Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації № 025-6/о «Талон амбулаторного пацієнта»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 025-6/о "Талон амбулаторного пацієнта" (далі - форма № 025-6/о).

2. Форма № 025-6/о заповнюється у закладах охорони здоров’я, які надають амбулаторно-поліклінічну допомогу населенню (міські та сільські поліклініки для дорослих і дітей, жіночі консультації), і використовується тільки при комп’ютерній обробці документації.

3. Форма № 025-6/о заповнюється у зазначених вище закладах охорони здоров’я, які надають амбулаторно-поліклінічну допомогу, замість форми первинної облікової документації № 025-2/о "Талон заключних (уточнених) діагнозів" (далі - форма № 025-2/о), затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974. Форма № 025-6/о не заповнюється на первинному рівні надання медичної допомоги, де обов’язково ведеться форма № 025-2/о. У випадку заповнення закладом охорони здоров’я форми № 025-6/о форма № 025-2/о та форма первинної облікової документації № 025-4/о "Талон на прийом до лікаря", затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 29 травня 2013 року № 435, не заповнюються.

4. Форму № 025-6/о заповнюють лікуючі лікарі на кожний випадок поліклінічного обслуговування. Випадком поліклінічного обслуговування вважається сукупність відвідувань на кожне звернення пацієнта.

Паспортну частину талона може заповнювати медична сестра або реєстратор.

5. Форма № 025-6/о призначена для реєстрації всіх випадків захворюваності, окрім гострих інфекційних захворювань, які враховуються на підставі форми № 058/о "Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне отруєння, незвичайну реакцію на щеплення", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я від 10 січня 2006 року № 1, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 8 червня 2006 року за № 686/12560, та захворюваності спеціалізованих закладів (психоневрологічних, протитуберкульозних, онкологічних), у яких облік проводиться на підставі форм первинної облікової документації: № 089/о "Повідомлення про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом активного туберкульозу або його рецидиву" , затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я та Держкомстатом України від 25 березня 2002 року № 112/139, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 29 квітня 2002 року за № 405/6693; № 089-1/о "Повідомлення про випадок захворювання на сифіліс, гонококову, хламідійну інфекцію, урогенітальний мікоплазмоз та трихомоніаз"; № 089-2/о "Повідомлення про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом трихофітії, мікроспорії, фавуса, корости" ; № 090/о "Повідомлення про хворого з уперше в житті встановленим діагнозом раку або іншого злоякісного новоутворення" , затверджених наказом Міністерства охорони здоров’я України від 10 січня 2006 року № 1, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 8 червня 2006 року за № 686/12560, та форм диспансерного нагляду за хворим: № 030-1/о "Контрольна карта диспансерного нагляду за хворим на розлади психіки та особою, яка має розлади психіки внаслідок вживання психоактивних речовин", затвердженої цим наказом; № 030-6/о "Реєстраційна карта хворого на злоякісне новоутворення", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 9 листопада 1998 року № 318.

Виняток становлять гострі респіраторні вірусні інфекції та грип, на які ця форма заповнюється обов’язково.

6. У пунктах 1 і 20 форми № 025-6/о проставляються прізвище, ім’я, по батькові лікаря, який розпочав та закінчив лікування.

7. У пункт 1 вписуються прізвище, ім’я, по батькові лікаря, який розпочав лікування, у пункт 20 - прізвище, ім’я, по батькові лікаря, який закінчив лікування. Хворий може зробити перше відвідування до чергового лікаря, а потім з приводу цього випадку звернутися до свого дільничного лікаря-терапевта. Це правило поширюється тільки на лікарів однієї і тієї самої спеціальності і не стосується лікарів вузьких спеціальностей. Наприклад, хворого з гіпертонічною хворобою при звертанні може лікувати лікар-терапевт, а консультувати - окуліст, невропатолог. У цьому випадку кожний із спеціалістів повинен заповнювати окрему форму № 025-6/о.

8. У пункті 2 зазначається номер медичної карти амбулаторного хворого.

9. У пункт 3 вписуються прізвище, ім’я та по батькові пацієнта (у кожну клітинку записується одна буква).

10. У пункті 4 зазначається стать пацієнта із відміткою у квадраті: 1 - чоловіча стать, 2 - жіноча стать.

11. У пункт 5 вписуються число, місяць і рік народження пацієнта. Дані заповнюються із форми первинної облікової документації № 025/о "Медична карта амбулаторного хворого № __ ", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974, або із форми № 112/о "Історія розвитку дитини", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 27 грудня 1999 року № 302.

У перші дві графи вписується дата народження; в інші дві - порядковий номер місяця народження; у наступні - чотири цифри року.

