Про затвердження Клінічного протоколу діагностики та лікування вірусного гепатиту C у дорослих, хворих на ВІЛ-інфекцію

Під час вибору схем АРТ необхідно брати до уваги наступне:

(рівень переконливості доказів A, B)

- гепатотоксичність НІЗТ доведено для зидовудину, диданозину та ставудину у вигляді гепатомегалії, підвищення активності АлАТ, АсАТ та/або лактацидозу. Абакавір, ламівудин, емтрицитабін, тенофовір також можуть викликати вказані ефекти, але набагато рідше та менш виражені. Необхідно суворо уникати схем терапії, що містять комбінації ставудин + диданозин та зидовудин + диданозин;

- ламівудин та тенофовір активні проти ВІЛ та вірусу гепатиту B;

- диданозин підвищує ризик панкреатиту у пацієнтів, які зловживають алкоголем;

- ставудин підвищує ризик полінейропатії у пацієнтів, які зловживають алкоголем;

- гепатотоксичність ННІЗТ пов'язана передусім з невірапіном, проте описана і для ефавірензу. За можливості варто уникати призначення невірапіну. Жінки та чоловіки з високою кількістю CD4 лімфоцитів (більше 250 та 400 кл/мкл відповідно) мають підвищений ризик гепатотоксичності (до летальних наслідків після прийому невірапіну);

- ефавірензу властивий тератогений ефект, тому необхідно використовувати надійні засоби контацепції;

- непереносимість ненуклеозидних інгібіторів зворотньої транскриптази (ННІЗТ), наявність активних захворювань печінки (гепатитів C та B) або психічних розладів є показаннями для призначення підсилених ритонавіром ІП або абакавіра у першій лінії терапії;

- ІП мають помірну гепатотоксичність. Зокрема, високі дози ритонавіру (> 1000 мг на добу) можуть бути дуже токсичними. На сьогодні ритонавір не застосовується у високих дозах, але обов'язково застосовується у низьких дозах в якості підсилювача (бустеру) інших ІП. На відміну від ефекту ННІЗТ, який проявляється у перші тижні прийому, гепатотоксичність ІП може розвинутися у будь-який період лікування. У випадку декомпенсованого захворювання печінки визначити оптимальну дозу ІП важко; в даному випадку може бути рекомендований моніторинг концентрації препарату у сироватці.

- пошкодження печінки може бути пов'язане як з гепатотоксичністю препаратів, так і з синдромом відновлення імунної системи (СВІС) у пацієнтів з вірусними гепатитами;

- незважаючи на високу поширеність гепатотоксичності АРВ-препаратів, у 90% ВІЛ-інфікованих пацієнтів, незалежно від наявності ко-інфекції ВГС/ВІЛ і/або ВГВ/ВІЛ АРТ не викликає важкого ураження печінки.

При одночасному проведенні АРТ та комбінованої противірусної терапії ХГС слід враховувати наступні лікарські взаємодії (рівень переконливості доказів B):

- при одночасному застосуванні зидовудину з рибавірином підвищується ризик розвитку анемії;

- поєднання диданозину з рибавірином асоціюється з підвищеним ризиком розвитку лактацидозу та панкреатиту, а також прискоренням прогресування печінкової недостатності у пацієнтів з ЦП;

- внаслідок взаємодії ПЕГ-ІФН з ефавірензом можливий розвиток або загострення важкої депресії;

- абакавір при одночасному застосуванні з рибавірином може стати причиною зниження рівнів рибавірину у зв'язку зі спільними шляхами метаболізму; результати когортних досліджень демонструють гірший результат у досягненні СВВ у пацієнтів, які отримують абакавір у складі схеми АРТ при одночасному лікуванні ХГС.

(1) Внаслідок взаємодії ПЕГ-ІФН з ефавірензом можливий розвиток або загострення важкої депресії.

(2) При одночасному застосуванні зидовудину з рибавірином підвищується ризик розвитку анемії.

(3) Гепатотоксичність НІЗТ доведено для зидовудину, ставудину та диданозину у вигляді гепатомегалії, підвищення активності печінкових ферментів та/або лактацидозу. Ставудин підвищує ризик полінейропатії у пацієнтів, які зловживають алкоголем.

