Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при гастроезофагеальній рефлюксній хворобі

4. Наказ МОЗ України від 23.02.2012 № 132 "Про затвердження Примірного табеля оснащення лікувально-профілактичних підрозділів закладів охорони здоров'я, що надають первинну медичну (медико-санітарну) допомогу".

5. Наказ МОЗ України від 29.03.2013 № 251 "Про затвердження четвертого випуску Державного формуляра лікарських засобів та забезпечення його доступності".

6. Наказ МОЗ України від 05.10.2011 № 646 "Про затвердження нормативно-правових актів Міністерства охорони здоров'я України щодо реалізації Закону України "Про порядок проведення реформування системи охорони здоров'я у Вінницькій, Дніпропетровській, Донецькій областях та місті Києві".

7. Наказ МОЗ України від 02.03.2011 № 127 "Про затвердження примірних табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення центральної районної (районної) та центральної міської (міської) лікарень".

8. Наказ МОЗ України від 31.10.2011 № 734 "Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів лікарні планового лікування".

9. Наказ МОЗ України від 31.10.2011 № 735 "Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів лікарні інтенсивного лікування".

10. Наказ МОЗ України від 31.10.2011 № 739 "Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів консультативно-діагностичного центру".

11. Наказ МОЗ України від 28.09.2012 № 751 "Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров'я України".

12. Александров В.В. Основы восстановительной медицины и физиотерапии: учеб. пособие / В.В. Александров, А.И. Алгазин. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 144 с.

13. Вологжанина Л.Г. Эффективность применения питьевой сульфатной магниево-кальциевой минеральной воды в комплексном лечении больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сочетающейся с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Л.Г. Вологжанина, Е.В. Владимирский // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры . - 2005 - № 6 . - С. 17-19.

14. Выгоднер Е.Б. Физические факторы в гастроэнтерологии / Выгоднер Е.Б. - Москва, 1987. - 302 с.

15. Корепанов А.М., Михайлова М.Д. Применение курортных факторов в лечении гастроэзофагеальной рефлюксной болезни // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры. - 2011 - № 2.- С.27-30.

16. Медицинская реабилитация. В 3 т. / под ред. В.М. Боголюбова. - М.: 2007. - Т. 3. - 584 с.

17. Мінеральні води України / за ред. Е.О. Колесника, К.Д. Бабова. - К: Купріянова, 2005. - 571 с.

18. Михайлова М.Д. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: сравнительная эффективность немедикаментозного и медикаментозного методов лечения: автореф.дис. на соискание науч.степ.канд.мед.наук.: спец. 14.01.04 "Внутренние болезни" / Михайлова М.Д. - Ижевск, 2012. - 25 с.

19. Пономаренко Г.Н., Золотарева Т.А. Физические методы лечения в гастроэнтерологии. - Спб.: ИИЦ "Балтика", 2004. - 287 с.

20. Русенко Н.И. Минеральные воды в лечении больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью с кардиальными проявлениями: автореф.дис. на соискание науч.степ.канд.мед.наук.: спец.14.00.51 "Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия" / Русенко Н.И. - Москва, 2006. - 23 с.

21. Санаторная терапия больных с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью / Л.Т. Гильмутдинова [и др.] // Физиотерапевт. - 2011. - № 6. - С. 55-56.

22. Физиотерапия и курортология / под ред. В.М. Боголюбова. Книга IІ. - М.: БИОНОМ, 2008. - 408 с.

23. Физиотерапия: национальное руководство / под ред. Г.Н. Пономаренко. - М.: Медиа, 2009. - 864 с.

· Після їжі уникати нахилів вперед і не лягати протягом трьох годин; Спати з підведеним головним кінцем ліжка;

· Не носити тісний одяг і тугі пояси, корсети, бандажі, що приводять до підвищення внутрішньочеревного тиску;

· Уникати надмірної їжі, не їсти на ніч і не вживати дуже гарячого;

· Обмежити споживання продуктів, що викликають зниження тиску нижнього стравохідного сфінктера і викликають подразнення (жири, алкоголь, кава, шоколад, цитрусові);

· Відмова від паління і вживання алкоголю;

· Зниження маси тіла за наявності надмірної ваги та ожиріння;

· Консультація з лікарем та додаткова оцінка співвідношення користі-ризику при необхідності прийому ліків, що викликають рефлюкс (антихолінергічні, спазмолітики, седативні і транквілізатори, інгібітори кальцієвих каналів, b-блокатори, теофілін, простагландини, нітрати).

