Про затвердження клінічного протоколу антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків

Ймовірні причини низького рівня прихильності:

- низький рівень інформованості та нездатність зорієнтуватися у призначених ліках;

- страх викриття ВІЛ-статусу, занепокоєність, що прийом препаратів може цьому сприяти;

- психічні захворювання та розлади, зокрема депресія;

- страх або негативний досвід побічних ефектів лікування;

- на мотивацію та прихильність можуть впливати релігійні погляди;

- низький рівень матеріального забезпечення може значно ускладнювати виконання дієтичних вимог схеми;

- брак навичок дотримання режиму;

- недостатня підтримка хворого з боку сім'ї та близького оточення;

- активне споживання наркотиків та алкоголю відбивається на здатності хворого пристосуватися до рутинного прийому препаратів та дотримуватися режиму лікування.

Стратегії підвищення прихильності:

- оцінка знань та розуміння необхідності проведення АРТ; просвітницькі заходи у випадках браку інформації або недостатнього її усвідомлення;

- оцінка занепокоєння особи стосовно АРТ, швидке реагування на хибні уявлення та стереотипи;

- оцінка мотивації та готовності до АРТ перед початком та регулярно після початку лікування;

- обговорення зрозумілої для пацієнта стратегії лікування, якої він готовий дотримуватися;

- не поспішаючи, під час відвідувань лікаря, під час повторних зустрічей (звичайно необхідні 2-3 візити до лікаря), поінформувати пацієнта щодо специфіки лікування, пояснити мету лікування та необхідність дотримання призначеної схеми;

- надати в письмовому вигляді графік прийому ліків, пам'ятки з ілюстраціями лікарських препаратів (якщо такі є), спеціальні контейнери для таблеток, розраховані на день або на тиждень, рекомендувати використання годинника з дзвінком для нагадування; надати допомогу з виховання звички систематичного прийому ліків;

- розробка конкретного плану для конкретної схеми лікування, із урахуванням зв'язку з прийомами їжі, розпорядком дня, можливих побічних ефектів;

- розробка стратегії щодо викриття ВІЛ-статусу пацієнтом в його найближчому оточенні;

- розробка стратегії прийому ліків на час виконання професійних обов'язків та під час відряджень, мандрівок, запобігання викриттю ВІЛ-статусу;

- поінформувати пацієнта про типові побічні ефекти, бути готовим до їх появи та відповідного лікування;

- слід регулярно проводити оцінку психічного здоров'я. Існуючі проблеми та порушення підлягають професійному лікуванню до початку проведення АРТ;

- вплив на соціальні чинники та фактори оточення: слід налагодити співпрацю зі спеціалізованими службами соціальної допомоги, іншими закладами та організаціями, які можуть надати допомогу;

- проводити роботу з родиною та близьким оточенням пацієнта з метою допомоги в інформуванні, корекції хибних уявлень, покращанні психологічного клімату, організації підтримки;

- оцінка поведінки та навичок дотримання режиму. Якщо виявлено брак таких навичок, слід надати відповідну допомогу (медичні сестри, соціальні працівники, родина тощо).

- для активних СІН важливим є доступ до наркологічної допомоги, програм зменшення шкоди, в тому числі ЗПТ: бупренорфін, метадон; програм реабілітації; наявність доступної, команди підтримки, яка їх засуджує.

Жоден хворий не повинен бути автоматично викреслений з кандидатів на антиретровірусну терапію лише тому, що деякі особливості поведінки або інші характеристики можуть видатися підставою для поганого прогнозу в плані дотримання лікування.

Ймовірні причини низького рівня прихильності:

- відсутність стратегії медичного закладу стосовно прихильності;

- недоліки організації надійного та зручного для пацієнта доступу до медичної допомоги або лікарського препарату;

- незадовільні стосунки між лікарем і пацієнтом;

- дискримінація та осуджуюче ставлення до пацієнта;

- недооцінка бажання пацієнта відогравати активну роль в прийнятті рішень стосовно лікування;

- брак знань та навичок медичних працівників щодо формування високого рівня прихильності;

- відсутність комплексності послуг, зосереджених на потребах пацієнта, тобто неадекватний супровід;

- незадовільне партнерство з іншими організаціями, які можуть допомогти у формуванні та підтримці високого рівня прихильності.

