| |в 1 день (4-6 курсів) | | | | |
|------------+-----------------------+------------+-----------+-------+-------|
|Стадія |при виявленні | до 3 | до 14 |до 10% | до 1% |
|T3вNо-N1Mо |метастатичного ураження| до 3 | до 70 |до 30% | до 1% |
|G1-3 |парааортальних | | | | |
| |лімфатичних вузлів. | | | | |
| |Комбіноване лікування: | | | | |
| |- хірургічне | | | | |
| |лікування - розширена | | | | |
| |пангістеректомія, | | | | |
| |видалення | | | | |
| |парааортальних | | | | |
| |лімфатичних вузлів, | | | | |
| |при наявності їх | | | | |
| |метастатичного | | | | |
| |ураження ------> | | | | |
| |- поєднана променева | | | | |
| |терапія: | | | | |
| |післяопераційна | | | | |
| |дистанційна променева | | | | |
| |терапія на область | | | | |
| |малого тазу сумарною | | | | |
| |осередковою дозою | | | | |
| |45-50 Гр | | | | |
| |(разова осередкова | | | | |
| |доза 2,0 Гр) + | | | | |
| |опромінення зони | | | | |
| |парааортальних | | | | |
| |лімфатичних вузлів | | | | |
| |до сумарної осередкової| | | | |
| |дози 40 Гр при разовій | | | | |
| |осередковій дозі 2,0 Гр| | | | |
| |----> брахітерапія до | | | | |
| |сумарної осередкової | | | | |
| |дози 35-50 Гр на | | | | |
| |слизову піхви | | | | |
| |(MDR), ----> | | | | |
| |поліхіміотерапія - | | | | |
| |доксорубіцин | | | | |
| |50 мг/кв.м + | | | | |
| |карбоплатин (або | | | | |
| |цисплатин 50 мг/кв.м) +| | | | |
| |циклофосфамід | | | | |
| |500 мг/кв.м | | | | |
| |(4-6 курсів) | | | | |
| |- карбоплатин (або | | | | |
| |цисплатин 50 мг/кв.м) +| | | | |
| |гемцитабін 1000 мг/кв.м| | | | |
| |в 1 та 8 дні | | | | |
| |(4-6 курсів) | | | | |
| |- карбоплатин (або | | | | |
| |цисплатин 50 мг/кв.м) +| | | | |
| |паклітаксел 175 мг/кв.м| | | | |
| |в 1 день (4-6 курсів). | | | | |
| |При наявності | | | | |
| |протипоказань до | | | | |
| |оперативного втручання | | | | |
| |в стадіях | | | | |
| |T3а-3вNо-N1Mо - | | | | |
| |самостійний курс | | | | |
| |поєднаної променевої | | | | |
| |терапії сумарними | | | | |
| |осередковими дозами | | | | |
| |85-90 Гр в т.А, | | | | |
| |55-60 Гр на т.В + | | | | |
| |дистанційне опромінення| | | | |
| |зони парааортальних | | | | |
| |лімфатичних вузлів | | | | |
| |(при виявленні їх | | | | |
| |метастатичного | | | | |
| |ураження) - до сумарної| | | | |
| |осередкової дози 40 Гр | | | | |
| |при разовій осередковій| | | | |
| |дозі 2,0 Гр ----> | | | | |
| |контактна променева | | | | |
| |терапія на слизову | | | | |
| |піхви до сумарної | | | | |
| |осередкової дози | | | | |
| |35-50 Гр (MDR). | | | | |
|------------+-----------------------+------------+-----------+-------+-------|
|Стадія T4а- |- Хірургічне лікування | до 3 | до 14 |до 10% | до 1% |
