Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі

Амбулаторний 24-годинний рН-моніторинг заснований на кількісній оцінці внутрішньостравохідного рН. З метою поліпшення діагностичного результату пацієнтам рекомендовано дотримуватись свого звичайного способу життя і звести до мінімуму дієтичні обмеження.

Останні досягнення в області "бездротового" рН-моніторингу - це радіотелеметрична капсульна технологія, яка усуває необхідність у використанні незручних назоезофагеальних трубок, підвищує діагностичний результат і дозволяє довше проводити моніторинг (наприклад, в даний час - 48-годинний, а незабаром - 96-годинний). Крім того, внутрішньостравохідний імпеданс-моніторинг може виявити "безкислотний" (тобто рідина/газ) рефлюкс, що може бути важливим у медикаментознорезистентних хворих з регургітацією, які знаходяться на етапі розгляду для хірургічного лікування, або у пацієнтів з нетиповими симптомами.

Мета рН-зондування повинна бути визначена до його проведення, а саме для діагностики ГЕРХ або для визначення адекватності терапії. Дослідження має проводитись без застосування ліків, якщо діагноз знаходиться під питанням. Основним показанням до виконання 24-добового рН-моніторування є перевірка невдач лікування, або проведення антирефлюксної хірургії, або призначення за медичними показами.

Коментар робочої групи:

На момент підготовки даної адаптованої клінічної настанови рН-моніторинг за допомогою радіотелеметричних капсульних технологій в Україні не застосовується.

Інші діагностичні дослідження. Інші діагностичні дослідження включають манометрію, тест Бернштейна та гастроезофагеальну сцинтиграфію. Внаслідок численних обмежень ці тести не повинні регулярно використовуватись. Барій не може використовуватися в оцінці ГЕРХ, хоча він використовувався в минулому. Він корисний в оцінці дисфагії, але обмежений у своїх можливостях як скринінг-тест для діагностики ГЕРХ, як і всі вищезгадані дослідження.

Модифікація способу життя. Протягом терапії ГЕРХ пропонуються різні модифікації способу життя (див.табл. 3). Ні ефективність, ні потенційні негативні наслідки змін способу життя на якість життя пацієнтів не були належним чином досліджені при будь-якій зміні. Доцільно пояснювати пацієнтам про фактори, що можуть викликати рефлюкс.

Підняття головного кінця ліжка. Чисельні дослідження показали, що висота головного кінця ліжка пацієнта повинна бути від 4 до 8 дюймів (10 - 20 см), а також необхідно уникати положення лежачи протягом 3 годин або більше після вживання великої кількості їжі або жирної їжі. Ці рекомендації можуть зменшувати кислотний рефлюкс в дистальному відділі стравоходу. Однак, дані, що відображають справжню ефективність цього способу у пацієнтів з ГЕРХ, практично повністю відсутні. Також вважається, що пацієнти повинні уникати сну на додаткових подушках, оскільки це може збільшити внутрішньочеревний тиск і призвести до посилення рефлюксу.

Уникайте вживання певних продуктів. Деякі продукти, як вважається, мають пряму подразнюючу дію стосовно стравоходу: соки цитрусових, газовані напої, кава і кофеїн, шоколад, гостра їжа, жирні продукти харчування, вживання їжі пізно ввечері. Однак, рандомізованих контрольованих досліджень з цього приводу не проводилось. Тому індивідуальні дієтичні рекомендації можуть мати місце в кожному конкретному випадку.

Втрата ваги. Зв'язок між вагою, рефлюксом і його ускладненнями був доведений. Було показано, що втрата ваги призводила до поліпшення симптомів, особливо, якщо надлишкова вага мала місце до початку розвитку симптомів ГЕРХ.

Припинення паління і вживання алкоголю. Припинення паління та уникнення або мінімізація вживання алкоголю також пропонується для покращення стану здоров'я. Було досліджено, що нікотин і алкоголь знижують тиск нижнього стравохідного сфінктера і призводять до подальшого подразнення стравоходу.

Уникайте вживання ліків, що знижують тонус нижнього стравохідного сфінктера. Слід уникати вживання ліків, які знижують тиск нижнього стравохідного сфінктера у пацієнтів з симптомами ГЕРХ. До таких ліків належать блокатори кальцієвих каналів, в-агоністи, агоністи b-адренергічних рецепторів, теофілін, нітрати та деякі седативні засоби.

Уникайте тісного одягу навколо талії. Існує припущення, що пацієнти повинні утримуватися від носіння вузького одягу навколо талії, щоб мінімізувати виникнення рефлюксу.

Безрецептурні ліки Антациди та безрецептурні кислотосупресанти показані в якості ініціальної терапії ГЕРХ. Антациди (Tums, Rolaids, Maalox) та комбіновані антациди/альгінати (Gaviscon) продемонстрували більшу ефективність у порівнянні з плацебо в зменшенні щоденних симптомів ГЕРХ. В 2-х довготривалих клінічних дослідженнях у 20% пацієнтів спостерігалось полегшення симптомів під впливом лікування антацидами.

