Про затвердження клінічного протоколу антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків

Невдача АРТ визначається за наступними критеріями: вірусне навантаження, рівень клітин CD4, а також на підставі клінічних даних.

Вірусологічна невдача

- Нездатність досягти зменшення вірусного навантаження до рівня нижче 50 копій/мл через 24 тижня лікування розцінюється як вірусологічна невдача.

- На ризик вірусологічної невдачі вказує ВН на рівні вище 1000 копій на 4-8 тижні АРТ.

- Якщо через 24 тижні лікування ВН лишається визначальною (вище 50 копій/мл), необхідно виключити наступні причини вірусолонічної невдачі лікування: низький рівень прихильності, недостатня концентрація АРВ препарату внаслідок порушення всмоктування чи лікарських взаємодій.

- При проведенні АРТ потрібен ретельний контроль та підтримка прихильного ставлення, оцінка та прогнозування лікарських взаємодій, а при можливості - здійснення моніторингу терапевтичних рівнів (МТР) антиретровірусних препаратів.

- Якщо вищенаведених причин вірусологічної невдачі не виявлено, слід розглянути можливість змінити схему АРТ, тобто призначити схему другого ряду.

- Треба взяти до уваги, що так звані "бліпи" ВН - незначні підвищення ВН з рівня нижче порога чутливості тест-системи приблизно до 1000 копій/мл, можуть мати місце без виникнення стійкого штаму вірусу, проте вказують на необхідність обговорення з пацієнтом прихильності до АРТ. У такій ситуації також може бути корисним МТР препаратів АРТ. "Бліп" підлягає контролю через 2-4 тижні.

- У випадку встановленої вірусологічної невдачі лікування ключовим питанням є, наскільки небезпечне продовження попередньої схеми АРТ. У першу чергу підлягають зміні схеми на підставі ННІЗТ: застосування неефективної схеми вже за кілька тижнів може спричинити розвиток стійкості до інших компонентів схеми (НІЗТ) і значно обмежити терапевтичний вибір щодо наступних схем лікування.

- ВН є найпершим індикатором успіху або невдачі лікування.

Дещо запізнюється по відношенню до ВН відповідь зростання кількості лімфоцитів CD4 (або його відсутність). Таким чином, ВН слід розглядати у сукупності з рівнем клітин CD4. У деяких випадках (особливо при застосуванні комбінації TDF + ddI) має місце парадоксальна реакція: наявність вірусологічної ефективності у поєднанні з погіршенням імунологічного показника CD4. У випадку вірусологічно ефективної АРТ на фоні імунологічної або клінічної невдачі лікування доцільність зміни схеми АРТ не є доведеною. Подібні випадки вимагають залучення національних експертів з АРТ для реалізації індивідуального підходу до лікування.

Імунологічна невдача

- Якщо визначення ВН не є доступним, як показник успіху або невдачі лікування, слід використовувати відповідь зростання кількості клітин CD4.

- Нездатність підвищити рівень клітин CD4 більше ніж на 50 клітин/куб. мм протягом першого року АРТ вважається імунологічною невдачею. (В середньому приріст рівня клітин CD4 становить 100-150 клітин/куб. мм на рік у пацієнтів, що раніше не отримували лікування, тобто "наївних").

- Якщо рівень клітин CD4 не підвищився протягом 9 місяців від початку АРТ, слід обміркувати можливість призначення АРТ другого ряду. У такій ситуації досить цінним є визначення ВН: ВН нижче порога чутливості тест системи свідчить про доцільність збереження призначеної схеми, ВН > 50 копій/мл вказує на імунологічну невдачу та необхідність призначення схеми другого ряду та/або перевірки прихильності пацієнта.

- Якщо рівень клітин CD4 не підвищився за шість місяців, слід повторно оцінити та забезпечити прихильне ставлення до лікування.

Клінічна невдача

- Про клінічну невдачу свідчить розвиток опортуністичої інфекції або пов'язаного з ВІЛ захворювання після достатньо тривалого проведення АРТ (обережно: протягом перших трьох місяців лікування це може бути проявом синдрому відновлення імунної системи (СВІС), особливо у разі початку АРТ при рівні CD4 < 50 клітин/мм, див. розділ 11). Велику цінність для прийняття рішення стосовно схеми другого ряду в подібних клінічних ситуаціях має показник ВН.

Показання до застосування схем лікування другого ряду:

- Доведена неефективність АРТ першого ряду, що визначається вірусологічними і/або імунологічними і/або клінічними критеріями.

Рішення про зміну АРТ приймає лікар, що лікує хворого на підставі:

- Результатів ВН* (якщо проводиться);

- Результатів визначення кількості CD4* у динаміці;

- Аналізу результатів клініко-лабораторного обстеження.

- Схема АРТ другого ряду рекомендована тільки у разі доведеної невдачі лікування (див. розділ 8).