|4вNо-N1Mо-1 |та променева терапія за| до 3 | до 70 |до 30% | до 1% |
| |індивідуальним | | | | |
| |планом. | | | | |
| |- Гормонотерапія | | | | |
| |медроксипрогестерона | | | | |
| |ацетат 500 мг 2 рази | | | | |
| |на тиждень - 6 міс.; | | | | |
| |500 мг 1 раз на міс. | | | | |
| |до 3 років разом | | | | |
| |з тамоксифеном 20 мг | | | | |
| |на добу. | | | | |
| |Поліхіміотерапія - | | | | |
| |доксорубіцин | | | | |
| |50 мг/кв.м + | | | | |
| |карбоплатин (або | | | | |
| |цисплатин 50 мг/кв.м) +| | | | |
| |циклофосфамід | | | | |
| |500 мг/кв.м | | | | |
| |(4-6 курсів) | | | | |
| |- карбоплатин (або | | | | |
| |цисплатин 50 мг/кв.м) +| | | | |
| |гемцитабін 1000 мг/кв.м| | | | |
| |в 1 та 8 дні | | | | |
| |(4-6 курсів) | | | | |
| |- карбоплатин (або | | | | |
| |цисплатин 50 мг/кв.м) +| | | | |
| |паклітаксел 175 мг/кв.м| | | | |
| |в 1 день (4-6 курсів). | | | | |
| |При наявності | | | | |
| |протипоказань до | | | | |
| |оперативного втручання | | | | |
| |(нерезектабельність | | | | |
| |пухлини, ожиріння, | | | | |
| |екстрагенітальна | | | | |
| |патологія, що підвищує | | | | |
| |ризик оперативного | | | | |
| |втручання) в стадіях | | | | |
| |I-IV - самостійний курс| | | | |
| |променевої терапії. | | | | |
| |Тактика та сумарні | | | | |
| |дози, а також поєднання| | | | |
| |з хіміотерапією | | | | |
| |визначається залежно | | | | |
| |від поширеності | | | | |
| |процесу, стану хворої, | | | | |
| |наявності технічного та| | | | |
| |медикаментозного | | | | |
| |забезпечення клініки. | | | | |
-------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань у хворих на рак ендометрію
------------------------------------------------------------------
| Вид операції | Стадії |Особливості |
| | |використання|
|------------------------------+--------------------+------------|
|Основний |Пангістеректомія |Стадія T1аNоMо | |
|перелік | |Стадія T1вNоMо | |
|оперативних|------------------+--------------------+------------|
|втручаннь |Розширена |Стадія T1вNоMо | |
| |пангістеректомія |(при інвазії | |
| | |міометрію >= 1/2, | |
| | |локалізації пухлини | |
| | |в н/3 слизової | |
| | |оболонки матки, | |
| | |G2-3) | |
| | |Стадія T1с-2аNоMо, | |
| | |G2-3 Т2вNоMо - G1 | |
| | |Стадія T2вNо-N1Mо G3| |
| |------------------+--------------------+------------|
| |Розширена |Стадія | |
| |пангістеректомія +|T3аNо-N1Mо G1-3 | |
| |оментектомія, |Стадія | |
| |видалення |T3вNо-N1Mо G1-3 | |
| |парааортальних | | |
| |лімфатичних вузлів| | |
| |(при наявності їх | | |
| |метастатичного | | |
| |ураження) | | |
------------------------------------------------------------------
Протипокази до оперативного втручання: Термінальний стан хворої.