(4) Абакавір при одночасному застосуванні з рибавірином може стати причиною зниження рівнів рибавірину у зв'язку зі спільними шляхами метаболізму; результати когортних досліджень демонструють гірший результат у досягненні СВВ у пацієнтів, які отримують абакавір у складі схеми АРТ при одночасному лікуванні ХГС.

(5) Поєднання диданозину з рибавірином асоціюється з підвищеним ризиком розвитку лактацидозу та панкреатиту, а також прискоренням прогресування печінкової недостатності у пацієнтів з ЦП.

(6) Необхідно враховувати, що не всі препарати класу ІП комбінуються між собою. Прикладом оптимальної комбінації 2 ІП може бути: LPV/rtv + SQV (в твердих желатинових капсулах).

При одночасному проведенні комбінованої противірусної терапії ХГС та ЗПТ, взаємодії між опіоїдами і препаратами для лікування ХГС на сьогодні не виявлено (рівень переконливості доказів D).

АРВ препарати невірапін, ефавіренз та ритонавір можуть знижувати концентрацію препаратів ЗПТ метадону або бупренорфіну та провокувати абстинентний синдром. Ймовірність взаємодії ННІЗТ з метадоном значно вище, ніж з ІП. Показано, що ІП - лопінавір/ритонавір підвищує або знижує метаболізм метадону, що потребує у деяких випадках корекції дози останнього.

Взаємодія між опіоїдами, ЗПТ та АРВ препаратами наведено в Стандарті лікування ВІЛ-позитивних людей, які є споживачами ін'єкційних наркотиків, затвердженого наказом МОЗ України від 19.08.2008 р. N 476 (Рівень переконливості доказів A, B, C, D).

Побічні ефекти АРВ препаратів спостерігаються досить часто (приблизно у 50% пацієнтів).

Лікування побічних ефектів АРТ є успішнним, коли медичний персонал підготовлений до їх появи і може вжити відповідних дій, а пацієнт розуміє причини та характер цих ефектів та важливість своєчасного інформування медичного персоналу про їх появу. Побічні ефекти АРТ можуть відрізнятися за ступенем важкості. Основні побічні ефекти АРТ та тактика їх ведення представлені у додатках 4, 5.

2.5. Побічні ефекти лікування гепатиту C у інфікованих ВІЛ та їх корекція

Основні побічні ефекти препаратів ІФН:

- псевдогрипозний синдром (переважно в перші тижні лікування);

- лейко- і тромбоцитопенія;

- алопеція;

- психічні розлади;

- порушення функції щитовидної залози (тиреопатії);

- зниження маси тіла.

Побічні ефекти рибавірину:

- гемолітична анемія;

- нудота;

- шкірна екзантема;

- кашель;

- задишка;

- свербіж;

- діарея;

- безсоння;

- тератогенні й ембріотоксичні ефекти.

Призначаючи ПЕГ-ІФН у комбінації з рибавірином, насамперед, слід пам'ятати про можливі тяжкі ускладнення з боку системи крові:

- анемія (Hb < 100 г/л);

- нейтропенія (менше 1000 клітин/мкл);

- тромбоцитопенія (менше 50000 клітин/мкл).

Виходячи з динаміки гематологічних показників у інфікованих ВІЛ хворих на ХГС, що отримують лікування будь-якими препаратами ІФН та рибавірином, може знадобитись модифікація лікування.

Корекція доз ІФН та рибавірину в залежності від гематологічних ускладнень лікування:

Повернення до попередніх доз рибавірину у наведених вище випадках не рекомендується, якщо лікування цим препаратом припинялось повністю через його серйозну побічну дію. Через 4 тижні, за умови відновлення нормальних гематологічних показників, знову призначають лікування рибавірином, але вже у зменшеній, порівняно з початковою, дозі - 600 або 800 мг/добу. На період відміни рибавірину слід продовжити монотерапію препаратами ПЕГ-ІФН. У випадку абсолютної неможливості відновлення лікування рибавірином необхідно продовжити монотерапію препаратами ПЕГ-ІФН.