- Початок лікування за схемою другого ряду має супроводжуватися наполегливими зусиллями щодо повторної оцінки та підтримки прихильності (див. розділ 4.3)

- Доцільною є заміна всіх препаратів схеми, тобто зміна всієї схеми лікування (за винятком схем першого ряду з LPV/rtv).

- Мінімальною зміною для схеми другого ряду є два нові препарати. У разі підозрюваної стійкості ніколи не слід обмежуватися заміною лише одного препарату (за винятком схем першого ряду з LPV/rtv).

- Для застосування в якості схеми АРТ другого ряду рекомендована комбінація препарату класу ІП, який характеризується високим генетичним бар'єром щодо резистентності, як правило, з двома іншими препаратами класу НІЗТ.

- Якщо схеми другого ряду починають одразу, без переривання АРТ, ризику виникнення нових точкових мутацій немає.

- У випадку переривання АРТ при одночасному припиненні прийому всіх препаратів схеми на підставі ННІЗТ через тривалий період напіввиведення EFV та NVP, концентрації вищезазначених препаратів у крові лишатимуться на вимірюваних рівнях, в той час, коли НІЗТ вже еліміновані з організму, що, в свою чергу, може зумовити виникнення точкових мутацій.

- У випадку переривання схеми на підставі ННІЗТ, рекомендовано припинити спочатку ННІЗТ, а через сім днів - НІЗТ.

- Якщо схема першого ряду включала ZDV + ЗТС, в схемі другого ряду може бути використана комбінація ddI + ABC, TDF + ABC (або ddI + TDF за умов ретельного моніторингу, враховуючи підвищений ризик розвитку панкреатиту, причому доза ddI у комбінації з TDF має бути зменшена до 250 мг/добу).

- Якщо попередня схема включала TDF або ABC, в схемі другого ряду може бути використана комбінація ZDV + ЗТС. Обгрунтуванням цієї заміни є підвищення чутливості до ZDV внаслідок виникнення мутації K65R під впливом TDF та ABC.

- Застосування ЗТС може бути доцільним навіть у разі розвитку стійкості, оскільки регулярно набута мутація 184V зменшує реплікацію ВІЛ та підвищує його чутливість до ZDV.

- Якщо схема першого ряду включала ННІЗТ, АРТ другого ряду повинна містити препарат з класу ІП.

- Більшість препаратів класу ІП застосовуються підсиленими ритонавіром (що також належить до ІП) у низькій дозі (2 x 100 мг на день, 100 мг тільки для ATV). Механізм підсилючої дії ритонавіру (rtv) полягає в інгібуванні ізоферменту цитохрому p450 cyp3A4, завдяки чому підвищується рівень основного ІП. Виняток становить нелфінавір - NFV, який підсилюється не хімічно, а при прийомі з їжею.

- Відмінність між окремими препаратами класу ІП полягає у кількості мутацій, що необхідні для розвитку стійкості, та у профілі побічних ефектів.

- Найвищий рівень генетичного бар'єра щодо розвитку резистентності задокументований для LPV/rtv.

- LPV/rtv є ІП вибору завдяки його підтвердженій ефективності.

- Перед призначенням LPV/rtv капсули слід показати пацієнту та наголосити на важливості дотримання температурного режиму зберігання препарату (у холодильнику).

- Вірусологічна невдача схеми першого ряду з LPV/rtv зустрічається вкрай рідко. Якщо на фоні прийому схеми першого ряду з LPV/rtv розвивається вірусологічна невдача, зазвичай немає розвитку стійкості до ІП. Найчастіше в цьому випадку зустрічається мутація M184V, пов'язана з ЗТС і FTC. Там також спостерігаються рідко. Тому при невдачі лікування за схемою, яка включає LPV/rtv, протрібні максимально наполегливі зусилля щодо повторної оцінки та підтримки прихильності. При невдачі схеми з LPV/rtv можливо продовження тієї ж схеми лікування при активній підтримці прихильності.

- За ефективністю та рівнем генетичного бар'єра щодо розвитку резистентності NFV поступається іншим ІП. Проте у разі невдачі лікування із застосуванням NFV звичайно розвивається мутація D30N, яка не зумовлює перехресної стійкості до інших ІП. Таким чином, NFV у неефективній схемі АРТ першого ряду доцільно замінювати на LPV/rtv.

- Для здійснення вибору ІП слід враховувати можливі побічні ефекти терапії, супутні захворювання, взаємодії лікарських препаратів та особисті уподобання пацієнта. Порівняно з іншими ІП, ATV та ATV/rtv меншою мірою впливають на метаболізм ліпідів. ATV/rtv може застосовуватися у схемах другого ряду.

Нижче в таблиці 6 наведено варіанти комбінацій АРТ для схем другого ряду.