Про затвердження клінічних протоколів лікування дітей з солідними новоутвореннями

Об'єм діагностичних процедур після завершення лікування

Метою оперативного втручання у хворих із гліальними пухлинами є максимально можливе видалення пухлини, отримання достатньої кількості морфологічного матеріалу для верифікації утворення та ліквідація внутрішньочерепної гіпертензії.

Основним методом лікування пухлин гліального походження є дистанційна променева терапія на область видаленої пухлини, її залишку (при нерадикальній операції) чи область пухлини (при неможливості оперативного лікування).

Для досягнення максимального ефекту від лікування рекомендовано проводити комбіновану терапії із застосуванням під час опромінення препарату Темозоломід.

Схема застосування Темозоломіду:

1. Під час проведення променевої терапії препарат приймають 75 мг/кв.м у кожен день проведення сеансу променевої терапії.

2. Після завершення променевої терапії проводять 4-6 курсів Темозоломіду у дозі 150-200 мг/кв.м 5 днів. Курси повторюють кожні 28 днів.

Злоякісні герміногенні пухлини - типові дизонтогенетичні солідні новоутворення дитячого віку. Зустрічається ураження як статевих органів, так і екстрагонадна локалізація. Складають близько 3% всіх злоякісних пухлин у дітей. Частота виникнення - 4,2 випадки на 1 млн дитячого населення. Співвідношення хлопчиків до дівчат у захворівши складає 1 : 2. Вікові піки захворюваності: екстрагонадна локалізація - діти віком до 3 років; ураження яєчників - дівчата у віці 10-15 років; пухлини яєчок - хлопчики до 1 року життя і після пубертатний період. Для герміногенних новоутворень характерна спадкова схильність. В цих випадках відмічається висока частота білатерального ураження статевих органів, виникнення пухлини в ранньому віці. Близько 40% герміногенних пухлин складають новоутворення крижово-куприкової ділянки, 28% - пухлини яєчників, 9% - яєчок. У 7% пухлина локалізується в середостінні (переважно передньому), у 4% - в ретроперитонеальному просторі, у 4% - в області голови та шиї. Метастазування переважно гематогенне (в печінку, легені, кістки). При пухлинах статевих органів відмічається метастатичне ураження лімфатичних вузлів (лімфогенне метастазування).

Лікування герміногенних пухлин комплексне, і залежить від локалізації та стадії захворювання. Застосовується поліхіміотерапія, оперативне видалення первинної пухлини та метастазів, у деяких випадках застосовують променеву терапію для локального контролю.

Використання сучасних хіміотерапевтичних засобів, активна хірургічна тактика дала певні результати, і дозволила досягти загальної виживаності 97% у пацієнтів I стадії, 86% - II стадії, 83% - III стадії, та 70% - пацієнтів IV стадії.

Нижче викладена стратегія лікування, розроблена з урахуванням рекомендацій протоколу "POG/CCG-8882, MAKEI 96".

Лікування за протоколом проводиться дітям віком від 0 до 18 років з вперше встановленим, морфологічно підтвердженим діагнозом герміногенної пухлини.

Діагностика

а) первинне обстеження

Метою первинного обстеження є:

- встановлення морфологічного діагнозу (верифікація);

- встановлення стадії захворювання;

- встановлення групи ризику (терапевтичної групи).

Морфологічний діагноз повинен встановлюватись тільки на основі гістологічного дослідження тканини пухлини, отриманої шляхом пункційної чи відкритої біопсії. В разі виникнення сумніву, рекомендовано провести імуногістохімічне дослідження.

Об'єм первинного обстеження:

1. Соматичне обстеження:

- зріст та вага дитини;

- межі та розміри пухлини;

- артеріальний тиск;

- стан периферійних лімфатичних вузлів;

2. Лабораторні дослідження:

- загальний аналіз крові та сечі;

- біохімічні показники крові;

- коагулограма;

- рівень креатиніну сироватки крові;

- альфа-фетопротеїн, хоріонічний гонадотропін.

3. Інструментальні методи дослідження:

- УЗД органів черевної порожнини, тазу (розміри та об'єм* пухлини перед початком лікування і перед операцією);

- Ro - графія органів грудної порожнини у 2-х проекціях, кісток тазу при тазовому розміщенні;

- екскреторна урографія;

- КТ - сканування черевної, грудної порожнин, тазу (з обов'язковим болюсним контрастуванням);

- ЕКГ, ЕхоКС;

- Остеосцинтиграфія (три тазовому розміщенні, чи ознаках ураження кісток скелету).

