Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при цукровому діабеті 2 типу

4. Розглянути можливість автономної нейропатії, що впливає на кишечник дорослого пацієнта з нез'ясованою діареєю, особливо по ночах.

5. При використанні ЛЗ з групи трициклічних антидепресантів і гіпотензивних ЛЗ у пацієнтів з автономною нейропатією спостерігати за підвищеною вірогідністю розвитку небажаних явищ, таких як ортостатична гіпотензія.

6. Обстежити пацієнта з нез'ясованою проблемою випорожнення сечового міхура щодо автономної нейропатії сечового міхура.

7. У разі еректильної дисфункції запропонувати ЛЗ групи інгібіторів фосфодіестерази 5 типу (силденафіл, тадалафіл, варденафіл) при відсутності протипоказань та прослідкувати за досягненням цільових рівнів глікемічного контролю.

8. Якщо прийом ЛЗ групи інгібіторів фосфодіестерази 5 типу не був ефективним, проводити лікування відповідно до медико-технологічних документів за темою "Еректильна дисфункція".

5.6. Діабетична стопа

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Оцінка ефективності заходів, здійснених лікарем загальної практики - сімейним лікарем. Оцінити ступінь виконання пацієнтом раніше наданих рекомендацій та призначень, при необхідності - вносити корективи.

2. При встановленні вперше діагнозу ЦД 2 типу, і вподальшому при кожному щорічному огляді обстежити стопи пацієнта та дистальну частину ніг для виявлення факторів ризику діабетичної стопи (Додаток 6. Скринінг на виявлення ризику розвитку діабетичної стопи) у всіх пацієнтів з ЦД 2 типу та звернути особливу увагу на пацієнтів (група ризику):

- з діабетичною ретинопатією і нефропатією;

- одиноких, похилого віку;

- які зловживають алкоголем;

- курців.

3. За неможливості виконання досліджень щодо виявлення ризику розвитку діабетичної стопи (Додаток 6. Скринінг на виявлення ризику розвитку діабетичної стопи) направити пацієнта до закладу, що надає вторинну стаціонарну чи третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу.

4. Дотримуватися алгоритму надання медичної допомоги пацієнтам з діабетичною стопою (А.4.13 Алгоритм виявлення і лікування уражень нижніх кінцівок).

5. Усім пацієнтам з ЦД 2 типу надати інформацію по догляду за ступнями і нігтями на ногах.

6. Пацієнтам з ризиком виникнення або наявністю діабетичної стопи для зменшення тиску на мозолі та рецидиву виразки рекомендувати носити кросівки для бігу з пружною підошвою, взуття по спеціальному замовленню та ортопедичні устілки замість звичайного взуття.

Роздiл 6. Гострі ускладнення цукрового діабету 2 типу

6.1. Профілактика гострих ускладнень

Положення протоколу

Метою профілактики гострих ускладнень ЦД 2 типу є контроль показників глікемії та запобігання:

- відносної інсулінової недостатності або навпаки надлишку інсуліну в організмі;

- дегідратації;

- підвищення утворення та зниження утилізації лактату;

- гіпоксії

Обґрунтування

Відносна інсулінова недостатність або навпаки надлишок інсуліну в організмі, дегідратації, підвищення утворення та зниження утилізації лактату, гіпоксії можуть призвести до гострих ускладнень ЦД 2 типу.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Надати інформацію пацієнту щодо провокуючих факторів розвитку гострих ускладнень (Додаток 15 Провокуючі фактори розвитку гострих станів ЦД 2 типу).

6.2. Критерії діагностики гострих ускладнень цукрового діабету 2 типу

Положення протоколу

Клінічне, лабораторне та інструментальне обстеження пацієнтів з ЦД 2 типу проводиться з метою виявлення ознак гострих ускладнень ЦД 2 типу та корегування основного та симптоматичного лікування

Обґрунтування

Результати обстеження необхідні для виявлення гострих ускладнень, визначення оптимального лікування та своєчасного направлення пацієнта до закладу, що надає вторинну стаціонарну чи третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу та знижує вірогідність погіршення стану пацієнта.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Розпізнавати гострі ускладнення ЦД 2 типу при кожному звернені пацієнта з ЦД 2 типу (А.4.4 Клінічні критерії диференціальної діагностики коматозних станів у пацієнтів з ЦД 2 типу).