Мета дієтичного харчування при ГЕРХ:

· зменшення вірогідності закидання вмісту шлунку в стравохід

· покращення репараційних процесів слизової оболонки стравоходу

· профілактика метаплазії

Загальна характеристика дієти: При надмірній масі тіла необхідне помірне зниження енергетичної цінності (2000-2200 ккал на день) за рахунок зменшення вуглеводів та насичених жирів. При нормальній та зниженій масі тіла, енергетична цінність раціону має відповідати вимогам раціонального харчування. Необхідно обмежити вживання продуктів, які є сильними стимуляторами шлункової секреції, а також смажених та жирних страв, які сприяють затримці шлункового вмісту, підвищенню внутрішньо-шлункового тиску та дуоденогастральному рефлюксу. Середня кількість кухарської солі складає 4-6 г на добу, а при наявності артеріальної гіпертензії - див. "Інформаційний лист для пацієнта з артеріальною гіпертензією" (додаток 3 до уніфікованого клінічного протоколу первинної, екстреної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги "Артеріальна гіпертензія").

Хімічний склад дієти: білку 1,2-1,4 г/кг маси тіла, із них 50-55% тваринного; жиру 1,0 -1,2 г/кг маси тіла, із них 25-30% рослинного, вуглеводів - 4-5 г/кг маси тіла.

Рекомендовані страви та продукти: страви із нежирного м'яса, птиці, кролика, риба, морепродукти, яйця у вигляді омлету, зварені на м'яко, молочні супи, каші, молочний кисіль, м'який сир, запіканки, овочеві пюре, рагу, салати із невеликою кількістю рослинної олії, сметани, каші із цільних круп (гречана, рис, вівсяна), хліб пшеничний, сухарики, сухе печення, відварена дрібна вермішель, тваринні жири (невелика кількість сметани, вершків, вершкового масла), рослинні олії, стиглі ягоди та фрукти (крім кислих сортів), зелений та чорний чай з молоком, неміцна кава із молоком або вершками, овочеві соки, узвари із сухофруктів, солодкі фруктові соки.

Для зменшення рефлюксу шлункового вмісту хворим рекомендується вживати невеликі порції їжі. Не рекомендується вживати продукти, що багаті органічними кислотами, грубою клітковиною, а також консервовані продукти, тугоплавкі жири, копченості, газовані напої, пиво, вино, шампанське, соління, житній хліб. Важливим є кулінарна обробка їжі та дотримання режиму харчування: 4-5 прийомів їжі невеликими порціями, не слід вживати занадто холодні або гарячі страви.

Сильні стимулятори шлункової секреції: страви, багаті екстрактивними речовинами - м'ясні, рибні, грибні, міцні овочеві навари; смажені страви; пряності; томатні соуси; консерви; солоні та копчені, тушковані у власному соку м'ясо та риба; солоні, мариновані, квашені овочі та фрукти; яйця, зварені на круту; несвіжі, пересмажені жири; житній хліб; кисломолочні продукті із підвищеною кислотністю, знежирене молоко, молочна сироватка; алкоголь; міцний чай та кава; газовані напої; кислі фрукти та ягоди, сирі овочі.

Слабкі стимулятори шлункової секреції: питна вода; крохмаль; жирні молочні продукти; яйця на м'яко або омлет; овочеві пюре; якісний жир; молочні або слизисті супи із круп та овочів, супи пюре; пюре із солодких фруктів; розварені каші із манки та рису; пшеничний хліб вчорашньої випічки; лужні негазовані мінеральні води; неміцний чай.

Для покращення репараційних процесів слизової оболонки стравоходу та профілактики метаплазії в харчуванні хворих на ГЕРХ слід збільшити кількість продуктів із високим вмістом речовин, які мають сприятливий вплив на слизову ШКТ (вітамін А, Є, каротиноїди, лецитин, омега-3 жирні кислоти) - овочів, фруктів, цільних злаків, морської риби.

Хворим на ГЕРХ із запорами слід збільшити в раціоні продукти, що містять харчові волокна - свіжі та запечені овочі, цільні злаки, овочеві рагу, запіканки із фруктами.

Показання: Санаторно-курортному лікуванню підлягають хворі на неерозивну форму ГЕРХ (НЕРХ) та ерозивну форму ГЕРХ (ступень А-D) за умов заживлення ерозій.

Протипоказання: Санаторно-курортне лікування протипоказане хворим з ускладненнями (пептична стриктура стравоходу, кровотечі з виразки стравоходу) та тривожними симптомами ГЕРХ (шлунково-кишкова кровотеча, втрата маси тіла, ядуха).

Основні терапевтичні ефекти, які очікуються - зменшення агресивності рефлюктата (пригнічення вироблення кислоти), підвищення тонусу нижнього стравохідного сфінктера, відновлення антеградної моторики езофагогастродуоденальної системи, поліпшення функціонального стану інших органів травлення.

Оцінити типові симптоми ГЕРХ; оцінити наявність тривожних симптомів (дисфагія, анемія, втрата маси тіла, часта нудота, ШКК, ядуха); оцінити наявність супутньої патології шлунково-кишкового тракту.

Дієта: № 1 за Певзнером.

Санаторний режим: ІІ – ІІІ

Кліматотерапія: загальна

Руховий режим: ранкова гігієнічна гімнастика, лікувальна фізкультура (групова).

