Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при цукровому діабеті 2 типу

2. Розглянути питання про подальший огляд та направлення до відповідного спеціаліста у заклад, що надає вторинну медичну допомогу при мікроальбумінурії і за будь-якої наступної умови:

- значна або прогресуюча ретинопатія;

- АТ є особливо високим або стійким до лікування;

- при виявлені нез'ясованих розбіжностей між САК та іншими діагностичними значеннями альбумінурії;

- наявність значної гематурії;

- підвищення або зниження рівня ШКФ;

- важкий загальний стан пацієнта.

3. У пацієнтів з ЦД 2 типу та будь-яким порушеннями функцій нирок слід підтримувати АТ <130/80 мм рт.ст.

4. На стадії мікроальбумінурії почати прийом ЛЗ групи інгібіторів АПФ в мінімальних дозах при нормальному АТ та в середньотерапевтичних дозах при підвищеному АТ понад 130/80 мм рт.ст.

5. Якщо ЛЗ групи інгібіторів АПФ погано переноситься, замінити його на ЛЗ групи БРА-2.

6. Провести корекцію дисліпідемії (за наявності) та досягнення цільового рівня глікемії на всіх стадіях діабетичної нефропатії.

7. На стадії протеїнурії всім пацієнтам перевірити АТ, контроль глікемії і рівень холестерину та якнайшвидше направити до спеціалістів, що надають вторинну медичну допомогу.

8. Забезпечити проведення моніторингу показників в залежності від стадії діабетичної нефропатії. (Додаток 14. Моніторинг пацієнтів з ЦД 2 типу залежно від стадії діабетичної нефропатії).

9. Оцінити вживання кількості білка з їжею та адекватність раціону харчування. Призначити пацієнтам:

- з мікроальбумінурією вживати 1 г білка на 1 кг маси тіла.

- з протеїнурією і зниженим рівнем швидкості клубочкової фільтрації вживати до 0,8 г білка на 1 кг маси тіла.

5.2.3. Ураження органів зору

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. При встановленні вперше діагнозу ЦД 2 типу і в подальшому при кожному щорічному огляді проводити обстеження очного дна з обов'язковим розширенням зіниці з приводу діабетичної ретинопатії та встановити її стадію всім пацієнтам з ЦД 2 типу (Додаток 10. Скринінг на діабетичну ретинопатію; Додаток 11. Стадії діабетичної ретинопатії). За неможливості виконання досліджень та встановлення стадії ретинопатії в закладах, що надають первинну медичну допомогу, лікар загальної практики - сімейний лікар повинен направити пацієнта до закладу, що надає вторинну медичну допомогу.

2. Пояснити пацієнту причину і успіх скринінгу на діабетичну ретинопатію і не допустити пропущених візитів через ігнорування необхідності або страх результату.

3. У пацієнтів з ЦД 2 типу та будь-яким ознаками розвитку загрози втрати зору (ретинопатії) переглядається глікемічний контроль, рівень АТ та забезпечується направлення до офтальмолога та ендокринолога.

4. Організувати негайний огляд у офтальмолога у разі:

- раптової втрати зору;

- почервоніння райдужки;

- преретинальної або склоподібної кровотечі сітківки;

- відшарування сітківки.

5.2.4. Ураження нервів

Лікування болю при діабетичній нейропатії

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Ідентифікувати хронічну больову діабетичну нейропатію, її психологічні наслідки та запропонувати психологічну підтримку відповідно до потреби пацієнта.

2. При ідентифікації нейропатичного болю всім пацієнтам з ЦД 2 типу провести лікування відповідно до алгоритму, наведеному у розділі А.4.11 Лікування діабетичної больової нейропатії.

Автономна нейропатія

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Розглянути діагноз гастропарез у дорослих з нестабільним контролем рівня глюкози в крові і здуттям живота без причини або з блювотою, беручи до уваги можливі альтернативні діагнози.

2. Розглянути доцільність прийому ЛЗ метоклопраміду, домперидону у дорослих з гастропарезом.

3. При підозрі щодо гастропареза розглянути направлення до спеціаліста, якщо:

- диференціальний діагноз викликає сумнів або

- наявна стійка або важка блювота.

4. Розглянути можливість автономної нейропатії, що впливає на кишечник дорослого пацієнта з нез'ясованою діареєю, особливо по ночах.

5. При використанні ЛЗ з групи трициклічних антидепресантів і гіпотензивних ЛЗ у пацієнтів з автономною нейропатією спостерігати за підвищеною вірогідністю розвитку небажаних явищ, таких як ортостатична гіпотензія.

6. Обстежити пацієнта з нез'ясованою проблемою випорожнення сечового міхура щодо автономної нейропатії сечового міхура.

7. У разі еректильної дисфункції запропонувати ЛЗ групи інгібіторів фосфодіестерази 5 типу (силденафіл, тадалафіл, варденафіл) при відсутності протипоказань та прослідкувати за досягненням цільових рівнів глікемічного контролю.

8. Після обговорення звернутися до послуг інших спеціалістів з медичного, хірургічного, психологічного лікування еректильної дисфункції, якщо прийом ЛЗ групи інгібіторів фосфодіестерази 5 типу не був ефективним.

5.2.5. Діабетична стопа

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. При встановленні вперше діагнозу ЦД 2 типу, і вподальшому при кожному щорічному огляді обстежити стопи пацієнта та дистальну частину ніг для виявлення факторів ризику діабетичної стопи (Додаток 6. Скринінг на виявлення ризику розвитку діабетичної стопи) у всіх пацієнтів з ЦД 2 типу та звернути особливу увагу на пацієнтів (група ризику):

- з діабетичною ретинопатією і нефропатією;

- одиноких, похилого віку;

- які зловживають алкоголем;

- курців.