2. Провести на догоспітальному етапі експрес-аналіз глюкози плазми крові для всіх гострих ускладнень ЦД 2 типу.

3. Провести відповідні заходи догоспітальної допомоги (А.2.1. Розділ 6.3. Лікування гострих ускладнень ЦД 2 типу), самостійно чи за допомогою служби екстренної допомоги доставити пацієнта до установ, що надають вторинну (стаціонарну) медичну допомогу.

Бажані:

4. При підозрі на діабетичний кетоацидоз провести на догоспітальному етапі аналіз будь-якої порції сечі на кетонові тіла.

6.3. Лікування гострих ускладнень цукрового діабету 2 типу

Положення протоколу

Метою лікування гострих ускладнень ЦД 2 типу є надання відповідної догоспітальної допомоги пацієнтам з ЦД 2 типу.

Обґрунтування

Своєчасне раннє виявлення гострих ускладнень та надання догоспітальної допомоги сприяє подовженню тривалості життя, зменшенню інвалідизації та покращує якість життя пацієнтів.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. При виявлені гострих ускладнень ЦД 2 типу надати пацієнту догоспітальну допомогу та самостійно чи за допомогою служби екстреної допомоги доставити пацієнта до установ, що надають вторинну (стаціонарну) медичну допомогу.

2. При діабетичному кетоацидозі ввести:

- ЛЗ інсулін короткої дії 20 од. в/м;

- ЛЗ розчин 0,9% натрію хлориду в/в крапельно зі швидкістю 1 л/год.

3. При гіперосмолярному гіперглікемічному синдромі та молочнокислому ацидозі ввести:

4. ЛЗ розчин 0,9% натрію хлориду в/в крапельно зі швидкістю 1 л/год.

5. При рівні глюкози плазми менше 3,9 ммоль/л (гіпоглікемія) у пацієнтів з ЦД 2 типу, які отримують цукрознижуючу терапію і у яких легкий перебіг гіпоглікемії (пацієнт не потребує допомоги іншої особи), провести такі заходи:

6. вжити 1 - 2 хлібні одиниці (ХО) швидкозасвоюваних вуглеводів: цукор (3 - 5 шматків, краще розчинити) або 200 мл солодкого фруктового соку, або 200 мл солодкого чаю, або 4 - 5 великих таблеток глюкози (по 3 мг);

7. якщо гіпоглікемія викликана інсуліном пролонгованої дії, особливо у нічний час, слід додатково вжити 1 - 2 ХО повільнозасвоюваних вуглеводів (хліб, каша тощо).

8. При рівні глюкози в плазмі крові <3.9 ммоль/л. (гіпоглікемія) у пацієнтів з ЦД 2 типу, які отримують цукрознижуючу терапію і у яких тяжка гіпоглікемія (з втратою свідомості або без неї; пацієнт потребує допомоги іншої особи), провести такі заходи:

9. Пацієнта покласти на бік, звільнити ротову порожнину від залишків їжі. При втраті свідомості не дозволяється вливати в ротову порожнину солодкі розчини (небезпека асфіксії!);

10. В/в струйно ввести 40 - 100 мл 40% розчину глюкози до повного відновлення свідомості або 1 мл розчину глюкагона п/ш або в/м;

11. Якщо свідомість не відновлюється після в/в введення 100 мл 40% розчину глюкози або 1 мл розчину глюкагона, почати в/в крапельне введення 5%, 10% розчину глюкози та якнайшвидше госпіталізувати;

12. Якщо причиною виявиться передозування пероральних цукрознижуючих ЛЗ з великою тривалістю дії, в/в крапельне введення 5%, 10% розчину глюкози продовжувати до нормалізації глікемії та повного виведення ЛЗ з організму.

13. Викликати екстрену медичну допомогу при неможливості самостійно надати догоспітальну допомогу та/або доставити пацієнта до установ, що надають вторинну стаціонарну медичну допомогу.

Роздiл 7. Диспансерне спостереження

7.1. Моніторинг показників діагностичних процедур та контроль відвідування лікарів.

