Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при цукровому діабеті 2 типу

На виконання Плану заходів Міністерства охорони здоров'я України з реалізації Галузевої програми стандартизації медичної допомоги на період до 2020 р. , затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України від 16 вересня 2011 року № 597,

1. Затвердити Уніфікований клінічний протокол первинної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги "Цукровий діабет 2 типу", розроблений на основі адаптованої клінічної настанови "Цукровий діабет 2 типу" як джерело доказової інформації про найкращу медичну практику, що додається.

2. Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги (М. Хобзей) забезпечити перегляд та оновлення Уніфікованого клінічного протоколу первинної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги "Цукровий діабет 2 типу", затвердженого пунктом 1 цього наказу, не пізніше 2015 року.

3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь (головних управлінь) охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, керівникам закладів охорони здоров'я, що підпорядковані Міністерству охорони здоров'я України, забезпечити:

3.1. Розробку в закладах охорони здоров'я локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) на основі Уніфікованого клінічного протоколу первинної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги "Цукровий діабет 2 типу", Уніфікованої методики з розробки клінічних настанов, медичних стандартів, уніфікованих клінічних протоколів медичної допомоги, локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) на засадах доказової медицини , затвердженої наказами Міністерства охорони здоров'я України та Національної Академії медичних наук України від 19 січня 2009 року № 102/18 та від 3 листопада 2009 року № 798/75 .

3.2. Упровадження та моніторинг дотримання в закладах охорони здоров'я зазначених локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнта) при наданні медичної допомоги пацієнтам.

4. ДП "Державний експертний центр МОЗ України" (М. Нестерчук) забезпечити внесення медико-технологічних документів до реєстру медико-технологічних документів.

5. Унести зміни до таких наказів МОЗ України:

5.1. У наказі Міністерства охорони здоров'я України від 22 травня 2009 року № 356 "Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Ендокринологія":

5.1.1. Розділ "Цукровий діабет 2 типу" Протоколу надання медичної допомоги хворим на неускладнений цукровий діабет виключити;

5.1.2. Пункт 1 наказу викласти в такій редакції:

"1. Затвердити:

1.1. Протокол надання медичної допомоги хворим на неускладнений цукровий діабет 1 типу, що додається.

1.2. Протокол надання медичної допомоги пацієнтам з цукровим діабетом 1 типу та діабетичною нейропатією, що додається.

1.3. Протокол надання медичної допомоги пацієнтам з цукровим діабетом 1 типу та синдромом діабетичної стопи, що додається.

1.4. Протокол надання медичної допомоги пацієнтам з цукровим діабетом 1 типу та діабетичною нефропатією, що додається.

1.5. Протокол надання медичної допомоги пацієнтам з цукровим діабетом 1 типу та діабетичною ретинопатією, що додається.

1.6. Протокол надання медичної допомоги пацієнтам з цукровим діабетом 1 типу та діабетичними комами, що додається.

1.7. Протокол надання медичної допомоги хворим з іншими уточненими ускладненнями цукрового діабету (діабетичною нейропатією, ліпоїдним некробіозом, ліподистофією, діабетичним гепатозом), що додається.".

5.2. У Нормативі надання медичної допомоги дорослому населенню в амбулаторно-поліклінічних закладах за спеціальністю "Ендокринологія" , затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України від 28 грудня 2002 року № 507 , розділи "Знижена толерантність до глюкози", "Фармакотерапія. Знижена толерантність до глюкози", "Цукровий діабет 2 типу (інсуліннезалежний)", "Фармакотерапія. Цукровий діабет 2 типу (інсуліннезалежний)" виключити.

5.3. У Тимчасових державних соціальних нормативах надання медичної допомоги за спеціальністю "Загальна практика - сімейна медицина", затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 5 травня 2003 року № 191 "Про затвердження тимчасових державних соціальних нормативів за спеціальністю "Загальна практика - сімейна медицина"", назву розділу "Цукровий діабет" замінити на "Цукровий діабет 1 типу".

6. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра О. Толстанова.

Перелік скорочень, що використовуються в протоколі

А.1.1 Діагноз - Цукровий діабет тип 2.

А.1.2 Шифр МКБ-10: Е 11.

А.1.3 Для кого призначений протокол - Протокол призначений для лікарів загальної практики - сімейних лікарів, лікарів терапевтів дільничних, лікарів-спеціалістів та медичного персоналу, який бере участь у наданні медичної допомоги пацієнтам з ЦД 2 типу.

А.1.4 Мета - Покращання організації та якості медичної допомоги пацієнтам з ЦД 2 типу та особам з високим ризиком його розвитку. Зниження захворюваності, інвалідизації та смертності пацієнтів з ЦД 2 типу.

А.1.5 Дата складання протоколу - 2012 рік.

А.1.6 Дата наступного перегляду - 2015 рік.

