Про затвердження Клінічного протоколу діагностики та лікування вірусного гепатиту C у дорослих, хворих на ВІЛ-інфекцію

На виконання Національної програми забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, допомоги і лікування ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2004-2008 роки, Концепції стратегії дій уряду, спрямованих на запобігання поширенню ВІЛ-інфекції/СНІДу на період до 2011 року, з метою удосконалення надання медичної допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію/СНІД відповідно до рекомендацій ВООЗ та забезпечення раціонального застосування препаратів для лікування вірусного гепатиту C

1. Затвердити Клінічний протокол діагностики та лікування вірусного гепатиту C у дорослих, хворих на ВІЛ-інфекцію (далі - Протокол), що додається.

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій, директору ДУ "Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України" (за згодою) забезпечити впровадження Протоколу, затвердженого пунктом 1 цього наказу, в підпорядкованих лікувально-профілактичних закладах, в яких надається медична допомога хворим на ВІЛ-інфекцію.

3. Директору Українського центру профілактики та боротьби зі СНІДом МОЗ Щербінській А.М. забезпечити контроль за призначенням та моніторингом ефективності лікування вірусного гепатиту C у хворих на ВІЛ-інфекцію.

4. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра Бідного В.Г.

Код МКХ-10: B18.2

B20.3

Дата наступного оновлення Протоколу: 01.12.2010 р.

В даному Протоколі використовується шкала переконливості доказів даних A, B, C, D.

Iа Доказова база ґрунтується на результатах мета-аналізу або рандомізованих контрольованих досліджень

Iв Доказова база ґрунтується на результатах щонайменше одного рандомізованого контрольованого дослідження

II Доказова база ґрунтується на результатах щонайменше одного контрольованого дослідження або іншому типі квазі-експериментальних досліджень

III Доказова база ґрунтується на результатах неекспериментальних дескриптивних досліджень (наприклад порівняльних, кореляційних або по типу випадок-контроль)

IV Доказова база ґрунтується на результатах звітів експертних груп, практичного клінічного досвіду фахівців

A Безпосередньо грунтується на доказах категорії I

B Безпосередньо грунтується на доказах категорії II або екстраполюється з доказів категорії I

C Безпосередньо грунтується на доказах категорії III або екстраполюється з доказів категорій I та II

D Безпосередньо Грунтується на доказах категорії IV або екстраполюється з доказів категорії I, II та III

Протокол розроблений на виконання Національної програми забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, допомоги і лікування ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2004-2008 роки, Концепції стратегії дій уряду, спрямованих на запобігання поширення ВІЛ-інфекції/СНІДу на період до 2011 року з метою його використання у роботі закладів охорони здоров'я, які проводять лікування хворих на ВІЛ-інфекцію, відповідно до рекомендацій ВООЗ (Management of Hepatitis C and HIV Co-infection, Клінічний протокол для країн Європейського регіону, 2006), Клінічного протоколу ведення та лікування хворих на хронічні гепатити B і C в поєднанні з ВІЛ-інфекцією (Європейське клінічне товариство СНІДу (EACS), 2007).

Протокол розроблений для встановлення єдиних вимог до діагностичних та лікувальних заходів медичного забезпечення; уніфікації і оптимізації медичної допомоги; визначення оптимальних обсягів, доступності і якості медичної допомоги дорослим хворим на ВІЛ-інфекцію у поєднанні з гепатитом C. Протокол призначається лікарям-інфекціоністам, які здійснюють лікування ВІЛ-інфікованих, а також фахівцям мультидисциплінарних команд з впровадження лікування, догляду та підтримки людей, які живуть з ВІЛ/СНІД (ЛЖВС). Протокол буде корисним також студентам медичних вузів, які вивчають питання ВІЛ/СНІД.

Сьогодні, в умовах розширення доступу до антиретровірусної терапії, що суттєво подовжує тривалість життя ЛЖВ, захворювання печінки виходять на провідні місця серед причин смертності інфікованих ВІЛ. За даними досліджень, якщо в епоху до АРТ внаслідок термінальних стадій захворювань печінки, наприклад, в Італії, Іспанії та США помирали 13%, 5% та 12% інфікованих ВІЛ, відповідно, то з початком розширення доступу до АРТ їх частка зросла до 35%, 45% і 50%. Це пов'язано як зі збільшенням тривалості життя інфікованих ВІЛ в результаті впровадження АРТ, так і з прискореними темпами прогресування ураження печінки до термінальних стадій у випадку ко-інфекції з ВІЛ, порівняно з моноінфекцією ВГ.