2. За неможливості виконання досліджень щодо виявлення ризику розвитку діабетичної стопи (Додаток 6. Скринінг на виявлення ризику розвитку діабетичної стопи) в закладі, що надає первинну медичну допомогу, лікар загальної практики - сімейний лікар повинен направити пацієнта до закладу, що надає вторинну медичну допомогу.

3. При необхідності направляти до установ, що надають вторинну амбулаторну допомогу (лікарів-хірургів поліклінік, кабінетів діабетичної стопи, ендокринологів) при наявності у пацієнтів факторів ризику діабетичної стопи або пацієнтів з високим ризиком. (А.4.13 Алгоритм виявлення і лікування уражень нижніх кінцівок).

3. Направляти до установ, що надають вторинну стаціонарну або високоспеціалізовану допомогу при наявності виразки у пацієнтів.

4. Усім пацієнтам з ЦД 2 типу надати інформацію по догляду за ступнями і нігтями на ногах.

5. Пацієнтам з ризиком виникнення або наявністю діабетичної стопи для зменшення тиску на мозолі та рецидиву виразки рекомендувати носити кросівки для бігу з пружною підошвою, взуття по спеціальному замовленню та ортопедичні устілки.

Роздiл 6. Гострі ускладнення цукрового діабету 2 типу

6.1. Профілактика гострих ускладнень

Положення протоколу

Метою профілактики гострих ускладнень ЦД 2 типу є контроль показників глікемії та запобігання:

- відносної інсулінової недостатності або навпаки надлишку інсуліну в організмі;

- дегідратації;

- підвищення утворення та зниження утилізації лактату;

- гіпоксії.

Обґрунтування

Відносна інсулінова недостатність або навпаки надлишок інсуліну в організмі, дегідратація, підвищення утворення та зниження утилізації лактату, гіпоксія можуть призвести до гострих ускладнень ЦД 2 типу та загрози життю пацієнта.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Надати всім пацієнтам з ЦД 2 типу інформацію щодо провокуючих факторів розвитку гострих ускладнень (Додаток 15 Провокуючі фактори розвитку гострих станів ЦД 2 типу.)

6.2. Критерії діагностики гострих ускладнень цукрового діабету 2 типу.

Положення протоколу

Клінічне, лабораторне та інструментальне обстеження пацієнтів з ЦД 2 типу проводиться з метою виявлення гострих ускладнень ЦД 2 типу.

Обґрунтування

Результати обстеження, необхідні для виявлення гострих ускладнень, визначають вибір оптимального лікування та своєчасного направлення пацієнта до закладу, що надає вторинну (спеціалізовану) чи третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу та знижує вірогідність погіршення стану пацієнта.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Розпізнавати гострі ускладнення ЦД 2 типу при кожному звернені пацієнта з ЦД 2 типу (А.4.4 Клінічні критерії диференціальної діагностики коматозних станів у пацієнтів з ЦД 2 типу).

2. Провести на догоспітальному етапі експрес-аналіз глюкози плазми крові для всіх гострих ускладнень ЦД 2 типу.

3. Провести відповідні заходи догоспітальної допомоги (А.2.1. Розділ 6.3. Лікування гострих ускладнень ЦД 2 типу), самостійно чи за допомогою служби екстреної допомоги доставити пацієнта до установ, що надають вторинну (стаціонарну) медичну допомогу.

Бажані:

4. При підозрі на діабетичний кетоацидоз провести на догоспітальному етапі аналіз будь-якої порції сечі на кетонові тіла.

6.3. Лікування гострих ускладнень цукрового діабету 2 типу

Положення протоколу

Метою лікування гострих ускладнень ЦД 2 типу є надання відповідної догоспітальної допомоги пацієнтам з ЦД 2 типу.

Обґрунтування

Своєчасне раннє виявлення гострих ускладнень та надання догоспітальної допомоги сприяє подовженню тривалості життя, зменшенню інвалідизації та покращує якість життя пацієнтів.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. При виявлені гострих ускладнень ЦД 2 типу надати пацієнту догоспітальну допомогу та самостійно чи за допомогою служби екстреної допомоги доставити пацієнта до установ, що надають вторинну (стаціонарну) медичну допомогу.

2. При діабетичному кетоацидозі ввести:

- інсулін короткої дії 20 од. в/м;

- розчин 0,9% натрію хлориду в/в крапельно зі швидкістю 1 л/год.

3. При гіперосмолярному гіперглікемічному синдромі та молочнокислому ацидозі ввести:

- розчин 0,9% натрію хлориду в/в крапельно зі швидкістю 1 л/год.

4. При рівні глюкози плазми менше 3,9 ммоль/л (гіпоглікемія) у пацієнтів з ЦД 2 типу, які отримують цукрознижуючу терапію і у яких легкий перебіг гіпоглікемії (пацієнт не потребує допомоги іншої особи), провести такі заходи:

- вжити 1 - 2 хлібні одиниці (ХО) швидкозасвоюваних вуглеводів: цукор (3 - 5 шматків, краще розчинити) або 200 мл солодкого фруктового соку або 200 мл солодкого чаю або 4 - 5 великих таблеток глюкози (по 3 мг);

- якщо гіпоглікемія викликана інсуліном пролонгованої дії, особливо у нічний час, слід додатково вжити 1 - 2 ХО повільнозасвоюваних вуглеводів (хліб, каша тощо).