А.1.7 Розробники:

Методичний супровід та інформаційне забезпечення:

Адреса для листування: Департамент стандартизації медичних послуг ДП "Державний експертний центр МОЗ України", м. Київ. Електронна адреса: omlstand@gmail.com.

Електронну версію документа можна завантажити на офіційному сайті Міністерства охорони здоров'я:

http://www.moz.gov.ua та http://www.pharma-center.kiev.ua/view/b_smd.

Рецензенти:

А.1.8 Епідеміологічна інформація

Цукровий діабет - це група метаболічних захворювань, що характеризується гіперглікемією, яка є наслідком дефектів секреції інсуліну, дії інсуліну або обох цих чинників. Хронічна гіперглікемія при ЦД супроводжується ураженням, дисфункцією або недостатністю різних органів та систем, зокрема, очей, нирок, нервової системи, серця та кровоносних судин.

Цукровий діабет 2-го типу - це порушення вуглеводного обміну, спричинене переважною інсулінорезистентністю та відносною інсуліновою недостатністю або з переважним дефектом секреції інсуліну з інсулінорезистентністю.

В Україні за даними Центру медичної статистики МОЗ України на початок 2011 року зареєстровано 1813000 пацієнтів з ЦД. З них приблизно 90 - 95% - пацієнти з ЦД 2 типу. Проте кількість людей з недіагностованою патологією реально перевищує у 3 - 4 рази кількість виявлених пацієнтів.

Відповідно до даних світової статистики, кожні 13 - 15 років кількість людей з ЦД подвоюється. Аналогічна тенденція спостерігається і в Україні - показник захворюваності збільшився з 115,6 (1993 рік) до 248,4 (2008 рік) на 100 тис. населення; показник поширеності - відповідно з 699,2 до 2354,7. Переважно це стосується кількості пацієнтів з ЦД 2 типу. Ситуація ускладнюється також тим, що при такому типі ЦД спостерігається АГ в 2 рази частіше, ніж у пацієнтів, які не страждають на ЦД. Наведені факти свідчать про значну поширеність ЦД в світі. Через те все, що пов'язане з ним, є актуальним та масштабним.

ЦД 2 типу є гетерогенним та багатофакторним захворюванням. Захворювання розвивається в надрах метаболічного синдрому і є основою для розвитку ССЗ, ураження нервів, очей та нирок.

Обов'язковою умовою ефективного лікування пацієнтів є безперебійне забезпечення їх ЛЗ та виробами медичного призначення, що зазначені в даному протоколі. Комплексне розв'язання проблеми, тривала наявність якої вкрай негативно позначається на демографічній ситуації та трудоресурсному потенціалі держави, координація зусиль центральних і місцевих органів виконавчої влади дозволять покращити стан здоров'я пацієнтів з ЦД 2 типу та здоров'я населення в цілому.

Цукровий діабет (ЦД) - це група метаболічних захворювань, що характеризується гіперглікемією, яка є наслідком дефектів секреції інсуліну, дії інсуліну або обох цих чинників. Хронічна гіперглікемія при ЦД супроводжується ураженням, дисфункцією або недостатністю різних органів та систем, зокрема очей, нирок, нервової системи, серця та кровоносних судин.

Цукровий діабет 2-го типу - це порушення вуглеводного обміну, спричинене переважною інсулінорезистентністю та відносною інсуліновою недостатністю або з переважним дефектом секреції інсуліну з інсулінорезистентністю.

Результати досліджень, що базуються на засадах доказової медицини, свідчать про те, що особи з ЦД мають більш високий ризик розвитку ССЗ, ураження нервів, нирок і очей. Особливо високий ризик у людей з ЦД 2 типу, які мають надмірну вагу, курять або яким властива гіподинамія. Ризик розвитку будь-яких ускладнень значно знижується шляхом контролю та відповідної корекції рівня глюкози в крові та АТ, а також дотримання правил здорового харчування і виконання регулярних фізичних навантажень.

Раннє виявлення та лікування ЦД 2 типу сприятиме попередженню прогресування захворювання та розвитку ускладнень. Лікарем загальної практики - сімейним лікарем проводяться основні заходи щодо профілактики, виявлення, лікування (цукрознижуюча терапія за виключенням інсулінотерапії) та диспансерного спостереження пацієнтів з ЦД 2 типу. При наявності показань до інсулінотерапії, важкому перебігу ЦД 2 типу, наявності ускладнень, пов'язаних з ЦД, виникнення ЦД у дітей та вагітних, - лікарем загальної практики - сімейним лікарем проводиться роз'яснення, та пацієнт з метою поглибленого обстеження та корекції терапії направляється до установ, що надають вторинну медичну допомогу.

Клінічна класифікація ЦД 2 типу наведена в додатку 1.

Для забезпечення наступності етапів медичної допомоги пацієнтам з ЦД 2 типу у закладі охорони здоров'я необхідно впроваджувати локальний протокол медичної допомоги з клінічним маршрутом пацієнта відповідно до даного уніфікованого протоколу з урахуванням матеріально-технічного та кадрового забезпечення. Взаємодія між закладами охорони здоров'я, які надають первинну і вторинну медичну допомогу, визначається відповідним наказом управління охорони здоров'я.