Поширеність вірусних гепатитів серед ЛЖВ у Європейському регіоні, за оцінками ВООЗ, в середньому становить 40%, а максимально - 90%. Найбільш ураженою ВГС серед ЛЖВ лишається категорія СІН - 70-95%. Серед осіб, інфікованих ВІЛ внаслідок гетеросексуальних статевих контактів ВГС інфіковано 9-27%, серед ЧСЧ - 1-12%. Ризик трансмісії ВГС, порівняно з ВІЛ-інфекцією, в 10 разів вище при парентеральному шляху передачі. У СІН інфікування ВГС відбувається з найбільшою ймовірністю протягом перших 10 місяців споживання ін'єкційних наркотиків. У випадках ко-інфекції ВІЛ і ВГС ризик вертикальної трансмісії від матері до дитини зростає для обох інфекцій.

За результатами дослідження частоти виявлення маркерів ВІЛ-інфекції серед різних груп населення, що проводилося у лабораторії вірусних гепатитів і ВІЛ-інфекції ДУ "Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України" (2006-2007), у загальній популяції інфікованих ВІЛ анти-ВГС виявлялися у 82,4% пацієнтів. Серед ВІЛ-інфікованих СІН частота виявлення анти-ВГС становила 94,8%; серед осіб, інфікованих ВІЛ статевим шляхом - 22,8%.

ВІЛ-інфекція обтяжує перебіг ХГС та прискорює його прогресування до цирозу печінки та ГЦК. Низька кількість CD4 лімфоцитів, чоловіча стать, старший вік, зловживання алкоголем є обтяжуючими факторами щодо перебігу ХГС і прискорення його прогресування до ЦП та ГЦК. Обтяжуючий вплив ВГС на перебіг ВІЛ-інфекції опосередкований підвищенням ризику розвитку реакцій гепатотоксичності та обмеженим терапевтичним вибором лікарських засобів для лікування ВІЛ-інфекції, опортуністичних, супутніх захворювань та ускладнень за наявності хронічного прогресуючого захворювання печінки. Противірусна терапія ХГС спрямована на досягнення стійкої вірусологічної ремісії ХГС, попередження прогресування та зворотній розвиток ураження печінки, усунення позапечінкових проявів ХГС. Це, у свою чергу, покращує прогноз для життя і здоров'я ВІЛ-інфікованих пацієнтів, а також якість життя.

АлАТ - аланінамінотрансфераза

Анти-ВГС - загальні антитіла до вірусу гепатиту C

Анти - загальні антитіла до серцевинного антигену вірусу гепатиту B

HBcor - (HBcorAg)

АМН - Академія медичних наук

Анти-LKM-1 - антитіла домікросомальних антигенів печінки та нирок

АРВ - антретровірусний

АРТ - антиретровірусна терапія

АсАТ - аспартатаамінотрансфераза

АТ - антитіла

АТТГ - антитіла до тиреоглобуліну

АТПО - антитіла до тиреопероксидази

АРТ - антиретровірусна терапія

ВГС - вірус гепатиту C

ВІЛ - вірус імунодефіциту людини

ВН - вірусне навантаження

ВУЗ - вищий учбовий заклад

ГС - гепатит C

ГГТ - гама-глутамілтрансфераза

ГЦК - гепатоцелюлярна карцинома

ДНК - дезоксирибонуклеїнова кислота

ДУ - державна установа

ЕКГ - електрокардіографія

ЗПТ - замісна підтримувальна терапія

ЗПСШ - захворювання, які передаються статевим шляхом

ІФН - інтерферон

ІП - інгібітор протеази

ЛЖВ (ЛЖВС) - люди, які живуть з ВІЛ (ВІЛ/СНІД)