Можливі стратегії покращання прихильності:

- кожна установа, яка здійснює лікування хворих на ВІЛ-інфекцію, повинна мати письмову стратегію стосовно прихильності, яка регулярно переглядається в контексті накопичення нових знань та досвіду;

- висока прихильність - це процес, а не поодинокий випадок. Підтримка прихильності повинна бути включена до процесу медичного систематичного нагляду за станом здоров'я пацієнта;

- підтримку прихильності слід пропонувати, починаючи АРТ, змінюючи АРТ та під час рутинного систематичного нагляду за станом здоров'я пацієнта;

- необхідним є аналіз та вдосконалення правил і режиму отримання антиретровірусних препаратів у лікувально-профілактичному закладі, із урахуванням потреб пацієнта;

- слід пропонувати підтримку всім, уникаючи дискримінації та осуджуючого ставлення до пацієнта; як зазначалось вище, прихильність не можна прогнозувати. Тому послуги з прихильності слід надавати всім пацієнтам, визнаючи, що кожна особа може демонструвати і високу, і низьку прихильність;

- необхідно створити психотерапевтичне оточення: атмосфера довіри, відкритості; дотримання конфіденційності;

- позитивна оцінка пацієнтами своїх стосунків з лікарем підвищує прихильність до АРТ;

- лікар має виступати джерелом інформації, надавати постійну підтримку та здійснювати моніторинг прихильності до АРТ;

- оскільки пацієнти не завжди правильно розуміють настанови медичних працівників, інформацію слід надавати в усній та письмовій формі, якою пацієнт може користуватися вдома; має перевірятися правильність розуміння наданої інформації;

- медичні працівники мають забезпечити достатнє розуміння пацієнтом перебігу ВІЛ-інфекції та пов'язаних з ним проблем, зв'язку між прихильністю АРТ та стійкістю ВІЛ до ліків, особливостей та вимог до режиму прийому ліків призначеної схеми, потенційних побічних ефектів. Інформацію, надану усно, слід підтримати письмовою;

- спостереження на ранніх етапах (наприклад, оцінка по телефону) через кілька днів після початку АРТ допоможе визначити, чи потребує пацієнт додаткової інформації або має проблеми, ще не виявлені раніше;

- надавати хворому номери телефонів лікаря, соціального працівника, консультанта з НПО, щоб забезпечити безперервність контакту хворого з лікарем або консультантом з питань та проблем, що цікавлять пацієнта, між плановими візитами до лікувальної установи;

- здійснювати постійний моніторинг дотримання хворим лікування; підвищувати інтенсивність роботи в періоди зниження прихильності (наприклад, за рахунок частіших відвідин лікаря, використання ресурсів сім'ї/друзів, направдення до психіатричної або наркологічної службу (згідно чинного законодавства));

- аналізувати вплив нових діагнозів, які ставляться хворому, на його прихильність (наприклад, депресія, захворювання печінки, схуднення, рецидиви наркоманії) та вживати заходів щодо прихильності у лікування таких хворих;

- бажання відігравати активну роль у прийнятті рішень стосовно лікування по-різному виявляється у різних пацієнтів; вивчення уподобань пацієнтів щодо такої участі може стати рушійною силою у формуванні прихильності;

- щоденники, графіки прийому таблеток, контейнери для препаратів, участь родини та друзів у формувіанні установовк на подолання згубних залежностей;

- створювати групи супроводу АРТ, групи підтримки прихильності для всіх хворих, для проблемних хворих, для хворих з особливими потребами (наприклад, використовувати консультантів з числа однолітків для роботи з підлітками або осіб з наркотичним анамнезом для СІН). Бажано включити питання щодо прихильності до АРТ в регулярні плани роботи груп підтримки;

- медичні працівники повинні постійнопідвищувати свій рівень з питань прихильності;

- забезпечити навчання групи підтримки у питаннях прихильності до АРТ;

- реалізовувати програми навчання медичних сестер, консультантів з членів різних спільнот, консультантів програм зменшення шкоди, добровольців, для закріплення інформації щодо прихильності;

- налагоджувати співпрацю з ВІЛ-сервісними організаціями, групами підтримки ВІЛ-інфікованих, організаціями ЛЖВ, покращити доступ хворих до послуг таких організацій, за рахунок контактів з ними або забезпечення тісного співробітництва НПО та лікувального закладу з питань дотримання АРТ, проводячи інформаційні сесії та обговорюючи практичну стратегію;