Рекомендації по зміні стилю життя:

· спати з підведеним не менше ніж на 15 см головним кінцем ліжка;

· знизити масу тіла, якщо є надмірна вага або ожиріння;

· не лягати після їжі протягом 3 год;

· не приймати їжу перед сном; не переїдати; не піднімати важкі речі перед собою;

· обмежити прийом жирів;

· припинити куріння;

· уникати тісного одягу, тугих поясів;

· уникати прийому лікарських засобів, що надають негативний ефект на моторику стравоходу і тонус нижнього стравохідного сфінктера (пролонговані нітрати, антагоністи кальцію, теофіллін), ушкоджують слизисту оболонку стравоходу (аспірин та інші НПЗС) і ін.

Мінеральні води: Мінеральні води призначають виходячи із ступеня ГЕРХ та стану кислотоутворюючої функції шлунка.

При ступеню С-D, підвищеній кислотності застосовують середньомінералізовані води хлоридно-гідрокарбонатні натрієві (Шаянська), хлоридні-гідрокарбонатні, гідрокарбонатні магнієво-кальцієві (Сойми, Рай-Оленівська, Кримська, Березівські мінеральні води та ін.), гідрокарбонатні натрієві (Поляна Квасова, Поляна Купіль, Свалявська). Воду призначають за 1,5 год. перед вживанням їжі температурою 38-40°С по 150-200 мл, тричі на день.

При ступені А-В, підвищеній або нормальній кислотності при­значають ті ж самі води за 1 год. перед вживанням їжі, температурою 38-40°С по 150-200 мл, тричі на день.

При ступені А-В, зниженій кислотоутворюючій функції шлунка, а також хворим, що отримують підтримуючу терапію ІПП призначають маломінералізовані води хлоридно-гідрокарбонатні натрієві, гідрокарбонатні натрієві (Лужанська) за 40-60 хвилин до їжі у теплому вигляді (38-40°С) по 150-200 мл, тричі на день.

З пляшкових мінеральних вод хворим на ГЕРХ рекомендують води з підвищеним вмістом гідрокарбонатних іонів: "Поляна Квасова", "Лужанська", "Свалява", "Поляна Купіль", "Плосківська", "Шаянська". "Березівська", "Драгівська". Мінеральні води заздалегідь дегазують.

Апаратна фізіотерапія:

Синусоїдальні модульовані струми (СМС) сприяють посиленню замикальної функції кардії, зниженню кислотоутворюючої та нормалізації моторної функції гастродуоденальної зони, також застосовуються при наявності змішаного рефлюктату. Процедури проводять в імпульсному ре­жимі при поперечному розташуванні електродів на ділянку шлунка та ділянку нижньогрудного відділу хребта, модуляції від 25 до 50%, частотою 100 Гц, І та IV рід роботи, по 3 хв. кожний, 8-10 процедур на курс лікування.

Курорти та санаторії, що показані хворим на ГЕРХ: Хворим на ГЕРХ рекомендовані курорти, де є питні мінеральні води, у складі яких переважає гідрокарбонатний іон. Це курорти Закарпаття (санаторії – "Шаян", "Свалява", "Сонячне Закарпаття", "Квітка Полонини", "Поляна", "Верховина", "Теплица"), Березівські мінеральні води, Рай-Оленівка, (Харківська обл.), курорт Одеса (санаторій ім. Горького).

Термін санаторно-курортного лікування: 21-30 днів.

Державний експертний центр МОЗ України є членом

Перегляд адаптованої клінічної настанови: липень 2016 року

ГЕРХ, як самостійна нозологічна одиниця одержала офіційне визнання у жовтні 1997 р. на міждисциплінарному конгресі гастроентерологів і ендоскопістів в м. Генвалі (Бельгія). Всесвітньою організацією гастроентерологів ГЕРХ визнано захворюванням ХХІ століття, на яке страждає від 20 до 50% населення різних країн світу. В Україні статистична реєстрація ГЕРХ почалась з 2009 року і, нажаль, дані ще не є повними і складають 10 випадків на 1000 населення.

ГЕРХ - хронічна хвороба з довготривалим перебігом, що значно погіршує якість життя хворого. В той же час практикуючі лікарі і самі пацієнти недооцінюють значення цього захворювання. У більшості випадків хворі пізно звертаються до лікаря за медичною допомогою і навіть при виражених симптомах лікуються самостійно. Лікарі, у свою чергу, погано поінформовані про дане захворювання і недооцінюють його наслідки, нераціонально проводять лікування ГЕРХ. Вкрай рідко діагностується таке серйозне ускладнення ГЕРХ, як стравохід Барретта, що розглядається як передраковий стан. Дійсна поширеність захворювання мало вивчена. Це пов'язано з великою варіабельністю клінічних проявів: від епізодичної печії, при якій хворі рідко звертаються до лікаря, до виражених ознак ускладненого рефлюкс-езофагіту, що вимагає госпіталізації.