ЛФ - лужна фосфатаза

НІЗТ - нуклеозидний інгібітор зворотної транскриптази

ННІЗТ - ненуклеозидний інгібітор зворотної транскриптази

ОІ - опортуністична інфекція

ПЕГ-ІФН - пегільований інтерферон

ПТІ - протромбіновий індекс

ПЛР - полімеразна ланцюгова реакція

РНК - рибонуклеїнова кислота

СВВ - стійка вірусологічна відповідь

СВІС (СІР) - синдром відновлення імунної системи (синдром імунної реконституції

СІН - споживач ін'єкційних наркотиків

СНІД - синдром набутого імунодефіциту

ТСЗП - термінальна стадія захворювання печінки

ТТГ - тиреотропний гормон

УЗД - ультразвукове дослідження

ФЕГДС - фіброезофагогастродуоденоскопія

ХГВ - хронічний гепатит B

ХГС - хронічний гепатит C

ЦП - цироз печінки

ЧСЧ - чоловіки, які мають секс з чоловіками

ШОЕ - швидкість осідання еритроцитів

ANA - антинуклеарні антитіла

ASMA - антитіла до гладких м'язів

HBsAg - поверхневий антиген вірусу гепатиту B

3ТС - ламівудин

ABC - абакавір

AZT - азидотимідин

AZT/3TC - комбінована форма лікарського засобу зідовудин в сполученні з ламівудином

CD4 - клітина, що містить на поверхні молекулу CD4 (Claster Designation 4+)

ddI - диданозин

d4T - ставудин

EFV - ефавіренз

F - фіброз

FTC - емтрицитабін

NVP - невірапін

NFV - нелфінавір

LPV/rtv - комбінована форма лікарського засобу лопінавір в сполученні з ритонавіром в якості фармакокінетичного підсилювача

rtv - ритонавір в якості фармакокінетичного підсилювача

per os - перорально, всередину

TDF - тенофовір

TDF/FTC - комбінована форма лікарського засобу тенофовір в сполученні з емтрицитабіном

DRY - дарунавір

1.1. Виявлення маркерів ХГС

З метою встановлення діагнозу інфекції, спричиненої вірусом гепатиту C (ВГС), та визначення показань до початку противірусної терапії хронічного гепатиту C мають проводитися наступні дослідження (рівень переконливості доказів B):

Етап 1. Усі ВІЛ-інфіковані пацієнти повинні бути обстежені на наявність антитіл до ВГС.

- Варто пам'ятати, що у пацієнтів з гострою ВГС-інфекцією антитіла до ВГС (анти-ВГС) можуть не виявлятися протягом перших 3-8 тижнів після інфікування. Якщо ризик інфікування ВГС зберігається, зокрема у СІН або ЧСЧ, дослідження на наявність антитіл до ВГС необхідно повторювати кожні 2 роки.

- Виявлення антитіл до ВГС вказує на гостру, хронічну або перенесену у минулому ВГС-інфекцію. За наявності хронічної ВГС-інфекції антитіла персистують протягом тривалого часу. У випадку елімінації ВГС (спонтанно або внаслідок противірусної терапії) титри антитіл можуть знижуватися аж до повного зникнення.

- ВІЛ-інфекція може послабити антитільну відповідь на ВГС-інфекцію, тому для виявлення антитіл до ВГС у пацієнтів з ко-інфекцією ВГС/ВІЛ необхідно використовувати тест-системи ІФА другого або третього покоління.

- За наявності важкого імунодефіциту, зумовленого ВІЛ, антитіла до ВГС можуть не визначатися, навіть коли у пацієнта спостерігаються відхилення біохімічних показників крові або клінічні ознаки хвороби печінки. У таких випадках рекомендується проведення визначення РНК ВГС у крові методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР).

Етап 2. У випадку виявлення антитіл до ВГС необхідно провести визначення РНК ВГС для підтвердження або виключення активної реплікації ВГС.

- РНК ВГС можна виявити в крові вже через декілька діб після зараження.

- В Україні РНК ВГС визначають методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР).

- Персистенція РНК ВГС у крові понад 6 місяців свідчить на користь хронічного гепатиту C.

- ПЛР дозволяє визначити РНК ВГС якісним або кількісним методами:

- для встановлення діагнозу достатньо якісного аналізу;

- кількісний аналіз (визначення вірусного навантаження) має значення у випадку вирішення питання щодо призначення противірусного лікування ВГС-інфекції та моніторингу його ефективності.

- Високе вірусне навантаження ВГС (понад 800000 МО/мл) асоціюється з нижчою ймовірністю досягнення стійкої вірусологічної відповіді (СВВ) після завершення лікування.

Етап 3. Для прогнозу відповіді на лікування необхідно визначити генотип ВГС.

- Генотипи 1 та 4 вважаються прогностичне несприятливими та асоціюються з нижчою ймовірністю досягнення СВВ в результаті лікування.