- оптимальне лікування, а прихильність є його визначальною умовою, передбачає партнерство між усіма задіяними сторонами;

- ВІЛ-сервісним організаціям, групам підтримки ВІЛ-інфікованих, організаціям ЛЖВ слід розвивати ті напрямки роботи, які стосуються підвищення прихильності до АРТ, у т.ч. навчання, інформаційної підтримки, консультування за принципом "рівний-рівному", психологічної та емоційної підтримки, груп підтримки проведення АРТ (включно з роботою груп із специфічними потребами: СІН, чоловіки, які мають секс з чоловіками (ЧСЧ), підлітки та ін.), інформаційно-консультативної допомоги по телефону, догляду вдома, соціальної підтримки, паліативної допомоги (вдома та в хоспісах), забезпечуючи безперевність догляду за хворими на ВІЛ-інфекцію.

Прихильність не пов'язана з класом АРВ-препаратів.

Різні пацієнти матимуть різноманітні індивідуальні потреби та уподобання стосовно дози, кількості таблеток, режиму прийому, дієтичних рекомендацій, побічних ефектів та попередження взаємодії лікарських препаратів. Те, що легко вдається одному, може становити серйозні труднощі для іншого.

Ймовірні причини низького рівня прихильності:

- необхідність прийому препаратів частіше, ніж двічі на добу;

- велика кількість таблеток/капсул або їх великий розмір;

- складні дієтичні вимоги, складний режим прийому ліків (наприклад, один препарат схеми натщесерце, а інший - після їжі);

- токсичність та побічні ефекти лікування;

- негативна взаємодія препаратів АРТ між собою, а також з лікарськими засобами для лікування ОІ та інших станів.

Можливі стратегії покращання прихильності:

- необхідно провести індивідуальну оцінку чинників способу життя пацієнта - моделі харчування, сну та роботи, щоб врахувати їх при виборі схеми;

- слід оцінити особисті уподобання пацієнта стосовно характеристик схеми (розмір таблетки, лікарська форма, кількість таблеток тощо);

- перед вибором схеми пацієнт обов'язково має побачити таблетки;

- заміна АРТ плацебо (наприклад, вітамінами) може допомогти виявити невідомі перешкоди до прихильності;

- перед початком АРТ або призначенням нової схеми лікування пацієнтів слід поінформувати про можливі побічні ефекти, вони також повинні знати про ймовірну тривалість побічних ефектів, можливості їх лікування, консультування, підтримки та медичної допомоги (в тому числі екстреної) у разі появи тих чи інших симптомів;

- важкі побічні ефекти потребують негайного лікування;

- слід уникати небажаної взаємодії ліків, у тому числі сумації побічних ефектів.

4.3.3. Консультування з питань прихильності

Прогностичні чинники високого рівня прихильності:

- здатність хворих включити прийом ліків у режим свого повсякденного життя;

- усвідомлення важливості прийому всіх доз препарату;

- усвідомлення того, що недотримання режиму лікування призводить до формування медикаметозної резистентності збудника;

- наявність емоційної і практичної підтримки;

- регулярне дотримання графіка відвідування клініки;

- відсутність відчуття незручності при прийомі ліків.

Прихильність до АРТ на початковому етапі лікування залежить від:

- рівня стресу, який відчуває пацієнт, та ефективності його подолання;

- віри в ефективність терапії;

- стану балансу між відчутною перевагою від прийому терапії та наявністю обмежень, які накладає її дотримання;

- наявністю соціально-психологічної підтримки.

Посередництвом консультування можна впливати на всі ланки, що визначають прихильність АРТ.

Консультування пацієнта проводиться лікуючим лікарем (а також бажано медичною сестрою, психологом, соціальним працівником-консультантом, обізнаними у питаннях АРТ).

Питання до обговорення при консультуванні:

- мета АРТ, механізм дії антиретровірусних препаратів;

- щоденна схема прийому препаратів;

- правила прийому препаратів (взаємозв'язок з їжею, іншими препаратами);

- правила зберігання препаратів;

- негативні наслідки порушення режиму і дозування антиретровірусних препаратів;

- пристосування режиму прийому препаратів до режиму дня та робочого розкладу пацієнта;

- правила і режим отримання антиретровірусних препаратів у лікувально-профілактичному закладі;

- симптоми можливих побічних ефектів, їх тривалість, можливості лікування;

- організація підтримки та супроводу лікування.