Положення протоколу

Проводиться моніторинг показників діагностичних процедур та контроль відвідування лікарів. Проведення моніторингу пацієнтів потребує забезпечення наступності ведення пацієнта лікарям, що надають первинну та вторинну медичну допомогу.

Обґрунтування

Моніторинг показників діагностичних процедур відвідування лікарів дозволяє оцінити адекватність терапії та при необхідності її коригувати, сприяє ранньому виявленню ускладнень.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Проводити моніторинг показників обов'язкових діагностичних процедур (А.4.9 Перелік обов'язкових діагностичних процедур у пацієнтів з ЦД 2 типу).

2. Контролювати частоту відвідування офтальмолога залежно від стадії діабетичної ретинопатії (Додаток 12. Частота огляду офтальмологом залежно від стадії діабетичної ретинопатії та наявності макулопатії).

3. Забезпечити проведення моніторингу показників в залежності від стадії діабетичної нефропатії. (Додаток 14 Моніторинг пацієнтів з ЦД 2 типу залежно від стадії діабетичної нефропатії)

4. Контролювати частоту відвідування хірурга або кабінету діабетичної стопи в залежності від стадії ураження нижніх кінцівок (А.4.13 Алгоритм виявлення і лікування уражень нижніх кінцівок).

5. Контролювати частоту відвідування ендокринолога з будь-яких причин.

А.3.3 Для установ, що надають вторинну стаціонарну медичну допомогу

Роздiл 1. Гострі ускладнення цукрового діабету 2 типу

1.1. Діагностика

Положення протоколу

Клінічне, лабораторне та інструментальне обстеження пацієнтів з ЦД 2 типу проводиться з метою диференціальної діагностики та визначення ступеня тяжкості гострих ускладнень ЦД 2 типу, купіруванню гострих станів, корегування цукрознижуючої та симптоматичної терапії.

Обґрунтування

Уточнююча диференціальна діагностика та оцінка ступеня тяжкості гострих ускладнень сприяє вибору оптимальної терапії.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1.1.1. Діабетичний кетоацидоз

1. Провести диференціальну діагностику та оцінити клінічний перебіг та ступінь тяжкості. (А.4.14 Діагностика діабетичного кетоацидозу)

1.1.2. Гіперосмолярний гіперглікемічний синдром (ГГС)

1. Провести диференціальну діагностику (А.4.15 Діагностика гіперосмолярного гіперглікемічного синдрому).

1.1.3. Молочнокислий ацидоз

1. Провести диференціальну діагностику молочнокислого ацидозу (А.4.16. Діагностика молочнокислого ацидозу).

1.1.4. Гіпоглікемія та гіпоглікемічна кома

1. Провести диференціальну діагностику гіпоглікемії та гіпоглікемічної коми (А. 4.17 Діагностика гіпоглікемії та гіпоглікемічної коми).

1.2. Лікування

Положення протоколу

Лікування діабетичного кетацидозу легкого ступеню проводиться в ендокринологічному/терапевтичному відділенні, середнього та тяжкого ступеню - у відділенні інтенсивної терапії. Лікування ГГС, молочнокислого ацидозу, гіпоглікемії (тяжка форма) та гіпоглікемічної коми проводиться у відділенні інтенсивної терапії.

Обґрунтування

Метою лікування гострих ускладнень ЦД 2 типу є якнайшвидше надання відповідної допомоги пацієнтам з ЦД 2 типу у закладах, що надають вторинну стаціонарну допомогу.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Надати відповідну медичну допомогу пацієнтам з гострими ускладненнями ЦД 2 типу (А.4.18 Терапевтичні заходи при гострих ускладненнях ЦД 2 типу).

1.3. Моніторинг лабораторних показників

Положення протоколу

Всім пацієнтам проводиться лабораторний моніторинг клінічних показників в залежності від типу гострого стану.