1.2. Оцінка важкості ХГС

Оцінка важкості хронічного гепатиту C (ХГС) проводиться на підставі наступних критеріїв:

1. Орієнтовна тривалість інфікування. Звичайно моментом інфікування вважається перший контакт, який міг супроводжуватися інфікуванням (наприклад, перший епізод вживання ін'єкційних наркотиків).

2. Клінічна картина ураження печінки: наявність гепато- та спленомегалії; позапечінкових проявів; ознак цирозу печінки; симптомів печінкової недостатності.

3. Біохімічні показники: аланінамінотрансфераза (АлАТ), гама-глутамілтрансфераза (ГГТ), лужна фосфатаза (ЛФ), білірубін, альбумін, протромбіновий індекс (ПТІ) тощо.

4. За наявності цирозу печінки (ЦП) слід визначити клас за шкалою Чайлд-Пью (див. табл. 1). Шкала дозволяє оцінити важкість захворювання печінки за наявністю клінічних та біохімічних ознак; індекс за шкалою Чайлд-Пью необхідно визначати для усіх пацієнтів з ЦП.

Інтерпретація результатів:

2.2 клас A: 5-6 балів (компенсований цироз),

2.2 клас B: 7-9 балів (субкомпенсований цироз),

2.2 клас C: 10-15 балів (декомпенсований цироз).

Наявність ЦП класу B та C є протипоказанням до проведення противірусної терапії ВГС-інфекції (рівень переконливості доказів A).

5. Ультразвукове дослідження (УЗД) органів черевної порожнини з метою виявлення ознак ЦП, жирової дистрофії печінки, гепатоцелюлярної карциноми (ГЦК) тощо.

7. Оцінка супутніх захворювань та станів.

(1) Зважаючи на недоліки біопсії печінки, а також більш швидке прогресування фіброзу печінки при ХГС у інфікованих ВІЛ, лікування слід пропонувати навіть тоді, коли пацієнт відмовляється від біопсії або відсутня можливість її проведення

Відповідно до шкали METAVIR:

Оцінка активності гепатиту:

A0 = відсутня гістологічна активність

A1 = мінімальна активність

A2 = помірна активність

A3 = значна активність

Стадії фіброзу печінки:

F0 = фіброз відсутній

F1 = портальний фіброз без септ (мінімальний)

F2 = портальний фіброз із рідкими септами (помірний)

F3 = численні септи без цирозу (значний)

F4 = цироз (із градацією його активності)

1.3 Додаткові обстеження при призначенні противірусної терапії ХГС

Додаткові діагностичні заходи при вирішенні питання щодо проведення лікування ХГС у інфікованих ВІЛ:

- загальний аналіз крові та сечі;

- визначення кліренсу креатиніну, дослідження глюкози крові;

- визначення стану та функції щитоподібної залози: тиреотропний гормон (ТТГ), антитіла до тиреоглобуліну (АТТГ), антитіла до тиреопероксидази (АТПО) - за можливості, за неможливості - УЗД щитоподібної залози. Противірусна терапія ХГС може спричинити загострення або розвиток захворювання щитоподібної залози у формі тиреопатії;

- визначення титру аутоантитіл до гладких м'язів (ASMA), мікросомальних антигенів печінки та нирок (анти-LKM-1), антинуклеарних антитіл (ANA) з метою виключення аутоімунного компоненту;

- визначення рівня сироваткового заліза (перевантаження печінки залізом знижує ефективність противірусної терапії ХГС);

- електрокардіографія (ЕКГ) з метою виявлення ознак ішемічної хвороби серця (ІХС) у зв'язку з можливістю її декомпенсації внаслідок спричиненої лікуванням анемії;

- оцінка психічного статусу: застосування інтерферону (ІФН) може викликати депресію або спричинити її загострення;

- оцінка вживання алкоголю. Зловживання алкоголем є відносним протипоказанням до проведення противірусного лікування гепатиту C через низьку ефективність препаратів інтерферону (ІФН) та недостатню прихильність пацієнта до лікування. Відомо, що алкоголь стимулює реплікацію ВГС, обтяжуючи перебіг ХГС та прискорюючи формування фіброзу печінки. Необхідне забезпечення комплексної медичної, психологічної та соціальної допомоги, повна відмова пацієнта від вживання алкоголю або зниження його кількості до < 10 мл/добу у перерахунку на чистий етанол;