5. При рівні глюкози в плазмі крові <3,9 ммоль/л (гіпоглікемія) у пацієнтів з ЦД 2 типу, які отримують цукрознижуючу терапію і у яких тяжка гіпоглікемія (пацієнт потребує допомоги іншої особи, з втратою свідомості або без неї), провести такі заходи:

- пацієнта покласти на бік, звільнити ротову порожнину від залишків їжі. При втраті свідомості не дозволяється вливати в ротову порожнину солодкі розчини (небезпека асфіксії!);

- в/в струйно ввести 40 - 100 мл 40% розчину глюкози до повного відновлення свідомості або 1 мл розчину глюкагона п/ш або в/м;

- якщо свідомість не відновлюється після в/в введення 100 мл 40% розчину глюкози або 1 мл розчину глюкагона, почати в/в крапельне введення 5%, 10% розчину глюкози та якнайшвидше госпіталізувати;

- якщо причиною виявиться передозування пероральних цукрознижуючих ЛЗ з великою тривалістю дії, в/в крапельне введення 5%, 10% розчину глюкози продовжувати до нормалізації глікемії та повного виведення ЛЗ з організму.

6. Викликати екстрену медичну допомогу при неможливості самостійно надати догоспітальну допомогу та/або доставити пацієнта до установ, що надають вторинну стаціонарну медичну допомогу.

Роздiл 7. Диспансерне спостереження

7.1. Самоконтроль рівня глюкози (натще і після їжі) пацієнтів з ЦД 2 типу

Положення протоколу

Надання необхідної інформації щодо самоконтролю глікемії пацієнтам з ЦД 2 типу і, за необхідністю, тим, хто за ними доглядає, сприяє усвідомленому управлінню хворобою, зменшує занепокоєння пацієнтів, що поліпшує результати лікування.

Обґрунтування

Самоконтроль рівня глюкози:

- підвищує обізнаність щодо власного стану;

- якщо показники рівня глюкози в крові знаходяться в межах норм, а коливання легко інтерпретуються, пацієнти підкреслюють позитивну роль моніторингу в їх лікуванні. Рівні, що близькі до індивідуальних цільових показників, викликають особисту задоволеність;

- надає незалежність від медичного обслуговування і підвищує особисте управління станом.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Навчання самоконтролю рівня глюкози в крові проводити з усіма пацієнтами, особлива увага приділяється:

- пацієнтам з високим ризиком гіпоглікемії, при гострих захворюваннях, зміні терапії, характеру харчування (релігійний піст тощо), при вагітності, пацієнтам з недостатнім глікемічним контролем (HbA1c > 7%);

- пацієнтам з ЦД 2 типу, які отримують інсулін та пройшли навчання щодо корекції його дози;

- забезпеченню безпеки під час виробничої діяльності, у тому числі водіння транспортних засобів;

- тим, хто застосовує пероральні ЛЗ для зниження рівня глюкози, щоб мати дані про гіпоглікемію;

- спостереженню за змінами під час інтеркурентних захворювань.

Бажані:

2. Пояснити пацієнтові, у якого вперше виявили ЦД 2 типу, необхідність проводити самоконтроль рівня глюкози в крові та вести щоденник самоконтролю. Обговорити мету і узгодити, як записувати і розшифровувати дані, проводити вимірювання.

3. Пацієнти, які одержують багатократні ін'єкції інсуліну або помпову інсулінотерапію, повинні проводити самоконтроль рівня глюкози крові 3 або більше разів на добу.

4. Використовувати дані самоконтролю рівня глюкози для оцінки ефективності лікування у всіх пацієнтів.

5. Проводити структуровану щорічну оцінку:

- навичок самоконтролю пацієнтів;

- якості та відповідної кількості зроблених аналізів;

- використання отриманих результатів;

- впливу самоконтролю на якість життя;

- метрологічного контролю приладів, що використовується;

- якщо самоконтроль доцільний, але контроль рівня глюкози в крові є для пацієнта неприйнятним, треба обговорити моніторинг рівня глюкози в сечі.

7.2. Моніторинг показників діагностичних процедур та контроль відвідування лікарів

Положення протоколу

Проводити моніторинг показників діагностичних процедур та контроль відвідування лікарів-спеціалістів.

Обґрунтування

Моніторинг показників діагностичних процедур та відвідування лікарів-спеціалістів дозволяє оцінити адекватність терапії та при необхідності її коригувати, сприяє ранньому виявленню ускладнень.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Проводити моніторинг показників обов'язкових діагностичних процедур (А.4.9 Перелік обов'язкових діагностичних процедур у пацієнтів з ЦД 2 типу).

2. Щорічно оцінювати:

- обсяг знань пацієнта з самостійного моніторингу ЦД 2 типу;

- зміни способу життя та побажання пацієнтів (включаючи характер харчування, фізичну активність і тютюнопаління);

- психологічний стан;

- переглядати план індивідуальної допомоги.

3. Контролювати частоту відвідування офтальмолога залежно від стадії діабетичної ретинопатії (Додаток 12 Частота огляду офтальмологом залежно від стадії діабетичної ретинопатії та наявності макулопатії).

4. Забезпечити проведення моніторингу показників в залежності від стадії діабетичної нефропатії. (Додаток 14 Моніторинг пацієнтів з ЦД 2 типу залежно від стадії діабетичної нефропатії)

5. Контролювати частоту відвідування хірурга або кабінету діабетичної стопи в залежності від стадії ураження нижніх кінцівок (А.4.13 Алгоритм виявлення і лікування уражень нижніх кінцівок).

6. Контролювати частоту відвідування ендокринолога з будь-яких причин.

7. Слідкувати та фіксувати у первинній документації виконання пацієнтом всіх рекомендацій та призначень, що були зроблені лікарями, які надають первинну, вторинну (спеціалізовану) чи третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу (А.2.1. Розділ 1. Пункт 5)

7.3. Реабілітаційні заходи

Положення протоколу

Реабілітаційні заходи особам з ЦД 2 типу та ускладненнями (ураженням нижніх кінцівок, їх ампутацією, втратою зору, нирковою недостатністю) проводяться з метою покращання якості життя пацієнта.