Обґрунтування

Моніторинг клінічних показників в залежності від типу гострого стану допомагає оцінити стан пацієнта та ефективність проведеної терапії.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1.3.1. Діабетичний кетоацидоз

1. Лабораторні аналізи:

- експрес-аналіз глікемії - щогодини до зниження рівня глюкози плазми до 13 ммоль/л, потім 1 раз на 3 год.;

- аналіз сечі на кетонові тіла - 2 разі на добу у перші 2 доби, потім 1 раз на добу;

- загальний аналіз крові та сечі: початково, потім 1 раз на 2 доби;

- Na-+, K-+ сироватки: кожні 2 години до зменшення основних симптомів, потім кожні 4 - 6 годин;

- розрахунок ефективної осмолярності плазми (норма 285 - 295 мосмоль/л):

Осмолярність плазми = (Na-+ ммоль/л + К-+ ммоль/л) + глюкоза (ммоль/л)

- біохімічний аналіз сироватки крові: сечовина, креатинін, хлориди, натрію гідрокарбонат, бажано лактат - початково, потім 1 раз на 3 доби, за необхідності - частіше;

- газоаналіз та pH (можна венозної крові): 1 - 2 рази на добу до нормалізації КЛС.

2. Інструментальні дослідження:

- погодинний контроль діурезу; контроль центрального венозного тиску (ЦВТ), АТ, пульсу та температури тіла кожні 2 години; ЕКГ не рідше 1 разу на добу або ЕКГ-моніторинг, пульсоксиметрія;

- пошук можливого джерела інфекції за загальними стандартами.

1.3.2. Гіперосмолярний гіперглікемічний синдром

1. Як при ДКА, з наступними особливостями:

- для вибору інфузійного розчину провести розрахунок скоригованого Na-+: скоригований Na-+ = визначений Na-+ + 1,6 (глюкоза - 5,5) / 5,5

- рівень лактату (часто поєднана наявність лактат-ацидозу);

- коагулограма (мінімум - протромбіновий час).

1.3.3. Молочнокислий ацидоз

1. Як при ГГС.

1.3.4. Гіпоглікемія та гіпоглікемічна кома

1. Вимірювати рівень глікемії.

А.4.1. Фактори ризику цукрового діабету 2 типу, наявність яких свідчить про необхідність обстеження на ЦД 2 типу:

1. Сімейний анамнез цукрового діабету.

2. ССЗ.

3. Надмірна вага або ожиріння (Додаток 4 Показник індексу маси тіла)

4. Малорухливий спосіб життя.

5. Раніше визначені порушення толерантності до глюкози, порушення глікемії натщесерце і / або метаболічний синдром.

6. АГ.

7. Підвищений рівень тригліцеридів, низький рівень концентрації холестерину ліпопротеїнів високої щільності, або обох показників.

8. Гестаційний ЦД в анамнезі.

9. Народження дитини вагою більше 4 кг.

10. Синдром полікістозних яєчників.

11. Антипсихотична терапія при лікуванні шизофренії та / або важкі біполярні захворювання.

А.4.2. Результати обстеження та їх інтерпретація

N.B. Для постановки діагнозу НЕ ВИКОРИСТОВУВАТИ в якості вимірювального приладу портативні глюкометри та тест-смужки.

А.4.3. Алгоритми первинної профілактики та діагностики ЦД 2 типу

А.4.4. Клінічні критерії диференціальної діагностики коматозних станів у пацієнтів з ЦД 2 типу

А.4.5 Всебічні цілі терапії, які треба досягти при лікуванні цукрового діабету 2 типу

А.4.5.1. Відповідність даних пре- та постпрандіального рівня глюкози плазми цільовому значенню HbA1c

А.4.5.2. Відповідність HbA1с середньодобовому рівню глюкози плазми (СДГП) за останні 3 місяці

А.4.6. Алгоритм медикаментозного лікування пацієнтів з ЦД 2 типу для досягнення глікемічного контролю

1 Або як узгоджено з пацієнтом.

2 З титруванням активного дозування та враховуючи застереження.

3 Беручи до уваги високий ризик гіпоглікемії, з обережністю призначати лікарський засіб глібенкламід. Пропонувати ЛЗ похідні сульфонілсечовини пролонгованої дії 1 раз вдень, якщо комплаєнс є проблемним.

4 Стимулятори секреції інсуліну швидкої дії глініди (репаглінід) пропонувати пацієнтам з підвищеною глікемією після прийому їжі та невпорядкованим способом харчування.