Лікар зобов'язаний надати пацієнту в письмовій формі щоденну схему лікування із зазначенням назви кожного препарату, його дози, кількості таблеток (капсул) на один прийом, часу прийому, узгодження прийому препаратів з прийомом їжі, можливих побічних ефектів, імовірних порушень стану, що вимагають термінового звернення до медичного працівника, дати особливі вказівки щодо використання та зберігання ліків.

Перша схема лікування є найважливішою з точки зору можливості досягнення тривалої супресії вірусу.

Схеми лікування першого ряду, рекомендовані в Україні, ґрунтуються на рекомендаціях експертів ВООЗ, враховують досвід розширення доступу до АРТ в Україні на базі національного клінічного протоколу ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків.

При виборі схеми АРТ першого ряду перевагу рекомендовано надавати схемі на основі ННІЗТ: AZT/ЗТС + EFV Рекомендації щодо призначення ІП в схемі АРТ першого ряду:

1. Протипоказання до НІЗТ (EFV і NVP):

· EFV:

- Суїцидальні спроби в анамнезі, депресивний стан, психічні захворювання.

- Ознаки прогресуючої хвороби печінки (рецидивуюча жовтяниця, рецидивуючий асцит, печінкова енцефалопатія, підвищення рівня АЛТ у 3 рази порівняно з нормою).

- Вагітність або планування вагітності для жінок репродуктивного віку.

- Досвід застосування NVP з метою профілактики вертикальної трансмісії ВІЛ.

- Випадки гострих алергічних реакцій на NVP.

· NVP:

- Ознаки прогресуючої хвороби печінки (рецидивуюча жовтяниця, рецидивуючий асцит, печінкова енцефалопатія, підвищення рівня АЛТ у 3 рази, порівняно з нормою).

- Фіброз печінки III або IV ступеня за результатами біопсії.

- Досвід застосування NVP з метою профілактики вертикальної трансмісії ВІЛ.

- Випадки гострих алергічних реакцій на EFV.

2. Особлива, обгрунтована лікарем ситуація, наприклад наявність у хворого таких діагнозів, як лімфома, саркома Капоші; після консультування та узгодження з фахівцями Українського центру профілактики і боротьби зі СНІДом, національними експертами з лікування ВІЛ-інфекції.

При необхідності індивідуалізації схеми АРТ стосовно НІЗТ слід враховувати наступне:

- TDF, FTC надається перевага у випадках коінфеції ВГВ/ВІЛ, особливо при стійкості ВГВ до ЗТС.

- можливе призначення схеми АРТ, яка включає d4T + ЗТС, наприклад, при наявності у пацієнта анемії.

- при зловживанні алкоголем можливість периферичної нейропатії підвищується на фоні АРТ, яка включає d4T.

- при зловживанні алкоголем можливість панкреатиту підвищується на фоні АРТ, яка включає ddI.

- TDF є небажаним компонентом схеми, якщо в анамнезі має місце ниркова недостатність.

Якщо пацієнт вже отримує схему АРТ без ознак її неефективності, рекомендується продовжувати розпочату раніше схему АРТ.

Загальні правила призначення схем АРТ:

- перша схема АРТ повинна включати 3 препарати, два з яких відносяться до класу НІЗТ;

- прийом усіх препаратів схеми АРТ має починатися одночасно; моно- або бітерапія, навіть нетривала, є неприпустимою (особливо це стосується НІЗТ та ННІЗТ у межах рекомендованих вище схем);

- недоцільним є призначення комбінації НІЗТ: ZDV + d4T, обидва з яких, як аналоги тимідину, вступають у конкурентні відносини, що призводить до зниження ефективності та підвищення токсичності лікування;

- недоцільне призначення комбінації НІЗТ: ЗТС + FTC, обидва з яких, як аналоги цитидину, конкурують;

- не слід поєднувати "d-препарати" (ddI, d4T) у зв'язку з підвищенням токсичності терапії;

- суворо не рекомендується поєднувати "d-препарати" в лікуванні пацієнтів з полінейропатією в анамнезі;

- на сьогодні ІП (за винятком NFV) застосовуються разом із малою дозою ритонавіру (/rtv) у якості фармакокінетичного підсилювача (бустера), що дозволяє забезпечити стійкі концентрації ІП та високий індекс інгібування (IQ).