Обґрунтування

Реабілітаційні заходи покращують якість життя пацієнта.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Проводити психологічну реабілітацію та підтримку пацієнтів, діагностику і лікування депресії на всіх етапах лікування ЦД 2 типу.

2. Надавати направлення на санаторно-курортне та фізіотерапевтичне лікування.

3. Проводити консультування з приводу використання ортопедичного та терапевтичного взуття та надати направлення до відповідної установи.

А.3.2 Для установ, що надають вторинну амбулаторну медичну допомогу

Роздiл 1. Організація надання медичної допомоги

Положення протоколу

Забезпечити доступність медичної допомоги в закладах, що надають вторинну медичну допомогу, виконання діагностичних заходів та консультацій спеціалістів з метою уточнення клінічного діагнозу та оптимізації медикаментозного і немедикаментозного лікування, проведення диспансерного нагляду профільними спеціалістами пацієнтів з наявними ускладненнями та супутніми захворюваннями.

У разі необхідності забезпечити доступність направлення пацієнта до установ, що надають вторинну стаціонарну медичну допомогу або третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу для остаточного встановлення діагнозу і проведення лікування.

Обґрунтування

Уточнення клінічного діагнозу та оптимізація терапії сприяє вибору оптимального лікування, зниженню виникнення макро- та мікроангіопатій за рахунок досягнення цільових рівнів терапії ЦД 2 типу (А.4.5 Всебічні цілі терапії, які треба досягти при лікуванні ЦД 2 типу) та корекції інших факторів ризику, що попереджає розвиток ускладнень та призводить до зниження смертності пацієнтів з ЦД 2 типу.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Розробити на основі даного уніфікованого клінічного протоколу первинної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги "Цукровий діабет тип 2" та затвердити на рівні медичного закладу локальний протокол медичної допомоги та клінічний маршрут пацієнта з ЦД 2 типу, що розроблений на основі УКПМД.

2. Забезпечення проведення всім пацієнтам, які вперше направлені до закладів, що надають вторинну амбулаторну медичну допомогу, повного обсягу лабораторних та інструментальних досліджень, необхідних для уточнення діагнозу, визначення загального ризику ускладнень та супутніх захворювань. За неможливості виконання досліджень в закладах, що надають вторинну амбулаторну медичну допомогу, лікар повинен направити пацієнта до закладів, що надають вторинну стаціонарну чи третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу.

3. Забезпечити надання всім пацієнтам консультативного висновку лікаря-спеціаліста та рекомендацій щодо подальшого ведення лікарем, що надає первинну або вторинну медичну допомогу.

4. В доступній формі надати пацієнтам інформацію щодо стану здоров'я, подальшого перебігу захворювання та алгоритму лікувально-діагностичних заходів, які будуть проводитись в закладах, що надають первинну та вторинну медичну допомогу.

5. Забезпечення проведення диспансерного нагляду лікарями-спеціалістами за пацієнтами, що знаходяться на інсулінотерапії, та/або виявленими хронічними ускладненнями ЦД 2 типу та супутніми захворюваннями. На них має бути заповнена форма "Контрольна карта диспансерного нагляду" (форма № 030/о) . В залежності від виявлених хронічних ускладнень спостереження ведуть: ендокринолог, кардіолог, невролог, офтальмолог, уролог, нефролог, серцево-судинний хірург, спеціаліст з лікування діабетичної стопи.

Бажані:

6. Забезпечення ведення електронної бази даних та комп'ютерної обробки інформації, що міститься в первинній медичній документації.

7. Надання всім пацієнтам з ЦД 2 типу інформаційних матеріалів (друкованих, аудіо, відео, Інтернет-технологій тощо) щодо захворювання, його ускладнень, тактики поведінки при раптовому погіршенні перебігу хвороби.

Роздiл 2. Первинна профілактика цукрового діабету 2 типу

Положення протоколу

Первинна профілактика ЦД 2 типу ґрунтується на здоровому способі життя, виявленні та корекції факторів ризику ЦД 2 типу, передбачає модифікацію способу життя та лікування супутніх захворювань там, де це є необхідним.

Обґрунтування

Доведено, що надлишкова маса тіла, недостатня фізична активність, тютюнопаління, зловживання алкоголем, підвищений рівень тригліцеридів та/або низький рівень концентрації холестерину ліпопротеїнів високої щільності, високий АТ та інші супутні захворювання мають негативний вплив на розвиток ЦД 2 типу та є факторами ризику, що піддаються корекції за допомогою модифікації способу життя та призначення відповідної терапії.

Постійна оцінка факторів ризику сприяє виявленню пацієнтів, які потребують призначень та рекомендацій для досягнення позитивних результатів та профілактики розвитку ЦД 2 типу і прогресування його ускладнень.

Періодичне обговорення з пацієнтом важливості усунення факторів ризику є основою успішної профілактики.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Оцінка ефективності заходів, здійснених лікарем загальної практики - сімейним лікарем. Оцінити ступінь виконання пацієнтом раніше наданих рекомендацій щодо первинної профілактики ЦД 2 типу та призначень, при необхідності - вносити корективи.

Роздiл 3. Діагностика цукрового діабету 2 типу

Положення протоколу

Діагностика ЦД 2 типу проводиться шляхом визначення рівня глікемії.

Обґрунтування

Раннє виявлення ЦД 2 типу дозволяє своєчасно усунути або зменшити симптоми захворювання, запобігти або відстрочити виникнення пізніх ускладнень. Правильне встановлення діагнозу ЦД 2 типу та своєчасне лікування дозволяє усунути або зменшити симптоми захворювання та відстрочити розвиток ускладнень.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Визначити рівень глікемії шляхом:

1.1. Визначення рівня глюкози капілярної крові в будь-який час доби незалежно від прийому їжі та/або;

1.2. Визначення рівня глюкози у плазмі венозної крові натщесерце, після попереднього 8 -годинного голодування.

