МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ
НАКАЗ
| 31.10.2013 № 943 |
Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі
( Із змінами, внесеними згідно з Наказом Міністерства охорони здоров'я № 310 від 08.05.2014 )
На виконання Плану заходів Міністерства охорони здоров'я України з реалізації Галузевої програми стандартизації медичної допомоги на період до 2020 року , затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України від 16 вересня 2011 року № 597,
НАКАЗУЮ:
1. Затвердити Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги "Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба", розроблений на основі адаптованої клінічної настанови "Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба", як джерела доказової інформації про найкращу медичну практику, що додається.
2. Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги (М. Хобзей) забезпечити перегляд та оновлення Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги "Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба", затвердженого пунктом 1 цього наказу, не пізніше травня 2016 року.
3. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, керівникам структурних підрозділів з питань охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, керівникам закладів охорони здоров'я, що належать до сфери управління Міністерства охорони здоров'я України, забезпечити:
3.1. Розробку в закладах охорони здоров'я локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів ) на основі Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги "Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба", затвердженого пунктом 1 цього наказу, відповідно до наказу Міністерства охорони здоров'я України від 28 вересня 2012 року № 751 "Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров'я України", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 29 листопада 2012 року за № 2001/22313.
3.2. Впровадження та моніторинг дотримання в закладах охорони здоров'я зазначених локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнта) при наданні медичної допомоги пацієнтам.
4. Державному підприємству "Державний експертний центр Міністерства охорони здоров'я України" (О. Нагорна) забезпечити внесення медико-технологічних документів до реєстру медико-технологічних документів.
5. Унести зміни до таких наказів Міністерства охорони здоров'я України:
( Підпункт 5.1 фактично втратив чинність у зв'язку з втратою чинності Наказу Міністерства охорони здоров'я № 507 від 28.12.2002 , до якого вносились зміни )
5.1. Таблиці "Шифр МКХ-10: K21. Назва нозологічної форми: Гастроезофальна рефлюксна хвороба (без езофагіту)" та "Шифр МКХ-10: K21. Назва нозологічної форми: Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (з езофагітом)" нормативів надання медичної допомоги дорослому населенню в амбулаторно-поліклінічних закладах за спеціальністю "Гастроентерологія" , затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 28 грудня 2002 року № 507 "Про затвердження нормативів надання медичної допомоги та показників якості медичної допомоги", виключити.
( Підпункт 5.2 фактично втратив чинність у зв'язку з втратою чинності Наказу Міністерства охорони здоров'я № 191 від 05.05.2003 , до якого вносились зміни )
5.2. Таблиці "Шифр МКХ-10 К 21.0. Назва нозологічної форми: Гастроезофагальний рефлюкс з езофагітом" та "Фармакотерапія: Гастро-езофагальний рефлюкс з езофагітом (К 21.0)" тимчасових державних соціальних нормативів надання медичної допомоги за спеціальністю "загальна практика - сімейна медицина", затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 5 травня 2003 року № 191 , виключити.
5.3. Підпункт 1.2 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 13 червня 2005 року № 271 "Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "Гастроентерологія" виключити. У зв'язку з цим пункти 1.3 - 1.14 уважати відповідно пунктами 1.2 - 1.13.
5.4. Підпункт 1.1.4 підпункту 1.1 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 6 лютого 2008 року № 56 "Про затвердження клінічних протоколів санаторно-курортного лікування в санаторно-курортних закладах (крім туберкульозного профілю) для дорослого населення" виключити. У зв'язку з цим пункти 1.1.5 - 1.1.23 уважати відповідно пунктами 1.1.4 - 1.1.22.
5.5. Пункти 1 та 2 Комплексів діагностичних обстежень та обсягу лікувально-профілактичних заходів диспансерного спостереження за хворими гастроентерологічного профілю, затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 28 грудня 2009 року № 1051 "Про надання медичної допомоги хворим гастроентерологічного профілю", виключити. У зв'язку з цим пункти 3 - 31 уважати відповідно пунктами 1 - 29.
6. Контроль за виконанням цього наказу покласти на заступника Міністра О. Толстанова.
| Міністр | Р. Богатирьова |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ
Міністерства охорони
здоров'я України
від 31.10.2013 № 943
УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ
ПЕРВИННОЇ, ВТОРИННОЇ (СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ) МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ
ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНА РЕФЛЮКСНА ХВОРОБА
Перелік скорочень та визначень, що застосовані в протоколі
І. Паспортна частина
1.1. Діагноз: гастроезофагеальна рефлюксна хвороба
1.2. Шифр згідно МКХ-10: К21; К21.0; К21.9
1.3. Потенційні користувачі: лікарі загальної практики-сімейні лікарі, терапевти дільничні, гастроентерологи.