Форми випуску антиретровірусних препаратів та режими їх дозування для лікування дорослих та підлітків наведені у додатках 7, 8.

6.1. Підходи до АРТ жінок у зв'язку з вагітністю

Жінкам репродуктивного віку, які планують завагітніти, та вагітним протипоказано приймати іфавіренц, оскільки існує небезпека його тератогенної дії на плід. Жінки, яким призначають АРТ, повинні мати доступ до ефективних методів контрацепції для зменшення вірогідності небажаної вагітності. Важливо відзначити, що деякі антиретровірусні препарати (ННІЗТ: NVP та EFV і всі ІП із застосуванням RTV) можуть знижувати концентрацію оральних контрацептивів у крові, тому необхідним є застосування додаткової або альтернативної контрацепції для запобігання небажаній вагітності.

Показання для початку антиретровірусної терапії для вагітних такі ж, як і в інших ВІЛ-інфікованих дорослих та підлітків, за єдиним винятком - прийом антиретровірусних препаратів не слід розпочинати у першому триместрі вагітності.

Досвід застосування NVP з метою профілактики вертикальної трансмісії ВІЛ є протипоказанням для призначення схем АРТ першого ряду на основі ННІЗТ: які містять NVP та EFV.

Жінки, які постійно приймають антиретровірусні препарати, як правило, не повинні припиняти прийом препаратів при настанні вагітності, оскільки у даному випадку переваги АРТ для жінки є важливішими, ніж потенційний ризик для плоду.

Також враховуються поширені побічні ефекти деяких комбінацій АРТ, які не рекомендують приймати вагітним (наприклад, d4T + ddI, як нуклеозидний компонент АРТ через підвищений ризик молочного ацидозу), крім випадків відсутності альтернативи.

6.2. Підходи до арт у хворих з активною формою туберкульозу

Лікування ВІЛ-інфікованих пацієнтів, які страждають на туберкульоз, є надзвичайно складною проблемою. У випадках, коли ВІЛ-інфекція та активна форма туберкульозу діагностуються одночасно, розпочинати АРТ краще за все після завершення курсу протитуберкульозного лікування, щоб запобігти посиленню токсичної дії препаратів на печінку та негативним ефектам взаємодії антиретровірусних і протитуберкульозних препаратів, особливо при застосуванні рифампіцину. Таким хворим призначають курс протитуберкульозної терапії, що включає рифампіцин; лікування проводять у протитуберкульозному закладі під суворим контролем медичного персоналу.

Пацієнтам з високим ризиком прогресування ВІЛ-інфекції та високим ризиком летальності можна розпочати АРТ до завершення протитуберкульозного лікування, залучаючи лікаря-консультанта з ВІЛ-інфекції. Рекомендації щодо вибору схеми лікування: необхідно враховувати, що більшість ІП є несумісними з рифампіцином (рифабутин меншою мірою взаємодіє з ІП, тому його можна призначати замість рифампіцину в випадках одночасного проведення АРТ з застосуванням ІП). При виборі схеми АРТ краще уникати ІП. Перевагу треба надавати схемам АРТ, які ґрунтуються на ННІЗТ (а саме: EFV) або призначити схему, яка включає тільки НІЗТ (AZT/ЗТС/ABC).

Для отримання докладнішої інформації зверніться, будь ласка, до Клінічного протоколу лікування туберкульозу у ВІЛ-інфікованих.

6.3. Підходи до АРТ споживачів ін'єкційних наркотиків (СІН)

Для ВІЛ-інфікованих СІН, яким необхідна АРТ, слід забезпечити доступ до цієї терапії як в аспекті охорони здоров'я, так і в аспекті забезпечення прав людини. Фактори, що вимагають особливої уваги до цієї групи населення:

- СІН є найбільш ураженою ВІЛ-інфекцією групою населення в Україні;

- швидке розповсюдження ВІЛ в середовищі СІН є найважливішим фактором розвитку епідемії ВІЛ-інфекції в Україні;

- необхідно забезпечити універсальний та рівний доступ до лікування усім, хто цього потребує, поважаючи право людини на життя;

- захист найбільш уражених груп населення є водночас захистом всього населення в цілому.