2. Оцінити результати тестів (А.4.2 Результати обстеження та їх інтерпретація.).

Бажані:

3. Визначити показник HbA1c.

4. Провести пероральний глюкозо-толерантний тест (через 2 години після прийому 75 г глюкози).

Роздiл 4. Лікування цукрового діабету 2 типу

Положення протоколу

Мета лікування пацієнта з ЦД 2 типу - досягнення максимального зниження сумарного ризику розвитку ускладнень ЦД 2 типу за рахунок досягнення та підтримання цільового рівня визначених показників (А.4.5 Всебічні цілі терапії, які треба досягти при лікуванні цукрового діабету 2 типу), модифікації факторів ризику, ефективного лікування супутніх клінічних станів.

Важливо надавати послідовну інформацію щодо їх стану пацієнтам з ризиком розвитку ЦД 2 типу та пацієнтам з діагностованим ЦД 2 типу і, при необхідності, особам, які доглядають за пацієнтами.

Обґрунтування

Існують докази, що своєчасне призначення немедикаментозної і медикаментозної терапії у пацієнтів із ЦД 2 типу знижує прогресування захворювання, розвиток ускладнень і смертність. Надання послідовної інформації пацієнтам з ризиком розвитку ЦД 2 типу та пацієнтам з діагностованим ЦД 2 типу і, при необхідності, особам, які доглядають за пацієнтом, дає їм можливість зробити усвідомлений вибір, який може зменшити занепокоєння і заохочує дотримуватися рекомендацій щодо лікування, і тим самим дає змогу покращувати результати.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Оцінка ефективності заходів, здійснених лікарем загальної практики - сімейним лікарем. Оцінити ступінь виконання пацієнтом раніше наданих рекомендацій та призначень, при необхідності - вносити корективи до індивідуального плану лікування пацієнта.

2. Встановити та погодити з пацієнтом цільові значення глікемії (А.4.5 Всебічні цілі терапії, які треба досягти при лікуванні цукрового діабету 2 типу). При встановленні цільового значення глікемії брати до уваги:

2.2 ризик мікро- та макросудинних ускладнень;

2.3 вік пацієнта;

2.4 інтенсивність лікування;

2.5 ризик і наслідки гіпоглікемії.

4.1. Немедикаментозні методи лікування цукрового діабету 2 типу

Положення протоколу

Основними завданнями немедикаментозного лікування пацієнтів з ЦД 2 типу є корекція харчування і надмірної маси тіла, виконання пацієнтом дозованих фізичних навантажень, модифікація способу життя.

Обґрунтування

Існують докази того, що немедикаментозні методи лікування сприяють покращанню глікемічного контролю, зменшенню серцево-судинних ризиків, зниженню виникнення ускладнень та смертності.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Оцінити спосіб життя і проводити корекцію харчування, регулювання фізичних навантажень, боротьбу зі шкідливими звичками та надмірною масою тіла. (Додаток 9 Заходи корекції способу життя у пацієнтів з предіабетом та діабетом 2 типу).

Бажані:

2. Залучення пацієнта до участі в програмах немедикаментозної корекції (при їх наявності) - Школи здоров'я, програми відмови від тютюнопаління, програми психологічної та фізичної реабілітації тощо. (Додаток 5 Вимоги до програми навчання пацієнтів самоконтролю захворювання).

4.2. Медикаментозні методи лікування цукрового діабету 2 типу

Положення протоколу

Цукрознижуючі ЛЗ та інсулінотерапія призначені для досягнення найкращого контролю глікемії та виключення частих або важких гіпо/гіперглікемій.

Обґрунтування

Забезпечення контролю цільового рівня глюкози в крові за допомогою дотримання здорового способу життя досягається лише у дуже незначної кількості людей з ЦД 2 типу на кілька місяців. Медикаментозні методи лікування на додаток до немедикаментозних допомагають досягти цільового рівня глюкози в крові. Призначення медикаментозної терапії для контролю глікемії запобігає розвитку ускладнень ЦД 2 типу.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Оцінка ефективності заходів, здійснених лікарем загальної практики - сімейним лікарем. Оцінити ступінь виконання пацієнтом раніше наданих рекомендацій та призначень, при необхідності - вносити корективи.

2. При недосягненні індивідуального цільового рівня глікемії за допомогою немедикаментозних методів пацієнту з ЦД 2 типу провести фармакотерапію. (А.4.6 Алгоритм медикаментозного лікування пацієнтів з ЦД 2 типу для досягнення глікемічного контролю; А.4.7 Застереження та зауваження при фармакотерапії).

3. Проводити оцінку ефективності фармакотерапії. При недосягненні цільового рівня глікемії упевнитись, що пацієнт виконує рекомендації щодо прийому призначених ЛЗ.

4. При неефективності наданої медикаментозної терапії при виконанні пацієнтом всіх рекомендацій направити його до установи, що надає вторинну стаціонарну чи третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу.

Роздiл 5. Профілактика, діагностика та лікування хронічних ускладнень

Положення протоколу

Лікарем-спеціалістом в закладах, що надають вторинну медичну допомогу, проводяться заходи, які спрямовані на виявлення, запобігання та уповільнення розвитку ускладнень ЦД 2 типу. Пацієнтам з ЦД 2 типу та супутніми захворюваннями надається медична допомога.

У випадку, коли діагностика та терапія не були проведені у повному обсязі в закладах, що надають первинну медичну допомогу, рекомендації щодо профілактики виявлення та лікування пацієнтів з ЦД 2 типу надаються лікарями-спеціалістами в закладах, що надають вторинну медичну допомогу.