При зменшенні вмісту нейтрофілів крові < 500 клітин/мкл необхідно відмінити препарати ІФН до збільшення кількості нейтрофілів до 1000 клітин/мкл. Відновлення лікування розпочинають з 50% попередньої дози ІФН під контролем вмісту нейтрофілів крові. Зниження дози будь-яких препаратів ІФН на 50% необхідне при зниженні вмісту тромбоцитів < 50000 клітин/мкл. Коли їх рівень знижується до показника < 25000 клітин/мкл, лікування препаратами ІФН слід тимчасово припинити до підвищення вмісту тромбоцитів до 50000 клітин/мкл.

Корекція анемії можлива препаратами еритропоетину (40 тис. МО на тиждень п/ш) (рівень переконливості доказів A), а нейтропенії - призначенням колонієстимулючих факторів (GCSF) - від 150 до 300 мкг 2-3 рази на тиждень (рівень переконливості доказів C).

Корекція інших побічних ефектів лікування препаратами ІФНа:

- Псевдогрипозний синдром (підвищення температури, ломота у тілі, головний біль, міалгії, розбитість) не слід коригувати із застосуванням таких препаратів, як ацетилсаліцилова кислота, диклофенак натрію, ібупрофен, особливо у випадку зниженого рівня тромбоцитів. Хворим призначають велику кількість рідини всередину, препарати німесуліду або целекоксибу протягом 1-3 днів. Допустиме 1-2 разове застосування препаратів парацетамолу або його комбінацій з німесулідом (рівень переконливості доказів C). При грипоподібних симптомах парацетамол або інші нестероїдні протизапальні засоби доцільно застосовувати перед введенням ПЕГ-ІФН.

- Нудоту зменшують шляхом призначення препаратів метоклопраміду (10 мг 3 рази на добу).

- Депресію попереджають, за наявності відповідного анамнезу, призначенням антидепресантів до початку лікування будь-якими препаратами ІФН. Для попередження та усунення депресії на тлі лікування ІФН, застосовують (рівень переконливості доказів C):

- інгібітори зворотного захоплення серотоніну (наприклад, циталопрам, пароксетин) або трициклічні антидепресанти (усі у початковій дозі 20 мг/добу);

- доксепін в початковій дозі 50 мг/добу.

- У випадку найменших проявів депресії необхідно залучити психіатра. У випадку наявності тяжких проявів депресії або психозу в анамнезі варто утриматися від призначення препаратів ІФН.

- Якщо в анамнезі пацієнта є дані про вживання ін'єкційних наркотиків, необхідно утримуватися від застосування бензодіазепінів через ризик розвитку звикання.

- Порушення функції щитовидної залози можуть не потребувати відміни лікування препаратами ІФН:

- прояви гіпотиреозу усувають додатковим призначенням препаратів тиреоїдних гормонів у якості замісної гормональної терапії відповідно до рекомендацій ендокринолога (рівень переконливості доказів B);

- прояви гіпертиреозу коригують призначенням бета-блокаторів з мінімальною гепатотоксичністю (рівень переконливості доказів D).

При виникненні проявів гіпотиреозу або тиреотоксикозу до ведення пацієнта має бути залучений ендокринолог.

2.6. Моніторинг лікування вірусного гепатиту C у хворих на ВІЛ-інфекцію

З метою забезпечення якісного лікування вірусного гепатиту C у хворих на ВІЛ-інфекцію обов'язково проводиться лабораторний моніторинг лікування. Порядок проведення лабораторного моніторингу лікування вірусного гепатиту C у хворих на ВІЛ-інфекцію наведено у додатку 6.

Перед початком курсу противірусної терапії ХГС, після 4, 12, 24, 48 тижнів лікування, одразу після завершення лікування, а також через 24 тижні після завершення повного курсу, проводиться забір плазми крові пацієнтів та її банкування з наступним транспортуванням до Українського Центру профілактики та боротьби зі СНІДом МОЗ України (додаток 7 "Порядок забору біологічного матеріалу (крові) для визначення РНК ВГС методом ПЛР").

2.7. Критерії якості лікування

Критерієм якості лікування хронічного гепатиту C є завершення повного курсу противірусної терапії, здійснення моніторингу ефективності та безпечності лікування у встановленому даним протоколом обсязі, своєчасне виявлення та корекція побічних ефектів, контроль досягнення стійкої вірусологічної відповіді.