У більшості хворих симптоми ГЕРХ є слабо вираженими і спорадичними, з приводу яких вони не звертаються до лікарів, а самостійно приймають ліки або користуються порадами знайомих. Саме ці хворі становлять, за образним визначенням D.O.Castell, найбільшу підводну частину айсберга і складають 70 - 80% всіх випадків захворювання ("телефонні рефлюкси"). Середня надводна частина айсберга - це хворі з рефлюкс-езофагітом (20 - 25%) з вираженими або постійними симптомами, але без ускладнень, яким необхідно проводити регулярне амбулаторне спостереження і лікування ("амбулаторні рефлюкси"). Нарешті, верхівка айсбергу - це невелика група хворих (2 - 5%), у яких розвинулися ускладнення: кровотечі, стриктури стравоходу, стравохід Барретта, і які потребують стаціонарного лікування ("госпітальні рефлюкси").

Серед дорослого населення Європи і США печія - кардинальний симптом ГЕРХ - зустрічається у 20 - 40%. Причому печію щодня відчувають 10% населення, щотижня - 30%, щомісячно - 50%, проте тільки 2% пацієнтів лікуються з приводу ГЕРХ. Рефлюкс-езофагіт виявляється у 6 - 12% осіб, яким проводиться ендоскопічне дослідження. В Японії, де широко застосовуються скринінгові обстеження населення, тільки ендоскопічно позитивна ГЕРХ виявляється в 16,5% випадків. Частота виникнення важкого езофагіту в загальній популяції складає 5 випадків на 100 000 населення за рік. Поширеність стравоходу Барретта серед осіб з езофагітом наближається до 8 - 10%, при цьому ризик подальшого розвитку аденокарциноми підвищується в десятки разів: до 800 випадків на 100 тис. населення на рік. Поширеність ГЕРХ у стаціонарних хворих складає 30%, ерозивний езофагіт виявляється у 13%, НЕРХ - у 16,7%. В 25% випадків ГЕРХ проявляється тільки позастравохідними симптомами.

Прототип настанови:

Адаптована клінічна настанова "Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба" є адаптованою для системи охорони здоров'я України версією клінічної настанови University of Michigan Guidelines for Health System Clinical Care - Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) 2007.

Цільова популяція пацієнтів: дорослі.

Мета підготовки настанови: для реалізації економічно та клінічно ефективної і заснованої на доказових даних стратегії діагностики і лікування хворих на гастроезофагеальну рефлюксну хворобу (ГЕРХ).

Діагностика:

Анамнез. Ретельно зібраний анамнез має важливе значення у встановленні діагнозу ГЕРХ. Якщо класичні симптоми ГЕРХ (печія та відрижка кислим) чітко домінують в анамнезі пацієнта, вони можуть допомогти встановити діагноз ГЕРХ з досить високою специфічністю, хоча чутливість клінічних симптомів залишається низькою порівняно з 24-годинним рН моніторингом. Наявність атипових симптомів, які нерідко зустрічаються (Табл. 1), може ускладнювати встановлення клінічного діагнозу ГЕРХ [B-*].

Обстеження. Не існує золотого стандарту для діагностики ГЕРХ [А-*]. Хоча дослідження рН приймається в якості стандарту з чутливістю 85% і специфічністю 95%, помилкові позитивні та помилкові негативні результати все ще існують [B-*]. Ендоскопічному дослідженню не вистачає чутливості при визначенні патологічного рефлюксу. Рентгенологічне дослідження з барієм має обмежене значення в діагностиці ГЕРХ і не рекомендується [B-*].

Терапевтичне обстеження. Емпірична кислотосупресивна терапія може ідентифікувати пацієнтів з ГЕРХ, які не мають симптомів ризику [А-*] і може бути корисним в оцінці пацієнтів з атиповими проявами ГЕРХ, зокрема, некардіальним болем у грудях [B-*].

Лікування:

Модифікація способу життя. Модифікація способу життя (Табл. 3) повинна бути рекомендована протягом всього лікування ГЕРХ, але достовірних даних для підтримки його ефективності мало [D-*].

Фармакологічне лікування (Табл. 4). Антагоністи Н2-рецепторів гістаміну (H2RAs), інгібітори протонної помпи (ІПП) і прокінетики довели свою ефективність в лікуванні ГЕРХ [А-*]. В минулому прокінетики вважалися ефективними, як і антагоністи Н2-рецепторів гістаміну, але в даний час менше використовуються [А-*]. Антациди є неефективними [А-*], але можуть бути використані як додатковий кислотно-нейтралізуючий агент у деяких пацієнтів з ГЕРХ [D-*].