Обґрунтування

Результати обстеження дозволяють уточнити діагноз, наявні ускладнення та визначити тактику подальшого ведення пацієнта, призначити та провести оптимальну терапію.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Оцінка ефективності профілактичних, діагностичних та лікувальних заходів, проведених лікарем загальної практики - сімейним лікарем. Оцінити ступінь виконання пацієнтом раніше наданих рекомендацій та призначень, при необхідності - вносити корективи.

2. Якщо відсутні дані та результати обов'язкових досліджень (А.4.9 Перелік обов'язкових діагностичних процедур у пацієнтів з ЦД 2 типу) від лікаря загальної практики - сімейного лікаря, пацієнтам з ЦД 2 типу лікар-спеціаліст, що надає вторинну медичну допомогу, повинен призначити їх проведення та зафіксувати відповідні результати у виписку із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (форма № 027/о) .

3. Консультація профільних спеціалістів проводиться відповідно до діагностованих ускладнень ЦД 2 типу, наявних факторів ризику та супутніх захворювань. Обсяг додаткових обстежень визначається профільним спеціалістом, що проводить консультування пацієнта з ЦД 2 типу.

4. При неможливості проведення обстежень та консультацій профільних спеціалістів, необхідних для постановки остаточного діагнозу та лікування ускладнень чи супутніх захворювань, потрібно направити пацієнта до закладів вторинної (стаціонарної) або третинної (високоспеціалізованої) медичної допомоги, в т.ч. медико-діагностичних центрів або профільних відділень стаціонару.

5.1 Модифікація факторів ризику хронічних ускладнень

Положення протоколу

Профілактика виникнення хронічних ускладнень ЦД 2 типу спрямована на усунення факторів ризику виникнення нейропатій, макро-та мікроангіапатій (контроль показників глікемії, АТ, ліпідного профілю, антитромбоцитарна терапія).

Обґрунтування

Контроль рівня глюкози в крові, АТ, ліпідного профілю зменшує прогресування розвитку ураження органів зору, нирок, периферичних нервів, серцево-судинної системи. Антитромбоцитарна терапія у пацієнтів з ЦД 2 типу знижує ризик ССЗ.

Своєчасне раннє виявлення та лікування ускладнень сприяє подовженню тривалості життя, зменшенню інвалідизації та покращенню якості життя пацієнтів.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Оцінка ефективності заходів, здійснених лікарем загальної практики - сімейним лікарем. Оцінити ступінь виконання пацієнтом раніше наданих рекомендацій та призначень, при необхідності - вносити корективи.

2. Провести необхідні діагностичні процедури тих показників, значення яких не визначалися вчасно відповідно до розділу А.4.9 Перелік обов'язкових діагностичних процедур у пацієнтів з ЦД 2 типу.

3. Досягнути рекомендованих цілей терапії (А.4.5 Всебічні цілі терапії, які треба досягти при лікуванні цукрового діабету 2 типу).

5.1.1. Контроль ліпідного профілю крові

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Почати лікування ЛЗ першої лінії статинами (з титруванням дози: симвастатин або аторвастатин, або розувастатин) для досягнення цільових значень ліпідного профілю у пацієнтів з ЦД 2 типу будь-якого віку та із супутніми ССЗ та/або із підвищеним загальним рівнем холестерину, підвищеним рівнем ЛПНЩ і низьким рівнем ЛПВЩ (А.4.5 Всебічні цілі терапії, які треба досягти при лікуванні ЦД 2 типу).

2. Якщо зазначені цілі не досягаються, незважаючи на використання максимально переносимих доз статинів, то задовільним результатом терапії вважається зниження концентрації ХЛНЩ на 30% від початкової.

3. Почати лікування ЛЗ з групи статинів (з титруванням дози: симвастатин або аторвастатин, або розувастатин) у пацієнтів з ЦД 2 типу віком до 40 років та хоча б одним з додаткових факторів ризику:

- зайва вага;

- АГ;

- мікроальбумінурія;

- тютюнопаління;

- наявність в анамнезі ССЗ;

- наявність ССЗ в сімейному анамнезі;

- у пацієнтів з "високим" та "дуже високим" ризиком серцево-судинних ускладнень.

4. Призначити лікування ЛЗ з групи статинів всім пацієнтам з ЦД 2 типу старше 40 років.

5. Пацієнтам, які отримують ліпідознижуючу фармакотерапію та в яких відмічається відчуття втоми або незвичної слабкості, втрата апетиту, біль у животі, темний колір сечі, пожовтіння шкіри або склер, відмінити прийом статинів та перевірити ферменти (АСТ, АЛТ, лужна фосфатаза, білірубін сироватки). При підозрі щодо рабдоміолізу (значний біль у м'язах) провести контроль рівня креатенінфосфокінази.

6. Призначити комбінацію ЛЗ з групи статинів з ЛЗ езетимібом, якщо використовується максимальна добова доза або максимальна переносима доза статинів та/або існує підвищений рівень альбуміну в сечі і показники ліпідного профілю не досягли цільового рівня (А.4.5 Всебічні цілі терапії, які треба досягти при лікуванні ЦД 2 типу).

7. Не слід використовувати ЛЗ групи статинів, якщо існує ймовірність вагітності.

8. У разі підвищеного рівня тригліцеридів більше 1,7 ммоль/л оцінити контроль рівня глюкози в крові та можливі вторинні причини високого рівня тригліцеридів у сироватці крові (гіпотиреоз, ниркова недостатність, гепатит, особливо через алкоголь).

9. Призначити додатково до ЛЗ групи статинів ЛЗ фенофібрат у разі досягнення компенсації ЦД 2 типу, якщо незважаючи на терапію ЛЗ групи статинів:

- рівень тригліцеридів залишається вище 4,5 ммоль/л

- рівень тригліцеридів залишається в діапазоні 2.3 - 4.5 ммоль/л та наявні ССЗ.