Усі форми блокаторів гістамінових рецепторів 2 типу (циметидин, ранітидин, фамотідин, нізатідин) в стандартних дозах дозволені (допущені) до застосування в США. У вказаних дозах антагоністи Н2-рецепторів гістаміну знижують продукцію соляної кислоти, особливо в постпрандіальний період, не впливаючи на дисфункцію стравохідно-шлункового бар'єру. Всі ці препарати вірогідно взаємозамінні (однаково ефективні) в стандартних дозах щодо швидкості настання кислотосупресії й тривалості їх впливу на шлункову секрецію. Економічні витрати при застосуванні оригінальних антагоністів Н2-рецепторів гістаміну однакові (хоча при застосуванні генеричних препаратів такі витрати відрізняються). Деякі пацієнти можуть передчувати, коли у них можуть з'явитись симптоми рефлюксу, і профілактичне застосування антагоністів Н2-рецепторів гістаміну може виявити позитивний ефект. Вважається, що ефективність антагоністів Н2-рецепторів гістаміну вища в порівнянні з антацидами, альгінатами та плацебо.

Коментар робочої групи:

· Tums, Rolaids, Maalox, Gaviscon – торгові назви лікарських засобів;

· Станом на 01.07.2013 р. лікарські засоби циметидин, нізатідин не зареєстровані в Україні.

Антагоністи Н2-рецепторів гістаміну (H2RAs). В багаточисельних рандомізованих контрольованих дослідженнях було показано, що стандартні дози антагоністів Н2-рецепторів гістаміну за ефективністю перевищують плацебо стосовно полегшення печії у хворих з ГЕРХ у 60% випадків. Систематичний огляд досліджень показав, що частота загоєння езофагіту у пацієнтів, які приймали антагоністи Н2-рецепторів гістаміну, вища в порівнянні з пацієнтами групи плацебо. Загоєння езофагіту протягом 4 - 8 тижнів лікування спостерігалось у 50% пацієнтів, яких лікували антагоністами Н2-рецепторів гістаміну, і у 24% пацієнтів, які вживали плацебо.

Застосування високих доз і більш частий режим прийому антагоністів Н2-рецепторів гістаміну виявилися ефективнішим при лікуванні симптомів рефлюксу і загоєнні езофагіту. У випадку призначення максимального дозування, недоліком такої терапії може бути висока вартість, яка рівноцінна або перевищує вартість лікування ІПП, та погіршення комплаєнсності пацієнта.

Немає рандомізованих, контрольованих досліджень, в яких оцінювався б перебіг неповністю пролікованої ГЕРХ, так само немає чітких даних щодо природнього перебігу хронічного нелікованого езофагіту. Недостатньо інформації щодо досягнення рівня кислотної супресії, яка необхідна для забезпечення повного загоєння езофагіту.

У пацієнтів, вірогідно, розвивається певна толерантність до антагоністів Н2-рецепторів гістаміну з помірним зниженням ефективності такого лікування після 30 днів терапії.

В короткотривалих рандомізованих плацебо-контрольованих дослідженнях частота небажаних побічних явищ у пацієнтів, які приймали антагоністи Н2-рецепторів гістаміну, була схожою з групою плацебо. Більш наочно небажані побічні ефекти описані при проведенні неконтрольованих досліджень та у випробуваннях "випадок-контроль". При застосуванні антагоністів Н2-рецепторів гістаміну зрідка спостерігалась цитопенія, гінекомастія, порушення печінкових ферментів та реакції гіперчутливості. Довгострокових контрольованих досліджень з віддаленою оцінкою безпечності тривалого застосування антагоністів Н2-рецепторів гістаміну не проводилось.

Інгібітори протонної помпи (ІПП). Численні докази, отримані при проведенні значної кількості рандомізованих контрольованих досліджень свідчать про більшу ефективність ІПП в порівнянні з антагоністами Н2-рецепторів гістаміну і плацебо стосовно контролю симптомів ерозивного рефлюкс-езофагіту (83% до 60% та 27% відповідно) при проведенні 4 - 8 тижневого лікувального періоду. В одному систематичному огляді було порівняно ефективність ІПП і антагоністів Н2-рецепторів гістаміну і встановлено, що більша частина пацієнтів відмічала симптоматичне полегшення при застосуванні ІПП, в той час як достовірної різниці між групами щодо досягнення ремісії печії встановлено не було. Одне з рандомізованих контрольованих досліджень показало, що через 12 місяців після застосування омепразолу достовірно більше осіб залишались в ремісії порівняно з пацієнтами, які приймали ранітидин. Інше рандомізоване клінічне дослідження виявило, що застосування омепразолу більш імовірно полегшувало симптоми хвороби та рівень психологічного самопочуття (благополуччя).

Швидкість загоєння ерозивного езофагіту при лікуванні ІПП вища в порівнянні з антагоністами Н2-рецепторів гістаміну і плацебо (78%, 50% і 24% відповідно) при 4 - 8 тижневому лікуванні. Рандомізовані клінічні дослідження з більш тривалим курсом лікування не проводились.