А.2.1 Для установ, що надають первинну медичну допомогу

Роздiл 1. Організація надання медичної допомоги

Положення протоколу

Забезпечити доступність допомоги в закладах, які надають первинну медичну допомогу, виконання обстежень, необхідних для верифікації діагнозу та проведення диспансерного нагляду за пацієнтами з ЦД 2 типу, що передбачені цим УКПМД.

Забезпечити збір інформації про стан здоров'я пацієнтів з ризиком розвитку ЦД 2 типу та діагностованим ЦД 2 типу на певній території.

Обґрунтування

Своєчасне надання медичної допомоги на засадах доказової медицини пацієнтам лікарями загальної практики - сімейними лікарями сповільнює прогресування ЦД 2 типу та його ускладнень, поліпшує результати лікування, тривалість та якість життя, трудовий прогноз.

Збір інформації та клінічний аудит сприяють збільшенню ефективності медичної допомоги та покращенню організації лікування пацієнтів з ЦД 2 типу.

Необхідні дії

Обов'язкові:

1. Затвердити на рівні закладу письмовий локальний протокол та клінічний маршрут пацієнта з ЦД 2 типу, що розроблений на основі цього УКПМД.

2. Забезпечити проходження спеціальної підготовки лікарів загальної практики - сімейних лікарів і медсестер у закладах, що надають первинну медичну допомогу, щодо клінічних аспектів ЦД 2 типу та медичної допомоги пацієнтам з ЦД 2 типу.

3. У разі необхідності уточнення діагнозу і погодження оптимального лікування, забезпечити направлення пацієнта до установ, що надають вторинну медичну допомогу, та консультації спеціалістів (терапевт, кардіолог, ендокринолог, невролог, офтальмолог, уролог, нефролог, спеціаліст з реабілітації, дієтолог).

4. Забезпечити проведення діагностичних тестів та обстежень. (А.4.9 Перелік обов'язкових діагностичних процедур у пацієнтів з ЦД 2 типу). За неможливості виконання досліджень у закладах, що надають первинну медичну допомогу, лікар загальної практики - сімейний лікар повинен направити пацієнта до лікарів-спеціалістів, які надають вторинну медичну допомогу.

5. У первинну медичну документацію вносяться дані, що містять інформацію про:

- пацієнтів з діагнозом ЦД 2 типу; пацієнтів, яким діагноз було встановлено вперше; пацієнтів з предіабетом (А.4.2 Результати обстеження та їх інтерпретація) ;

- пацієнтів групи високого та дуже високого ризику розвитку ЦД 2 типу (Додаток 3. Форма оцінки ризиків ЦД 2 типу);

- виявлені фактори ризику розвитку ЦД 2 типу у пацієнта (А.4.1 Фактори ризику ЦД 2 типу);

- заходи, які здійснені лікарем загальної практики - сімейним лікарем щодо профілактики виникнення ЦД 2 типу (А.2.1 Розділ 2. Первинна профілактика ЦД 2 типу) ;

- моніторинг показників, які визначені цим УКПМД (А.4.9 Перелік обов'язкових діагностичних процедур у пацієнтів з ЦД 2 типу);

- відмітки про здійснені заходи лікування ЦД 2 типу та їх тривалість, профілактики та лікування ускладнень ЦД 2 типу, що проводилися іншими спеціалістами;

- інші супутні захворювання, час їх виникнення та методи лікування.

Бажані:

6. Забезпечення ведення електронної бази даних та комп'ютерної обробки інформації, що міститься в первинній медичній документації.

Роздiл 2. Первинна профілактика цукрового діабету 2 типу

Положення протоколу

Первинна профілактика ЦД 2 типу включає пропаганду здорового способу життя, виявлення та корекцію факторів ризику ЦД 2 типу, модифікацію способу життя (А.4.3 Алгоритми первинної профілактики та діагностики ЦД 2 типу).

Обґрунтування

Доведено, що надлишкова маса тіла, недостатня фізична активність, тютюнопаління, зловживання алкоголем, підвищений рівень тригліцеридів та/або низький рівень концентрації холестерину ЛПВЩ, високий АТ та інші супутні захворювання мають негативний вплив на розвиток ЦД 2 типу та є факторами ризику, що піддаються корекції за допомогою модифікації способу життя та призначення відповідної терапії.

Постійний перегляд наявності факторів ризику у прикріпленого населення сприяє виявленню пацієнтів, які потребують більшої уваги для досягнення позитивних результатів та профілактики розвитку ЦД 2 типу і прогресування його ускладнень.