б) етапне обстеження

Метою етапного обстеження є:

- визначення відповіді на призначене лікування

Для оцінки відповіді рекомендується застосовувати методи, які використовувались при первинній діагностиці (для коректного порівняння).

в) заключне обстеження

Метою заключного обстеження є:

- визначення ремісійного статусу

Для оцінки ремісійного статусу рекомендується застосовувати методи, які використовувались при первинній діагностиці (для коректного порівняння).

Стадіювання (Дивись Додаток 1)

Стратегія лікування (План лікування дивись Додаток 2)

У всіх випадках рекомендоване первинне оперативне втручання.

У пацієнтів із I стадією захворювання після повного видалення пухлини, при нормалізації рівня пухлинних маркерів, лікування завершується.

У пацієнтів із II стадією після первинної операції/біопсії проводиться 4 блоки хіміотерапії. Пацієнти, у яких після закінчення 4 блоків спостерігається повна ремісія (нормалізація рівня пухлинних маркерів, відсутність резидуальної пухлини за даними променевих методів обстеження), лікування завершується. При утриманні чи наростанні рівня пухлинних маркерів, виявленні методами променевої діагностики залишкової пухлини, рекомендована операція повторного огляду. При підтвердженні ремісії - лікування завершується, при виявленні життєздатної пухлини - призначається ще 2 блоки аналогічної ХТ. Пацієнти, у яких після закінчення 6 блоків спостерігається повна ремісія, лікування завершується. При утриманні чи наростанні рівня пухлинних маркерів, чи виявленні залишкової пухлини, рекомендована операція повторного огляду. При підтвердженні ремісії - лікування завершується, при виявленні життєздатної пухлини - призначається терапія другої лінії.

У пацієнтів із III-IV стадією після первинної операції/біопсії проводиться 4 блоки хіміотерапії та повторна операція (з одночасним чи послідовним видаленням метастатичних вогнищ). При підтвердженні ремісії - лікування завершується, при виявленні життєздатної пухлини - призначається ще 2 блоки аналогічної ХТ. Пацієнти, у яких після закінчення 6 блоків спостерігається повна ремісія, лікування завершується. При утриманні чи наростанні рівня пухлинних маркерів, чи виявленні залишкової пухлини, рекомендована операція повторного огляду. При підтвердженні ремісії - лікування завершується, при виявленні життєздатної пухлини - призначається терапія другої лінії.

Хірургічне лікування є обов'язковим компонентом. Оперативному лікуванню в ранні терміни підлягають і діти з доброякісними герміногенними пухлинами, через високу ймовірність їх малігнізації.

При екстрагонадному розміщенні пухлини, первинне оперативне втручання передбачає: а) повне, або часткове видалення пухлини, уражених лімфовузлів; б) у випадку неоперабельності - біопсію пухлини і реґіонарних лімфатичних вузлів. пухлина видаляється єдиним блоком із оточуючими тканинами та клітковиною. Краї резекції, підозрілі на пухлинні залишки місця, підозрілі на уражені лімфовузли беруть на біопсію.

При пухлинах яєчок виконують орхфунікулектомію, при підтвердженні ураження лімфатичних вузлів - здухвинно-пахову лімфаденектомію. Лімфаденектомія заочеревинних лімфовузлів у дітей не проводиться, оскільки не покращує віддалених результатів.

При пухлинах яєчників проводять:

1. субкапсулярне видалення пухлини, або оваріоектомія з субопераційною експрес-біопсією;

2. при підтвердженні злоякісного процесу додатково проводиться тубоваріоектомія і оментектомія при ураженні великого сальника;

3. при наявності макроскопічних підозрілих на пухлинні змін в другому яєчнику, виконується його біопсія, при підтвердженні - його видалення;

4. рекомендується біопсія і видалення уражених реґіонарних лімфовузлів.

Метастатичні вогнища повинні видалятись після 4 блоків хіміотерапії, якщо це можливо та не приводить до інвалідизації пацієнта.