Одне рандомізоване клінічне дослідження не виявило достовірних відмінностей у швидкості загоєння ерозивного езофагіту між різними ІПП, включаючи омепразол, ланзопразол, рабепразол і пантопразол. Ефективність щодо змін рН в цьому дослідженні не вивчалась. Омепразол, зокрема його генеричні форми, та рецептурні кислотосупресанти є найдешевшою формою лікування.

Одне дослідження показало, що езомепразол, S-ізомер омепразолу, в дозі 20 мг і 40 мг більш ефективний, ніж омепразол 20 мг в припиненні симптоматики у хворих з ГЕРХ і швидкості загоєння езофагіту з подібним профілем переносимості.

Недавні рандомізовані клінічні дослідження порівнювали езомепразол 40 мг і ланзопразол 30 мг. Езомепразол виявив кращий ефект в полегшенні симптомів та загоєнні езофагіту, з особливо очевидною перевагою в лікуванні важких стадій езофагіту.

Потенційна перевага тривалої терапії ІПП у пацієнтів з хронічною чи ускладненою формою ГЕРХ в цілому переважає теоретичні ризики виникнення побічних явищ. Хоча було встановлено зниження абсорбції цианокобаламіну, клінічно значимого зниження рівня вітаміну В12 сироватки крові, як правило, не спостерігалось. ІПП спричиняють значне зниження секреції соляної кислоти в шлунку, що призводить до підвищення продукції гастрину G-клітинами слизової антального відділу шлунку. Жодного випадку раку шлунку чи карциноїду, пов'язаних з використанням ІПП, не було зареєстровано протягом 20 років застосування препаратів цього класу. Із використанням ІПП пов'язують нечасті випадки виникнення запалень легенів, псевдомембранозного коліту, перелому шийки стегна.

Декілька досліджень показали, що терапія "на-вимогу" із застосуванням ІПП є найбільш оптимальним способом ведення хворих з НЕРХ з економічної і клінічної точки зору.

Хірургічне лікування. Антирефлюксне хірургічне втручання є загальноприйнятим альтернативним методом лікування хворих з ГЕРХ з симптоматичним кислим чи біліарним рефлюксом. Основні завдання хірургічного лікування спрямовані на зменшення кили стравохідного отвору діафрагми, відновлення діафрагмального отвору, зміцнення антирефлюксного бар'єру методами фундоплікацій. Операції виконуються як відкритим, так і лапароскопічним методом. Контрольовані дослідження з порівнянням відкритого і лапароскопічного методів лікування продемонстрували схожість обох методів щодо ефективності та виникнення післяопераційних ускладнень, а також більш низький рівень смертності та коротший період перебування в стаціонарі при застосуванні лапароскопії.

Післяопераційні ускладнення, які виникали у пацієнтів, зазвичай були короткотерміновими і легко усувались. Короткотривала дисфагія твердою їжею спостерігалась в 10% випадків, 2 - 3% страждали на перманентні симптоми дисфагії, здуття живота виникало у 7 - 10% пацієнтів. Діарея, нудота, раннє насичення виникали з меншою частотою (рідше). Деякі ускладнення виникали з частотою до 20%, в той час, як більшість спостерігалась значно рідше: у 3 - 4% випадків. Рівень задоволення операцією був високий, якщо після оперативного втручання вдавалося ефективно контролювати симптоми ГЕРХ.

Контрольовані дослідження з метою порівняння ефективності антирефлюксної хірургії з застосуванням антацидів, антагоністів Н2-рецепторів гістаміну та ІПП продемонстрували незначну перевагу хірургічних методів. Недавні порівняльні дослідження хірургічного лікування з ІПП показали однакову ефективність обох методів. Дослідження з довготривалим післялікувальним спостереженням показали, що 52% хворих повернулись до медикаментозного лікування через 3 - 5 років після виконання операції, що, можливо, пов'язано з поганим відбором пацієнтів для оперативного втручання та хірургічними помилками.

Відбір хворих для визначення методу хірургічного втручання повинен бути строго індивідуалізованим. У пацієнтів необхідно підтвердити (задокументувати) кислотний рефлюкс чи неспроможність (дефективність) антирефлюксного бар'єру, виключити сповільнення евакуації шлункового вмісту, порушення стравохідної моторики, а також підтвердити недостатню ефективність лікування ІПП. Хірургічні методи лікування більш ефективні в подоланні печії та регургітації (75 - 90%), ніж у припиненні позастравохідних симптомів (50 - 75%).

Нові ендоскопічні методи. Радіочастотна терапія стравохідно-шлункового з'єднання (Стретта), ендоскопічна гастропластика (за Бардом, Уілсом, Куком), імплантація полімерів в стравохідно-шлунковий перехід демонструють поліпшення симптомів і підвищення рівня якості життя в "хибних" контрольованих дослідженнях. Жодна з цих методик не досягає стійкого пониження впливу кислоти на стравохід. Полімерні ін'єкції на даний час вилучені з переліку методів лікування з міркувань безпеки. Недостатня тривалість позитивної відповіді на нові методики лікування (30 - 50% протягом 3 років) може обмежити довгострокову перспективу їх застосування. Ускладнення зустрічаються значно рідше, ніж при лікуванні хірургічними методами.

