Про затвердження клінічних протоколів лікування дітей з солідними новоутвореннями

На виконання заходів Державної програми "Дитяча онкологія на 2006-2010 роки", затвердженої постановою Кабінету Міністрів України від 19 липня 2006 року N 983, та з метою удосконалення надання медичної допомоги дітям з солідними новоутвореннями

1. Затвердити клінічні протоколи лікування дітей з солідними новоутвореннями (далі - Протоколи):

1.1. Клінічний протокол лікування сарком м'яких тканин у дітей (додається);

1.2. Клінічний протокол лікування дітей із саркомою Юінга/ПНЕП (додається);

1.3. Клінічний протокол лікування нейробластом у дітей (додається);

1.4. Клінічний протокол лікування пухлин центральної нервової системи у дітей (медулобластома, епиндимома, примітивна нейроектодермальна пухлина) (додається);

1.5. Клінічний протокол лікування екстракраніальних герміногенних пухлин у дітей (додається);

1.6. Клінічний протокол лікування нефробластоми (пухлина Вільямса) у дітей (додається);

1.7. Клінічний протокол лікування пухлин печінки у дітей (гепатобластома, печінково-клітинний рак) (додається);

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Севастопольської міської, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської міської державних адміністрацій:

2.1. Забезпечити впровадження в діяльність закладів охорони здоров'я Протоколів починаючи з 1 вересня 2009 року.

2.2. Щороку до 1 січня направляти до МОЗ України пропозиції щодо внесення змін та доповнень до Протоколів.

3. Департаменту материнства, дитинства та санаторного забезпечення при необхідності готувати пропозиції щодо внесення змін до Протоколів.

4. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра Лазоришинця В.В.

Саркоми м'яких тканин - гетерогенна група злоякісних пухлин, первинно розташованих в м'яких тканинах та маючих переважно мезенхімальне походження. Це 4-та за частотою група солідних пухлин дитячого віку (після пухлин ЦНС, лімфом та нейробластом). Співвідношення хлопців та дівчат 1,5:1. Розподіл за локалізацією пов'язаний з гістологічним типом, наприклад рабдоміосаркоми переважно локалізуються в області голови/шиї та урогенітальній зоні.

В дитячому віці переважає рабдоміосаркома (РМС) (близько 60% випадків), яка поділяється на наступні гістологічних варіанти: ботріоїдна, веретено-клітинна та альвеолярна.

Клінічна картина та важкість симптомів залежать перед усім від локалізації та розповсюдженості пухлини. У пацієнтів з пухлинами голови/шиї перебіг захворювання може розпочинатися майже безсимптомно (наприклад, пухлина орбіти спочатку у вигляді не болючого екзофтальму), а при параменінгеальній локалізації з внутрішньочерепним розповсюдженням мати різноманітну симптоматику у вигляді болю, набряку, закладення носу та носових пазух, парезу черепно-мозкових нервів (III, IV, VI, VII) нудоти/блювоти. Пацієнти з пухлинами урогенітальної зони можуть мати біль у животі, гематурію, дизурію, кишкову непрохідність, набряк яєчок тощо, в той час як пухлини кінцівок маніфестують болючим чи не болючим збільшенням об'єму м'яких тканин ураженої ділянки.

Наведений клінічний протокол лікування сарком м'яких тканин у дітей складені з урахуванням визнаних європейських протоколів лікування не метастатичних форм сарком м'яких тканин у дітей EpSSG RMS 2005 (рабдоміосаркома, недиференційована саркома, ектомезенхімома), EpSSG NRSTS 2005 (синовіальної саркома, саркоми м'яких тканин "дорослого типу"), CWS-96 (ПНЕП). Ці протоколи були створені на основі досвіду трьох кооперативних груп, що працюють у Європі з питань лікування сарком м'яких тканин у дітей: CWS (Німеччина), AIEOP STSC (Італія), SIOP MMT (Великобританія). В залежності від групи ризику тривале виживання хворих в наведених дослідженнях складає для групи хворих низького ризику до 93%, стандартного ризику - 70%, високого ризику до 50%, дуже високого ризику - 25-31.

1. Морфологічне (пункційна чи відкрита біопсія) з гістологічним та імуно-гістотохімічним дослідженням і біопсійного чи операційного матеріалу (у разі первинної операції). Показана біопсія збільшених периферичних лімфовузлів, якщо це необхідно для стадіювання процесу або планування променевої терапії. Біопсійний або операційний матеріал (нативний чи парафінові блоки) має бути направлений для проведення молекулярно-генетичного дослідження до Національного інституту раку з метою визначення химерних генів PAX-FKHR (корелюють з хромосомними транслокаціями t (1;13), t (2;13), що притаманні альвеолярній рабдоміосаркомі) методом ПЛР або FISH. У випадку коли пухлина має морфологічні ознаки ембріонального типу рабдоміосаркоми, але визначаються вищезгадані хромосомні транслокаціїї, ці пухлини відносять до змішаного типу. Хворі із змішаним типом РМС лікуються за схемами для альвеолярної РМС.

