Про затвердження клінічних протоколів лікування дітей з солідними новоутвореннями

Однією з проблем лікування нейробластоми є рефрактерність (первина чи набута), що проявляється прогресуванням чи рецидивом захворювання у ранні терміни після закінчення спеціального лікування.

Нижче викладена стратегія лікування розроблена з урахуванням рекомендацій протоколу "HR-NBL-1/ESIOP", "NB-2004", "E-SIOP Neuroblastoma Group" що вивчались та опробовувались в рамках багатоцентрових досліджень з 2002 по 2007 рік у Європі. Для вибору стратегії лікування використовують стадіювання за міжнародною класифікацією INSS.

Лікування за протоколом проводиться дітям віком від 1 до 18 років з встановленим, морфологічно підтвердженим діагнозом нейробластоми та підтвердженою рефрактерністю до терапії 1-ї лінії:

1. Прогресування захворювання на фоні проведення стандартної терапії 1-ї лінії.

2. Недостатня відповідь на проведену неоад'ювантну терапію (незначна регресія об'єму пухлини, що не дає можливість провести адекватне оперативне втручання, поганий лікувальний патоморфоз, не досягнута санація кісткового мозку).

3. Ранній рецидив захворювання у пацієнтів групи стандартного ризику (в термін до 12 місяців після завершення спеціального лікування).

I. Діагностика

Ознаки рефрактерності до лікування повинні бути виявлені на етапному, заключному чи контрольному обстеженні (див. клінічний протокол лікування нейробластом у дітей додатки 4 і 5).

а) етапне обстеження

Метою етапного обстеження є визначення міри відповіді на призначене лікування (див. клінічний протокол лікування нейробластом у дітей додаток 4) .

Для оцінки відповіді рекомендується застосовувати методи, які використовувались при первинній діагностиці (для коректного порівняння);

б) заключне обстеження

Метою заключного обстеження є визначення ремісійного статусу (див. клінічний протокол лікування нейробластом у дітей додаток 4) .

Для оцінки ремісійного статусу рекомендується застосовувати методи, які використовувались при первинній діагностиці (для коректного порівняння).

в) контрольне обстеження

Метою контрольного обстеження є визначення ремісійного статусу (див. Клінічний протокол лікування нейробластом у дітей додаток 5) .

Для оцінки ремісійного статусу рекомендується застосовувати методи, які використовувались при первинній діагностиці (для коректного порівняння).

II. Стратегія лікування (План лікування див. Додаток 1)

При виявленні рефрактерності до терапії 1-ї лінії розпочинається лікування за програмою реіндукції ремісії (2-ї лінії).

Оцінка проміжного результату проводиться після 2 курсів хіміотерапії. При отриманні позитивного ефекту (регресія об'єму пухлини, санація кісткового мозку) проводиться раннє оперативне видалення (якщо це можливо) та 2 курси аналогічної хіміотерапії.

У пацієнтів, у яких після закінчення 4 курсів хіміотерапії спостерігається повна ремісія (відсутність/мінімальна резидуальна пухлини за даними променевих методів обстеження, санований кістковий мозок) розглядається можливість проведення високодозової хіміотерапії з підтримкою ГСК.

При виявленні ознак прогресування захворювання під час проведення терапії 2-ї лінії, спеціальне лікування припиняється.

III. Елементи лікування

1. Хіміотерапія

Використовуються курси Топотекан/Доксорубіцин/Вінкристин з інтервалом 21 день.

1.1. Схема хіміотерапевтичного курсу "ТДВ"

1. Задовільний загальний стан (індекс Карновського більше 50).

2. Відсутність гострого інфекційного процесу.

3. Лейкоцити більше 2 х 109/л, гранулоцити більше 0,5 х 109/л.

4. Тромбоцити більше 50 х 109/л.

5. Гемоглобін більше 70 г/л.

6. Кліренс креатиніну не менше 70 мл/хв / 1,73 кв.м.

1.2. Супровідна терапія

Всі види лікування, що згадуються в даному протоколі, зокрема мегадозова хіміотерапія, є інтенсивними та агресивними і спричиняють пригнічення кісткового мозку. Тож згідно цього протоколу лікування має проводитися в закладах, що спеціалізуються на проведенні інтенсивної агресивної комбінованої хіміотерапії і здатні проводити підтримуючу терапію.