1.4. Мета протоколу: організація надання первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги пацієнтам старше 18 років з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою.
1.5. Дата складання протоколу: липень 2013 рік
1.6. Дата перегляду протоколу: липень 2016 рік
1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь у розробці протоколу:
Методичний супровід та інформаційне забезпечення
Адреса для листування:
Департамент стандартизації медичних послуг Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України", 03151, м.Київ, вул.Ушинського, 40. Електронна адреса: medstandards@dec.gov.ua.
Електронну версію документу можна завантажити на офіційному сайті Міністерства охорони здоров'я http://www.moz.gov.ua та в Реєстрі медико-технологічних документів за посиланням: http://www.dec.gov.ua/mtd/vybirtemy.html
Рецензенти
1.8. Коротка епідеміологічна інформація
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) як самостійна нозологічна одиниця отримала офіційне визнання в жовтні 1997 р. на міждисциплінарному конгресі гастроентерологів і ендоскопістів в м. Генвалі (Бельгія). Всесвітньою організацією гастроентерологів ГЕРХ визнано захворюванням ХХІ століття, на яке страждає від 20 до 50% населення різних країн світу. ГЕРХ є провідною причиною зниження якості життя, працездатності та розвитку ряду ускладнень, наприклад стравоходу Барретта.
Достовірні дані щодо розповсюдженості ГЕРХ в Україні відсутні.
ІІ. Загальна частина
Даний уніфікований клінічний протокол розроблений на основі адаптованої клінічної настанови, заснованої на доказах, "Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба", в якій наведена найкраща практика надання медичної допомоги пацієнтам з ГЕРХ. Положення уніфікованого клінічного протоколу, побудованого на доказах, спрямовані на створення єдиної комплексної та ефективної системи надання медичної допомоги пацієнтам із ГЕРХ і охоплюють всі етапи. Заходи з профілактики, раннього (своєчасного) виявлення даного захворювання дозволять суттєво поліпшити якість та зменшити витрати на медичну допомогу
Діагноз ГЕРХ рекомендується для визначення хронічного рецидивируючого захворювання, зумовленого порушенням моторно-евакуаторної функції гастроезофагеальної зони, що характеризується спонтанним або регулярно повторюваним закиданням у стравохід шлункового й дуоденального вмісту, що приводить до ушкодження дистального відділу стравоходу та вимагає тривалої терапії для досягнення високої якості життя пацієнтів і профілактики ускладнень. Діагноз ГЕРХ має ґрунтуватися на оцінці скарг хворого, тривалості анамнезу захворювання і не потребує проведення будь-яких діагностичних тестів у хворих молодого віку з коротким анамнезом захворювання.
ІІІ. Основна частина
ІІІ.1 для установ, що надають первинну медичну допомогу
| Положення протоколу | Обґрунтування | Необхідні дії |
| 1. Первинна профілактика | ||
| 1.Збалансоване харчування, нормалізація маси тіла, уникнення переїдання; 2. Уникнення факторів, які провокують виникнення ГЕРХ: паління, надмірного вживання алкоголю, шоколаду, жирної, гострої їжі, кави, чаю, тяжкої фізичної роботи, пов'язаної з нахилами тулуба, підйому важкого. | Існують докази стосовно виникнення ГЕРХ у хворих з ожирінням, при вживанні їжі з великим вмістом жиру та недостатнім вживанням харчових волокон, переїданні. Корекція способу життя є обов'язковою складовою лікування та профілактики подальшого розвитку ГЕРХ. | Обов'язкові: Рекомендувати уникати впливу факторів ризику розвитку ГЕРХ, що пов'язані зі способом життя та з оточуючим середовищем (додаток 1). |
| 2. Діагностика | ||
| Діагностичні заходи спрямовуються на встановлення наявності кислото-залежного захворювання, диференційної діагностики щодо ішемічної хвороби серця, зокрема гострого коронарного синдрому. | Доведено, що основним методом діагностики ГЕРХ, особливо у пацієнтів молодого віку, є ретельно зібраний анамнез, який дозволяє встановити діагноз без проведення ЕГДС, за допомогою пробного лікування. З діагностичною метою можуть бути проведені: · тест з альгінатами / антацидами; · ІПП-тест. Проведення ЕГДС обов'язкове за наявності тривожних симптомів (розділ ІV, табл. 2), в разі неефективного пробного лікування, у осіб старше 50 років. Доведено, що рентгенологічне дослідження з барієм має обмежене значення в діагностиці ГЕРХ і не рекомендується. | Обов'язкові: 1. Збір анамнезу, при цьому оцінити: 1.1. Типові симптоми ГЕРХ; 1.2. Наявність тривожних симптомів; 1.3. Симптоми та фактори ризику інших проявів органічної патології шлунку та стравоходу (виразки, раку шлунку, гастриту тощо), диспепсії, індукованої прийомом медикаментів; 1.4. Позастравохідні прояви ГЕРХ. 2. Фізикальне обстеження. 