! NB. Для встановлення повноти ремісії рекомендовано проведення операції повторного огляду. Під час операції видаляються та беруться на дослідження усі підозрілі на пухлинні залишки тканини, підозрілі на уражені лімфатичні вузли.

Хіміотерапія

У дітей з неоперабельними формами герміногенних пухлин, чи при необхідності проведення травматичних інвалідизуючих операцій, на першому етапі лікування (після верифікації) проводять неоад'ювантну хіміотерапію.

У запропонованій лікувальній програмі рекомендовано застосовувати блок "РЕВ" як для неоад'ювантної, так і для ад'ювантної ХТ. Схему хіміотерапевтичних блоків дивись Додаток 2.

Умови для початку блоків ПХТ

Особливості дозування:

Дітям віком менше 2 років проводять перерахунок доз препаратів на кілограм маси тіла (1 кв.м = 30 кг).

Рекомендовані інтервали між блоками - 21 день (від дня 1 попереднього блоку до дня 1 наступного). Допускається затримка наступного блоку на 1 тиждень (у зв'язку із токсичністю). У такому випадку модифікація доз препаратів у наступних блоках не проводиться.

Модифікація доз препаратів в залежності від токсичності.

- Ототоксичність вище 2 ступеня: заміна цисплатини на карбоплатин 600 мг/кв.м в/в.

- Нефротоксичність вище 1 ступеня, або кліренс креатиніну менше 50 мл/хв/1,73 кв.м: цисплатин призначається 3 дні, а не 5.

Додаток 1. Стадіювання (CCG/POG)

Покази до переходу на 2-гу лінію терапії:

3. Прогресування захворювання під час проведення стандартного лікування;

4. Ранній рецидив захворювання (до 12 міс. після завершення лікування).

Стратегія лікування

При виявленні прогресування захворювання під час проведення стандартного лікування пацієнту проводять 2 альтернуючі курси хіміотерапії 2-ї лінії.

При отриманні позитивного ефекту (підтверджена хіміочутливість пухлини) проводиться оперативне видалення, 2 курси аналогічної хіміотерапії.

Пацієнти, у яких після закінчення 4 курсів спостерігається повна ремісія (нормалізація рівня пухлинних маркерів, відсутність резидуальної пухлини за даними променевих методів обстеження), лікування завершують. При наявності резидуальної пухлини чи підвищенні рівня пухлинних маркерів може бути проведено ще 2 курси аналогічної хіміотерапії та опромінення всіх ділянок ураження.

При виявленні ознак прогресування захворювання під час проведення терапії 2-ї лінії, спеціальне лікування припиняється.

При виявленні раннього рецидиву захворювання (до 12 міс після завершення лікування) пацієнту проводять 2 альтернуючі курси хіміотерапії 2-ї лінії.

При отриманні позитивного ефекту (підтверджена хіміочутливість пухлини) проводиться оперативне видалення, 2 курси аналогічної хіміотерапії.

У пацієнтів, у яких після закінчення 4 курсів хіміотерапії спостерігається повна ремісія (нормалізація рівня пухлинних маркерів, відсутність резидуальної пухлини за даними променевих методів обстеження) розглядається можливість проведення високодозової хіміотерапії зпідтримкою ГСК.

При виявленні ознак прогресування захворювання під час проведення терапії 2-ї лінії, спеціальне лікування припиняється.

Режим хіміотерапії "Паклітаксел/Доксорубіцин",

"Паклітаксел/Цисплатин"

Нефробластома - злоякісна пухлина паренхіми нирки. Захворюваність цією патологією складає 1 на 100000 дітей. За частотою розповсюдження серед злоякісних пухлин дитячого віку займає 5 місце. У хлопчиків та дівчаток частота виникнення нефробластоми приблизно однакова. Пік виявлення у дітей пухлини Вільмса припадає на вік від 1 до 4 років. Ураження обох нирок зустрічається у 5% випадках, і частіше спостерігається у дітей віком до 2 років.

Запропонована стратегія діагностики та лікування розроблена з урахуванням рекомендацій протоколу "SIOP - 2001". При лікуванні за данним протоколом рівень 5 - річного безрецидивного виживання досягає: при I стадії 87%, при II стадії 85%, при III стадії 74%, при IV стадії 50%.