2. Визначення місця, розмірів, поширеності первинного вогнища - КТ та/або МРТ з внутрішньовенним контрастуванням. Обов'язковим є визначення трьох найбільших розмірів пухлини (сагітальній, коронарний та аксіальний).

3. УЗД органів черевної порожнини та підозрілих на ураження лімфатичних вузлів.

4. Рентгенографія органів грудної порожнини в 2-х проекціях.

5. КТ грудної, черевної порожнини та малого тазу.

6. Пункція кісткового мозку з 3-х точок та трепан біопсія (в разі встановлення діагнозу РМС або ПНЕП).

7. Остеосцинтіграфія.

8. Загально клінічні лабораторні та інструментальні дослідження

- загальний аналіз крові;

- біохімічне дослідження крові (креатинін, сечовина, білок, трансамінази, ЛДГ, ЛФ, кліренс креатиніну);

- дослідження ліквору (цитоспін) при підозрі на ураження ЦНС;

- функція серця (ЕКГ, ЕхоКГ);

- спірографія (при ураженні легенів);

- серологічне дослідження крові на гепатиті, цитомегаловірус, віруси герпеса;

- динамічна реносцинтіграфія (при порушенні функції нирок).

Прогностичні фактори та розподіл хворих за групами ризику для РМС

Всі хворі з РМС розподіляються на 4 групи ризику в залежності від нижче вказаних прогностичних факторів: низького, стандартного, високого та дуже високого. В свою чергу кожна група має певну кількість підгруп (всього 8 від А до Н).

Фактори прогнозу для РМС:

1) гістологічний варіант:

- сприятливіий (ембріональна, веретено-клітинна, ботріоїдна),

- несприятливіий (всі альвеолярні пухлини, включаючи солідно-альвеолярний варіант);

2) післяхірургічна стадія (група в залежності від IRS-стадії (I, II або III));

3) локалізація:

- сприятлива (орбіта, урогенітальна зона, в т.ч. паратестикулярні пухлини та піхва, матка, голова та шия не параменінгеальні),

- несприятлива (всі інші локалізації - урогенітальна зона, в т.ч. сечовий міхур, та простата, голова та шия - параменінгеальні пухлини, кінцівки, інші локалізації);

4) ураження лімфатичних вузлів (є чи ні);

5) розмір пухлини та вік дитини на момент встановлення діагнозу:

- сприятливий - розмір пухлини (в найбільшому вимірі) < 5 см та вік < 10 років

- несприятливий - розмір пухлини (в найбільшому вимірі) = 5 см та вік = 10 років.

Оцінка відповіді на проведене лікування (хіміотерапію) здійснюється після 3-х курсів хіміотерапії на 9-му тижні лікування шляхом оцінки регресії об'єму пухлини за даними КТ або МРТ (обов'язковим є вимірювання 3-х найбільших розмірів пухлини):

- повна відповідь: зникнення всіх ознак первинної пухлини;

- дуже добра часткова відповідь: зменшення пухлини = 90% її ініціального об'єму але < 100%;

- часткова відповідь: зменшення пухлини = 66% її ініціального об'єму але < 89%;

- мінімальна часткова відповідь: зменшення пухлини > 33%, але < 66% її ініціального об'єму;

- стабілізація процесу: зменшення пухлини < 33% об'єму;

- прогресування: збільшення об'єму пухлини більше ніж 40% (або 25% площі) всіх вимірюваних вогнищ ураження або поява нових уражень.

Для дітей віком до 1 місяця в якості лікувальної схеми використовується тільки схема VA. Розрахунок доз хіміопрепаратів проводиться на вагу тіла, без наступної редукції дози. Іфосфамід включається в лікувальні схеми тільки для хворих старших 1 місяця. Доксорубіцин включається в лікувальні схеми тільки для хворих старших 3 місяців.

Розрахунок доз хіміопрепаратів хворим віком від 1 до 12 місяців (або з вагою менше або рівною 10 кг) проводиться на вагу тіла, без наступної редукції.

Якщо під час проведення 1 курсу хіміотерапії для груп високого та дуже високого ризику (схема IVADo) має місце гематологічна токсичність III-IV ступеня, що супроводжується тривалою нейтропенією (> 1 тижня) та/або інфекційними ускладненнями обов'язковим є призначення після наступних курсів колоніє стимулюючих факторів (КСФ).