5 До тіазолідиндіонів відноситься ЛЗ піоглітазон.

6 До інгібіторів ДПП-4 відносять ситагліптин, вілдагліптин, саксагліптин.

7 Проводити визначення концентрації HbA1c кожні 3 міс. у пацієнтів, в яких була змінена схема терапії, і пацієнтів, у яких не вдалося досягти цільових значень глікемії. Проводити визначення концентрації HbA1c не рідше ніж 2 рази на рік у пацієнтів, у яких вдалося досягти індивідуальних цільових значень глікемії та у яких глікемічний контроль є стабільним.

8 Продовжуючи приймати метформін і ЛЗ похідні сульфонілсечовинь (і акарбозу, якщо використовується), але обов'язково з тими зареєстрованими ЛЗ, у яких в інструкції дозволені комбінації з інсуліном. Переглянути призначення сульфонілсечовини, якщо випадки гіпоглікемії трапляються.

А.4.7. Застереження та зауваження при фармакотерапії

Пероральна цукрознижуюча терапія

• Індивідуальний підхід до пацієнта і, відповідно, визначення індивідуального цільового рівня HbA1c повинні бути основою вибору стратегії цукрознижуючої терапії.

• При виборі індивідуального цільового рівня HbA1c в першу чергу слід враховувати:

- вік пацієнта;

- очікувану тривалість життя (ОТЖ);

- наявність важких ускладнень;

- ризик розвитку важкої гіпоглікемії.

• При виборі ЛЗ необхідно врахувати наступні фактори:

- очікувана цукрознижуюча ефективність;

- наявність протипоказань чи непереносимості препаратів;

- ризик гіпоглікемії;

- індекс маси тіла;

- вік;

- наявність судинних ускладнень;

- наявність супутньої патології;

- тривалість ЦД 2 типу.

Крім того, на вибір ЛЗ можуть впливати: зручність використання, передбачувана ступінь прихильності пацієнта до лікування, чи потребує пацієнт сторонньої допомоги для прийняття ліків, вартість препарату.

Пріоритет у цій клінічній ситуації повинен бути відданий засобам із мінімальним ризиком гіпоглікемії. Особливої уваги потребує при цьому група осіб високого ризику: пацієнти з тривалістю ЦД 2 типу понад 10 років, з вираженою макросудинною патологією, відсутністю розпізнавання гіпоглікемії, обмеженою ОТЖ або серйозними супутніми захворюваннями.

Метформін

Метформін залишається найбільш вивченим з точки зору ефективності та безпеки ЛЗ при монотерапії.

ЛЗ метформін не викликає гіпоглікемії і збільшення маси тіла. Переважно призначати пацієнтам з надлишком маси тіла або ожирінням. Має додаткові позитивні ефекти, крім цукрознижуючого, - кардіопротективний, гіполіпідемічний.

Слід притримуватись таких позицій:

1. Початкова доза метформіну становить 500 мг один раз на добу (зі сніданком), збільшити на 500 мг з інтервалом 1 - 2 тижні залежно від переносимості і ефективності. При використанні метформіну можуть траплятися випадки серйозних шлунково-кишкових побічних ефектів (наприклад, діарея і болі в животі), особливо під час початку лікування. Їх частота і важкість залежать від дози, але вони зазвичай минають при продовженні застосування метформіну. Щоб мінімізувати ризик виникнення побічних ефектів, метформін приначається у малих дозах, приймається під час їжі, з подальшим титруванням дози вгору. Призначити метформін з пролонгованим вивільненням, якщо є непереносимість ЛЗ з боку шлунково-кишкового тракту. Максимальна добова доза метформіну становить 3 г (у кілька прийомів), хоча на практиці добові дози вище 2 г рідко використовуються.

2. Переглянути дозування метформіну, якщо рівень креатиніну перевищує 130 мкмоль/л або ШКФ нижче 45 мл/хв./1,73 м-2.

3. Припинити лікування метформіном, якщо рівень креатиніну перевищує 150 мкмоль/л або ШКФ нижче 30 мл/хв./1,73 м-2.

4. Призначати метформін з обережністю пацієнтам, схильним до ризику раптового погіршення функції нирок і ризику різкого зниження ШКФ нижче 45 мл/хв./1,73 м-2.