Стадіювання:

I. Пухлина обмежена ниркою та, може бути повністю видалена.

II. Пухлина виходить за межі нирки, але може бути повністю видалена, підтверджена гістологічно:

- проникнення пухлини за капсулу нирки (уражена навколониркова чи навколоворітна клітковина);

- метастази в лімфовузли воріт нирки та парааортальні лімфовузли (при відсутності уражень лімфовузлів реєструється II (N-) стадія, при їх залученні - II (N+) стадія);

- проникнення у екстраренальні судини;

- проникнення у сечовід;

III. Пухлина виходить за межі капсули нирки, неповне видалення пухлини, або:

- передопераційна біопсія;

- розрив капсули пухлини до або під час операції;

- пухлина проростає очеревину, виявлено метастази в очеревину;

- ураження абдомінальних лімфовузлів;

- пересічені чи видалені пухлинні тромби в краях резекції судин, сечоводу;

- пухлина за межами хірургічного розрізу.

IV. Віддалені метастази (в легені, печінку, кістки, головний мозок та інші органи), чи метастази в лімфовузли з протилежного боку від розташування пухлини.

V. Двобічна нефробластома.

Морфологічна класифікація

Відповідно до рекомендацій протоколу "SIOP-2001", морфологічні типи нефробластоми поділяють на три основні групи ризику за гістологічним варіантом, ступенем злоякісності та прогнозом розвитку рецидиву захворювання.

1. Низький ризик:

- мезобластична нефрома;

- частково диференційована кістозна нефробластома;

- повністю некротизована нефробластома.

2. Середній ризик:

- епітеліальний тип;

- стромальний тип;

- змішаний тип;

- регресивний тип;

- локальна анаплазія;

3. Високий ризик:

- бластемний тип;

- дифузна анаплазія;

- світлоклітинна саркома нирки;

- рабдоїдна пухлина нирки.

TNM - клінічна класифікація:

1. Соматичне обстеження:

- зріст та вага дитини;

- межі та розміри пухлини;

- розміри печінки;

- артеріальний тиск;

- стан периферійних лімфатичних вузлів;

- вроджені аномалії (аниридія, гемігіпертрофія, урогенітальні вади, тощо);

2. Лабораторні дослідження:

- загальний аналіз крові та сечі;

- біохімічні показники крові;

- коагулограма;

- рівень креатиніну сироватки крові;

- катехоламіни сечі (HVA, VMA, DOPA)

3. Інструментальні методи дослідження:

- УЗД органів черевної порожнини (розміри та об'єм* пухлини перед початком лікування і перед операцією);

- Ro-графія органів грудної порожнини у 2-х проекціях;

- екскреторна урографія;

- КТ - сканування черевної і грудної порожнин (з обов'язковим болюсним контрастуванням);

- Селективна ренальна ангіографія (при підозрі на пухлинний тромбоз порожнистої та ниркової вен);

- При відсутності підтвердження діагнозу методами променевої діагностики - пункційна біопсія (під загальним знеболенням, заднім заочеревинним доступом, при можливості під контролем УЗД чи КТ);

- ЕхоКГ.

- Реносцинтиграфія при двобічному ураженні нирок.

Покази до пункційної біопсії:

Атипова клініка:

1. Вік дитини більше 5 - 6 років;

2. Інфекція сечовивідних шляхів;

3. Септицемія;

4. Запалення поперекового м'язу.

Нетипові рентгенологічні дані:

1. Наявність в пухлині кальцифікатів;

2. Значна лімфаденопатія;

3. Ниркова паренхіма не візуалізується;

4. Об'ємний екстраренальний процес.

Протипокази для проведення тонкоголкової біопсії:

1. Вік дитини менше 6 місяців;

2. Підозра на розрив пухлини або кровотечу;

3. Кістозна структура пухлини*.

Стандартними елементами терапії хворих на пухлину Вільмса є проведення передопераційної поліхіміотерапії, оперативне втручання (нефрадреналектомія, резекція нирки), післяопераційна поліхіміотерапія в залежності від стадії та групи ризику, променева терапія.

NB! Хворих з двобічним ураженням нирок рекомендовано направляти на лікування в Національний інститут раку.

Передопераційна хіміотерапія

- Для локальної форми нефробластоми використовується вінкристин 1,5 мг\кв.м (максимальна доза 2 мг) щотижня (4 введення); актиноміцин Д 45 мкг\кг (максимальна доза 2 мг) 1-й і 3-й тиждень внутрішньовенно струйно.