Оскільки успіх лікування хронічного гепатиту C при ко-інфекції з ВІЛ досягається, за даними різних досліджень, в середньому у 30-60% випадків проведення противірусної терапії, а ефективність лікування, окрім якості послуг, залежить від ряду об'єктивних чинників з боку вірусу та організму хазяїна, відсутність СВВ не має розглядатися як провідний або єдиний критерій якості лікування.

Як критерії якості лікування ВІЛ-інфекції використовуються відсутність клінічних та імунологічних ознак прогресування ВІЛ-інфекції, вірусологічна ефективність ВААРТ.

2.8. Характеристика кінцевого результату лікування

Основною метою лікування хронічного гепатиту C є досягнення у пацієнта стійкої вірусологічної відповіді, яка оцінюється через 24 тижні після завершення лікування. Якщо зберігається негативізація РНК ВГС у крові, констатується СВВ, тобто успіх лікування. Якщо після 24 тижнів лікування ХГС у крові пацієнта якісним або кількісним методом визначається РНК ВГС, констатується вірусологічний рецидив. Ризик розвитку рецидиву у більш віддалені терміни вважається незначним. Вторинними результатами успішного лікування є регрес фіброзу печінки, позапечінкових проявів ХГС та зниження ризику передачі вірусу гепатиту C (рівень переконливості доказів A).

Будь-яка схема лікування ВГС-інфекції може виявитися неефективною. Під неефективністю лікування гепатиту C розуміють цілий спектр його несприятливих наслідків: від відсутності зниження ВН ВГС в процесі лікування до рецидивів після досягнення вірусологічної відповіді. Рішення щодо проведення повторного курсу лікування із застосуванням ПЕГ-ІФН приймається індивідуально з урахуванням наступних факторів (рівень переконливості доказів D):

- тип відповіді або невідповіді на лікування;

- переносимість першого курсу лікування;

- важкість ураження печінки;

- генотип ВГС.

Якщо у пацієнтів із важким фіброзом або ЦП відповідь на лікування через 12-24 тижні відсутня, слід розглядати питання щодо проведення у подальшому монотерапії ПЕГ-ІФН з метою попередження прогресування захворювання, оскільки препаратам ІФН властивий антифібротичний ефект (рівень переконливості доказів D). Згідно результатів досліджень, навіть за відсутності вірусологічної відповіді на лікування препаратами ІФН при їх застосуванні у 35% випадків спостерігається гістологічна відповідь. Проте даних щодо тривалості такого лікування, дозах ПЕГ-ІФН та його перевагах у пацієнтів на ко-інфекцію ВГС/ВІЛ на сьогодні немає, що вимагає подальшого вивчення.

Інфіковані ВІЛ пацієнти потребують постійного диспансерного нагляду з приводу ВІЛ-інфекції, що передбачає регулярні обстеження. Після завершеного або перерваного курсу лікування ХГС пацієнтам на ко-інфекцію ВГС/ВІЛ необхідно проводити наступні обстеження: біохімічне дослідження крові - не рідше двох разів на рік, ПЛР РНК ВГС: у випадку відсутності СВВ - щорічно, кількісно; у випадку успіху лікування - 1 раз на 3 роки, якісно; УЗД ОБП - щорічно.

Повторне гістологічне дослідження печінки показане лише у тих випадках, коли не вдається досягти СВВ, оскільки його результати можуть вплинути на терапевтичну стратегію по відношенню до пацієнта. Рекомендується проводити гістологічне дослідження печінки, за можливості, 1 раз на 3 роки.

4.1. Рівні надання медичної допомоги

1 рівень: кабінети інфекційних захворювань в центральних районних лікарнях, кабінети "Довіра", фельдшерсько-акушерські пункти у сільській місцевості, дільничні лікарні, сільські лікарські амбулаторії.

2 рівень: обласні та міські центри профілактики та боротьби зі СНІДом, інфекційні відділення районних та міських лікарень.

3 рівень: інфекційні відділення обласних лікарень, ДУ "Інститут епідеміології і інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України", Український центр профілактики та боротьби зі СНІДом МОЗ України.