10. Не використовувати ЛЗ, що містять кислоту нікотинову та її похідні, у пацієнтів з ЦД 2 типу. Можливе їх використання лише у деяких пацієнтів, які не переносять інші методи лікування і мають значні порушення ліпідного обміну.

11. З метою первинної профілактики ССЗ у людей з ЦД 2 типу не слід призначати препарати висококонцентрованих ефірів омега-3 поліненасичених жирних кислот. Розглянути призначення ЛЗ висококонцентрованих ефірів омега-3 поліненасичених жирних кислот лише при стійкій гіпертригліцеридемії, якщо заходи щодо здорового способу життя та прийом ЛЗ групи фібратів не дали очікуваного результату.

5.1.2. Контроль артеріального тиску

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Рекомендувати дотримуватися здорового способу життя (Додаток 9 Заходи корекції способу життя у пацієнтів з предіабетом та ЦД 2 типу) (Уніфікований клінічний протокол первинної, екстреної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги "Артеріальна гіпертензія").

2. Якщо АТ стабільно вище 140/80 мм рт.ст. (або вище 130/80 мм рт.ст. у разі наявності порушень функцій нирок, ретинопатії, кардіо- та цереброваскулярних захворювань) не зважаючи на корекцію способу життя та харчування, розпочати фармакотерапію (А.4.10 Схема коригування АТ у пацієнтів з ЦД 2 типу).

5.1.3. Антитромбоцитарна терапія

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Призначити ЛЗ ацетилсаліцилову кислоту 75 мг на добу пацієнтам від 50 років і старше, якщо АТ нижче 145/90 мм рт. Призначити ЛЗ ацетилсаліцилову кислоту 75 мг на добу пацієнтам молодше 50 років, які мають інші значні чинники ризику ССЗ (метаболічний синдром, серйозна сімейна історія передчасних ССЗ, тютюнопаління, АГ, ССЗ, мікроальбумінурія).

2. Лікування антитромбоцитарними препаратами починають після того, як досягнуто ефективний контроль АТ, що зводить до мінімуму ризик геморагічного інсульту.

3. ЛЗ клопідогрель слід використовувати замість ЛЗ ацетилсаліцилової кислоти тільки в разі вираженої непереносимості ацетилсаліцилової кислоти або наявності протипоказань до її застосування (крім випадків гострих серцево-судинних подій і процедур).

5.2. Серцево-судинні захворювання

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Оцінка ефективності заходів, здійснених лікарем загальної практики - сімейним лікарем. Оцінити ступінь виконання пацієнтом раніше наданих рекомендацій та призначень, при необхідності - вносити корективи.

2. Діагностика ССЗ проводиться відповідно до затверджених медико-технологічних документів цих захворювань (Діагностика ІХС див. А.4.12 Алгоритм діагностики ІХС у пацієнтів з ЦД 2 типу).

3. У разі підозри щодо гострого коронарного синдрому та критичної ішемії кінцівок у пацієнтів з ЦД 2 типу вжити всіх заходів щодо забезпечення у найкоротші строки реваскуляризації (див. медико-технологічні документи по темі "Гострий коронарний синдром").

4. Призначити бета-блокатори пацієнтам з ЦД 2 типу та ІХС.

5. Пацієнтам з ЦД 2 типу та гострим коронарним синдромом додатково до застосування ЛЗ ацетилсаліцилової кислоти потрібно призначати ЛЗ клопідогрель.

6. ЛЗ групи інгібіторів АПФ рекомендуються в якості першої лінії терапії у пацієнтів з ЦД 2 типу із дисфункцією лівого шлуночка незалежно від наявності ознак серцевої недостатності. При непереносимості ЛЗ інгібіторів АПФ призначити ЛЗ групи БРА-2.

7. ЛЗ групи бета-блокаторів призначити в якості терапії першої лінії у пацієнтів з ЦД 2 типу із серцевою недостатністю.

8. Сечогінні ЛЗ, зокрема, петльові діуретики, призначити для симптоматичного лікування пацієнтів з ЦД 2 типу з надлишком рідини у зв'язку з серцевою недостатністю.

9. ЛЗ групи антагоністів альдостеронових рецепторів можуть бути додані до ЛЗ групи інгібіторів АПФ, бета-блокаторів і діуретиків у пацієнтів з ЦД 2 типу з тяжкою серцевою недостатністю.

10. Пацієнтам, яким не може бути проведено реваскуляризацію з приводу критичної ішемії кінцівок, призначити інфузії препаратів простацикліну з обов'язковим моніторингом побічних реакцій.

11. При виборі цукрознижувальної терапії у пацієнтів з ССЗ віддавати перевагу ЛЗ з меншим ризиком виникнення гіпоглікемії, з обережністю призначати ЛЗ глібенкламід.

12. У пацієнтів з ЦД 2 типу та серцевою недостатністю стадії 2b та III, зниження фракції викиду менше 40%, не призначати ЛЗ метформін.

5.3. Ураження нирок

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Оцінка ефективності заходів, здійснених лікарем загальної практики - сімейним лікарем. Оцінити ступінь виконання пацієнтом раніше наданих рекомендацій та призначень, при необхідності - вносити корективи.

2. Якщо при надходженні пацієнта відсутні значення концентрації альбуміну, креатиніну, САК та дослідження ШКФ, призначити їх визначення та провести оцінку.

2.2 Діагностичні значення альбумінурії

2.3 Характеристика рівня ШКФ (за DOQI, 2002)

3. У пацієнтів з ЦД 2 типу та будь-яким порушеннями функцій нирок слід підтримувати АТ < 130/80 мм рт.ст.

4. На стадії мікроальбумінурії почати прийом ЛЗ групи інгібіторів АПФ в мінімальних дозах при нормальному АТ та в середньотерапевтичних дозах при підвищеному АТ понад 130/80 мм рт.ст.