Для метастатичної форми використовується вінкристин 1,5 мг\кв.м (максимальна доза 2 мг) щотижня (6 введень); актиноміцин Д 45 мкг\кг (максимальна доза 2 мг) 1-й, 3-й, 5-й тиждень внутрішньовенно струйно; доксорубіцин 50 мг\кв.м 1-й, 5-й тиждень внутрішньовенно за 4-6 годин.

При білатеральній пухлині Вільмса проводиться хіміотерапія (2 блоки вінкристин 1,5 мг\кв.м; актиноміцин Д 45 мкг\кг і 2 блоки вінкристин 1,5 мг\кв.м - 4 тижні), виконується оцінка ефективності проведеного лікування (УЗД черевної порожнини), при зменшенні пухлини продовжується лікування у тому ж режимі ще 4 тижні, при стабілізації процесу, чи при прогресуванні хвороби - на 5 тиждень лікування проводиться: доксорубіцин 50 мг/кв.м, вінкристин 1,5 мг\кв.м, актиноміцин Д 45 мкг\кг, 6 - тиждень: вінкристін 1,5 мг\кв.м, 7 - тиждень: вінкристин 1,5 мг\кв.м, актиноміцин Д 45 мкг\кг, 8 - тиждень: вінкристин 1,5 мг\кв.м. Після закінчення передопераційної терапії виконується оцінка ефективності лікування та визначається об'єм оперативного втручання.

Хірургічне лікування

Виконується поперечний трансабдомінальний розріз. Обстеження черевної порожнини починають з визначення рухливості та резектабельності пухлини.

Обстежують печінку, лімфатичні вузли, контрлатеральну нирку. Кожна уражена ділянка повинна бути видалена, чи біоптована (при неможливості видалення) а місце її - промарковане. Якщо не можливо виконати нефрадреналектомію, то в такому разі повинна бути виконана біопсія пухлини.

Першим етапом нефрадреналектоміі, якщо це можливо, має бути виділення, лігування та пересічення магістральних судин нирки. Ниркова артерія повинна бути лігована першою.

Пухлину видаляють єдиним блоком з капсулой та жировою клітковиною. Не рокомендовано проводити розширені оперативні втручання, такі, як резекція підшлункової залози.

Необхідне уважне обстеження порожнистої та ниркової вен. Виявлені тромби повинні бути видалені. Наднирник може не видалятися, якщо залишається достатня неуражена ділянка між пухлиною та залозою. Сечовід відсікається максимально близько до сечового міхура. Обовґязковою є біопсія регіональні та збільшених нерегіональних лімфовузлів, навіть якщо візуально нема підозри на їх враження.

Часткова нефректомія може бути рекомендована в якості локального контролю, особливо при білатеральній пухлиниі Вільмса. Небажаним є використання цієї хірургічної методики при класичному ураженні однієї нирки через те, що процес може бути розповсюдженим і залишається ризик дисемінації хвороби. В кожному випадку питання органозберігаючої операції вирішується індивідуально.

Протипокази для проведення часткової нефректомії:

1) передопераційна біопсія пухлини;

2) пухлина інфільтрує екстраренальні структури;

3) метастази в інтраабдомінальні лімфатичні вузли, діагностовані на етапі передопераційного обстеження;

4) пухлинний тромб в нирковій або нижній порожнистій вені;

5) пухлина займає більш ніж 1/3 нирки;

6) мультифокальне ураження;

7) центральна локалізація пухлини;

8) ураження лоханки нирки;

9) гематурія;

10) недостатній досвід в проведенні часткової нефректомії.

Легеневі метастази при можливості видаляють. Оперативне втручання виконується якомога раніше після проведення первинної нефректомії. Оптимальним об'ємом оперативного втручання є атипова резекція легені, сегментектомія або лобектомія. Оперативне втручання в об'ємі пульмонектомії не виконується.

Післяопераційна хіміотерапія:

- Стадія I, низький ризик - не потребує подальшого лікування.

- Стадія I, середній ризик - вінкристин 1,5 мг\кв.м (максимальна доза 2 мг) щотижня (4 введення); актиноміцин Д 45 мкг\кг (максимальна доза 2 мг) на 2-му тижні (день 7-мий) внутрішньовенно струйно.