Обговорення пацієнтом важливості усунення факторів ризику під час кожного візиту є основою успішної профілактики.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Виявлення та оцінка факторів ризику ЦД 2 типу не рідше 1 разу на рік. (А.4.1 Фактори ризику ЦД 2 типу) (Додаток 3. Форма оцінки ризиків ЦД 2 типу)

2. При наявності у пацієнта будь-якого віку надмірної маси тіла або ожиріння (Додаток 4. Показник індексу маси тіла) та одного або більше додаткових факторів ризику ЦД 2 типу (А.4.1 Фактори ризику ЦД 2 типу), а також у пацієнтів з помірним, високим та дуже високим ризиком ЦД 2 типу (Додаток 3. Форма оцінки ризиків ЦД 2 типу) провести:

- обстеження на виявлення ЦД 2 типу (А.2.1 Розділ 3. Діагностика ЦД 2 типу);

- оцінку обізнаності, відношення і уявлення про фактори ризику ЦД 2 типу.

3. Якщо пацієнт має класичні симптоми гіперглікемії (спрага, головний біль, труднощі при концентрації уваги, неясність зору, часте сечовиділення, апатія, втрата ваги, свербіж, піодермія, пародонтоз) одразу провести обстеження на виявлення ЦД 2 типу (А.2.1. Розділ 3. Діагностика ЦД 2 типу).

4. Рекомендувати заходи щодо зміни способу життя (Додаток 9 . Заходи зміни способу життя) пацієнтам:

- з будь-яким рівнем ризику розвитку ЦД 2 типу (А.4.1 Фактори ризику ЦД 2 типу) та/або

- з порушеною толерантністю до глюкози або порушеною глікемією натщесерце (А.4.2 Результати обстеження та їх інтерпретація.)

5. Проводити лікування супутніх захворювань у всіх пацієнтів (синдром полікістозних яєчників, ССЗ, порушення ліпідного профілю, ожиріння, АГ тощо).

Бажані:

6. Проведення масових профілактичних заходів щодо дотримання здорового способу життя та попередження факторів ризику ЦД 2 типу.

Роздiл 3. Діагностика цукрового діабету 2 типу

Положення протоколу

Обстеження на ЦД 2 типу, а також діагностування захворювання проводиться шляхом визначення рівня глікемії.

Обґрунтування

Раннє виявлення ЦД 2 типу у пацієнтів без симптомів дозволяє своєчасно виявити захворювання, запобігти або відстрочити виникнення ускладнень. Правильне встановлення діагнозу ЦД 2 типу та своєчасне лікування дозволяє усунути або зменшити симптоми захворювання та відстрочити розвиток ускладнень.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Визначення рівня глікемії проводиться шляхом:

1.1 Визначення рівня глюкози капілярної крові в будь-який час доби незалежно від прийому їжі та/або;

1.2. Визначення рівня глюкози у плазмі венозної крові натщесерце, після попереднього 8-годинного голодування.

2. Оцінити результати тестів (А.4.2 Результати обстеження та їх інтерпретація.).

3. Обстеження на виявлення ЦД 2 типу проводити щороку:

- у пацієнтів з предіабетом (А.4.2 Результати обстеження та їх інтерпретація);

- при наявності у пацієнта будь-якого віку надмірної маси тіла або ожиріння (Додаток 4. Показник індексу маси тіла) та одного або більше додаткових факторів ризику ЦД 2 типу (А.4.1 Фактори ризику ЦД 2 типу);

- пацієнтам з помірним, високим та дуже високим ризиком ЦД 2 типу (Додаток 3. Форма оцінки ризиків ЦД 2 типу);

- всім пацієнтам після 45 років;

- якщо показники рівня глюкози в межах норми - зробити повторний тест не пізніше як через 3 роки (або частіше, якщо виникає така необхідність).

Бажані:

4. Визначити показник HbA1c.

5. Провести пероральний глюкозо-толерантний тест (через 2 години після прийому 75 г глюкози).

Роздiл 4. Лікування цукрового діабету 2 типу

Положення протоколу

Мета лікування пацієнта з ЦД 2 типу - досягнення максимального зниження сумарного ризику розвитку ускладнень ЦД 2 типу за рахунок досягнення та підтримання цільового рівня визначених показників (А.4.5 Всебічні цілі терапії, які треба досягти при лікуванні ЦД 2 типу) та модифікації факторів ризику, ефективного лікування супутніх клінічних станів.

Важливо надавати послідовну інформацію щодо стану пацієнтам з ризиком розвитку ЦД 2 типу та пацієнтам з діагностованим ЦД 2 типу і, при необхідності, особам, які доглядають за пацієнтами.

Обґрунтування

Існують докази, що своєчасне призначення немедикаментозної і медикаментозної терапії у пацієнтів із ЦД 2 типу знижує прогресування захворювання, розвиток ускладнень і смертність. Надання послідовної інформації пацієнтам з ризиком розвитку ЦД 2 типу та пацієнтам з діагностованим ЦД 2 типу і, при необхідності, особам, які доглядають за пацієнтами, дає можливість зробити усвідомлений вибір та зменшити занепокоєння і заохочує дотримуватися рекомендацій щодо лікування, і тим самим дає змогу покращувати результати.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Розробити індивідуальний план медичної допомоги. Цей план підлягає перегляду щорічно або, в разі необхідності, частіше. План коректується відповідно до обставин чи побажань пацієнта, а також з урахуванням нововиявлених медичних показників.