· Неерозивна рефлюксна хвороба (НЕРБ): "Крок вгору" (step-up) терапія (якщо стан не покращиться, після антагоністів Н2-рецепторів гістаміну призначають ІПП) і "крок вниз" (step-down) терапія (послідовне зниження дози ІПП) однаково ефективна для лікування гострих випадків та як підтримуюча терапія [C-*]. Витрати на step-down лікування - це в основному придбання ліків, у той час як step-up лікування вимагає більш частого проведення ендоскопії. Терапія за вимогою (patient directed) є найбільш економічно ефективною.

· Ерозивний езофагіт: Початкова терапія ІПП - це препарати вибору для лікування гострих езофагітів та підтримуюча терапія для пацієнтів з підтвердженим ерозивним езофагітом [А-*].

· ІПП слід приймати за 30 - 60 хвилин до їжі для оптимізації ефективності [B-*].

Хірургічне лікування. Антирефлюксна хірургія є альтернативою при лікуванні ГЕРХ у пацієнтів, які мають хронічну форму ГЕРХ зі стійкими симптомами [А-*]. Хірургія має значні ускладнення (10 - 20%).

Ендоскопічні методи. Деякі альтернативні ендоскопічні методи лікування менш інвазивні і характеризуються меншими ускладненнями, але, ймовірно, мають більш низький відсоток позитивної відповіді в порівнянні з антирефлюксною хірургією [C-*].

Довготривалі спостереження:

Симптоми, що не змінюються. Якщо симптоми залишаються незмінними у пацієнтів з нормальними даними ендоскопії, повторювати ендоскопію не має потреби і не рекомендується [C-*].

Тривожні ознаки. Пацієнтів з тривожними симптомами, що призводять до ускладнень ГЕРХ (Табл. 2), слід відправити до спеціаліста – гастроентеролога, хірурга.

Ризик ускладнень. Подальші діагностичні дослідження (наприклад, езофагогастродуоденоскопія, рН моніторинг) повинні проводитись пацієнтам, які не реагують на кислотосупресивну терапію [C-*], а також пацієнтам з анамнезом хронічної ГЕРХ, у яких є ризик розвитку ускладнень (наприклад, стравоходу Барретта, стриктури, аденокарциноми). Хронічний рефлюкс може відіграти важливу роль в розвитку стравоходу Барретта, однак ще невідомо, чи можуть бути поліпшені результати при наявності спостереження та медикаментозного лікування [D-*]. Витрати, пов'язані зі спостереженням хворого із стравоходом Барретта без дисплазії, ймовірно, будуть занадто великі [B-*]. Було показано, що антирефлюксна терапія знизить необхідність повторної дилятації стравоходу в зв'язку з формуванням стриктури [А-*].

Рис. 1. Діагностика і лікування ГЕРХ

Коментар робочої групи:

Станом на 01.07.2013 р. в Україні лікарські засоби циметидин, нізатідін не зареєстровані.

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) - хронічне, рецидивуюче захворювання, що зумовлює ризик спричинення більш тяжких захворювань та смертності від потенційних ускладнень. Хоча багато пацієнтів самостійно діагностують, лікують і не звертаються за медичною допомогою зі своїми симптомами, інші страждають внаслідок найбільш важких форм хвороби – від ерозивного до виразкового езофагіту.

Понад 60 мільйонів дорослих американців страждають від печії принаймні раз на місяць і більше 25 мільйонів печія турбує щодня. Національна служба Амбулаторної Медичної допомоги (NAMCS) виявила, що понад 38 мільйонів щорічних амбулаторних відвідувань дорослими були пов'язані з ГЕРХ. Серед пацієнтів, які мають симптоми ГЕРХ, 40 - 60% і більше мають рефлюкс-езофагіт. У 10% цих пацієнтів після обстеження діагностують ерозивний езофагіт. ГЕРХ стає більш поширеною у вагітних жінок, більше ускладнень розвивається у літніх людей. У пацієнтів з ГЕРХ в цілому спостерігається зниження продуктивності праці, якості життя і загального самопочуття. У багатьох пацієнтів рівень якості життя виявляється нижчим, ніж, наприклад, у пацієнтів зі стенокардією та хронічною серцевою недостатністю. ГЕРХ є фактором ризику розвитку аденокарциноми, що збільшує важливість її діагностики та лікування.

Позастравохідні прояви, пов'язані з ГЕРХ, спостерігаються в 50% пацієнтів з некардіальним болем у грудях, у 78% пацієнтів з хронічною охриплістю і в 82% пацієнтів з астмою. Більше 50% пацієнтів з ГЕРХ не мають ендоскопічних ознак захворювання. Хоча труднощі в діагностиці зустрічаються рідше, коли пацієнти мають класичні симптоми печії та кислотного рефлюксу, встановити діагноз може бути важко у пацієнтів із відсутністю відповіді на терапію ІПП і позастравохідними проявами цього захворювання.

Коментар робочої групи:

Відповідно до класифікації ВООЗ ГЕРХ - це хронічне рецидивуюче захворювання, зумовлене порушенням моторно-евакуаторної функції гастроезофагеальної зони, що характеризується спонтанними або регулярно повторюваними закидами у стравохід шлункового або дуоденального вмісту, що призводить до ушкодження дистального відділу стравоходу з розвитком у ньому ерозивно-виразкових, катаральних і/або функціональних порушень.