Для пацієнтів з типовими симптомами рефлюксу очікуваний час відповіді на лікування повинен становити 2 - 4 тижні. Пацієнти з атиповими рефлюксними симптомами теж відовідають на лікування протягом місяця. Пацієнти з атиповими симптомами можуть потребувати вищих доз ІПП для досягнення відповіді на терапію. Емпіричне лікування атипових симптомів показано у випадку, коли хворі скаржаться також на типові симптоми рефлюксу. Найкращим ініціальним підходом для пацієнтів з атиповими симптомами є проведення внутрішньостравохідного рН-моніторингу в період без призначення антирефлюксних препаратів, оскільки тільки близько 30% пацієнтів мають атипові ГЕРХ-асоційовані рефлюксні симптоми. Пацієнти, які не відповідають на терапію протягом 1 - 3 місяців, вірогідно не страждають на ГЕРХ. Таким пацієнтам показано подальше обстеження для виявлення істинної причини виникнення симптомів.

Коментар робочої групи:

З власного досвіду клініцистів - членів робочої групи відомо, що пацієнти, які не відповідають на кислотосупресивну терапію, можуть мати біліарний рефлюкс, що вимагає призначення додаткових діагностичних заходів та адекватного лікування.

Метою підтримуючої терапії є стабільна відсутність симптоматики у пацієнтів без ендоскопічних ознак езофагіту. Для досягнення вказаної мети застосовуються різноманітні режими терапії. Підвищення важкості езофагіту потребує посиленої антисекреторної терапії (наприклад, довготривалої підтримуючої терапії ІПП). Оскільки більшості пацієнтів з ГЕРХ не проводиться ЕГДС, їм призначається тривала кислотосупресивна терапія. Варіанти такої терапії включають наступні режими: step-up терапія (починати лікування з менш сильного препарату і, при необхідності, рухатись далі до досягнення відповіді на лікування), step-down терапія (починати ініціальну терапію з сильного кислотосупресанта з подальшим зниженням дози або переходом на слабший препарат, здатний контролювати симптоми), терапія за вимогою (on-demand) та хірургічне лікування. Кінцевою метою кожного варіанту лікування є повний контроль над симптомами захворювання.

Step-up терапія. Розпочинаючи терапію (step-up/крок-угору) достатньо 2-х тижнів лікування для оцінки його ефективності. Якщо пацієнт не відповідає на лікування антагоністами Н2-рецепторів гістаміну протягом 2 тижнів, слід призначати ІПП, рекомендуючи режим прийому за 30 хвилин до їжі, для того, щоб ІПП мали час для взаємодії з активованими протонними помпами парієтальних клітин. Якщо хворий не відповідає на такий режим лікування, ефективним може бути прийом подвійних доз ІПП за 30 хв. перед сніданком і за 30хв. перед вечерею. Якщо і такий курс виявиться неефективним, симптоми захворювання вірогідно не пов'язані з кислотним рефлюксом. В такому випадку показано виконання додаткових діагностичних тестів. Не менше 40% пацієнтів, яким призначається терапія ІПП, потребують підвищення дози препарату протягом проведення курсу лікування. При тривалому застосуванні спостерігається звикання до дії антагоністів Н2-рецепторів гістаміну. Основною метою лікування є застосування найменшої дози найменш сильного антисекреторного препарату, здатного досягнути повної стабільної відповіді на терапію. Особливо вночі може спостерігатись прорив симптомів, і в таких випадках пацієнт може застосовувати антациди і/або антагоністи Н2-рецепторів гістаміну. Такі рекомендації надаються тільки тим пацієнтам, у яких не досягається відповіді на ініціальну терапію, незважаючи на те, що рефлюкс є доведеною причиною їх симптомів. Це може бути невелика кількість пацієнтів. Антагоністи Н2-рецепторів гістаміну не слід призначати одночасно з ІПП.

Step-down терапія. Після того, як симптоми рефлюксу припинились на фоні step-up терапії і пацієнт пройшов курс 8-тижневої терапії ІПП з адекватним контролем симптомів, рекомендується перехід на антагоністи Н2-рецепторів гістаміну, а в подальшому, якщо пацієнт залишається безсимптомним на фоні прийому антагоністів Н2-рецепторів гістаміну, переходити на лікування антацидами в режимі на вимогу (оn demand). Переважна більшість пацієнтів, які приймали ІПП частіше однократної дози і добилися припинення симптомів, можуть в подальшому успішно переходити на зниження дози до однократного прийому без загрози повернення симптомів рефлюксу. Невелика частина пацієнтів з рефрактерною ГЕРХ потребуватиме довготривалої терапії високими дозами ІПП для контролю симптомів.