- оцінка вживання наркотичних речовин. Замісна підтримувальна терапія (ЗПТ) опіоїдами не є протипоказанням до лікування ХГС; питання щодо лікування ХГС у споживачів ін'єкційних наркотиків (СІН) має вирішуватися індивідуально та вимагає забезпечення комплексної медичної, психологічної та соціальної допомоги;

- діагностика туберкульозу та захворювань, що передаються статевим шляхом (ІПСШ). Туберкульоз та ІПСШ слід лікувати до початку противірусної терапії ХГС;

- виявлення інших вірусних захворювань печінки (гепатит B, гепатит дельта);

- тест на вагітність. Рибавірину властивий виражений тератогенний ефект, тому слід використовувати надійні методи контрацепції під час лікування рибавірином та протягом 6 місяців після його завершення. Зважаючи на сперматотоксичний ефект рибавірину, запліднення є вкрай небажаним від чоловіка, що отримує рибавірин та протягом шести місяців після завершення курсу лікування. Протягом зазначеного періоду, як жінки, так і чоловіки мають використовувати надійні засоби контрацепції.

Для оцінки ВІЛ-статусу необхідним є визначення кількості CD4 лімфоцитів, вірусного навантаження (ВН) ВІЛ (за можливості) та діагностика опортуністичних інфекцій (ОІ). Оскільки імунодефіцит асоціюється з прискореним прогресуванням хронічного гепатиту та розвитком термінальних стадій захворювання печінки, а також підвищенням показників смертності, вкрай важливо не допускати розвитку важкого імунодефіциту (кількість CD4 < 200 кл/мкл) у осіб з ко-інфекцією ВГС/ВІЛ (рівень переконливості доказів B).

1.4. Інформування пацієнта перед початком ПВ ХТС

Перед початком лікування ВГС лікар та пацієнт повинні ретельно обговорити та взяти до уваги наступну інформацію: запланований термін лікування, дата початку терапії, орієнтовна дата завершення терапії, дозування лікарських засобів (ПЕГ ІФН та рибавірин), режим лікування, умови зберігання лікарських засобів, можливість та умови самостійного проведення ін'єкцій, необхідність контрацепції та контроль вагітності, можливі побічні ефекти, перестороги та випадки при наявності яких необхідно негайно звернутись до лікаря, засоби підтримки пацієнта, порядок лабораторного обстеження (наведено у додатку 1). Після отримання вищезазначеної інформації та її обговорення пацієнт має надати інформовану згоду на лікування.

2.1. Лікування хронічного гепатиту C у інфікованих ВІЛ

Основною метою проведення лікування ХГС є досягнення стійкої вірусологічної відповіді, тобто збереження невизначального рівня РНК ВГС при дослідженні методом ПЛР через 24 тижні після завершення повного курсу лікування (рівень переконливості доказів A). За даними досліджень, СВВ у більшості пацієнтів асоцієються з елімінацією вірусу, покращенням гістологічної картини, зниженням ризику розвитку термінальних стадій захворювання печінки.

2.2. Алгоритми призначення противірусного лікування ХГС (рівень переконливості доказів A)

Алгоритм 1 ґрунтується на визначенні генотипу ВГС.

- У випадку виявлення антитіл до ВІЛ та ВГС слід провести визначення РНК ВГС якісним або кількісним методом.

- За наявності у крові РНК ВГС слід провести визначення генотипу ВГС та кількісне визначення РНК ВГС у крові.

- При 2 та 3 генотипі ВГС показане лікування гепатиту C.

- У випадку виявлення 1 та 4 генотипу ВГС та низького ВН ВГС (< 800000 МО/мл) показане лікування ХГС без проведення гістологічного дослідження печінки.

- У випадку виявлення 1 та 4 генотипу ВГС та високого ВН ВГС (> 800000 МО/мл) слід провести біопсію печінки. Якщо ступінь фіброзу за результатами гістологічного дослідження печінки становить F0-1 (легкий фіброз) за шкалою METAVIR, пацієнту показане спостереження із повторним гістологічним дослідженням печінки через 3 роки. Проведення противірусного лікування ХГС у таких випадках можна відстрочити через низьку ймовірність досягнення СВВ.

- У випадку виявлення 1 та 4 генотипу ВГС та високого ВН ВГС (> 800000 МО/мл) при ступені фіброзу за результатами гістологічного дослідження печінки F2-4 (помірний або важкий ступінь фіброзу) за шкалою METAVIR, лікування ХГС слід починати негайно.