У випадку виникнення важких мукозитів (II-IV ступеня) або гепатотоксичності доза Актіноміціну D(AMD) під час проведення наступних курсів повинна бути зменшена на 25%.

Враховуючи достатньо помірну або низьку (для групи НРСМТ) чутливість сарком м'яких тканин до хіміотерапії особливу значущість в лікуванні цієї патології має етап локального контролю пухлини - хірургічне втручання та променева терапія.

Хірургічне втручання є основним етапом комплексного лікування сарком м'яких тканин у дітей, який в значній мірі визначає прогноз захворювання.

Вибір оперативного втручання визначається локалізацією та розмірами первинної пухлини, віком пацієнта та відповіддю на неоад'ювантну хіміотерапію.

Строки між закінченням неоад'ювантної хіміотерапії та операцією не мають перевищувати 2-2,5 тижні.

Виділяють три типи оперативних втручань:

1. Резекція R0 (= мікроскопічно повна резекція = радикальна резекція)

Радикальними вважають операції, під час яких пухлина видаляється в єдиному м'язово-фасціальному футлярі. В даний час, поряд з футлярно-фасціальним висіченням, часто використовують широке місцеве висічення єдиним блоком, при якому проводять резекцію пухлини, що захоплює оточуючі здорові тканини, зону реактивного перифокального набряку та ділянки шкіри, інфільтровані пухлиною. Якщо процесс локалізується внутрішньом'язово, то варіантом вибору є повне видалення м'яза з фасцією або часткова резекція м'язів, що прилягають до пухлини. Вторинне ураження кісткових та/або нейроваскулярних структур, потребує також включення їх в блок тканин, що видаляються з наступною реконструкцією.

2. Резекція R1 (= мікроскопічно неповна резекція = крайова резекція)

Резекція проходить через псевдокапсулу або реактивну зону (т.ч. інтраопераційно порушується цілісність пухлини) або мікроскопічно визначаються клітини пухлини в краях резекції, але без ознак макроскопічного залишку хвороби.

3. Резекція R2 (= макроскопічно неповна резекція = резекція через пухлину)

Визначається макроскопічний залишок пухлини.

Первинна резекція рекомендована тільки в випадку впевненості хірурга в її радикальності без виконання оперативного втручання, що призводить до каліцтва. В протилежному випадку слід обмежитись біопсією пухлини.

Мета: виконання операції R0 з мінімальною травматизацією та без порушення функції.

Покази:

1. якщо немає ураження лимфатических узлов і ознак розповсюдження процесу на оточуючі тканини і органи

2. якщо пухлина може бути радикально видалена з мінімальною травматизацією та без порушення функції органу.

Обов'язковим є морфологічне дослідження краю резекції. Проміжок здорової тканини між пухлиною і краями резекції, визначається як "безпечна відстань", і залежить від виду тканини."Безпечна відстань" складає > 1 см здорової тканини навкруги пухлини в усіх напрямках (коли тканина - м'яз), > 1 мм здорової тканини навкруги пухлини, коли тканина - періост, судинна оболонка, епіневрій, м'язова фасція.

Для первинних пухлин орбіти, голови, шиї та при деяких локалізаціях пухлин тулуба, кінцівок не показано виконання інвалідизуючих оперативних втручань: ампутація кінцівки або розповсюджена резекція м'язів, экзентерація орбіти, розповсюджена резекція м'яких тканин лиця, пневмонектомія, экзентерація тазу. цистектомія, простатектомія, гістеректомія.

Радикализація первинної операції

Мета: Досягнення повної резекції (R0) у хворих з мікроскопічним (визначенним або сумнівним) залишком після первинної операції, перед хіміопроменевою терапією з мінімальною травматизацією та без порушення функції органу.

Радикалізація оперативного втручання повинна виконуватись в наступних випадках:

1) якщо первинна операція чи ексцизійна біопсія (не рекомендується) вже виконана і визначаються елементи пухлини в краях резекції;

2) при неадекватній гістологічній оцінці (не проведено дослідження краю резекції). Це особливо важливо при пухлинах тулуба, кінцівок та паратестікулярних.

Інтервал між первинним хірургічним втручанням і радикалізацією оперативного втручання має бути максимально коротким і ніколи не повинен перевищувати 8 тижнів. Тільки в випадку, коли опис первинної операції дозволяє бути впевненим у відсутності інтраопераційної дисемінації пухлини і морфологічно елементи пухлини в краях резекції не визначаються, пацієнта можно віднести до IRS - групи I.

Вторинна операція

Мета: досягти повної резекції (R0) залишкової маси пухлини після неоад'ювантної хіміотерапії.