On demand терапія (терапія на вимогу). Лікування може розпочинатись із стандартної дози ІПП однократно або антагоністів Н2-рецепторів гістаміну двічі на день при потребі (самостійно призначене лікування при виникненні симптомів). Вибір медикаменту залежить від наявного асортименту ліків, оптимального співвідношення ціна - якість та результативності щодо полегшення симптомів.

У пацієнтів старше 50 років вперше встановлений діагноз ГЕРХ є тривожною ознакою, тому початковим діагностичним обстеженням повинна бути ендоскопія. Якщо рефлюкс все ще розглядається як основна причина захворювання після отримання негативного результату ендоскопії, доцільним буде емпіричне лікування.

Як представлено в таблиці 1, ГЕРХ може маніфестувати атипово легеневими (астма, хронічний кашель), отоларингологічними (ларингіт, осиплість голосу, сухе горло, глобус), або кардіальними (загрудинний біль) симптомами, часто без проявів печії та регургітації. Механізм виникнення атипових симптомів пов'язаний з мікроаспірацією малих порцій шлункового вмісту в гортань та бронхіальне дерево, що спричиняє локальне подразнення і кашель. Стимуляція кислотою аферентних нервових закінчень блукаючого нерва в дистальній частині стравоходу спричиняє виникнення некардіального загрудинного болю та вагус-опосередкованого бронхоспазму.

Легеневі симптоми. Бронхіальна астма (БА) і ГЕРХ є поширеними захворюваннями, які часто присутні в одного й того ж пацієнта. У 50 - 80% хворих з БА зустрічається ГЕРХ і майже у 75% хворих виявляються зміни (порушення) при проведенні рН-метрії. Разом з тим, тільки у 30% хворих, у яких виявлено обидва діагнози, ГЕРХ є причиною виникнення БА. Причинно-наслідковий зв'язок між БА і ГЕРХ складний, оскільки кожен з цих станів може спричиняти виникнення іншого (ГЕРХ може викликати БА, але також і БА може провокувати виникнення ГЕРХ через виникнення негативного інтраторакального тиску і подолання бар'єрної функції НСС). До того ж препарати, які застосовуються для лікування БА, зокрема бронхолітики, провокують наростання рефлюксної симптоматики. Основні прояви ГЕРХ-асоційованої БА включають погіршення перебігу БА після вживання великих порцій їжі, алкоголю, перебування в горизонтальному положенні тіла, а також рефрактерність до лікування БА. Проведення діагностичних тестів, таких як рН-метрія й ЕГДС мають обмежені можливості у встановленні причинно-наслідкового зв'язку виникнення обох цих захворювань.

ЛОР органи (вухо, горло, ніс). У 10% випадків осиплості голосу, 60% випадків хронічного ларингіту, 25 - 50% випадків відчуття грудки в горлі (глобусу) виникають у зв'язку з наявністю гастроезофагеального рефлюксу. Ендоскопічна картина і дані рН-метрії у цих пацієнтів переважно в нормі. Рефлюксний ларингіт діагностується, як правило, на основі виявлення еритеми і набряку гортані, поверхневих виразок, гранульом, міжретиноїдних порушень (змін) при проведенні ларингоскопії. Не зважаючи на те, що недавні дослідження показали, що такі порушення не є специфічними для ГЕРХ, тільки один симптом з вище наведених спостерігався у 91 з 105 (87%) здорових осіб без ознак рефлюксу чи ларингеальних порушень. Значна частина ларингеальних симптомів може бути пов'язана з іншими подразниками: алкоголь, тютюнопаління, респіраторні вірусні захворювання, перевантаження голосових зв'язок, алергени навколишнього середовища. Це також може пояснити той факт, що значна частина пацієнтів з ларингеальними симптомами (40 - 50%) не відповідають на інтенсивну антисекреторну терапію. Ларингіт задньої стінки гортані, серединна еритема голосових зв'язок, контактні порушення (виразки, гранульоми) у пацієнтів з ГЕРХ виявляються частіше і дають кращу позитивну відповідь на антисекреторну терапію.

Лікування. Інтенсивна кислотосупресивна терапія ІПП двічі на добу перед їжею тривалістю 2 - 3 місяці визнана стандартом лікування атипових симптомів ГЕРХ і може бути кращим доказом взаємозв'язку між ГЕРХ та позастравохідними симптомами. Нещодавно проведені подвійні сліпі плацебо контрольовані дослідження не показали очевидного ефекту від застосування ІПП двічі на добу в подоланні ларингеальних симптомів. Подібні дослідження у пацієнтів з БА виявили незначний позитивний ефект тільки у пацієнтів з нічними проявами БА. Виконання антирефлюксних хірургічних операцій з метою подолання БА виявило нижчу результативність, в порівнянні з пацієнтами, яким оперативне втручання проводилось з метою припинення печії (45 - 50% і 80 - 90% відповідно).

Коментар робочої групи:

Санаторно-курортне лікування є доцільним та ефективним етапом лікування хворих на ГЕРХ, завдяки збільшенню періоду ремісії, підвищенню якості життя та зниженню ризику розвитку ускладнень [17-28].