12. У пункті 6 зазначається місце постійного проживання пацієнта згідно з паспортними даними, у разі якщо це дитина, вказується місце проживання її батьків або інших законних представників; у пункті 7 відмічається наявність/відсутність роботи у пацієнта, а в пункті 8 необхідно підкреслити, до якого із зазначеного контингенту (інвалід війни, учасник бойових дій тощо) належить пацієнт.

13. У пункті 9 в клітинці відмічається мета обслуговування (лікувально-діагностична - 1; консультативна - 2; диспансерний нагляд - 3; профілактичний огляд - 4; медико-соціальна - 5; інша - 6 ).

14. У пункті 10 зазначається випадок обслуговування - первинний чи повторний. Первинним випадком поліклінічного обслуговування вважається перший у цьому календарному році випадок обслуговування з цією метою. При цьому необхідно пам’ятати, що випадок обслуговування, пов’язаний із гострим захворюванням, завжди враховується як первинний.

В осіб, які звернулись із приводу хронічних захворювань, можуть бути як первинні, так і повторні випадки обслуговування (захворювання записується одне, а випадків обслуговування може бути декілька).

При визначенні первинності чи повторності випадку обслуговування необхідно брати до уваги мету відвідування пацієнтом поліклініки.

15. У пункті 11 записуються дати відвідувань у поліклініці і вдома та їх загальна кількість.

16. У пункті 12 зазначаються основний заключний діагноз та супутні захворювання. Для основного заключного діагнозу в перші чотири-п’ять графоклітинок записується код захворювання згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я десятого перегляду (далі - МКХ-10). Шостим знаком вказується характер основного захворювання: гостре захворювання - 1; вперше в житті зареєстроване хронічне - 2; відоме раніше хронічне - 3; загострення хронічного - 8.

У пункт 12 необхідно вписувати також захворювання та стани, обумовлені побічною реакцією (дією) лікарських препаратів, які можуть бути основним або супутнім діагнозом. Такі форми № 025-6/о слід відмічати кольоровим маркуванням і застосовувати при їх розробці методики подвійного кодування (рубрики: А00-R95, Т80.5.6, Т88.2, Т88.6), тобто кодується основний та супутній діагнози. Крім того, побічна дія лікарських засобів, медикаментів при їх терапевтичному застосуванні кодується додатковими рубриками Y40–Y59.

17. При записуванні діагнозів необхідно дотримуватись таких правил:

основним діагнозом вважається діагноз, який став причиною цього звернення пацієнта;

основний діагноз записується при останньому відвідуванні пацієнта за цим зверненням;

якщо діагноз при профілактичному огляді не встановлений, необхідно вписати "здоровий" (0000);

якщо при зверненні за лікуванням гостре захворювання комбінується з хронічним, то основним захворюванням, яке було причиною звернення, необхідно рахувати гостре захворювання.

18. У пункті 13 окремо виділені травми за їх видами: пов’язані з виробництвом (підпункти 1-4) та не пов’язані з виробництвом (підпункти 5-10).

19. У пункті 14 вказуються оперативні втручання, які виконані хворому на амбулаторному прийомі.

20. Пункт 15 заповнюється у випадку, коли хворий перебуває на диспансерному обліку з приводу того чи іншого захворювання із зазначенням дати взяття на облік та дати зняття з обліку. При цьому слід пам’ятати, що хворий може перебувати під наглядом у декількох спеціалістів. Лікар, який заповнює форму № 025-6/о, повинен вносити відомості зі своєї спеціальності.

21. У пункті 16 вказується наявність вперше встановленої інвалідності у пацієнта (групи І, ІІ, ІІІ). Заповнюється на осіб, у яких встановлена група інвалідності або підтверджена.

22. У пункті 17 зазначаються дати (число, місяць, рік) видачі та закриття документу щодо тимчасової непрацездатності (лікарняного листка, довідки).

23. Пункт 18 відображає результати лікування (одужання - 1; поліпшення - 2; без змін - 3; госпіталізація в стаціонар - 4 тощо), необхідна цифра проставляється у квадраті справа.

24. У пункті 19 вказується випадок обслуговування (закінчений, не закінчений) і заповнюється обов’язково. Закінченим вважається такий випадок, коли пацієнт обстежений, йому призначено і проведено необхідне лікування, хворий одужав або стан хворого настільки поліпшився, що не потребує звернення до лікаря, тобто мета звернення завершена.

25. Форма № 025-6/о з відміткою в пункті 19 про закінченість випадку підписується лікуючим лікарем і передається в кабінет медичної статистики для опрацювання. Талони без відмітки про закінченість випадку зберігаються в кабінеті лікаря протягом 21 дня. За цей період необхідно зробити все, щоб випадок обслуговування став закінченим: повторно викликати хворого, організувати консультацію, госпіталізацію тощо.

26. У разі ведення форми № 025-6/о в електронному форматі вона повинна включати в себе всі дані, які містяться на затвердженому паперовому носії інформації.

27. Строк зберігання форми № 025-6/о - 1 рік.