5. Уникати або припинити лікування метформіном у пацієнтів з підозрою на гіпоксію тканин (наприклад, гостра серцева або дихальна недостатність, 1 місяць тому перенесений інфаркт міокарда, сепсис, тяжка печінкова недостатність, алкоголізм з підвищенням рівня печінкових ферментів у 2,5 разів від норми).

6. Не призначати метформін пацієнтам з ЦД 2 типу та серцевою недостатністю стадії 2b та III або із зниженням фракції викиду (<40%).

7. Обговорити переваги терапії метформіном з пацієнтом з м'якою та помірною печінковою або серцевою недостатністю так, щоб приділити належну увагу ефекту захисту серцево-судинної системи препаратом, а також прийняти обґрунтоване рішення щодо продовження або припинення лікування метформіном.

8. При вживанні метформіну лактоацидоз є рідкісним, але потенційно фатальним. Лактоацидоз має поступовий початком з неспецифічними симптомами, такими як: біль у животі, анорексія, гіпотермія, млявість, нудота, дихальна недостатність, блювота.

9. Гіпоглікемія є потенційною проблемою тільки тоді, коли метформін використовується в комбінації з інсуліном або ЛЗ групи похідних сульфонілсечовини.

10. Тривале лікування ЛЗ метформіном може іноді викликати дефіцит вітаміну B12.

Похідні сульфонілсечовини

• Проінформувати пацієнта, що при використанні стимуляторів секреції інсуліну, особливо у випадку порушення функції нирок, можливий ризик розвитку гіпоглікемії.

• При виборі цукрознижувальної терапії у пацієнтів з ССЗ віддавати перевагу ЛЗ з меншим ризиком виникнення гіпоглікемії, з обережністю призначати ЛЗ глібенкламід.

Стимулятори секреції інсуліну швидкої дії

Розглянути питання про призначення ЛЗ, що посилюють секреції інсуліну швидкої дії (репаглінід) пацієнтам з невпорядкованим способом життя.

Інгібітори a-глікозидази

Акарбоза

• Інгібітори a-глікозидази (акарбоза) володіють відносно скоромним цукрознижуючим потенціалом і вираженими побічними ефектами з боку шлунково-кишкового тракту, що зумовлює вкрай низьку прихильність до лікування у пацієнтів.

• Розглянути призначення акарбози в якості монотерапії для пацієнтів, які не можуть застосовувати інші оральні цукрознижувальні ЛЗ. Акарбоза може застосовуватись, якщо даний ЛЗ добре переносяться.

Похідні тіазолідиндіону

• Не починати і не продовжувати прийом тіазолідиндіонів (піоглітазон) особам з серцевою недостатністю, або тим, хто має високий ризик переломів.

Інші цукрознижуючі лікарські засоби

• Інгібітори ДПП-4 (вілдагліптин, ситагліптин, саксагліптин) - переважно призначаються пацієнтам з надлишком маси тіла або ожирінням, особам похилого віку з високим ризиком гіпоглікемій. Препарати не рекомендується застосовувати при тяжкій нирковій (ШКФ менше 30 мл/хв./1,73 м-2) і печінкової патології. Потрібна обережність при призначенні ЛЗ пацієнтам з анамнестичними вказівками на рецидивуючий панкреатит.

• Агоністи рецепторів ГПП-1 (ексенатид, ліраглутид) - при призначенні пацієнтам з ожирінням дозволяють очікувати додатковий ефект у вигляді зниження маси тіла. Препарати не рекомендується застосовувати у пацієнтів з важкими порушеннями функції нирок (ШКФ менше 30 мл/хв./1,73 м-2); порушеннями функції печінки; серцевою недостатністю III - IV функціонального класу (відповідно до класифікації NYHA); запальними захворюваннями кишечника; парезом шлунка. Потрібна обережність при призначенні ЛЗ пацієнтам з анамнестичними вказівками на рецидивуючий панкреатит.

Інсулінотерапія

Обґрунтування інсулінотерапії

Питання про призначення інсулінотерапії вирішує ендокринолог. Лікар загальної практики - сімейний лікар при наявності показань до інсулінотерапії проводить роз'яснення, направляє до лікаря-ендокринолога. Ендокринолог відповідальний за призначення інсулінотерапії, внесення в реєстр пацієнтів, які застосовують інсулін.