3. Лабораторні методи обстеження: Аналіз калу на приховану кров (при підозрі на шлунково-кишкову кровотечу). 4. Діагностичний тест з альгінатами/антацидами або ІПП-тест. 5. Інструментальні методи обстеження: 5.1 ЕКГ; 5.2. Направити на ЕГДС за наявності тривожних симптомів, в разі неефективного пробного лікування (тесту з альгінатами / антацидами або ІПП-тесту), осіб старше 50 років з підозрою на ГЕРХ. 6. Направити на консультацію до: 6.1. Гастроентеролога при виявленні рефлюкс-езофагіту ступеню В, С, D, стравоходу Барретта; 6.2. Хірурга при розвитку ускладнень; 6.3. Онколога при підозрі щодо злоякісного новоутворення. |
| 3. Методи лікування | ||
| Лікування пацієнтів з неускладненою ГЕРХ - НЕРХ та ГЕРХ ступеню А здійснюється із застосуванням немедикаментозних методів та засобів фармакотерапії. Спосіб прийому та дозування лікарських засобів визначається відповідно з індивідуальною відповіддю пацієнта. | Доведено, що ІПП є найбільш ефективними препаратами лікування пацієнтів з ГЕРХ. Дози та тривалість лікування залежать від перебігу ГЕРХ та ступеню ураження стравоходу. Доведено, що причиною неефективності лікування в переважній більшості випадків є неадекватний режим дозування та прийому лікарських засобів. Доведеною особливістю лікування пацієнтів з ГЕРХ є тривалість основного курсу від 4 до 8 тижнів з подальшим переходом на підтримуючу терапію. Підтримуюча терапія проводиться мінімально ефективною дозою ІПП або антагоністами Н2-рецепторів гістаміну, а також призначенням антацидів чи альгінатів. Доведена ефективність різних варіантів підтримуючої дози: від щоденного прийому ІПП або антагоністів Н2-рецепторів гістаміну при більш тяжких варіантах перебігу до прийому "на вимогу" (оn-demand) або переривчастого прийому (через день). | Обов'язкові: 1. Надавати рекомендації щодо режиму харчування, способу життя та фізичних навантажень (додаток 1). 2. Призначення ІПП: тривалість основного курсу медикаментозного лікування від 4 до 8 тижнів, при ерозивному рефлюкс-езофагіті курс лікування не менше 8 тижнів. Можливе призначення подвійних доз ІПП, збільшення тривалості прийому препарату. При відсутності відповіді на лікування направити пацієнта до гастроентеролога. 3. Призначення стимуляторів перистальтики за наявності порушень моторики гастродуоденальної зони на 1-2 місяця. 4. Підтримуюча терапія після основного курсу лікування: 4.1. Терапія залежно від індивідуальної відповіді: "на вимогу" або переривчастий прийом ІПП в стандартній або половинній дозі пацієнтам з НЕРХ, при легкому й помірному ступені ГЕРХ (ступінь А, В); 4.2. Призначення альгінатів, антацидів (за потребою); 4.3. Призначення антагоністів Н2-рецепторів гістаміну на ніч при "нічних проривах" симптомів. |
| 4. Подальше спостереження / диспансеризація | ||
| 1. Пацієнти з ГЕРХ потребують диспансерного спостереження у лікаря загальної практики - сімейного лікаря/дільничного терапевта, який веде необхідну медичну документацію та сприяє виконанню пацієнтом плану диспансеризації та рекомендацій спеціалістів. | Доведено, що ГЕРХ може бути чинником розвитку тяжких ускладнень, зокрема кровотечі, стриктури стравоходу, стравоходу Барретта. Пацієнти з ГЕРХ повинні знаходитись на диспансерному обліку з оглядом 1 раз на рік або на вимогу. Огляд проводиться всім пацієнтам з ГЕРХ для виявлення тривожних симптомів, оцінки обтяжуючих факторів, вирішення питання про доцільність проведення додаткового обстеження. | Обов'язкові: 1. Забезпечити записи в Медичній карті амбулаторного хворого (форма № 025/о та контроль дотримання планудиспансеризації. 2. Проводити 1 раз на рік диспансеризацію пацієнта, яка включає збір анамнезу, фізикальне обстеження з метою виявлення тривожних симптомів, оцінки обтяжуючих факторів і при необхідності - проведення додаткового обстеження та направлення до гастроентеролога. 3. Надавати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень (додаток 1). Бажані: Направлення в період ремісії на санаторно-курортне лікування (додаток 2). |
ІІІ.2. Для установ, що надають вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу
| Положення протоколу | Обґрунтування | Необхідні дії |
| 1. Первинна профілактика | ||
| 1.Збалансоване харчування, нормалізація маси тіла, уникнення переїдання; 2. Уникнення факторів, які провокують виникнення ГЕРХ: паління, надмірного вживання алкоголю, шоколаду, жирної, гострої їжі, кави, чаю, тяжкої фізичної роботи, пов'язаної з нахилами тулуба, підйому важкого, прийняття горизонтального положення тіла протягом трьох годин після їжі. | Існують докази залежності виникнення ГЕРХ у хворих з ожирінням, при вживанні їжі з великим вмістом жиру та недостатнім вживанням харчових волокон, переїдання. Корекція способу життя є обов'язковою складовою лікування та профілактики подальшого розвитку ГЕРХ. | Обов'язкові: 1. Оцінити дотримання та ефективність рекомендацій, наданих сімейним лікарем/дільничним терапевтом. 2. Рекомендувати уникати впливу факторів ризику розвитку ГЕРХ, що пов'язані зі способом життя та з оточуючим середовищем. |
| 2. Діагностика | ||
| Діагностика націлена на підтвердження наявності ГЕРХ, диференційну діагностику з серцево-судинними захворюваннями, встановлення причин неефективного лікування захворювання на етапі первинної допомоги, виявлення важких ускладнень. | Доведено, що основними методами діагностики ГЕРХ, особливо у пацієнтів молодого віку, є ретельно зібраний анамнез. З діагностичною метою може бути проведено пробне лікування альгінатами/ антацидами або ІПП-тест. За наявності відповідних скарг, особливо у пацієнтів 40 років і старше, важливо виключити ішемічну хворобу серця. За наявності задишки, пітливості, слабкості або у пацієнтів з підвищеним ризиком розвитку захворювань серця необхідна ЕКГ перед обстеженням шлунково-кишкового тракту. Проведення ЕГДС обов'язкове при наявності тривожних симптомів (розділ ІV, табл. 2), неефективного тесту з альгінатами/ антацидами або ІПП-тесту, у осіб старше 50 років. При неефективності лікування, довготривалому перебігу захворювання доцільно провести хромоендоскопію, яка є ефективним методом діагностики ГЕРХ, стравоходу Барретта. Доведено, що рентгенологічне дослідження з барієм має обмежене значення в діагностиці ГЕРХ і не рекомендується. | Обов'язкові: 1. Збір анамнезу: 1.1. Оцінити типові симптоми ГЕРХ; 1.2. Оцінити наявність тривожних симптомів (розділ ІV, табл. 2); 1.3. Виключити органічну патологію шлунка та стравоходу (виразки, раку шлунка, гастриту тощо), диспепсії, індукованої прийомом медикаментів; 1.4. Оцінити наявність позастравохідних проявів ГЕРХ. 2. Лабораторні методи. 2.1. Аналіз калу на приховану кров (при підозрі на шлунково-кишкову кровотечу); 2.2. Діагностика інфекції H. рylori (в разі довготривалого використання кислотознижуючих препаратів, за наявності ускладнень ГЕРХ) одним з методів: · каловий антигенний тест; · серологічне дослідження; ·- 13С -сечовинний дихальний тест. 3. Діагностичний тест з альгінатами / антацидами або ІПП-тест. 4. Інструментальні методи: 4.1. ЕКГ; 4.2. ЕГДС (проводиться за наявності тривожних симптомів, в разі неефективного пробного лікування, у осіб старше 50 років, при тривалості захворювання більше 10 років); 4.3. Хромоендоскопія (при підозрі щодо розвитку стравоходу Барретта); 4.4. рН-метрія стравоходу (при невстановленому діагнозі за допомогою ЕГДС, відсутності відповіді на кислотосупресивне лікування); 5. Консультація: 5.1. Хірурга за наявності тривожних симптомів, ускладнень; 5.2. Онколога при підозрі щодо злоякісного новоутворення. |
| 3. Методи лікування | ||
| При лікуванні здійснюється пошук оптимального поєднання медикаментозних і немедикаментозних засобів. Лікування здійснюється амбулаторно, за винятком випадків ГЕРХ з ускладненнями. 3.1. Немедикаментозне лікування 3.1.1. Дотримання режиму праці та відпочинку; 3.1.2. Уникнення надмірного вживання продуктів харчування. 