Медичні заклади третинного рівня можуть надавати послуги, які відповідають третинному, вторинному та первинному рівню; заклади вторинного рівня-послуги, які відповідають вторинному та первинному.

4.2. Обсяги надання медичної допомоги

Скринінг на маркери ВГС-інфекції має проводитися усім ВІЛ-інфікованим пацієнтам та може здійснюватися у закладах первинного, вторинного та третинного рівня надання медичної допомоги. У випадку отримання позитивних результатів дослідження у закладі первинного рівня пацієнт має направлятися до медичного закладу вторинного або третинного рівня для дообстеження з метою уточнення діагнозу, вирішення питання про призначення лікування та його проведення.

Діагностика та лікування хронічного гепатиту C у інфікованих ВІЛ здійснюється у міських та обласних Центрах профілактики і боротьби зі СНІДом, відділенні СНІДу ДУ "Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України", тобто у закладах вторинного і третинного рівнів, фахівцями, які забезпечують моніторинг та лікування ВІЛ-інфекції. У вищенаведених закладах здійснюються клінічна, лабораторна та інструментальна діагностика хронічного гепатиту C, призначення лікування, його проведення, моніторинг ефективності та побічних ефектів з їх корекцією, а також подальше спостереження за ВІЛ-інфікованими пацієнтами з хронічним гепатитом C після завершення курсу лікування.

У кожному окремому клінічному випадку необхідно проводити індивідуальну оцінку показань та протипоказань до проведення лікування ХГС, визначення схем лікування, готовності пацієнта до дотримання режиму противірусної терапії ВГ, здійснювати роботу з підтримання високого рівня прихильності лікуванню. У складних клінічних випадках лікування хронічного гепатиту C у інфікованих ВІЛ проводиться в стаціонарних умовах. Терміни госпіталізації в таких випадках визначаються індивідуально залежно від особливостей перебігу хвороби, переносимості противірусних препаратів тощо. Продовження противірусної терапії ХВГ у інфікованих ВІЛ можливе в амбулаторних умовах під наглядом кваліфікованих спеціалістів поліклінічних відділень Центрів профілактики й боротьби зі СНІДом.

Диспансерний нагляд за інфікованими ВІЛ пацієнтами з хронічним гепатитом C здійснюється пожиттєво в обласних та міських Центрах профілактики та боротьби зі СНІДом, відділенні СНІД ДУ "Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України", кабінетах інфекційних захворювань, кабінетах "Довіра".

Лікування ВІЛ-інфекції проводять в центрах профілактики та боротьби зі СНІДом, ДУ "Інститут епідеміології і інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України", протитуберкульозних закладах та закладах наркологічного профілю усіх рівнів за стандартними схемами ВААРТ під наглядом фахівця лікаря-інфекціоніста, який здійснює систематичне спостереження за пацієнтами на ВІЛ-інфекцію.

Таким чином, на кожному з рівнів надання медичної допомоги мають надаватися наступні обсяги послуг:

1 рівень: скринінг на маркери ВГС з подальшим перенаправлениям до медичного закладу 2 або 3 рівня у випадку отримання позитивного результату;

2 рівень: скринінг на маркери ВГС; клінічна, лабораторна і інструментальна діагностика ВГС і ВІЛ-інфекції; вирішення питання щодо проведення лікування ВГС та ВІЛ-інфекції; проведення лікування ХГС та ВІЛ-інфекції на амбулаторному та/або стаціонарному етапах лікування; моніторинг безпечності та ефективності лікування; лікування побічних ефектів та ускладнень; пожиттєвий диспансерний нагляд за пацієнтами з ко-інфекцією ВГС/ВІЛ; перенаправления до закладів третинного рівня у складних клінічних випадках, що вимагають надання висококваліфікованої медичної допомоги;

3 рівень: скринінг на маркери ВГС; клінічна, лабораторна і інструментальна діагностика ВГС і ВІЛ-інфекції; вирішення питання щодо проведення лікування ВГС та ВІЛ-інфекції; проведення лікування ХГС та ВІЛ-інфекції на амбулаторному та/або стаціонарному етапах лікування; моніторинг безпечності та ефективності лікування; лікування побічних ефектів та ускладнень; пожиттєвий диспансерний нагляд за пацієнтами з ко-інфекцією ВГС/ВІЛ; надання висококваліфікованої консультативної допомоги з питань ведення ко-інфекції ВГС/ВІЛ закладам 2 рівня.