На час підготовки цієї настанови в Україні проводилися лише поодинокі епідеміологічні дослідження, в яких доведено, що в організованій популяції дорослих людей на підставі скарг поширеність типового варіанту ГЕРХ становить 30,0%: 25,1% - у чоловіків, 39,1% - у жінок. Типові скарги (печію, кисле зригування) щоденно мають 3,3%, раз на тиждень - 17,3%, раз на місяць - 9,4% населення загальної популяції. У той же час відзначена чітка тенденція до збільшення захворюваності на ГЕРХ в Україні.

Відсутність "золотого стандарту" в діагностиці ГЕРХ представляє клінічну проблему в лікуванні пацієнтів з рефлюкс-симптоматикою. Багато синдромів, у тому числі атипова ГЕРХ, H. рylori-асоційований гастрит, гастродуоденальна виразка і рак шлунка можуть бути аналогічними ГЕРХ, тому ретельний збір анамнезу є важливим. Навіть у цих випадках попередні випробування чутливості та специфічності для точної діагностики залишаються на низькому рівні. Інвазивні методи діагностики дуже часто використовуються і не завжди економічно ефективні, враховуючи невеликий ризик встановлення помилкового діагнозу при добре зібраному анамнезі у пацієнта. Емпірична фармакотерапія є економічно вигідною, що базується як на вартості лікування, так і на зручності для пацієнта.

Хоча зазвичай відбувається полегшення симптомів на фоні емпіричного лікування, наслідки довгострокового застосування антирефлюксних препаратів досі невідомі. Ускладнення ГЕРХ (наприклад, стравохід Барретта, аденокарцинома) рідкісні, але існують; у 10 - 15% хворих з ГЕРХ буде розвиватися стравохід Барретта, і у 5 - 10% з цих хворих за 10 - 20 років буде розвиватися аденокарцинома. Ще невідомо, чи може хронічний рефлюкс імовірно відігравати важливу роль у розвитку стравоходу Барретта (спеціалізований циліндричний епітелій/кишкова метаплазія), якщо стан може бути поліпшений шляхом спостереження та лікування. Було показано, що антирефлюксна терапія знижує потребу в періодичній дилатації стравоходу при формуванні стриктури.

Попередні моделі вивчення економічної ефективності лікування мали недоліки в тому, що певні дослідження розглядали тільки хворих з ерозивним езофагітом і не включали хворих з неерозивним езофагітом (НЕРХ), в той час як деякі інші дослідження включали тільки дані про антирефлюксне хірургічне лікування пацієнтів, яким не допомогала медикаментозна терапія. Ці дослідження мали короткостроковий аналіз терапевтичної ефективності, а також не передбачали переходу з одних ліків на інші.

Більшість пацієнтів з ГЕРХ мають нормальний тонус нижнього стравохідного сфінктера. Найбільш поширеним механізмом виникнення кислотного рефлюксу є епізоди релаксації нижнього стравохідного сфінктера (>90% випадків рефлюксу у здорових і >75% випадків у пацієнтів із симптоматичною ГЕРХ). Інші механізми включають порушення тонусу нижнього стравохідного сфінктера через збільшення внутрішньочеревного тиску. Інші фактори включають розлади моторики шлунку та дванадцятипалої кишки, вживання лікарських препаратів (зокрема, блокаторів кальцієвих каналів), наявність грижі стравохідного отвору діафрагми, зниження стравохідного кліренсу (порушення моторики стравоходу, склеродермія, зниження слиновиділення).

Більшість пацієнтів з ГЕРХ не звертаються за медичною допомогою (80 - 90%) та займаються самолікуванням (50%). Лікарі у більшості пацієнтів відмічають хронічні симптоми, які залежать від лікування. Пацієнти з більш важкими формами езофагіту мають симптоми, що повторюються більш часто, майже завжди мають періодичні симптоми езофагіту та знаходяться під наглядом протягом більше або дорівнює 1 року. Прогресування хвороби спостерігається приблизно у 25% пацієнтів з езофагітом, але це менш ймовірно, якщо езофагіт відсутній або менш виражений (Лос-Анжелеська класифікація - ступінь A, B). Такі ускладнення, як стравохід Барретта, виразки, стриктури або аденокарцинома стравоходу зустрічаються дуже рідко. Симптоми ГЕРХ і нормальні ендоскопічні дані дають позитивний клінічний прогноз.

При спробі оцінити діагностичні критерії ГЕРХ існують науково обґрунтовані обмеження. Більшість досліджень методологічно недосконалі, оскільки не існує "золотих стандартів" діагностики ГЕРХ. Останні дослідження показують, що поєднання кількох діагностичних методів (омепразоловий тест, рН-моніторинг та ендоскопія) може збільшити чутливість діагностики ГЕРХ (наближається до 100%), але цей підхід не є рутинним в клінічній практиці.