3.2. Медикаментозне лікування: 3.2.1. Інгібітори "протонної помпи"; 3.2.2. Стимулятори перистальтики; 3.2.3. Ерадикаційна антихелікобактерна терапія при наявності інфекції Н. рylori у пацієнтів з ГЕРХ (стадія С, D), наявності ускладнень, при плануванні тривалого багатомісячного прийому ІПП; 3.2.4. Підтримуюча терапія після основного курсу лікування. | Доведено, що ІПП є найбільш ефективними препаратами лікування хворих на ГЕРХ. Дози та тривалість лікування залежать від варіанту перебігу ГЕРХ та ступеню ураження стравоходу. Доведеною особливістю лікування хворих з ГЕРХ є тривалість основного курсу від 4 до 8 тижнів в залежності від тяжкості протікання з подальшим переходом на підтримуючу терапію. Підтримуюча терапія повинна проводитись мінімальною ефективною дозою ІПП або антагоністами Н2-рецепторів гістаміну, з застосуванням антацидів чи альгінатів, режим прийому ІПП або антагоністів Н2-рецепторів гістаміну від щоденного до прийому на вимогу (оn-demand) або переривчастого прийому (через день). Доведено, що ерадикація Н.Pylori не завжди усуває симптоми та впливає на перебіг ГЕРХ. Доцільно проводити ерадикацію у випадках, коли передбачається довготривале використання кислотознижуючих препаратів, а також при наявності ускладнень. При неускладнених варіантах перебігу ГЕРХ з катаральним езофагітом ефективність ерадкації Н.рylori не доведена. | Обов'язкові: 1. Надати рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень (див. додаток 1 ). 2. Призначення ІПП: · якщо немає видимих ушкоджень слизової оболонки стравоходу (НЕРХ) або діагностується рефлюкс-езофагіт ступеню А, В; тривалість основного курсу лікування - від 4 до 8 тижнів; · при ерозивному рефлюкс-езофагіті ступеню С, D - курс лікування не менше 8 тижнів; · при відсутності у пацієнта відповіді на лікування - подвійні дози ІПП, курс лікування - 8 - 12 тижнів. 3. Призначення урсодезоксихолевої кислоти протягом 1-2 місяців, сорбентів протягом 10 днів - при наявності змішаного рефлюктату. 4. Призначення стимуляторів перистальтики протягом 1-2 місяців за наявності порушень моторики гастродуоденальної зони. 5. Ерадикаційна антихелікобактерна терапія проводиться згідно з положенням уніфікованого клінічного протоколу первинної медичної допомоги "Диспепсія". 6. Підтримуюча терапія призначається після основного курсу: 6.1. Призначення терапії "на вимогу" або переривчастий прийом ІПП в стандартній або половинній дозі пацієнтам з НЕРХ, при легкому й помірному ступені ГЕРХ (ступень А, В); 6.2. Призначення безперервного тривалого прийому ІПП у половинній дозі, можливо додаткове призначення антагоністів Н2-рецепторів гістаміну або ІПП в стандартній дозі на ніч при наявності "нічних проривів" (для пацієнтів з важкою формою ГЕРХ ступеню С, D); 6.3. Призначення альгінатів, антацидів (за потребою). 7. Хірургічне лікування розглядається при неефективності медикаментозного лікування та за наявності ускладнень |
| 4. Госпіталізація | ||
| Лікування в умовах стаціонару здійснюється при наявності ускладнень або необхідності хірургічного лікування | Показаннями для госпіталізації є наявність ускладнень, а саме: кровотеча, стриктура стравоходу, стравохід Барретта або потреба у ендоскопічному/ хірургічному лікуванні ГЕРХ. | При плановій госпіталізації заповнюється відповідна медична документація: - направлення на госпіталізацію; - виписка з медичної карти хворого (ф. 027/о із зазначенням діагнозу, результатів проведеного лікування та обстеження. |
| 5. Подальше спостереження | ||
| 1. Пацієнти з ГЕРХ перебувають на диспансерному обліку 2. Рекомендувати заходи вторинної профілактики: зміна способу життя – уникати порушень режиму харчування, паління, тяжкої фізичної роботи, пов'язаної з нахилами тулуба, підйомом важкого, нормалізувати масу тіла, не приймати горизонтального положення тіла протягом трьох годин після вживання їжі. | Пацієнти з ГЕРХ повинні знаходитись на диспансерному обліку з оглядом 1 раз на рік або на вимогу. Огляд проводиться всім пацієнтам з ГЕРХ для виявлення тривожних симптомів, оцінки обтяжуючих факторів, вирішення питання про доцільність проведення додаткового обстеження. | Обов'язкові: 1. Продовження лікування амбулаторно, тривалість та схеми лікування див. 3.2. 2. Опитування пацієнта при повторних візитах щодо наявності тривожних симптомів, оцінка обтяжуючих факторів і вирішення питання про доцільність його обстеження в закладі, який надає вторинну (спеціалізовану) медичну допомогу. 3. Рекомендації щодо способу життя, режиму харчування та фізичних навантажень (додаток 1). Бажані: Направлення в період ремісії на санаторно-курортне лікування (додаток 2). |
ІV. Опис етапів медичної допомоги
Критерії діагностики ГЕРХ:
ГЕРХ - це стан, що розвивається, коли рефлюкс вмісту шлунка викликає появу симптомів, що турбують пацієнта, і/або розвиток ускладнень. При цьому найбільш характерними симптомами ГЕРХ є печія та регургітація (відрижка, кисла відрижка), що виникають не менше одного разу на тиждень, а найпоширенішим ускладненням - рефлюкс-езофагіт.