Істотні елементи догляду за хворими на ВІЛ-інфекцією є в основному однаковими як для СІН, так і для всіх інших людей, які живуть з ВІЛ/СНІДом.

Активне вживання наркотиків не є критерієм відмови СІН у доступі до лікування і догляду.

Жоден хворий не повинен автоматично викреслюватися з кандидатів на АРТ тільки тому, що деякі особливості поведінки або інші характеристики можуть видатися підставою для поганого прогнозу в плані дотримання лікування.

Залучення пацієнта СІН до програм комплексного лікування повинно починатись на базі програм та служб підтримки, які є доступними для СІН. Вони включають:

- програми зменшення шкоди (ПЗШ);

- програми допомоги незаможнім та нужденним, з використанням польових стратегій (Outreach), які формують зв'язки з організаціями місцевих співтовариств, представленими зацікавленими групами і консультантами, підготовленими з цих груп, які застосовують принцип "рівний-рівному";

- програми замісної підтримуючої терапії (ПЗПТ);

- реабілітаційні програми для СІН;

- групи підтримки;

- соціальні служби.

Активні СІН, які нещодавно дізналися про свій діагноз ВІЛ-інфекції, не завжди готові сприйняти всебічну допомогу. Допомогу слід пропонувати в тому обсязі, в якому пацієнт готовий її сприйняти. Починати потрібно з першочергових та найбільш простих заходів (наприклад, з лікування та профілактики опортуністичних інфекцій), потім додавати нові види допомоги, в тому числі АРТ.

Хворому, який зловживає наркотиками або страждає від психічного захворювання, може бути, корисно почати з лікування у психіатра або нарколога. Протягом 1-2 місяців, потрібних для лікування цих станів, можна обмежитися профілактикою опортуністичних інфекцій за показаннями та симптоматичним лікуванням станів, пов'язаних з відміною наркотиків і детоксикацією або симптомами психічного захворювання. Крім того, під час цього періоду можна поліпшити готовність хворого до АРТ і провести навчання, яке стосується важливості дотримання призначеної схеми. На протязі цього терміну також можна вирішити інші соціально-психологічні проблеми, які є джерелом нестабільної поведінки хворих. Хворих слід поінформувати і вони повинні погодитися з такою відстрочкою лікування на певний обмежений термін.

Невід'ємною складовою початкового етапу надання допомоги ВІЛ-інфікованим СІН повинна стати просвітницька робота з пацієнтами, яким слід розповісти про природу й особливості їхнього захворювання, про способи запобігання передачі інфекції іншим людям та про те, які можливості лікування ВІЛ-інфекції існують сьогодні, що є надзвичайно важливим для забезпечення прихильності до АРТ.

Умови формування прихильності до лікування у СІН:

- наявний доступ до АРВ препаратів;

- забезпечення профілактики та лікування опортуністичних інфекцій;

- наявний доступ до ЗПТ: бупренорфін, метадон;

- доступна команда підтримки, яка нікого не засуджує;

- доступ до програм зменшення шкоди, в тому числі можливість обміну шприців та голок;

- доступ до програм реабілітації.

Моніторинг прихильності з боку медичного персоналу є вирішальним чинником, що забезпечує ефективність лікування.

Готовність наявних спеціалізованих медичних служб до забезпечення адекватнї медичної допомоги для СІН є критичним в ефективної реалізації програм комплексного лікування.

Чітко організована система направлення є запорукою успіху програм комплексного лікування.

Метою утримання пацієнтів ВІЛ-інфікованих СІН у програмах комплексного лікування і догляду є надання своєчасної медичної допомоги та психологічної підтримки, моніторинг та стимулювання прихильного ставлення до лікування та будь-яких необхідних елементів догляду, організація безперервної медичної допомоги та догляду.

Для утримання ВІЛ-інфікованих СІН у програмах комплексного лікування і догляду необхідним є наявність різноманітних служб підтримки.

Залучення до підтримки широкого кола служб охорони здоров'я, соціальних служб, сім'ї, найближчого оточення сприяє поліпшенню прихильності та підвищеню користі від лікування СІН.

Необхідно розробляти програми, які поєднують лікування наркоманії та ВІЛ-інфекції. У таких умовах можна застосувати такі підходи, як терапія під безпосереднім наглядом (Directly observed therapy = DOT), коли хворий приймає ліки під наглядом медичного працівника (АРТ і ЗПТ). У даному випадку важливим є вибір схем АРТ, які передбачають можливо мінімальну кількість прийомів доз препаратів, мінімальну кількість таблеток (капсул).