Діагностика, амбулаторне та стаціонарне лікування та диспансерний нагляд за пацієнтами з ко-інфекцією ВГС/ВІЛ має здійснюватися спеціалістами за фахом "інфекційні хвороби", які пройшли навчання з питань ведення ВІЛ-інфекції/СНІДу, а саме: проведення АРТ, діагностика та лікування опортуністичних інфекцій, супутніх захворювань та ускладнень, проблем ВІЛ/вірусний гепатит. За показаннями в якості консультантів до ведення пацієнтів можуть залучатися фахівці іншого профілю: фтизіатри, наркологи, психіатри ендокринологи тощо.

ВІЛ-інфікованим пацієнтам з ХГС рекомендується лікувальне харчування відповідно до столу N 5, або 5а - у випадку загострення хронічного захворювання печінки. З раціону виключаються жирні, смажені, гострі продукти, екстрактивні речовини, прянощі, кава та міцний чай. Протипоказаним є вживання алкоголю. Рекомендується часте харчування дрібними порціями - 5-6 разів на добу. До раціону включаються овочеві та круп'яні страви, нежирні сорти м'яса, риби, птиці, нежирні молочні продукти, фрукти.

Хворим не рекомендується перебування під прямими сонячними променями, переохолодження та перегрівання. У періоди загострення хронічного гепатиту рекомендується обмеження фізичного навантаження.

Хворі зі стійким порушенням функцій печінки, інших органів та систем, спричинених або пов'язаних з ХГС скеровуються на МСЕК для освідчення на предмет визнання стійкої непрацездатності.

При підготовці даного Протоколу використано наступні документи та джерела літератури:

1. Short Statement of the First European Consensus Conference on the Treatment of Chronic Hepatitis C and B in HIV Co-infected Patients, March 1 - 2, 2005, Paris, France.

2. World Health Organization. HIV/AIDS Treatment and Care. Clinical protocols for the WHO European Region. - Copenhagen, 2007 - 496 p.

3. Бартлетт Д. Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. - Балтимор, Мэриленд, Соединенные Штаты Америки, 2007. - 475 с.

4. Закон України "Про ліцензування певних видів господарської діяльності" від 01.06.2000.

5. Закон України "Про запобігання захворюванню на синдром набутого імунодефіциту (СНІД) та соціальний захист населення". (Із змінами, внесеними згідно із Законом від 15.11.2001 N 2776-III, ВВР, 2002, N 6, ст. 41).

6. Закон України від 06.04.2000 р. N 1645-III "Про захист населення від інфекційних хвороб".

7. Клинический протокол ведения и лечения хронических гепатитов B и C как инфекции, сочетанной с ВИЧ. Европейское клиническое общество СПИДа (EACS), 2007.

8. Клінічний протокол АРТ ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків затверджений наказом МОЗ України від 04.10.2006 N 658.

9. Клінічний протокол лікування опортуністичних інфекцій та загальних симптомів, затверджений наказом МОЗ України від 13.04.2007 N 182.

10. Наказ МОЗ України від 12.12.2003 р. N 580 "Про удосконалення лікування хворих на ВІЛ-інфекцію та СНІД".

11. Наказ МОЗ України від 15.12.2000 N 344 "Про затвердження методичних рекомендацій з удосконалення медичної допомоги дорослим, хворим на ВІЛ-інфекцію" (розділ "Профілактика туберкульозу") зі змінами від 15.12.2004.

12. Наказ МОЗ України від 25.02.2008 N 102 "Про функціонування кабінетів "Довіра".

13. Стандарт лікування ВІЛ-позитивних людей, які є споживачами ін'єкційних наркотиків, затверджений наказом МОЗ України від 19.08.2008 N 476.

(2) Лабораторні досідження доцільно проводити у одній лабораторії.