Встановлення діагнозу ГЕРХ найбільш доцільне для більшості пацієнтів з типовими скаргами на печію, у яких не спостерігаються "тривожні ознаки".
При встановленні клінічного діагнозу необхідно визначити ступінь ушкодження стравоходу після ендоскопічної обстеження (А, В, С, D) згідно Лос-Анджелеської класифікації.
Ступені рефлюкс-езофагіту згідно Лос-Анджелеської класифікації:
А - Одне або декілька пошкоджень слизової оболонки стравоходу, кожне з яких довжиною не більше 5 мм, обмежене складками слизової оболонки.
В - Одне або декілька пошкоджень слизової оболонки стравоходу, кожне з яких довжиною більше 5 мм, обмежене складками слизової оболонки, що не зливаються проміж собою (складками).
С - Одне або декілька пошкоджень слизової оболонки стравоходу, що розташоване по складках та між ними, але займає менше 75% окружності стравоходу.
D - Пошкодження слизової оболонки стравоходу, що охоплює 75% і більше його окружності.
4.2. Алгоритм диференційної діагностики
Диференційна діагностика ГЕРХ проводиться з метою довести наявність даного захворювання, виключити інші захворювання, які можуть супроводжуватися подібними скаргами, а саме:
· ішемічну хворобу серця, оскільки це захворювання вимагає негайного початку лікування;
· інфекційний або лікарський (або викликаного дією різних подразнюючих речовин) езофагіт;
· виразкову хворобу;
· диспепсію;
· жовчну кольку;
· порушення моторики (рухової активності) стравоходу.
Таблиця 1.
Прояви
з боку систем організму, які мають враховуватись при встановленні діагнозу ГЕРХ
Таблиця 2.
Тривожні симптоми,
при наявності одного або декількох з яких у пацієнта з ГЕРХ, є обов'язковим направлення на ендоскопічне обстеження стравоходу (хромоендоскопії) з гістологічним дослідженням гастробіоптатів, для виключення онкологічних захворювань стравоходу та шлунка
| 1. | Дисфагія |
| 2. | Шлунково-кишкова кровотеча |
| 3. | Часта нудота |
| 4. | Втрата маси тіла |
| 5. | Анемія |
| 6. | Ядуха |
| 7. | Біль у грудях |
Пацієнтам зі шлунково-кишковими симптомами, що супроводжуються нез'ясованим болем у грудях, перед проведенням дослідження шлунково-кишкового тракту необхідне проведення спеціального дослідження серця (ЕКГ). Додаткові методи діагностики захворювань серця проводяться, в першу чергу, у пацієнтів, у яких немає болю в грудях, а тільки симптоми з боку шлунково-кишкового тракту, що супроводжуються наявністю задишки, пітливості, слабкості або в пацієнтів з підвищеним ризиком розвитку захворювань серця.
Після виключення захворювання серця як причини наявних симптомів, для постановки діагнозу призначаються такі методи дослідження:
· ЕГДС - за наявності тривожних симптомів, в разі неефективного пробного лікування (тесту з альгінатами / антацидами, ІПП-тесту), у осіб старше 50 років, при тривалості захворювання більше 10 років;
· хромоендоскопія (при підозрі щодо розвитку стравоходу Барретта);
· рН-метрія стравоходу (при невстановленому діагнозі за допомогою ЕГДС, відсутності відповіді на кислотосупресивне лікування). Диференціювати езофагітпри ГЕРХ від інфекційного або лікарського езофагіту допомагає ендоскопічне дослідження. Крім того, інфекційний або лікарський езофагіт звичайно супроводжується одинофагією, що буває рідко при рефлюкс-езофагіті.