Анамнез. Добре зібраний анамнез має важливе значення у встановленні діагнозу ГЕРХ. Було показано, що правильно визначити ГЕРХ з чутливістю 89% та специфічністю 94% дають можливість класичні симптоми печії в загрудинній ділянці з кислим або гірким присмаком та відрижка кислим. Тим не менш, частота, тривалість і тяжкість симптомів однаково виявляються серед пацієнтів з різними ступенями езофагіту і стравоходом Барретта і не можуть надійно діагностувати ускладнення ГЕРХ.

Діагностичний тест з ІПП. Позитивна відповідь на короткий курс лікування інгібіторами протонної помпи (ІПП) зазвичай вважається підтвердженням діагнозу ГЕРХ. ІПП були достатньо вивчені та застосовуються частіше, з урахуванням їх більш високої ефективності, ніж антагоністи Н2-рецепторів гістаміну. Нещодавно проведений мета-аналіз показав, що дослідження успішної короткострокової терапії ІПП з використанням 24-годинного рН-моніторингу як еталонного стандарту не дають впевненості у встановленні діагнозу ГЕРХ (чутливість 78%, специфічність 54%). Це може бути пов'язано з попереднім використанням ІПП при лікуванні інших кислотозалежних станів (диспепсія), у частини пацієнтів з підвищеною чутливістю стравоходу до кислоти (без істинної ГЕРХ), або навіть у зв'язку з плацебо-ефектом. В дослідженнях у хворих з некардіальним болем у грудях застосовувались більші дози омепразолу (40 мг вранці, 20 мг ввечері) та спостерігалась чутливість 78% і специфічність 85%. Стандартні дози можуть мати низьку чутливість і специфічність.

Емпіричні/терапевтичні дослідження. Дані діагностичних досліджень не можуть надійно виключити ГЕРХ, навіть якщо вони негативні. Тому емпірична терапія може бути швидким способом діагностики ГЕРХ у пацієнтів з класичними симптомами, а також з симптомами, які вказують на ускладнення (наприклад, рак, стриктури). (Див. також обговорення "крок вгору"-терапія і "крок вниз"-терапія в розділі 5. Лікування ГЕРХ).

Емпірична терапія повинна бути здійснена протягом двох тижнів у пацієнтів з типовими симптомами ГЕРХ. Лікування може бути розпочате в стандартному дозуванні або антагоністами Н2-рецепторів гістаміну (за вимогою) або ІПП (за 30 - 60 хвилин до першого прийому їжі один раз на добу), вибір препарату залежить від клінічної картини і відповідної економічної ефективності та повного зникнення симптомів. (див. рис. 1, табл. 4). Якщо симптоми не зникають на фоні початкового використання антагоністів Н2-рецепторів гістаміну, то повинні бути використані ІПП. Якщо на початку лікування використовувалися ІПП, а симптоми не зменшуються, необхідно збільшити ІПП до максимальної дози щодня (за 30 - 60 хвилин перед першим і останнім прийомами їжі).

Для тих пацієнтів, у яких з самого початку були більш важкі й більш часті прояви симптомів ГЕРХ, лікування може бути розпочато з найбільш високих та більш частих доз антагоністів Н2-рецепторів гістаміну або ІПП. Якщо полегшення симптомів не відбувається з початкової дози, то необхідно підвищити дозу/частоту до отримання повного зникнення симптомів: з високих доз антагоністів Н2-рецепторів гістаміну до ІПП щоденно, з ІПП щоденно до ІПП у максимальних дозах або ІПП двічі на добу. Якщо немає відповіді на лікування при використанні більш високих доз, то повинні бути виконані діагностичні дослідження. Якщо пацієнт з езофагітом без інструментальної діагностики добре відповідає на терапію, то її призначають на 8 - 12 тижнів. Якщо у пацієнта спостерігається повне зникнення симптомів протягом 8 - 12 тижнів лікування, то зниження дози препарату проводять протягом 1 місяця до мінімальної ефективної дози. Якщо симптоми повторюються, то в залежності від клінічної картини пацієнта повертають на початкову ефективну лікувальну дозу та проводять подальшу діагностику.

Очікування позитивної відповіді на емпіричну терапію у пацієнтів, які мають атипові або позастравохідні прояви ГЕРХ, займає більше часу. Якщо у таких пацієнтів немає покращень симптомів після одного місяця лікування, необхідно продовжити діагностичні обстеження.

Ендоскопія. Ендоскопія є основним методом оцінки стану слизової оболонки і виявлення стриктури стравоходу, а також стравоходу Барретта з чутливістю 50% і специфічністю 95%. Ендоскопічні докази наявності езофагіту виявляють не менш ніж у 50% хворих, які мають симптом печії більше, ніж два рази на тиждень протягом шести місяців.