2. Надати пацієнту інформацію про стан його здоров'я, самоконтроль захворювання, рекомендації щодо немедикаментозного і медикаментозного лікування у доступній формі, навчити самоконтролю захворювання.

3. Встановити та погодити з пацієнтом цільові значення глікемії (А.4.5 Всебічні цілі терапії, які треба досягти при лікуванні цукрового діабету 2 типу). При встановленні цільового значення глікемії брати до уваги:

3.1 ризик мікро- та макросудинних ускладнень;

3.2 вік пацієнта;

3.3 інтенсивність лікування;

3.4 ризик і наслідки гіпоглікемії.

4. Для пацієнтів, у яких вперше діагностовано ЦД 2 типу, забезпечити проходження принаймні одного навчального циклу щодо свого стану та його самоконтролю, можливих ускладнень ЦД 2 типу, тактики поведінки при раптовому погіршенні перебігу та інш. (Додаток 5. Вимоги до програми навчання пацієнтів самоконтролю захворювання).

5. Направити пацієнта до установ, що надають вторинну медичну допомогу:

5.1 при недосягненні цільового рівня HbA1c протягом 6 місяців (А.4.5 Всебічні цілі терапії, які треба досягти при лікуванні цукрового діабету 2 типу);

5.2 при необхідності призначення інсуліну чи додання ЛЗ з групи інгібіторів ДПП-4, ЛЗ з групи тіазолідиндіонів або ЛЗ з групи аналогів ГПП-1 (А.4.6 Алгоритм медикаментозного лікування пацієнтів з ЦД 2 типу для досягнення глікемічного контролю);

5.3 при значному зменшенні маси тіла на фоні лікування;

5.4 при настанні вагітності;

5.5 при гострих станах, зумовлених ЦД 2 типу (А2.1. Розділ 6. Гострі ускладнення ЦД 2 типу).

5.6 при виявленні ознак ускладнень ЦД з метою уточнення діагнозу та корекції лікування;

5.7 при прогресуванні хронічних ускладнень ЦД 2 типу та супутніх захворювань;

5.8 при виявленні нез'ясованих розбіжностей між HbA1c та іншими показниками глікемії (А.4.5.1 Відповідність даних пре- та постпрандіального рівня глюкози плазми цільовому значенню HbA1c; А.4.5.2 Відповідність HbA1c середньодобовому рівню глюкози плазми за останні 3 місяці).

Бажані:

6. Забезпечити щорічне проходження навчальних циклів з питань удосконалення самоконтролю свого стану (Додаток 5. Вимоги до програми навчання пацієнтів самоконтролю захворювання), надання інформаційних матеріалів (друкованих, аудіо, відео, в електронному вигляді тощо) та здійснювати подальшу підтримку пацієнта.

7. Направити пацієнта з вперше виявленим ЦД 2 типу до консультаційно-діагностичного кабінету психологічної допомоги людям з ЦД 2 типу (Школи діабету) для проведення групових навчань самоконтролю захворювання.

8. Залучати пацієнтів з ЦД 2 типу, які мають досвід ефективного контролю власного захворювання, до сприяння у роботі місцевої групи спеціалістів з надання спеціалізованої допомоги іншим пацієнтам (у співпраці з локальними, регіональними чи національними асоціаціями людей з ЦД).

9. Надавати інформацію пацієнтам про діабетичні асоціації та їхні контактні дані.

10. Забезпечити пацієнтів з ЦД 2 типу "Інформаційним листом для пацієнта з цукровим діабетом" (Додаток 2. "Інформаційний лист для пацієнта з цукровим діабетом 2 типу").

11. В інтервалах між візитами пацієнта підтримувати та контактувати з ним по телефону.

4.1. Немедикаментозні методи лікування цукрового діабету 2 типу

Положення протоколу

Основними завданнями немедикаментозного лікування пацієнтів з ЦД 2 типу є корекція харчування і надмірної маси тіла, виконання пацієнтом дозованих фізичних навантажень, модифікація способу життя.

Обґрунтування

Існують докази того, що немедикаментозні методи лікування сприяють покращенню глікемічного контролю, зменшенню серцево-судинних ризиків, зниженню виникнення ускладнень та смертності.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Оцінити спосіб життя і проводити корекцію харчування, регулювання фізичних навантажень, боротьбу зі шкідливими звичками та надмірною масою тіла. (Додаток 9 Заходи корекції способу життя у пацієнтів з предіабетом та діабетом 2 типу).

Бажані:

2. Залучення пацієнта до участі в програмах немедикаментозної корекції (при їх наявності) - Школи здоров'я, програми відмови від тютюнопаління, програми психологічної та фізичної реабілітації тощо. (Додаток 5 Вимоги до програми навчання пацієнтів самоконтролю захворювання).