- У випадку виявлення 1 та 4 генотипу ВГС та відсутності можливості проведення біопсії печінки, або відмови хворого від біопсії, необхідно починати противірусне лікування ХГС, зважаючи на більш швидке прогресування фіброзу печінки при гепатиті C у інфікованих ВІЛ, але у даній ситуації слід очікувати нижчу ймовірність досягнення СВВ в результаті лікування.

Алгоритм 2 необхідно використовувати у випадках неможливості проведення генотипування ВГС. Він ґрунтується на результатах гістологічного дослідження печінки або оцінки ступеня фіброзу із застосуванням неінвазивних методів.

- У випадку виявлення антитіл до ВІЛ та ВГС слід провести визначення РНК ВГС якісним або кількісним методом.

- У випадку неможливості визначення генотипу ВГС, необхідно провести біопсію печінки або використати неінвазивні методи оцінки фіброзу.

- При легкому ступені фіброзу F0-1 за шкалою METAVIR лікування можна відстрочити. Пацієнту показане спостереження із повторним визначенням ступеня фіброзу через 3 роки або при появі клінічних та/або лабораторних ознак прогресування захворювання печінки. Якщо при повторному визначенні ступеню фіброзу він оцінений як помірний або тяжкий (F2-4 за шкалою METAVIR), слід розпочинати лікування ХГС.

- Якщо при першому визначенні ступеня фіброзу він оцінений як помірний або тяжкий (F2-4 за шкалою METAVIR), слід розпочинати лікування ХГС. Тривалість такого лікування повинна складати 48 тижнів.

2.3. Препарати, схеми та тривалість лікування ВГС-інфекції (рівень переконливості доказів A)

Пацієнтам призначається стандартна комбінована противірусна терапія, що передбачає поєднання препаратів пегільованих інтерферонів (ПЕГ-ІФН): ПЕГ-ІФН альфа-2а або альфа-2в з рибавірином. Стандартна доза ПЕГ-ІФН альфа-2а становить 180 мкг і вводиться підшкірно 1 раз на тиждень, ПЕГ-ІФН альфа-2в - 1,5 мкг/кг маси тіла і вводиться підшкірно 1 раз на тиждень.

Доза рибавірину для пацієнтів з ко-інфекцією ВГС/ВІЛ становить:

- при генотипах ВГС 1 та 4 - 1000-1200 мг/добу, у два прийоми, per os;

- при генотипах ВГС 2 та 3 - 800 мг/добу, у два прийоми, per os.

Протипоказання до лікування ХГС:

(рівень переконливості доказів A, B)

- вагітність (з причин токсичності ІФН та рибавірину);

- захворювання серця (ІХС або серцева недостатність);

- наявні психічні розлади або епізоди у минулому;

- зловживання алкоголем (більше 50 мл/добу у перерахунку на чистий етанол);

- декомпенсований ЦП (клас B та C за шкалою Чайлд-Пью).

Основною метою лікування ВГС-інфекції є досягнення елімінації ВГС з крові пацієнта, що призводить до припинення прогресування хронічного гепатиту та регресу ураження печінки.

Тривалість визначається на підставі початкових вірусологічних характеристик ВГС-інфекції та результатів моніторингу ефективності противірусної терапії ХГС (генотип вірусу, кількісне та якісне визначення РНК ВГС у крові пацієнта перед початком лікування та після 4, 12, 24 тижнів лікування) (рівень переконливості доказів A):

- якщо при 2 та 3 генотипі ВГС при початкове низькому ВН ВГС (менше 400000 МО/мл) та незначному ступені фіброзу (F0-1 за шкалою METAVIR) після 4 тижнів лікування у крові пацієнта не виявляється РНК ВГС (швидка вірусологічна відповідь), що підтверджується дослідженням після 12 тижнів терапії (рання вірусологічна відповідь), лікування може бути завершене через 24 тижні від початку. Це не впливає на ймовірність СВВ та не призводить до підвищення ризику розвитку вірусологічного рецидиву ХГС;

- якщо при 2 та 3 генотипах ВГС після 4 тижнів лікування у крові пацієнта виявляється РНК ВГС, але після 12 тижнів лікування РНК ВГС не визначається, або його концентрація знижується на 2 чи більше log порівняно з початковою, після 24 тижнів лікування РНК ВГС не визначається, противірусна терапія ХГС триває 48 тижнів;