Одним із методів диференційної діагностики, що підтверджують наявність кислотозалежного захворювання (ГЕРХ) є позитивні результати проведення одного з тестів:
· з альгінатами/антацидами (одноразовий прийом лікарського засобу що містить альгінат або антацид в стандартній дозі; якщо печія зникає або значно зменшується - тест позитивний, етіологія печії - рефлюкс; якщо печія зберігається - тест негативний, етіологія печії інша)
· ІПП-тест (пробне призначення ІПП в стандартній дозі протягом 7 днів).
V. Ресурсне забезпечення виконання протоколу
На момент затвердження цього уніфікованого клінічного протоколу засоби матеріально-технічного забезпечення дозволені до застосування в Україні. При розробці та застосуванні локальних клінічних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) (далі - ЛКПМД (КМП)) перевірити реєстрацію в Україні засобів матеріально-технічного забезпечення, які включаються до ЛКПМД (КМП).
5.1. Вимоги для установ, які надають первинну медичну допомогу
5.1.1. Кадрові ресурси
Лікар загальної практики - сімейний лікар, лікар терапевт дільничний; медична сестра загальної практики.
5.1.2. Матеріально-технічне забезпечення
Оснащення. Електрокардіограф багатоканальний, лабораторне обладнання та інше обладнання відповідно до Табеля оснащення .
Лікарські засоби (нумерація не впливає на порядок призначення):
1. Інгібітори протонної помпи: омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, езомепразол;
2. Антагоністи Н2-рецепторів гістаміну: ранітидин, фамотидин;
3. Стимулятори перистальтики: домперидон, мосаприд, ітіоприд;
4. Антациди: алюмінію гідроокисид + магнію гідроксид, гідроокис або гідрокарбонат магнію;
5. Альгінати: натрію альгінат + натрію гідрокарбонат + кальцію карбонат.
5.2. Вимоги для установ, які надають вторинну медичну допомогу
5.2.1. Кадрові ресурси
Лікарі: гастроентеролог, хірург.
Для обстеження пацієнтів необхідна участь лікарів інших спеціальностей: ендоскопіст, з функціональної діагностики, лаборант, патологоанатом.
5.2.2. Матеріально-технічне забезпечення
Оснащення. Езофагогастродуоденоскоп, рН-метр, електрокардіограф багатоканальний, скринінгові тести для визначення інфекції H.pylori (пристрої для експрес-діагностики хелікобактеріозу дихальним методом та/або по уреазній активності, каловий антигенний тест, тест-система для проведення серологічного скринінгового тесту на H.pylori, тест для швидкого імунохроматографічного аналізу на виявлення прихованої крові у калі), лабораторне обладнання та інше відповідно до Табеля оснащення .
Лікарські засоби (нумерація не впливає на порядок призначення):
1. Інгібітори протонної помпи: омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, езомпразол;
2. Антагоністи Н2-рецепторів гістаміну: ранітидин, фамотидин;
3. Стимулятори перистальтики: домперидон, мосаприд, ітіоприд;
4. Антациди: алюмінію гідроокисид + магнію гідроксид, гідроокис або гідрокарбонат магнію;
5. Альгінати: натрію альгінат + натрію гідрокарбонат + кальцію карбонат;
6. Препарати жовчних кислот: кислота урсодезоксихолева;
7. Антибактеріальні препарати, що застосовуються для ерадикації H.pylori: амоксицилін, кларитроміцин, метронідазол, тетрациклін, левофлоксацин;
8. Інші засоби для лікування кислотозалежних захворювань: вісмуту субцитрат;
9. Ентеросорбенти: вугілля медичне активоване, діосмектит, гідрогель метилкремнієвої кислоти.
VІ. Індикатори якості
6.1. Перелік індикаторів якості медичної допомоги
6.1.1. Наявність у лікаря загальної практики - сімейного лікаря, лікаря - гастроентеролога локального протоколу медичної допомоги "Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба".
6.1.2. Відсоток пацієнтів, які отримали медичну допомогу в спеціалізованому стаціонарі впродовж звітного періоду.
6.2. Паспорти індикаторів якості медичної допомоги
6.2.1.А) Наявність у лікаря загальної практики - сімейного лікаря, лікаря - гастроентеролога локального протоколу медичної допомоги "Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба".
Б) Зв'язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.
Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги "Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба" (далі - УКПМД).
В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.
Даний індикатор характеризує організаційний аспект запровадження сучасних медико-технологічних документів (ЛПМД) в регіоні. Якість медичної допомоги пацієнтам, відповідність надання медичної допомоги вимогам ЛПМД, відповідність ЛПМД чинному УКПМД даним індикатором висвітлюватися не може, але для аналізу цих аспектів необхідне обов'язкове запровадження ЛПМД в закладах охорони здоров'я.