3. Направити пацієнта із надлишковою масою тіла до установ, що надають вторинну медичну допомогу (до дієтолога, спеціаліста з лікувальної фізкультури тощо).

4.2. Медикаментозні методи лікування цукрового діабету 2 типу

Положення протоколу

Цукрознижуючі ЛЗ та інсулінотерапія призначені для досягнення найкращого контролю глікемії та виключення частих або важких гіпо/гіперглікемій.

Обґрунтування

Забезпечення контролю цільового рівня глюкози в крові за допомогою дотримання здорового способу життя досягається лише у дуже незначної кількості людей з ЦД 2 типу на кілька місяців. Медикаментозні методи лікування на додаток до немедикаментозних допомагають досягти цільового рівня глюкози в крові. Призначення медикаментозної терапії для контролю глікемії запобігає розвитку ускладнень ЦД 2 типу.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. При недосягненні індивідуального цільового рівня глікемії за допомогою немедикаментозних методів пацієнту з ЦД 2 типу провести фармакотерапію. (А.4.6 Алгоритм медикаментозного лікування пацієнтів з ЦД 2 типу для досягнення глікемічного контролю; А.4.7 Застереження та зауваження при фармакотерапії).

2. Проводити оцінку ефективності фармакотерапії. При недосягненні цільового рівня глікемії упевнитись, що пацієнт виконує рекомендації щодо прийому призначених ЛЗ.

3. При неефективності наданої медикаментозної терапії при виконанні пацієнтом всіх рекомендацій направити його до установи, що надає вторинну медичну допомогу.

Роздiл 5. Хронічні ускладнення цукрового діабету 2 типу

5.1. Профілактика хронічних ускладнень цукрового діабету 2 типу

Положення протоколу

Профілактика виникнення хронічних ускладнень ЦД 2 типу спрямована на усунення факторів ризику виникнення нейропатій, макро- та мікроангіапатій (контроль показників глікемії, АТ, ліпідного профілю, антитромбоцитарна терапія).

Обґрунтування

Контроль рівня глюкози в крові, АТ, ліпідного профілю зменшує прогресування розвитку ураження органів зору, нирок, периферичних нервів, серцево-судинної системи. Антитромбоцитарна терапія у пацієнтів з ЦД 2 типу знижує ризик ССЗ.

Своєчасне раннє виявлення та лікування ускладнень сприяє подовженню тривалості життя, зменшенню інвалідизації та покращанню якості життя пацієнтів.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Проінформувати пацієнта щодо необхідності комплексного обстеження та забезпечити проведення процедур (А.4.9 Перелік обов'язкових діагностичних процедур у пацієнтів з ЦД 2 типу).

2. Досягнути рекомендованих цілей терапії (А.4.5 Всебічні цілі терапії, які треба досягти при лікуванні цукрового діабету 2 типу).

3. При поганій прихильності пацієнта до лікування обстежити пацієнта на ознаки депресії або психологічного розладу. При виявленні патології проводиться терапія відповідно до затверджених медико-технологічних документів.

5.1.1. Контроль ліпідного профілю крові

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Почати лікування статинами (з титруванням дози: симвастатин або аторвастатин, або розувастатин) для досягнення цільових значень ліпідного профілю у пацієнтів з ЦД 2 типу будь-якого віку та із супутніми ССЗ та/або із підвищеним загальним рівнем холестерину, підвищеним рівнем ЛПНЩ і низьким рівнем ЛПВЩ (А.4.5 Всебічні цілі терапії, які треба досягти при лікуванні ЦД 2 типу).

2. Якщо зазначені цілі не досягаються, незважаючи на використання максимально переносимих доз статинів, то задовільним результатом терапії вважається зниження концентрації ХЛНЩ на 30% від початкової.

3. Почати лікування ЛЗ з групи статинів (з титруванням дози: симвастатин або аторвастатин, або розувастатин) у пацієнтів з ЦД 2 типу віком до 40 років та хоча б одним з додаткових факторів:

- зайва вага;

- АГ;

- мікроальбумінурія;

- тютюнопаління;

- наявність в анамнезі ССЗ;

- наявність ССЗ в сімейному анамнезі;

- у пацієнтів з "високим" та "дуже високим" ризиком серцево-судинних ускладнень.

4. Призначити лікування ЛЗ з групи статинів всім пацієнтам з ЦД 2 типу старше 40 років.

5. Пацієнтам, які отримують ліпідознижуючу фармакотерапію та у яких відмічається відчуття втоми або незвичної слабкості, втрата апетиту, біль у животі, темний колір сечі, пожовтіння шкіри або склер, відмінити прийом статинів та перевірити рівень ферментів (ACT, АЛТ, лужна фосфатаза, білірубін сироватки). При підозрі щодо рабдоміолізу (значний біль у м'язах) провести контроль рівня креатенінфосфокінази.

