Інструкція щодо заповнення форми первинної облікової документації № 025-4/о «Талон на прийом до лікаря»

1. Ця Інструкція визначає порядок заповнення форми первинної облікової документації № 025-4/о "Талон на прийом до лікаря" (далі - форма № 025-4/о).

2. Форма № 025-4/о є документом закладу охорони здоров’я, який надає амбулаторно-поліклінічну допомогу населенню, і дозволяє правильно формувати чергу прийому пацієнтів.

3. У формі № 025-4/о на титульній сторінці вказується: номер медичної карти амбулаторного хворого.

4. У пунктах 1, 2 форми № 025-4/о зазначаються прізвище, ім’я, по батькові хворого та його місце проживання згідно з паспортними даними, у разі якщо пацієнтом є дитина - зазначається місце проживання її батьків або інших законних представників.

5. У пунктах 3, 4 зазначаються номер кабінету та час відвідування лікаря (число, місяць, рік, години, хвилини).

6. У пункті 5 вказується прізвище лікаря, на прийом до якого записується пацієнт.

7. Пункти 1–5 заповнюються медичним реєстратором.

8. У пункті 6 форми № 025-4/о шляхом підкреслення відображається вікова група хворого (діти віком 0–14 років включно, діти віком 15–17 років включно, дорослі від 18 років і старші).

9. У пункті 7 зазначаються причина звернення до лікаря (захворювання, профілактичний огляд, щеплення, за довідкою, з інших причин) та первинне чи повторне звернення.

10. Пункти 6, 7 форми 025-4/о заповнює лікар або медична сестра, яка працює разом із лікарем на амбулаторному прийомі.

11. Правильність заповнення форми № 025-4/о підтверджується підписом лікаря.

12. Форма № 025-4/о використовується при заповненні форми первинної облікової документації № 039/о "Відомість обліку відвідувань в поліклініці (амбулаторії), диспансері, консультації, вдома", затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 28 січня 2004 року № 47.

13. У разі ведення форми № 025-4/о в електронному форматі вона повинна включати в себе всі дані, які містяться на затвердженому паперовому носії інформації.

14. Строк зберігання форми № 025-4/о - 1 рік.