Езофагіт найкраще можна визначити за Лос-Анжелеською системою класифікації (LA classification system), яка визначає ступінь тяжкості пошкодження слизової оболонки від А до D (ерозії або виразки), з яких ступінь D є найбільш серйозною. А саме:

Ступінь А – один або більше дефектів слизової оболонки, обмежених складками слизової, довжина яких не перевищує 5 мм.

Ступінь В – один або більше дефектів слизової оболонки, обмежених складками слизової, довжина яких перевищує 5 мм.

Ступінь С – один або більше дефектів слизової оболонки, розміщених на складках і між ними (можуть зливатися між собою), але ураження займає менш ніж 75% периметра стравоходу.

Ступінь D – пошкодження слизової оболонки займає більш ніж 75% периметра стравоходу.

(Dent J. et al. An evidence-based appraisal of reflux disease management-the Genval Workshop Report. Gut 1999; 44(2S):1S-16S.).

В ендоскопічній практиці "малі зміни" слизової стравоходу, а саме еритема, набряк, ранимість не є надійними ознаками езофагіту через субєк'тивність оцінки.

Коментар робочої групи:

В ендоскопічній практиці діагноз рефлюкс-езофагіту встановлюють при наявності дефектів слизової оболонки, "малі зміни" - еритема, набряк, ранимість, згідно з Генвальським консенсусом (1999 р.), не є надійними ознаками через суб'єктивність оцінки; з певними застереженнями таких хворих зараховують до групи ендоскопічно-негативної рефлюксної хвороби. В теперішній час для опису змін при рефлюкс-езофагіті найбільш уживаною є Лос-Анджелеська класифікація (1996 р.), яка дає змогу максимально об'єктивізувати і стандартизувати опис. Згідно з нею пошкодженням (дефектом - mucosal break) слизової оболонки стравоходу вважаються не лише виразки й ерозії, а й ділянки еритеми з чіткою демаркацією від нормальної слизової оболонки стравоходу.

Пошкодження слизової оболонки, пов'язані з ГЕРХ, завжди починаються від SCJ (Z-лінії) та поширюються догори, якщо немає уражень по лінії стику - слід думати про можливі інші причини езофагіту. Ступені А і В за LA трактують як "сприятливий" варіант, зворотні при лікуванні ІПП зміни. Ступені C і D - важкий перебіг, що потребує тривалого лікування і підтримуючої терапії після загоєння.

Сучасна відеоендоскопія зі збільшенням і цифровими технологіями (NBI, FICE) дає змогу виявляти рефлюкс-езофагіт з мінімальними ендоскопічними проявами (мinimal change oesophagitis) - відсутністю візуалізації палісадних судин за рахунок потовщен­ня епітелію слизової стравоходу, потовщенням епітелію безпосередньо біля Z-лінії.

Ендоскопію слід проводити у тих пацієнтів, які мають тривожні симптоми (див. табл. 2) і у яких є підозра на ускладнення ГЕРХ. Подальші діагностичні дослідження повинні бути виконані й у пацієнтів, які не відповідають на терапію, мають довготривалий перебіг хвороби і фактори ризику розвитку стравоходу Барретта.

Повторювати ендоскопію при позитивних результатах лікування, швидше за все, не варто. Спостереження протягом 10 років за пацієнтами з початково нормальною ендоскопією не виявило прогресування до тяжких форм езофагіту. Однак, у деяких пацієнтів спостерігалось прогресування езофагіту до А ступеня.

Коментар робочої групи:

Для виявлення стравоходу Барретта доцільно виконувати хромоендоскопію.

Хромоендоскопія передбачає використання хімічних барвників для ідентифікації специфічних субтипів епітелію або виділення поверхневих характеристик епітелію. Також при стравоході Барретта хромоендоскопію виконують для визначення ділянок, з яких слід взяти біопсію. Це підвищує точність виявлення кишкової метаплазії і дисплазії. Чутливість і специфічність біопсії з попереднім забарвленням розчином Люголя, оцтовою кислотою чи індігокарміном перевищує 95% і 97% відповідно. Така прицільна біопсія може поліпшувати діагностику короткого сегмента кишкової метаплазії в дистальному відділі стравоходу. Застосування даного діагностичного методу можливе в усіх закладах охорони здоров'я України.

рH-діагностика. Багато пацієнтів не мають доказів езофагіту при ендоскопії, хоча вони позитивно реагують на кислотосупресивну терапію. Пацієнтам з ендоскопічно негативною ГЕРХ, а також тим, які не відповідають на кислотосупресивну терапію, краще проводити амбулаторний рН-моніторинг. В цілому, у пацієнтів з ендоскопічно негативною ГЕРХ вплив кислоти на слизову менший, ніж у хворих з езофагітом. Тим не менше, нормальний рівень кислоти в стравоході був виявлений приблизно у 29% пацієнтів з рефлюкс-езофагітом і у 33% пацієнтів з ендоскопічно негативною ГЕРХ.