6. Призначити комбінацію ЛЗ з групи статинів з ЛЗ езетимібом, якщо використовується максимальна добова доза або максимальна переносима доза статинів та/або існує підвищений рівень альбуміну в сечі і показники ліпідного профілю не досягли цільового рівня (А.4.5 Всебічні цілі терапії, які треба досягти при лікуванні ЦД 2 типу).

7. Не слід використовувати ЛЗ групи статинів, якщо існує ймовірність вагітності.

8. У разі підвищеного рівня тригліцеридів більше 1,7 ммоль/л оцінити контроль рівня глюкози в крові та можливі вторинні причини високого рівня тригліцеридів у сироватці крові (гіпотиреоз, ниркова недостатність, гепатит, особливо через алкоголь).

9. Призначити додатково до ЛЗ групи статинів ЛЗ фенофібрат у разі досягнення компенсації ЦД 2 типу, якщо незважаючи на терапію ЛЗ групи статинів:

- рівень тригліцеридів залишається вище 4,5 ммоль/л

- рівень тригліцеридів залишається в діапазоні 2.3 - 4.5 ммоль/л та наявні ССЗ.

10. Не використовувати ЛЗ, що містять кислоту нікотинову та її похідні, у пацієнтів з ЦД 2 типу. Можливе їх використання лише у деяких пацієнтів, які не переносять інші методи лікування і мають значні порушення ліпідного обміну.

11. З метою первинної профілактики ССЗ у людей з ЦД 2 типу не слід призначати препарати висококонцентрованих ефірів омега-3 поліненасичених жирних кислот. Розглянути призначення ЛЗ висококонцентрованих ефірів омега-3 поліненасичених жирних кислот лише при стійкій гіпертригліцеридемії, якщо заходи щодо здорового способу життя та прийом ЛЗ групи фібратів не дали очікуваного результату.

5.1.2. Контроль артеріального тиску

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Запропонувати здоровий спосіб життя (Додаток 9 Заходи корекції способу життя у пацієнтів з предіабетом та ЦД 2 типу) (Уніфікований клінічний протокол первинної, екстреної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги "Артеріальна гіпертензія").

2. Якщо АТ стабільно вище 140/80 мм рт. ст. (або вище 130/80 мм рт. ст. у разі наявності порушень функцій нирок, ретинопатії кардіо- та цереброваскулярних захворювань) незважаючи на корекцію способу життя та харчування, розпочати фармакотерапію (А.4.10 Схема коригування АТ у пацієнтів з ЦД 2 типу).

5.1.3. Антитромбоцитарна терапія

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Призначити ЛЗ ацетилсаліцилову кислоту 75 мг на добу пацієнтам від 50 років і старше, якщо АТ нижче 145/90 мм рт.

2. Призначити ЛЗ ацетилсаліцилову кислоту 75 мг на добу пацієнтам молодше 50 років, які мають інші значні чинники ризику ССЗ (метаболічний синдром, серйозна сімейна історія передчасних ССЗ, тютюнопаління, АГ, ССЗ, мікроальбумінурія).

3. Лікування антитромбоцитарними препаратами починають після того, як досягнуто ефективний контроль АТ, що зводить до мінімуму ризик геморагічного інсульту.

4. ЛЗ клопідогрель слід використовувати замість ЛЗ ацетилсаліцилової кислоти тільки в разі вираженої непереносимості ацетилсаліцилової кислоти або наявності протипоказань до її застосування (крім випадків гострих серцево-судинних подій і процедур).

5.2. Діагностика та лікування хронічних ускладнень цукрового діабету 2 типу

Положення протоколу

Клінічне, лабораторне та інструментальне обстеження пацієнтів з ЦД 2 типу проводиться з метою раннього виявлення та відповідного лікування хронічних ускладнень. Пацієнтам з ЦД 2 типу та супутніми захворюваннями надається відповідна медична допомога. (А.4.8 Загальна схема вторинної профілактики ЦД).

Обґрунтування

Проведення регулярного обстеження необхідно для раннього виявлення ускладнень та визначення вибору оптимальної тактики лікування ЦД 2 типу, профілактики та лікування його ускладнень.

Регулярний перегляд ключових показників сприяє виявленню пацієнтів, які потребують медичних втручань для досягнення позитивних результатів лікування, профілактики розвитку і зупинення прогресування ускладнень ЦД 2 типу.

ЦД 2 типу асоціюється з підвищеним ризиком розвитку ІХС, зокрема, інфаркту міокарда та серцевої недостатності, цереброваскулярних порушень, тому необхідно приділяти особливу увагу профілактиці серцево-судинної патології.

З метою виявлення ушкодження нирок у пацієнтів з ЦД 2 типу на ранніх стадіях, коли лікування може бути успішним, рекомендовано визначати САК в сечі. Приклади успішного терапевтичного втручання на пізніх стадіях захворювання свідчать про доцільність виявлення, постійного контролю та лікування вже розвиненого ураження нирок.