Обов'язковою є катетиризація центральних вен, особливо у пацієнтів, що отримують високодозову хіміотерапію. Багатоканальні центральні катетери важливі при заборі стовбурових клітин периферичної крові і при супровідній терапії.

1.2.а. Атиеметики (протиблювотні препарати)

Антиеметики призначаються згідно стандартів, тобто 5 мг/кв.м (1 доза - максимум 8 мг) per os/в.в. кожні 12 годин протягом 5 днів.

1.2.б. Гідратація

Під час хіміотерапії хворим необхідна достатня гідратація (2-3 л/кв.м) з додаванням необхідної кількості електролітів. Необхідно стежити за кров'яним тиском, дихальною і серцевою діяльністю, масою тіла і сечовиділенням. В разі набряку чи гіпертензії призначають діуретики.

1.2.г. Замісна терапія компонентами крові

Через ризик ефекту "трансплант проти господаря" у пацієнтів, що проходять хіміотерапію, (особливо високодозову хіміотерапію) всі компоненти крові (окрім свіжозамороженої плазми) перед переливанням необхідно опромінити мінімум 15 Гр. Рекомендовано також використовувати антилейкоцитарні фільтри.

Еритроцити

Підтримувати гемоглобін на рівні вище 80 г/л. Дозволено та рекомендовано систематичне застосування еритропоетинів у пацієнтів даної групи. При необхідності термінової корекції рівня гемоглобіну, рекомендоване переливання із замісною функцією еритроцитів (еритроцитарна маса, відмиті еритроцити).

Тромбоцити

Пухлини ЦНС - друга по частоті група пухлин серед усіх злоякісних новоутворень дитячого віку. Незважаючи на прогрес у хірургічній техніці, променевій терапії та розвиток стандартної хіміотерапії, прогноз для більшості пацієнтів з пухлинами головного та спинного мозку залишається несприятливим. У даному протоколі викладена стратегія лікування найбільш поширених (після астроцитарно-гліальних пухлин) форм злоякісних новоутворень ЦНС. До них відносяться медулобластома (МБ), епендимома (Е) та супратенторіальна примітивна нейроектодермальна пухлина (стПНЕП).

Лікування пухлин ЦНС комплексне і залежить від виду, стадії захворювання та віку дитини. Значну роль відіграє оперативне видалення первинної пухлини та метастазів. Комбінація променевої терапії, системної хіміотерапії та введення цитостатиків у лікворні шляхи в післяопераційному періоді, дає хороші шанси на видужання. Для закріплення досягнутого ефекту, у пацієнтів групи високого ризику застосовують мегадозову хіміотерапію з підтримкою автологічними стовбуровими гемопоетичними клітинами.

Активна хірургічна тактика, застосування передових технологій променевої терапії, сучасних хіміотерапевтичних засобів, дала певні результати, і дозволила досягти загальноЇ виживаності 80-90% у групах низького та середнього ризику (за даними протоколу "SJRCH"). Проблемою залишається лікування хворих дітей, що первинно відносять до групи високого ризику. Виживання у даній групі, при застосуванні звичайної терапії, становить лише 10-15%. Застосування мегатерапії з підтримкою автологічними стовбуровими клітинами дозволило підняти рівень виживаності у групі високого ризику до 60-70%.

Нижче викладена стратегія лікування створена з урахуванням рекомендацій протоколу "HIT-2000", що вивчався та опробувався в рамках багатоцентрового дослідження з 2000 по 2004 рік в Німеччині.

Лікування за протоколом проводиться дітям віком від 0 до 18 (21) років з вперше встановленим, морфологічно підтвердженим діагнозом (медулобластома, епендимома, ПНЕП) та інтракраніальним поширенням.

I. Діагностика (Алгоритм обстеження дивись Додаток 4.)

а) первинне обстеження

Метою первинного обстеження є:

- виявлення пухлини та визначення її операбельності

- визначення поширеності процесу (віддалені метастази)

- встановлення морфологічного діагнозу (верифікація);

* Визначення місця, розмірів, поширеності первинного та метастатичного вогнища проводяться шляхом МРТ головного та спинного мозку (без та з в/в контрастуванням) до та після оперативного втручання (до 72 годин після операції).

* Морфологічний діагноз повинен встановлюватись тільки на основі гістологічного обстеження тканини видаленої пухлини, або отриманої шляхом пункційної чи відкритої біопсії. В разі виникнення сумніву, рекомендовано провести імуногістохімічне дослідження. Типування пухлинних клітин в с/м лікворі обов'язкове.