Безперечною перевагою використання природних та преформованих фізичних чинників є здатність кожного з них впливати на декілька ланок патогенезу формування патологічного процесу одночасно, що суттєво поліпшує перебіг основного та супутніх захворювань.

Завдяки застосуванню фізичних чинників відбувається пригнічення кислотоутворення, підвищення тонусу нижнього стравохідного сфінктеру, реалізуються протизапальний та аналгезуючий ефекти щодо слизової оболонки стравоходу, відбувається відновлення антеградної моторики та трофіки езофагогастродуоденальної системи, поліпшується функціональний стан підшлункової залози та гепатобіліарної системи, що особливо важливе при змішаному рефлюктаті.

ГЕРХ є головною причиною виникнення аденокарциноми стравоходу (68 - 90%). Аденокарцинома частіше зустрічається у пацієнтів з ГЕРХ та її частота зростає паралельно підвищенню частоти і важкості симптомів рефлюксу. Первинна діагностика (скринінг) показаний в більшій мірі для осіб білої раси чоловічої статі віком старше 50 років з тривалістю симптомів рефлюксу більш ніж 10 років. Якщо при проведенні первинної ендоскопії не виявлено стравоходу Барретта і/або езофагіту, наступне ендоскопічне спостереження не показано до тих пір, поки у пацієнта не спостерігатимуться значні зміни в симптоматиці захворювання. Необхідність повторного ендоскопічного спостереження за пацієнтами зі стравоходом Барретта дискусійна, оскільки аденокарцинома стравоходу діагностується в США рідко (6000 - 7000 випадків на рік), а стравохід Барретта виявляється у 0,4 - 0,8% населення. Спостереження за таким пацієнтом протягом року вимагає високих затрат – 100000 - 500000 доларів США. Сучасні стандарти рекомендують виконувати повторні ендоскопії кожні 2 роки. Контрольні ендоскопічні спостереження за дисплазією виконуються частіше. Спостереження припиняється, якщо клінічна ситуація потребує проведення резекції стравоходу.

Ендоскопічні види лікування, такі як термальна абляція, фотодинамічна терапія і ендоскопічна резекція ураженої слизової дає надію на одужання пацієнтам, яким протипоказано оперативне втручання. Такі методи лікування спричиняють менше ускладнень, але також дають нижчу ефективність (60 - 70% одужання від раку і дисплазії високого ступеня після контрольного огляду через 2 роки). Прихований рак, або дисплазія високого ступеня, локалізовані нижче епітеліального шару, можуть перешкоджати успішному ендоскопічному моніторингу.

Інфікування бактерією Helicobacter pylori у пацієнтів з переважаючими (домінуючими) симптомами рефлюксу зустрічається з такою ж частотою або рідше, ніж в загальній популяції. Успішна ерадикаційна терапія не призводить до зменшення симптомів рефлюксу. В деяких дослідженнях виявлено зменшення ефективності ІПП після успішної антихелікобактерної терапії, однак такі висновки залишаються неоднозначними. В одному рандомізованому клінічному дослідженні було встановлено, що ерадикація H. pylori призводить до більш стійкої форми ГЕРХ. Обов'язкова ерадикація Н. pylori не показана хворим з ГЕРХ.

Для попередньої версії цих настанов було розпочато пошук літератури з вересеня 2000 року. Було враховано результати двох попередніх літературних оглядів:

· Американська колегія гастроентерологів: оновлені рекомендації з діагностики та лікування гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (2005 рік), пошук літератури з початку 2004 року;

· Клініко-практичні рекомендації для лікування дорослих з гастроезофагеальною рефлюксною хворобою на етапі первинної медичної допомоги (2003 рік), пошук літератури з травня 2002 року.

Пошук більш сучасної літератури був проведений на Medline з січня 2004 по травень 2006 року з використанням основних ключових слів: гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ або НЕРХ (неерозивна рефлюксна хвороба), НЕЗС (неерозивні захворювання стравоходу)), дорослі, англійська мова, клінічні випробування і настанови. Термінологія, що використовується для конкретних специфічних пошуків в рамках основних ключових слів включає наступне: симптоми (атипові симптоми, печія, загрудинна печія, що проявляється після їжі або у положенні лежачи, осиплість голосу, ларингіт, біль у горлі, хронічний кашель, біль у грудній клітці, бронхоспазм/астма, дентальні ерозії) нічні симптоми (або нічний кислотний прорив), ендоскопія, рН-моніторинг, манометрія, провокаційні тести (Бернштейна), відеоезофагографія, емпіричні/терапевтичні випробування кислотосупресією, спосіб життя/лікування (уникання жирної їжі, шоколаду, перцю, продуктів, що містять етанол; положення лежачи протягом 3-х годин після їжі; підйом головного кінця ліжка; втрата ваги), антациди, альгінати (гавіскон), обволікаючі, прокінетики (цизаприд, метоклопрамід, бетанекол, домперідон), антагоністи Н2-рецепторів гістаміну (нізатідин, ранітидин, фамотидин, циметидин), інгібітори протонної помпи (омепразол, лансопразол, рабепразол, пантопразол, езомепразол), фундоплікація (відкритий доступ або лапароскопічно; антирефлюксні ендоскопічні процедури), стравохід Барретта (скринінг, спостереження). Детальні терміни спостереження і стратегії доступні за запитом. Пошук проводився по кожному компоненту, що пов'язаний з конкретним завданням (за запитом). Пошук був доповнений новою інформацєю, доступною для експертів, у тому числі резюме з недавніх конференцій і результатів клінічних досліджень. Проводився спеціальний пошук негативної інформації в дослідженнях. Пошук проводився однократно, висновки базувались на проспективних рандомізованих клінічних дослідженнях, якщо це було можливо для виключення інших даних, а якщо рандомізовані контрольовані дослідження були не доступні, то до розгляду були прийняті клінічні спостереження. Для оцінки рівня ефективності були прийняті до уваги думки експертів.