Існують достовірні докази того, що використання регулярних обстежень з метою раннього виявлення та диспансерного нагляду діабетичного ураження очей (ретинопатії) є важливими для покращення результатів лікування і прогнозу пацієнтів. Це є особливо необхідним, адже початок ретинопатії може протікати без явних симптомів.

Існують достовірні докази того, що регулярні обстеження з метою раннього виявлення та диспансерного нагляду діабетичного ураження нервової системи та діабетичного ураження нижніх кінцівок (діабетичної стопи) є важливими для покращення тривалості та якості життя пацієнтів, зменшення інвалідизації.

Таке ураження нервової системи при ЦД як нейропатичний біль є симптомом хронічного впливу недостатнього контролю рівня глюкози в крові, який потребує не тільки відновлення контролю рівня глюкози в крові, а й тривалого додаткового лікування. Нейропатичний біль може приймати різні форми, часто занепокоєння, іноді депресії, особливо якщо симптоми переважно виявляються вночі й порушують сон.

Існує багато проявів автономної нейропатії як ускладнення довгострокової гіперглікемії. До них відносяться гастропарез, ентеропатія (пронос, нетримання калу), еректильна дисфункція, порушення з боку сечового міхура, ортостатична гіпотензія, аурикулотемпоральний синдром та інші гіпергідрозні розлади, сухі ноги і безпричинний набряк щиколотки.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Пацієнту з нововиявленим ЦД 2 типу забезпечити проведення діагностичних процедур (А.4.9 Перелік обов'язкових діагностичних процедур у пацієнтів з ЦД 2 типу). За неможливості виконання досліджень в закладі, що надає первинну медичну допомогу, лікар загальної практики - сімейний лікар повинен направити пацієнта до закладів, що надають вторинну медичну допомогу.

2. Пацієнти з ЦД 2 типу, у яких є ознаки нейропатії, ретинопатії, ССЗ, проблем, пов'язаних з нижніми кінцівками, нирками, повинні направлятися на консультацію до відповідного спеціаліста з метою уточнення діагнозу та корекції лікування.

5.2.1. Серцево-судинні захворювання

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Діагностика ССЗ проводиться відповідно до затверджених медико-технологічних документів цих захворювань (Діагностика ІХС див. А.4.12 Алгоритм діагностики ІХС у пацієнтів з ЦД 2 типу).

2. Направити до установ, що надають вторинну медичну допомогу при діагностуванні супутніх ССЗ (ІХС, цереброваскулярна хвороба, хронічні облітеруючі захворювання периферичних артерій та інш.).

3. У разі підозри щодо гострого коронарного синдрому та критичної ішемії кінцівок у пацієнтів з ЦД 2 типу вжити всіх заходів щодо забезпечення у найкоротші строки реваскуляризації (див. медико-технологічні документи по темі "Гострий коронарний синдром").

4. Призначити бета-блокатори пацієнтам з ЦД 2 типу та ІХС.

5. Пацієнтам з ЦД 2 типу та гострим коронарним синдромом додатково до застосування ацетилсаліцилової кислоти потрібно призначати клопідогрель.

6. ЛЗ групи інгібіторів АПФ рекомендуються в якості першої лінії терапії у пацієнтів з ЦД 2 типу із дисфункцією лівого шлуночка незалежно від наявності ознак серцевої недостатності. При непереносимості ЛЗ інгібіторів АПФ призначити ЛЗ групи БРА-2.

7. ЛЗ групи бета-блокаторів, а саме: ЛЗ метопролол сукцинат, бісопролол, карведилол призначити в якості терапії першої лінії у пацієнтів з ЦД 2 типу із серцевою недостатністю.

8. Сечогінні ЛЗ, зокрема, петльові діуретики, призначити для симптоматичного лікування пацієнтів з ЦД 2 типу з надлишком рідини у зв'язку з серцевою недостатністю.

9. ЛЗ групи антагоністів альдостеронових рецепторів можуть бути додані до ЛЗ групи інгібіторів АПФ, бета-блокаторів і діуретиків у пацієнтів з ЦД 2 типу з тяжкою серцевою недостатністю.

10. Пацієнтам, яким не може бути проведено реваскуляризацію з приводу критичної ішемії кінцівок, призначити інфузії препаратів простацикліну з обов'язковим моніторингом побічних реакцій.

11. При виборі цукрознижувальної терапії у пацієнтів з ССЗ віддавати перевагу ЛЗ з меншим ризиком виникнення гіпоглікемії, з обережністю призначати ЛЗ глібенкламід.

12. У пацієнтів з ЦД 2 типу та серцевою недостатністю стадії 2b та III, зниження фракції викиду менше 40%, не призначати ЛЗ метформін.

5.2.2. Ураження нирок

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. При встановленні діагнозу ЦД 2 типу і при кожному щорічному огляді проводити визначення концентрації альбуміну, креатиніну, САК та дослідження ШКФ та проводити їх оцінку

1.2 Діагностичні значення альбумінурії

1.3 Характеристика рівня ШКФ (за DOQI, 2002)