5. Якщо ЛЗ групи інгібіторів АПФ погано переноситься, замініть його на ЛЗ групи БРА-2.

6. Провести корекцію дисліпідемії (за наявності) та досягнення цільового рівня глікемії на всіх стадіях діабетичної нефропатії.

7. На стадії протеїнурії всім пацієнтам перевірити АТ, контроль глікемії і рівень холестерину.

8. Забезпечити проведення моніторингу показників в залежності від стадії діабетичної нефропатії. (Додаток 14 Моніторинг пацієнтів з ЦД 2 типу залежно від стадії діабетичної нефропатії).

9. Оцінити вживання кількості білка з їжею та адекватність раціону харчування. Призначити пацієнтам:

- з мікроальбумінурією вживати 1 г білка на 1 кг маси тіла.

- з протеїнурією і зниженим рівнем швидкості клубочкової фільтрації вживати до 0,8 г білка на 1 кг маси тіла.

10. При стадії протеїнурії у пацієнтів з ЦД 2 типу:

- прийом ЛЗ групи інгібіторів АПФ для досягнення АТ < 130/80 мм рт.ст.;

- корекція дисліпідемії та глікемії до цільових рівнів;

- якщо ЛЗ групи інгібіторів АПФ погано переноситься, замінити його на ЛЗ групи БРА-2;

- корекція дисліпідемії та глікемії до цільових рівнів - постійно;

- вживати до 0,8 г білка на 1 кг маси тіла;

- ЛЗ групи еритропоетинів при підтвердженні ниркової анемії (Hb < 110 г/л);

- забезпечити проведення моніторингу показників (Додаток 14 Моніторинг пацієнтів з ЦД 2 типу залежно від стадії діабетичної нефропатії).

11. Стадія консервативного лікування ХХН у пацієнтів з ЦД 2 типу:

- прийом ЛЗ групи інгібіторів АПФ (якщо ЛЗ групи інгібітів АПФ погано переноситься, замінити його на ЛЗ групи БРА-2) для досягнення АТ < 130/80 мм рт.ст. (з обережністю - при рівні креатиніну понад 330 мкмоль/л). Рекомендується комбінована антигіпертензивна терапія;

- корекція дисліпідемії та глікемії до цільових рівнів - постійно;

- призначити ЛЗ еритропоетин при підтвердженні ниркової анемії (Hb < 110 г/л) (під контролем АТ, рівнем гемоглобіну, гематокриту, тромбоцитів крові, заліза і феритину сироватки);

- корекція гіперкаліємії;

- корекція фосфорно-кальцієвого обміну;

- ентеросорбція;

- забезпечити проведення моніторингу показників (Додаток 14 Моніторинг пацієнтів з ЦД 2 типу залежно від стадії діабетичної нефропатії).

12. При термінальній стадії ХХН (ШКФ < 15 мл./хв., калій сироватки > 6,5 ммоль/л, тяжка гіпергідратація з ризиком розвитку набряку легень, наростання білково-енергетичної недостатності) направити пацієнта у медичні заклади для вирішення питання щодо початку проведення замісної ниркової терапії (хронічний гемодіаліз, перитонеальний діаліз, трансплантація нирки).

5.4. Ураження зору

Необхідні дії лікаря офтальмолога

Обов'язкові:

1. Оцінка ефективності заходів, здійснених лікарем загальної практики - сімейним лікарем. Оцінити ступінь виконання пацієнтом раніше наданих рекомендацій та призначень, при необхідності - вносити корективи.

2. Щорічно проводити обстеження очного дна з обов'язковим розширенням зіниці з приводу діабетичної ретинопатії та встановити її стадію всім пацієнтам з ЦД 2 типу (Додаток 10 Скринінг на діабетичну ретинопатію; Додаток 11 Стадії діабетичної ретинопатії). За неможливості виконання досліджень та встановлення стадії ретинопатії в закладах, що надають вторинну амбулаторну медичну допомогу, направити пацієнта до закладу, що надає третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу.

3. Пояснити пацієнту причину і успіх скринінгу на діабетичну ретинопатію і не допустити пропущених візитів через ігнорування необхідності або страх результату.

4. Призначити лазерну фотокоагуляцію відповідно до показань (Додаток 13 Показання до лазерної фотокоагуляції).

5. Призначити вітректомію, якщо:

- інтенсивні, довгострокові (більше 4 - 6 місяців) крововиливи в скловидне тіло, які не розсмоктуються;

- фракційне відшарування сітківки;

- старі фіброзні зміни скловидного тіла.

5.5. Ураження нервів

5.5.1. Лікування болю при діабетичній нейропатії.

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Оцінка ефективності заходів, здійснених лікарем загальної практики - сімейним лікарем. Оцінити ступінь виконання пацієнтом раніше наданих рекомендацій та призначень, при необхідності - вносити корективи.

2. Ідентифікувати хронічну больову діабетичну нейропатію, її психологічні наслідки та запропонувати психологічну підтримку відповідно до потреби пацієнта.

3. При ідентифікації нейропатичного болю всім пацієнтам з ЦД 2 типу провести лікування відповідно до алгоритму, наведеному у розділі А.4.11 Лікування діабетичної больової нейропатії.

5.5.2. Автономна нейропатія

Необхідні дії лікаря

Обов'язкові:

1. Оцінка ефективності заходів, здійснених лікарем загальної практики - сімейним лікарем. Оцінити ступінь виконання пацієнтом раніше наданих рекомендацій та призначень, при необхідності - вносити корективи.

2. Розглянути діагноз гастропарез у дорослих з нестабільним контролем рівня глюкози в крові і здуттям живота без причини або блювотою, беручи до уваги можливі альтернативні діагнози.

3. Розглянути прийом ЛЗ метоклопраміду, домперидону у дорослих з гастропарезом.