Бажаний рівень значення індикатора:
2013 рік - 70%
2014 рік - 90%
2015 рік та подальший період - 100%.
Г) Інструкція з обчислення індикатора.
а) Організація (заклад охорони здоров'я), яка має обчислювати індикатор: структурні підрозділи з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.
б) Дані надаються лікарями загальної практики - сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), лікарями - гастроентерологами (закладами охорони здоров'я, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з ГЕРХ), розташованими на території обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.
в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.
г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної або автоматизованої обробки. Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від всіх лікарів загальної практики - сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), лікарів - гастроентерологів (закладів охорони здоров'я, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з ГЕРХ), зареєстрованих на території обслуговування. Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника.
ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість лікарів загальної практики - сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), лікарів - гастроентерологів (закладів охорони здоров'я, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з ГЕРХ), зареєстрованих в районі обслуговування. Джерелом інформації є звіт структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій, який містить інформацію про кількість лікарів загальної практики - сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих на території обслуговування.
д) Чисельник індикатора складає загальна кількість лікарів загальної практики - сімейних лікарів (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), лікарів - гастроентерологів (закладів охорони здоров'я, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з ГЕРХ), зареєстрованих на території обслуговування, для яких задокументований факт наявності локального протоколу медичної допомоги пацієнтам з ГЕРХ (наданий екземпляр ЛПМД). Джерелом інформації є ЛПМД, наданий лікарем загальної практики - сімейним лікарем (амбулаторією сімейної медицини, центром первинної медико-санітарної допомоги), лікарем - гастроентерологом (закладом охорони здоров'я, що надає спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам з ГЕРХ).
е) Значення індикатора наводиться у відсотках.
6.2.2.А) Відсоток пацієнтів, які отримали медичну допомогу в спеціалізованому стаціонарі впродовж звітного періоду.
Б) Зв'язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.
Індикатор ґрунтується на положеннях Уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги "Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба".
В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.
Інформація про рекомендацію лікаря загальної практики - сімейного лікаря щодо необхідності направлення пацієнта до спеціалізованого стаціонару є недостатньою для включення такого пацієнта до чисельника індикатора. Має бути отримане підтвердження факту, що пацієнт дійсно потрапив до спеціалізованого стаціонару та пройшов там лікування.
Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора на етапі запровадження УКПМД не визначається заради запобігання викривленню реальної ситуації внаслідок адміністративного тиску.
Г) Інструкція з обчислення індикатора.
а) Організація (заклад охорони здоров'я), яка має обчислювати індикатор: лікар загальної практики - сімейний лікар (амбулаторія сімейної медицини, центр первинної медико-санітарної допомоги); структурні підрозділи з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.
б) Дані про кількість пацієнтів, які складають чисельник та знаменник індикатора, надаються лікарями загальної практики - сімейними лікарями (амбулаторіями сімейної медицини, центрами первинної медико-санітарної допомоги), розташованими на території обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.
в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.
г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної або автоматизованої обробки. Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від всіх лікарів загальної практики – сімейного лікаря (амбулаторій сімейної медицини, центрів первинної медико-санітарної допомоги), зареєстрованих на території обслуговування, інформації щодо загальної кількості пацієнтів лікаря загальної практики - сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини), яким було встановлено стан "Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба", а також тих з них, для яких наведена інформація про лікування пацієнта в спеціалізованому стаціонарі впродовж звітного періоду.
Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника.
ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, які перебувають на обліку у лікаря загальної практики – сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги) та яким було встановлено стан "Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба" впродовж звітного періоду.
д) Чисельник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, які перебувають на обліку у лікаря загальної практики – сімейного лікаря (амбулаторії сімейної медицини, центру первинної медико-санітарної допомоги), яким було встановлено стан "Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба" впродовж звітного періоду, для яких наявні записи про лікування у спеціалізованому стаціонарі. Джерелом інформації є:
Форма первинної облікової документації № 027/о "Виписка із медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого" , затверджена наказом Міністерства охорони здоров'я України від 14 лютого 2012 року № 110, зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 28 травня 2012 року за № 661/20974.
е) Значення індикатора наводиться у відсотках.
VІІ. Перелік літературних джерел, використаних при розробці уніфікованого клінічного протоколу
1. Електронний документ "Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба", 2013.
2. Наказ МОЗ України від 23.02.2000 № 33 "Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров'я".
3. Наказ МОЗ України від 14.02.2012 № 110 "Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я незалежно від форми власності та підпорядкування".