- тривалість лікування - 48 тижнів передбачена для випадків інфікування генотипами 2 та 3 з початкове високим ВН ВГС (понад 400000 Од/мл) або вираженим ступенем фіброзу (F 2-3 за шкалою METAVIR) за алгоритмом, наведеним для генотипів 1 та 4;

- якщо при 1 та 4 генотипі ВГС після 4 тижнів лікування у крові пацієнта не виявляється РНК ВГС (швидка вірусологічна відповідь), що підтверджується дослідженнями після 12 та 24 тижнів терапії, тривалість лікування ХГС має складати 48 тижнів;

- якщо при 1 та 4 генотипах ВГС після 4 тижнів лікування у крові пацієнта виявляється РНК ВГС; після 12 тижнів лікування концентрація РНК ВГС знижується на 2 чи більше log порівняно з початковою, проте РНК ВГС продовжує виявлятися, а після 24 тижнів лікування РНК ВГС не виявляється, тривалість лікування ХГС слід продовжити до 72 тижнів;

- якщо, незалежно від генотипу ВГС, після 12 тижнів лікування не відбувається зниження концентрації РНК ВГС на 2 чи більше log порівняно з початковою, лікування припиняють у зв'язку з низькою ймовірністю досягнення СВВ, яка не перевищує 1-2%;

- якщо, незалежно від генотипу ВГС, після 24 тижнів лікування РНК ВГС виявляється у крові пацієнта (якісним або кількісним методом), незалежно від її концентрації, лікування припиняють, у зв'язку з низькою ймовірністю досягнення СВВ.

Стійка вірусологічна відповідь оцінюється через 24 тижні після завершення повного курсу лікування. Якщо зберігається негативізація РНК ВГС у крові, констатується СВВ, тобто успіх лікування. Якщо протягом періоду 24 тижнів після завершення повного курсу лікування ХГС у крові пацієнта якісним або кількісним методом визначається РНК ВГС, констатується вірусологічний рецидив. Ризик розвитку рецидиву у більш віддалені терміни вважається незначним.

2.4. Антиретровірусна терапія пацієнтів з ко-інфекцією ВГС/ВІЛ

(Рівень переконливості доказів A, B)

Метою антиретровірусної терапії (АРТ) є максимальне пригнічення реплікації ВІЛ, відновлення функції імунної системи, продовження та підвищення якості життя ВІЛ-інфікованих. АРТ є невід'ємним компонентом надання комплексної медичної допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію. АРТ передбачає одночасне призначення щонайменше трьох препаратів з різною антиретровірусною активністю: як правило, двох класів. Вкрай важливим є забезпечення безперервності АРТ. Згідно сучасним рекомендаціям, після початку лікування пацієнтам необхідно отримувати АРТ протягом усього життя. Досягнення найкращих результатів лікування можливе лише за умови надзвичайно високого рівня прихильності до терапії.

Прихильність до терапії означає, що пацієнт:

- вчасно приймає ліки;

- приймає їх у необхідній, призначеній лікарем дозі;

- дотримується рекомендацій щодо дієти;

- дотримується призначеного лікарем режиму лікування (кратність прийому ліків, інші спеціальні рекомендації).

При проведені АРТ прихильність до лікування є критичною умовою ефективного пригнічення ВІЛ. Доведено, що для досягнення оптимального результату АРТ хворий повинен прийняти 90-95% призначених доз, а нижчий рівень прийому препаратів асоціюється з невдачею лікування та розвитком резистентності ВІЛ до лікарських засобів (Рівень переконливості доказів A).

Перелік антиретровірусних (АРВ) препаратів, їх дози та форми випуску наведено у додатку 2. Режим АРТ першої лінії/ряду призначають пацієнтам, які ніколи не отримували АРТ. Схема АРТ другої лінії рекомендована тільки у разі доведеної невдачі лікування (додаток 3). Основними факторами, які впливають на вибір режиму АРТ є:

- активність препаратів;

- наявність побічних реакцій та токсичності;

- лікарські взаємодії з препаратами для лікування ВГС, ЗПТ тощо;

- простота прийому для підвищення прихильності до лікування.

Призначення АРТ пацієнтам з ко-інфекцією ВГС/ВІЛ вимагає індивідуального підходу, відповідно до Клінічного протоколу антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків, затвердженого наказом МОЗ України від 04.10.2006 р. N 658, та даного протоколу.