Університет штату Мічіган системи охорони здоров'я схвалює стандарти Американської колегії гастроентерологів і Ради з акредитації з медичної освіти, та розкриває відносини з комерційними компаніями, чиї продукти або послуги обговорюються в ньому. Розкриття відносин не має на меті пошук похибки у поданій інформації, а щоб надати читачам інформацію, яка може становити потенційну важливість для них.

1. American College of Gastroenterology: DeVault KR, Castell DO. Updated Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease. American Journal of Gastroenterology, 2005; 100:190-200. (В Консенсусі викладені рекомендації Американського коледжу гастроентерології з діагностики та лікування ГЕРХ).

2. American College of Gastroenterology: DeVault KR. Updated Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Gastroesophageal Reflux Disease. American Journal of Gastroenterology, 1999; 94(6):1434-1442 (Консенсусу включає в себе інформацію, без останніх оновлень (див. вище).

3. VA/DoD Clinical Practice Guideline for the Management of Adults with Gastroesophageal Reflux Disease in Primary Care Practice. Department of Veterans Affairs and Department of Defense, Draft 8a, March 12, 2003 (На 60 сторінках викладена детальна інформація з кожного аспекту діагностики та лікування).

4. Heidelbaugh JJ, Nostrant TT. A Cost-Effective Approach to the Pharmacologic Management of Gastroesophageal Reflux Disease. Drug Benefit Trends 2004;16:463-471 (Поглиблене вивчення різних економічно ефективних підходів до лікування ГЕРХ).

5. Heidelbaugh JJ, Nostrant TT. Medical and surgical management of gastroesophageal reflux disease. In: Heidelbaugh JJ (ed). Clinics in Family Practice: Gastroenterology. Philadelphia, PA: Elsevier, September 2004, 6(3):547-568 (Систематичний огляд літератури та науково обгрунтованих рекомендацій для практики в діагностиці та лікуванні ГЕРХ).

6. Kahrilas, PJ. Gastroesophageal Reflux Disease. JAMA. 1996;276(12):983-988 (Всеохоплюючий огляд лікування ГЕРХ з меншим акцентом на діагностичні методи).

7. Numans Me, Lau J, deWit NJ, Bonis PA. Short-term treatment with proton-pump inhibitors as a test for gastroesophageal reflux disease: a meta-analysis of diagnostic test characteristics. Annals of Internal Medicine, 2004; 140(7):518-27 (Систематичний огляд літератури з 15 досліджень, що показують чутливість і специфічність успішного короткострокового лікування ІПП з використанням 24-годинного рН-моніторингу при встановленні діагнозу ГЕРХ).

8. Sridhar, S. Clinical economics review: cost-effectiveness of treatment alternatives for gastro-oesophageal reflux disease. Alim Pharmacol Ther 1996;10:865-873 (Економічна оцінка ефективності різних методів лікування. Інгібітори протонної помпи вважаються більш рентабельними, ніж антагоністи Н2-рецепторів гістаміну у пацієнтів з ерозивним езофагітом).

9. Vaezi, M. Gastroesophageal reflux disease and the larynx. J Clin Gastroenterol, 2003; 36(3):198-203 (Пропозиції щодо раціонального підходу до виявлення пацієнтів з ларингеальними ознаками та симптомами, що пов'язані з ГЕРХ).

1. Наказ МОЗ України від 28.09.2012 № 751 "Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров'я України".

2. Tack J. Functional gastroduodenal disorders. / Tack J., Talley N.J., Camilleri M [et al.] // Gastroenterology. - 2006. - № 130. - P.1466-1479.

3. Vakil N. The Montreal Definition and Classification of Gastroesophageal Reflux Disease: A Global Evidence-Based Consensus / N. Vakil, S.V. van Zanten, P. Kahrilas [et al.] // Am. J. Gastroenterol. - 2006. - № 101. - P. 1900-1920.

4. Ofman J. The economic and quality-of-life impact of symptomatic gastroesophageal reflux disease / Ofman J. // Am J Gastroenterol. - 2003. - № 98(suppl). - P.S8-S14.