* Наявність віддаленого метастазування визначають за допомогою цитологічного дослідження спинномозкового ліквору (після центрифугування), остеосцинтиграфії (при наявності ознак ураження кісток скелету), трепанобіопсії кісткового мозку (при наявності анемії, тромбоцитопенії чи агранулоцитозу).

б) етапне обстеження

Метою етапного обстеження є:

- визначення міри відповіді на призначене лікування

Для оцінки відповіді рекомендується застосовувати методи, які використовувались при первинній діагностиці (для коректного порівняння).

в) заключне обстеження (6 тижнів після завершення лікування)

Метою заключного обстеження є:

- визначення ремісійного статусу

Для оцінки ремісійного статусу рекомендується застосовувати методи, які використовувались при первинній діагностиці (для коректного порівняння).

II. Розподіл за терапевтичними групами (після операції) (Дивись додаток 1)

Терапевтичні групи формуються з урахуванням:

1. морфологічного виду пухлини (медулобластома, епендимома, ПНЕП)

2. віку (до 4 років, 4 роки та старші)

3. поширеності процесу (локальна форма, генералізована форма)

III. Стратегія лікування.

1. Оперативне лікування (ОП)

Первинне оперативне втручання для пацієнтів усіх терапевтичних груп вважається оптимальним. Тільки у пацієнтів, які знаходяться у важкому стані через масивне метастазування, якщо пухлина не викликає ускладнень (не стискає стовбур мозку, не порушує лікворовідтік, не створює загрозу ущемлення), можна розпочати лікування з хіміотерапії без гістологічного підтвердження діагнозу. Великі метастази, що викликають симптоми поперечного ураження спинного мозку, повинні видалятись в першу чергу.

Повторне оперативне втручання проводиться, якщо після первинної операції чи після завершення променевої терапії на МРТ виявляється пухлинний залишок. Однак операція не повинна бути небезпечною для життя дитини!

2. Променева терапія (ПТ)

На краніоспінальну вісь (головний/спинний мозок) діти отримують по 1,8 Гр 5 раз на тиждень до сумарної дози 35,2 Гр., з наступним опроміненням задньої черепної ямки до сумарної дози 55,0 Гр. Солідні метастази (супратенторіальні/ спиномозковий канал) опромінюють до сумарної дози 49,6 Гр.

Одночасно з опроміненням призначається Вінкристин один раз на тиждень внутрішньовенно болюсно у дозі 1,5 мг/кв.м (макс. 2 мг).Загальне число введень не повинно перевищувати 8.

ПТ після операції призначається через 2 тижні, зразу ж після нормалізації стану дитини та ліквідації можливих післяопераційних ускладнень.

ПТ після хіміотерапії призначається через 3 тижні після завершення останнього курсу хіміотерапії, зразу ж після відновлення показників крові.

Критерії для початку ПТ:

3. Хіміотерапевтичне лікування (ХТ)

а) післяопераційна ХТ (базова)

ХТ розпочинається протягом 14 днів після оперативного втручання, якщо дозволяє стан дитини. Складається із почергового застосування (циклічного повторення) 4 блоків. Дивись Додаток 3.

Критерії для початку ХТ:

! З метою профілактики чи лікування віддіалених метастатичних вогнищ передбачене обов'язкове введення Метотрексату в ліквор у пацієнтів більшості терапевтичних групп. Таким пацієнтам рекомендоване встановлення резервуару Омайя (в умовах нейрохірургічного стаціонару).

Однак, проведення хіміотерапії не повинно затримуватись через відсутність резервуару Омайя. Він може бути встановлений пізніше, при нормалізації стану дитини, а інтравентрикулярне введення Метотрексату (якщо воно було пропущене) може бути доповнене у циклі 4 та 5. При неможливості встановлення чи відмові від встановлення резервуару опікунами, може бути рекомендоване введення метотрексату в спиномозковий канал.

б) підтримуюча ХТ розпочинається через 6 тижнів після завершення курсу ПТ, відразу після відновлення показників крові. Складається із елементів поліхіміотерапії, що повторюються кожні 6 тижнів. Дивись Додаток 2.

в) мегадозова ХТ проводиться тільки у закладах, які мають досвід проведення такого лікування.