Показання до інсулінотерапії

• Недосягнення індивідуальних цілей глікемічного контролю (HbA1c > 7%) на комбінованій терапії максимально можливих та переносимих інших цукрознижуючих препаратів.

• У пацієнтів з вперше встановленим ЦД 2 типу при наявності значної клінічної симптоматики декомпенсації, при рівні НвА1с > 9%.

• При кетоацидозі.

• При вагітності.

• При наявності протипоказань та непереносимості інших цукрознижуючих препаратів.

• При необхідності оперативного втручання, інфекційні ускладнення, інфаркт міокарду, інсульт або загострення хронічних захворювань, що супроводжуються декомпенсацією вуглеводного обміну (можливий тимчасовий перехід на інсулінотерапію).

Перед плановим призначенням інсулінотерапії необхідно

• Навчити пацієнта методам самоконтролю.

• Попередити про можливість гіпоглікемії, проінформувати про симптоми гіпоглікемії, про методи її попередження та усунення, самодопомоги та допомоги оточуючих.

• Переглянути принципи дієтотерапії.

Варіанти інсулінотерапії при цукровому діабеті 2 типу

• Комбінована терапія - додавання інсуліну до інших цукрознижуючих препаратів.

• Монотерапія інсуліном з відміною інших цукрознижуючих препаратів.

Загальні рекомендації по старту, оптимізації та інтенсифікації інсулінотерапії при цукровому діабеті 2 типу

• Обговорити потенційну користь і ризики інсулінотерапії, коли контроль рівня глюкози в крові залишається або стає неадекватним (HbA1c > 7,5% або вище, як узгоджено з пацієнтом) при прийомі інших заходів. Розпочати лікування інсуліном, якщо пацієнт згоден.

• На початку інсулінової терапії використовувати структуровану програму управління станом з активним титруванням дози інсуліну, включаючи:

- структуроване навчання;

- частий самоконтроль;

- титрування дози до цільової;

- розуміння дієтотерапії;

- лікування гіпоглікемії;

- лікування гострих змін рівня глюкози в плазмі крові;

- підтримка досвідченого і належним чином підготовленого спеціаліста.

• Розпочати з базального інсуліну перед сном або два рази на день за необхідністю.

• Розглянути, як альтернативу, аналог інсуліну пролонгованої дії, якщо:

- людина потребує допомоги опікуна або лікаря для введення інсуліну, а використання аналога інсуліну пролонгованої дії могло б зменшити частоту ін'єкцій з двох до одного разу на день, або

- спосіб життя людини обмежений регулярними симптоматичними епізодами гіпоглікемії, або

- пацієнту буде необхідно два рази на день приймати ін'єкції інсуліну НПХ у комбінуванні з пероральними цукрознижувальними ЛЗ, або

- особа не може використовувати пристрій для введення інсуліну НПХ.

• Розглянути прийом два рази на день попередньо змішаного (двофазного) людського інсуліну (особливо якщо рівень HbA1c > 9,0%). Варіантом може бути режим прийому один раз на день.

• Розглянути попередньо змішані ЛЗ, які включають аналоги інсуліну короткої дії, на противагу попередньо змішаним ЛЗ, які включають людський інсулін короткої дії, якщо:

- пацієнт віддає перевагу введенню інсуліну безпосередньо перед їжею, або

- гіпоглікемія є проблемою, або

- рівень глюкози в крові помітно підвищується після прийому їжі.

• Розглянути перехід на аналог інсуліну пролонгованої дії з інсуліну НПХ у осіб:

- які не досягають свого цільового рівня HbA1c через значну гіпоглікемію, або

- які відчувають значну гіпоглікемію при прийомі інсуліну НПХ незалежно від досягнутого рівня HbA1c, або

- які не можуть використовувати пристрій для введення інсуліну НПХ, але можуть вводити інсулін безпечно і точно, якщо перейдуть на аналог інсуліну пролонгованої дії, або

- які потребують допомоги доглядача або медичного працівника для введення ін'єкції інсуліну і для яких перехід на аналог інсуліну пролонгованої дії дозволить зменшити кількість щоденних ін'єкцій.