5. Pace F. Heterogeneity of endoscopy negative heartburn: Epidemiology and natural history / Fabio Pace, V. Casini, S. // World J Gastroenterol. - 2008. - № 14(34). - P. 5233-5236.

6. Wahlqvist P. Validity of a work productivity and activity impairment questionnaire for patients with symptoms of gastro-esophageal reflux disease (WPAI-GERD) - results from a cross-sectional study / Wahlqvist P., Carlsson J., Stalhammer N.O. [et al.] // Value Health. - 2002. - № 5. - P. 106-13.

7. Ofman J.J. The clinical and economic impact of competing management strategies for gastro-esophageal reflux disease / Ofman J.J., Dorn G.H., Fennerty M.B., [et al.] // Aliment Pharmacol Ther. - 2002. - № 16. - P. 261-73.

8. Camilleri M. Functional Gastrointestinal Disorders: Novel Insights and Treatments / M. Camilleri // http://www.medscape.com/viewarticle/407938.

9. Wahlqvist P. Relationship between symptom load of gastro-esophageal reflux disease and health related quality of life, work productivity, resource utilization and concomitant diseases: survey of US cohort/ Wahlqvist P., Karlsson M., Jonson D., [et al.] //Aliment Pharmacol. Ther. - 2008. - № 27(10). - Р. 960-970.

10. Talley N.J. Functional Gastrointestinal Disorders as a public health problem /Talley N.J.// Neurogastroenterol. Motil. - 2008. - № 20, Suppl. - P. 121-129.

11. Tytgat G.N. New algorithm for the treatment of Gastro-esophageal reflux disease /G.N. Tytgat, K. Mccoll, J. Tack [et al.]// Alimentary Pharmacology and Therapeuts /Posted 02.04.2008.

12. Dickman R. The effect of a therapeutic trial of high-dose rabeprasole on symptom response of patients with non-cardiac chest pain: a randomized double-blind, placebo-controlled, crossover trial R.Dickman, S.Emmons, H.Cui [et al.] //Aliment. Pharmacol. Ther. - 2005. - № 22. - P.547-555.

13. Chiba T. Effects of itiopride hydrochloride and ranitidine in patients with functional dyspepsia: comparison between prokinetic and acid suppression therapies /T.Chiba, y.Tokunaga, K.Ikeda [et al.]// Hepatogastroenterology. - 2007. - № 54(78) . P. -1878-1881.

14. Malfertheiner P. The Maastricht recommendations and their impact on general practice. Ibid, (suppl.2): 563-567.

15. Острогляд А.В. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба: діагностика, поширеність, фактори ризику: автореф. дис. на здобуття наук. ступеня д-ра мед. наук / А.В.Острогляд. - 2008. - 32с.

16. Canto M.I.F., Setrakian S., Willis J. et al. Methylene bluedirected biopsies improve detection of intestinal metaplasia and dysplasia in Barrett's esophagus // Gastrointest Endosc. - 2001. - 54 (3). - P. 289 - 293.

17. Александров В. В. Основы восстановительной медицины и физиотерапии: учеб. пособие / В.В. Александров, А.И. Алгазин. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 144 с.

18. Вологжанина Л.Г. Эффективность применения питьевой сульфатной магниево-кальциевой минеральной воды в комплексном лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Л.Г. Вологжанина, Е.В. Владимирский // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры . - 2005 - № 6 . - С. 17-19.

19. Выгоднер Е.Б. Физические факторы в гастроэнтерологии / Выгоднер Е.Б. - Москва, 1987. - 302 с.

20. Корепанов А.М., Михайлова М.Д. Применение курортных факторов в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2011 - № 2.- С.27-30.

21. Медицинская реабилитация. В 3 т. / под ред. В.М. Боголюбова. - М.: 2007. - Т. 3. - 584 с.

22. Мінеральні води України / за ред. Е.О. Колесника, К.Д. Бабова. - К: Купріянова, 2005. - 571 с.

23. Михайлова М.Д. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: сравнительная эффективность немедикаментозного и медикаментозного методов лечения: автореф.дис. на соискание науч.степ.канд.мед.наук.: спец. 14.01.04 "Внутренние болезни" / Михайлова М.Д. - Ижевск, 2012. - 25 с.

24. Пономаренко Г.Н., Золотарева Т.А. Физические методы лечения в гастроэнтерологии. - Спб.: ИИЦ "Балтика", 2004. - 287 с.

25. Русенко Н.И. Минеральные воды в лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с кардиальными проявлениями: автореф.дис. на соискание науч.степ.канд.мед.наук.: спец.14.00.51 "Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия" / Русенко Н.И. - Москва, 2006. - 23 с.

26. Санаторная терапия больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Л.Т. Гильмутдинова [и др.] // Физиотерапевт. - 2011. - № 6. - С. 55-56.

27. Физиотерапия и курортология / под ред. В.М. Боголюбова. Книга IІ. - М.: БИОНОМ, 2008. - 408 с.

28. Физиотерапия: национальное руководство / под ред. Г.Н. Пономаренко. - М.: Медиа, 2009. - 864 с.