IV. Стратегія лікування у кожній терапевтичній групі.

Медулобластома (4-18 років)

Медулобластома (0-4 років)

Після операції пацієнти отримують 3 циклабазової ХТ

Пацієнти без пухлинного залишку, метастазів та рецидиву після 3 циклів СКК додатково отримують 2 модифікованих цикла базової ХТ:

У пацієнтів з пухлинним залишком після 3 циклів вирішується питання про 2 операцію (бажана резекція чи біопсія) і, якщо вони старші 18 місяців, проводиться курс ПТ та послідуюча підтримуюча терапія 4 блоки.

Пацієнти з пухлинним залишком після 3 циклів, молодші 18 місяців отримують підтримуючу ХТ до ПТ.

Метастатична медулобластома (4-18 років)

Після операції пацієнти отримують 2 цикла базової хіміотерапії, повний курс ПТ та 4 блоки підтримуючої ХТ.

Якщо після 1 циклу зафіксовано рецидив чи метастазування, рекомендовано резекцію вогнищ (якщо це можливо) та початок променевої терапії.

Метастатичні пухлини (0-4 років)

Після операції пацієнти отримують 2 блоки високодозової ХТ і, при збереженні хорошого ефекту, ще 1 блок та мегадозову ХТ з трансплантацією ГСК.

Пацієнти даної групи розцінюється, як перспективні через високу хіміочутливість медулобластоми у дітей такого віку. Якщо протягом всього курсу лікування спостерігається регресія пухлинних залишків чи їх відсутність після первинної радикальної операції, проводиться мегадозова хіміотерапія з трансплантацією ГСК.

! NB Діти цієї групи повинні бути консультовані спеціалістами установи, де планується проведення високодозової ХТ (Національний інститут раку).

При відсутності повної тривалої ремісії (зберігаються пухлинні залишки, прогресування), призначається ПТ.

ПНЕП (4-18)

ПНЕП (0-4 років)

Після операції пацієнти отримують 3 цикли базової хіміотерапії (без інтравентрикулярного введення метотрексату)

Пацієнти без пухлинного залишку, метастаз та рецидиву після 3 циклів базової ХТ додатково отримують 2 модифікованих цикла базової хіміотерапії і ПТ:

У пацієнтів з пухлинним залишком після 3 циклів вирішується питання про 2 ОП (бажана резекція чи біопсія) і, якщо вони старші 18 місяців, проводиться курс ПТ та послідуюча підтримуюча терапія 4 блоки.

Пацієнти з пухлинним залишком після 3 циклів, молодші 18 місяців отримують підтримуючу терапію до ПТ.

Епиндимома (4-18 років)

Після операції пацієнти отримують ПТ і модифіковану базову ХТ (тільки при 3 ст злоякісності)

Епиндимома (0-4 років)

Після операції пацієнти отримують 3 цикли базової хіміотерапії (без інтравентрикулярного введення метотрексату)

Пацієнти без пухлинного залишку, метастазів та рецидиву після 3 циклів базової ХТ додатково отримують 2 модифікованих цикли базової ХТ і ПТ:

У пацієнтів з пухлинним залишком після 3 циклів вирішується питання про 2 ОП (бажана резекція чи біопсія) і, якщо вони старші 18 місяців, проводиться курс ПТ та послідуюча підтримуюча терапія 4 блоки.

Пацієнти з пухлинним залишком після 3 циклів, молодші 18 місяців отримують підтримуючу терапію до ПТ.

Додаток 1. Розподіл за терапевтичними групами (після операції):

Додаток 2. Підтримуюча хіміотерапія

Через 6 тижнів після завершення ПТ починається підтримуюча хіміотерапія цисплатиною, CCNU і вінкристином.

Додаток 3.

Базова хіміотерапія:

! NB При введенні Метотрексату інтравентрикулярно, необхідно проводити перевірку рівня метотрексату в сироватці крові (при рівні метотрексату = 5 мкмоль/мл наступне введення не проводиться).

При неможливості (технічній) чи відмові від встановлення резервуару Омайя, може бути рекомендоване введення метотрексату в спинномозковий канал (вимірювання концентрації не вимагає). Проводиться у перший день блоку у дозі:

Діти до 1 року - 6 мг

1-3 роки - 10 мг

Старші 3 років - 12 мг

Додаток 4.

Об'єм діагностичних процедур під час лікування