• Спостерігати за пацієнтом, який знаходиться на режимі базального інсуліну (інсулін НПХ або аналог інсуліну пролонгованої дії), щодо необхідності прийому інсуліну короткої дії перед їжею (або попередньо змішаного інсуліну).

• Спостерігати за пацієнтом, який використовує попередньо змішаний інсулін один або два рази на день, щодо необхідності подальших ін'єкцій інсуліну короткої дії перед їжею або для зміни режиму прийому їжі плюс базальний інсулін на основі інсуліну НПХ або аналога інсуліну пролонгованої дії, якщо контроль глюкози в крові залишається недостатнім.

Характеристика препаратів інсуліну

Засоби та пристрої введення інсулінів

А.4.8. Загальна схема вторинної профілактики цукрового діабету

А.4.9. Перелік обов'язкових діагностичних процедур у пацієнтів з цукровим діабетом 2 типу

1. Пацієнтам з вперше діагностованим ЦД 2 типу та всім іншим пацієнтам з ЦД 2 типу щонайменше раз на рік:

- визначати ліпідний профіль (загальний холестерин, холестерин ліпопротеїдів низької щільності, холестерин ліпопротеїдів високої щільності, тригліцериди)

- визначати САК у першій ранковій сечі.

- обчислювати швидкість клубочкової фільтрації (ШКФ):

Для чоловіків:

Для жінок:

- забезпечити обстеження очного дна з приводу діабетичної ретинопатії всім пацієнтам з ЦД 2 типу з обов'язковим розширенням зіниці (Додаток 10. Скринінг на діабетичну ретинопатію).

- забезпечити комплексне обстеження нижніх кінцівок. (Додаток 6. Скринінг на виявлення ризику розвитку діабетичної стопи).

- перевірити наявність невропатичних симптомів (парестезія, відчуття печіння, прострільний біль).

- визначити індекс маси тіла (Додаток 4. Показник індексу маси тіла).

- оцінити сексуальне здоров'я у чоловіків.

- виконати лектрокардіографію (ЕКГ)

- оцінити наявність ІХС (А.4.12 Алгоритм діагностики ІХС у пацієнтів з ЦД 2 типу).

2. Вимірювати рівень АТ при кожному відвідуванні пацієнтом лікаря загальної практики - сімейного лікаря (правила вимірювання АТ описані в УКПМД "Артеріальна гіпертензія).

3. Слід проводити визначення концентрації HbA1c не рідше ніж 2 рази на рік у пацієнтів, у яких вдалося досягти індивідуальних цільових значень глікемії та у яких глікемічний контроль є стабільним. (А.4.5 Всебічні цілі терапії, які треба досягти при лікуванні цукрового діабету 2 типу).

4. Слід проводити визначення концентрації HbA1c кожні 3 міс. у пацієнтів, у яких була змінена схема терапії, і пацієнтів, у яких не вдалося досягти цільових значень глікемії.

При неможливості контролю рівня HbA1c (через порушення об'єму еритроцитів або аномальний тип гемоглобіну) оцінити тенденції рівня глюкози в крові за допомогою:

- визначення рівня фруктозаміну;

- якісно-контрольованих концентрацій глюкози в плазмі крові;

- визначення сукупного рівня глікозильованого гемоглобіну (при аномальних гемоглобінах).

5. Через 1 - 3 місяці після початку лікування зниження рівня холестерину і далі щорічно оцінювати ліпідний профіль (з іншими факторами ризику і будь-яким новим діагнозом ССЗ).

6. До досягнення цільового АТ при призначенні антигіпертензивної терапії планові візити пацієнта до лікаря з метою оцінки переносимості, ефективності і безпеки лікування, а також контролю виконання пацієнтом отриманих рекомендацій, проводяться з інтервалом у 2 - 3 тижні.

7. Вимірювати АТ пацієнта, який досяг і зберігає свій цільовий АТ, кожні 4 - 6 місяців, і перевірити його на можливі побічні ефекти гіпотензивної терапії, у тому числі ризик, пов'язаний з невиправдано низьким АТ.