При стабільному постійному догляді, який проводиться досвідченим персоналом, і при наявності адекватної підтримки можливо сформувати достатній рівень прихильності до лікування у СІН та одержати клінічні результати, еквівалентні результатам лікування ВІЛ-інфікованих пацієнтів, які не застосовують наркотики.

Для отримання докладнішої інформації зверніться, будь ласка, до протоколу лікування ВІЛ-позитивних людей, які є споживачами наркотиків.

Важливим компонентом нагляду за хворим, що отримує АРТ, є виявлення та корекція несприятливих реакцій, які виникають у процесі лікування.

Під несприятливими реакціями маються на увазі всі негативні зміни у стані пацієнта або результатах його фізикального, лабораторного, інструментального обстеження, незалежно від того, чи пов'язані вони, на думку лікаря чи пацієнта, з проведеною терапією чи ні, оскільки цей зв'язок може бути встановлений пізніше.

Застосування стандартизованих схем АРТ дозволяє лікарю і пацієнту бути готовими до виникнення найтиповіших несприятливих реакцій, обумовлених побічними ефектами АРТ.

Заходи, спрямовані на профілактику та корекцію побічних ефектів АРТ є ключовим чинником забезпечення високого рівня прихильного ставлення до лікування.

Антиретровірусним препаратам властиві наступні побічні ефекти:

- НІЗТ: характерними є прояви мітохондріальної токсичності (ЗТС або FTC < TDF < AZT < ddI < d4T).

- ННІЗТ: найчастіше спричиняють висипку та прояви гепатотоксичності.

- ННІЗТ: типові ранні побічні ефекти в перші тижні або місяці лікування, що зумовлює необхідність ретельного моніторингу на початку АРТ.

- ІП (LPV/rtv та NFV) можуть викликати діарею, що є раннім побічним ефектом, проте важкі форми зустрічаються нечасто.

- ІП спричиняють порушення метаболізму ліпідів (підвищення рівнів тригліцеридів, холестерину, ЛПНЩ, ЛПДНЩ; зниження рівня ЛПВЩ) та аномальний перерозподіл жирової клітковини (накопичення вісцерального жиру, надмірні жирові відкладення в ділянці передньої черевної стінки та задньої поверхні шиї). Порівняно з іншими ІП, ATV та ATV/ rtv меншою мірою впливають на метаболізм ліпідів, проте в Україні ATV призначений для застосування у схемах 2 ряду.

- Оскільки метаболічні порушення є пізніми побічними ефектами, необхідні тривалі їх дослідження, виявлення факторів ризику ускладнень з боку серцево-судинної системи при лікуванні ІП та НІЗТ. EFV також може спричинити помірно виражену гіперхолестеринемію, хоча є представником класу ННІЗТ.

Заходи, спрямовані на профілактику та корекцію побічних ефектів АРТ

- Пацієнту необхідно надати інформацію про найпоширеніші та найнебезпечніші побічні ефекти призначених йому препаратів.

- Пацієнт має отримати конкретні та зрозумілі інструкції щодо власних дій у випадку появи тих чи інших сиптомів.

- Для своєчасного виявлення побічних ефектів АРТ необхідне неухильне дотримання графіка систематичного спостереження та обстеження пацієнта.

- Виникнення несприятливих реакцій може слугувати підставою для позапланового чи додаткового обстеження хворого з метою з'ясування причин розвитку ускладнень.

- У випадку виникнення несприятливих реакцій на АРТ слід забезпечити хворому своєчасне надання допомоги у необхідному обсязі.

- У більшості випадків достатньо провести консультування пацієнта та призначити симптоматичне лікування. Це стосується передусім найбільш поширених побічних ефектів АРТ, наприклад, нудоти і діареї.

- У випадку виникнення важких і/або неприйнятних для пацієнта побічних ефектів необхідна заміна окремих препаратів АРТ або тимчасова відміна всієї схеми (див. табл. 3 та 4).

При виникненні важких ускладнень, що становлять загрозу для життя пацієнта (наприклад, реакції гіперчутливості, гострого панкреатиту, некрозу печінки), необхідно негайно відмінити АРТ і госпіталізувати пацієнта для проведення патогенетичної і синдромальної терапії.