- Стадія I, високий ризик або стадія II\III середній ризик - вінкристин 1,5 мг\кв.м (максимальна доза 2 мг) щотижня (8 введень), після чого 6 курсів на день 1-й і 7-мий з інтервалом 2 тижні між курсами (12 введень); актиноміцин Д 45 мкг\кг (максимальна доза 2 мг) на 2, 5, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26-й тиждень (9 введень) внутрішньовенно струйно; доксорубіцин 50 мг\кв.м кожні 6 тижнів починаючи з 2-го внутрішньовенно за 4-6 годин.

- Стадія II, низький ризик або стадія II\III середній ризик - вінкристин 1,5 мг\кв.м (максимальна доза 2 мг) щотижня (8 введень), після чого 6 курсів на день 1-й і 7-мий з інтервалом 2 тижні між курсами (12 введень); актиноміцин Д 45 мкг\кг (максимальна доза 2 мг) на 2, 5, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26-й тиждень (9 введень) внутрішньовенно струйно.

- Стадія II або III, високий ризик - циклофосфамід 450 мг\кв.м 3 дні, перед яким в перший день циклу доксорубіцин 50 мг\кв.м (6 курсів) - на 1, 7, 13, 19, 25, 31 тиждень. На 4, 10, 16, 22, 28, 34 тиждень - етопозид 150 мг\кв.м 3 дні та карбоплатин 200 мг\кв.м 3 дні.

- Стадія IV (метастази відсутні або повністю видалені) - вінкристин 1,5 мг\кв.м (максимальна доза 2 мг) щотижня (8 введень) та потім на 11, 12, 14, 15, 17, 18, 20, 21, 23, 24, 26, 27 тижні (20 введень), актиноміцин Д 45 мкг\кг (максимальна доза 2 мг) на 2, 5, 8, 11, 14, 17, 20, 23, 26 тижні (9 введень); доксорубіцин 50 мг\кв.м на 2, 8, 14, 20 тижні.

- Стадія IV (метастази неоперабельні або видалені неповністю) - опромінення на перший день та впродовж 2 тижнів після операції. Етопозид 150 мг\кв.м 3 дні годинна інфузія на 4, 10, 13, 16, 22, 25, 28, 34 тижні (24 введення); карбоплатин 200 мг\кв.м 3дні годинна інфузія на 4, 10, 13, 16, 22, 25, 28, 34 тижні (24 введення); циклофосфамід 450 мг\кв.м 3дні годинна інфузія на 1, 7, 19, 31 тижні (12 введень); доксорубіцин 50 мг\кв.м на 1, 7, 19, 31 тижні (4 введення).

- Стадія IV (первинна пухлина високого ризику) - опромінення на перший день та впродовж 2 тижнів після операції.

- Для білатеральних пухлин Вільмса післяопераційна хіміотерапія проводиться як для хворих з IV стадією захворювання з неблагопріємним гістологічним прогнозом.

Післяопераційна променева терапія призначається в перші два тижні після проведення оперативного втручання. Зона опромінення включає ложе пухлини, парааортальні лімфатичні вузли та нижню порожнисту вену. Опромінення проводять для III стадії середнього, II та III стадії високого ризику, а також для стадії IV та V. При II стадії, бластемному типі пухлини, опромінення черевної порожнини не використовується. Опромінення легень розпочинається на 9 тижні песляоперційної хіміотерапії.

Дози опромінення.

Для стадії III, середній ризик проводиться опромінення до сумарної дози 14,4 Гр; для стадії II, III високий ризик вона складає 25,5 Гр з разовою дозою опромінення 1,8 Гр. При опроміненні всієї черевної порожнини, доза складає 21 Гр, у дітей, віком до 1 року складає 10 - 12 Гр. При метастазах в головний мозок, доза опромінення складає 25,5 Гр, в печінку - 20 Гр, в легені - 15 Гр, на вогнище кісткового ураження - 30 Гр.

Дози хіміопрепаратів знижуються до 2/3:

Дози хіміопрепаратів знижуються до 50%:

- актиноміцину Д - під час проведення променевої терапії та у наступному курсі після закінчення променевої терапії;

- при великих площах опромінення (черевна, грудна порожнина чи разом);

- при паралітичному ілеусі;