- Нездатність досягти зменшення вірусного навантаження до рівня нижче 50 копій/мл через 24 тижня лікування розцінюється як вірусологічна невдача.

- На ризик вірусологічної невдачі вказує вірусне навантаження на рівні вище 1000 копій на 4-8 тижні АРТ.

- Якщо через 24 тижні лікування вірусне навантаження лишається визначальною (вище 50 копій/мл), необхідно виключити наступні причини вірусологічної невдачі лікування: низький рівень прихильності, недостатня концентрація АРВ препарату внаслідок порушення всмоктування чи лікарських взаємодій.

- При проведенні АРТ необхідний ретельний контроль та підтримка прихильності, оцінка та прогнозування лікарських взаємодій, а при можливості - здійснення моніторингу терапевтичних рівнів антиретровірусних препаратів.

- Якщо вищенаведених причин вірусологічної невдачі не виявлено слід розглянути можливість зміни схеми АРТ, тобто призначення схеми другого ряду.

- Треба прийняти до уваги, що так звані "бліпи" вірусного навантаження - незначні підвищення вірусного навантаження з рівня нижче порогу чутливості тест системи приблизно до 1000 копій/мл, можуть мати місце без виникнення стійкого штаму вірусу, проте вказують на необхідність обговорення з пацієнтом прихильності до лікування. В такий ситуації також може бути корисним моніторинг терапевтичних рівнів АРВ препаратів. "Бліп" підлягає контролю через 2-4 тижні.

- У випадку встановленої вірусологічної невдачі лікування, ключовим питанням є, наскільки небезпечне продовження попередньої схеми АРТ. У першу чергу підлягають зміні схеми на основі ННІЗТ: застосування неефективної схеми вже за кілька тижнів може спричинити розвиток стійкості до інших компонентів схеми (НІЗТ) і значно обмежити терапевтичний вибір щодо наступних схем лікування.

- Вірусне навантаження є найпершим індикатором успіху або невдачі лікування.

Дещо запізнюється по відношенню до вірусного навантаження відповідь зростання кількості лімфоцитів CD4 (або його відсутність). Таким чином, вірусне навантаження слід розглядати у сукупності з рівнем клітин CD4. У деяких випадках (особливо при застосуванні комбінації TDF + ddI) має місце парадоксальна реакція: наявність вірусологічної ефективності у поєднанні з погіршенням імунологічного показника CD4. У випадку вірусологічне ефективної АРТ на фоні імунологічної або клінічної невдачі лікування, доцільність зміни схеми АРТ не є доведеною. Подібні випадки вимагають залучення національних експертів з АРТ для реалізації індивідуального підходу до лікування.

- Якщо визначення вірусного, навантаження не є доступним, як показник успіху або невдачі лікування слід використовувати відповідь зростання кількості клітин CD4.

- Нездатність підвищити рівень клітин CD4 більше ніж на 50 клітин/куб.мм протягом першого року АРТ вважається імунологічною невдачею. (В середньому приріст рівня клітин CD4 становить 100-150 клітин/куб.мм на рік у пацієнтів, що раніше не отримували лікування, тобто "наївних").

- Якщо рівень клітин CD4 не підвищився протягом 9 місяців від початку АРТ, слід обміркувати можливість призначення АРТ другого ряду. У такій ситуації досить цінним є визначення вірусного навантаження. Вірусне навантаження нижче порога чутливості тест системи свідчить про доцільність збереження призначеної схеми, вірусне навантаження > 50 копій/мл вказує на імунологічну невдачу та необхідність призначення схеми другого ряду та/або перевірки прихильності пацієнта.

- Якщо рівень клітин CD4 не підвищився за шість місяців, слід повторно оцінити та забезпечити прихильність до лікування.

- Про клінічну невдачу свідчить розвиток опортуністичної інфекції або пов'язаного з ВІЛ захворювання після достатньо тривалого проведення АРТ (обережно: протягом перших трьох місяців лікування це може бути проявом синдрому відновлення імунної системи, особливо у разі початку АРТ при рівні CD4 < 50 клітин/мм, див. розділ 11). Велику цінність для прийняття рішення стосовно схеми другого ряду в подібних клінічних ситуаціях має показник вірусного навантаження.