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування променевої терапії та зон опромінення
------------------------------------------------------------------
| Вид лікування |Загальна доза, фракціонування |Особливості |
| | та зони опромінення |використання|
|--------------------+------------------------------+------------|
|Ад'ювантна променева|Стадія T1аNоMо | |
|терапія після |(метод вибору) - 60 Гр в т.А | |
|радикальних операцій|та на контур матки (MDR). | |
| |Стадія T1вNоMо | |
| |(метод вибору) - 60 Гр в т.А | |
| |і 80 Гр по контуру дна матки | |
| |(MDR). | |
| |Стадія T1вNоMо | |
| |Стадія T1с-2аNоMо, G2-3 | |
| |Т2вNоMо - G1 | |
| |на область малого тазу - | |
| |разова осередкова доза 2,0 Гр,| |
| |сумарна - 40-46 Гр; | |
| |брахітерапія сумарною | |
| |осередковою дозою 35-50 Гр | |
| |на слизову піхви (MDR). | |
| |Стадія T2вNо-N1Mо G3 | |
| |на область малого тазу | |
| |сумарною осередковою дозою | |
| |42-50 Гр (РОД - 2,0 Гр) + | |
| |брахітерапія до сумарної | |
| |осередкової дози 35-50 Гр | |
| |на слизову піхви (MDR) | |
| |Стадія T3аNо-N1Mо G1-3 | |
| |на область малого тазу | |
| |СОД 45-50 Гр (РОД - 2,0 Гр) + | |
| |опромінення зони | |
| |парааортальних лімфатичних | |
| |вузлів до СОД 40 Гр | |
| |при РОД 2,0 Гр ----> | |
| |брахітерапія до СОД 35-50 Гр | |
| |на слизову піхви (MDR) | |
| |Стадія T3вNо-N1Mо G1-3, | |
| |на область малого тазу | |
| |СОД 45-50 Гр (РОД-2,0 Гр) + | |
| |опромінення зони | |
| |парааортальних лімфатичних | |
| |вузлів до СОД 40 Гр при | |
| |РОД 2,0 Гр ----> брахітерапія | |
| |до СОД 40 Гр на слизову піхви | |
| |(MDR) | |
|--------------------+------------------------------+------------|
|Самостійна променева|При наявності протипоказань | |
|терапія |до оперативного втручання | |
| |в стадіях T1аT1в-2вNо-N1Mо - | |
| |самостійний курс поєднаної | |
| |променевої терапії | |
| |СОД 85-90 Гр в т.А, 50-55 Гр | |
| |на т.В + контактна променева | |
| |терапія на слизову піхви | |
| |до СОД 40 Гр (MDR). | |
| |При наявності протипоказань | |
| |до оперативного втручання | |
| |в стадіях Т3а-3вNо-N1Mо - | |
| |самостійний курс поєднаної | |
| |променевої терапії | |
| |СОД 85-90 Гр в т.А, 55-60 Гр | |
| |на т.В + дистанційне | |
| |опромінення зони | |
| |парааортальних лімфатичних | |
| |вузлів (при виявленні їх | |
| |метастатичного ураження) - | |
| |до СОД 40 Гр при | |
| |РОД 2,0 Гр ----> контактна | |
| |променева терапія на слизову | |
| |піхви до СОД 35-50 Гр (MDR) | |
------------------------------------------------------------------
При наявності протипоказань до оперативного втручання (нерезектабельність пухлини, ожиріння, екстрагенітальна патологія, що підвищує ризик оперативного втручання) в стадіях I-IV - самостійний курс променевої терапії. Тактика та сумарні дози, а також поєднання з хіміотерапією визначається залежно від поширеності процесу, стану хворої, наявності технічного та медикаментозного забезпечення клініки.
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія, гормонотерапія, імунотерапія)
------------------------------------------------------------------
| Схема медикаментозного лікування та дозування |Особливості |
| препаратів |використання|
|---------------------------------------------------+------------|
|Основний перелік схем|доксорубіцин 50 мг/кв.м + | |
|медикаментозного |карбоплатин (або цисплатин | |
|лікування |50 мг/кв.м) + циклофосфамід | |
| |500 мг/кв.м (4-6 курсів) - | |
| |карбоплатин (або цисплатин | |
| |50 мг/кв.м) + гемцитабін | |
| |1000 мг/кв.м в 1 та 8 дні | |
| |(4-6 курсів) - карбоплатин | |
| |(або цисплатин 50 мг/кв.м) + | |
| |паклітаксел 175 мг/кв.м | |
| |в 1 день (4-6 курсів). | |
| |-----------------------------+------------|
| |медроксипрогестерона ацетат | |
| |500 мг 2 рази на тиждень - | |
| |6 міс.; | |
| |500 мг 1 раз на міс. до | |
| |3 років разом з тамоксифеном | |
| |20 мг на добу. | |
| |-----------------------------+------------|
| |Терапія супроводу: | |
| |протиблювотні, еритропоетини,| |
| |знеболюючі (ненаркотичні, | |
| |наркотичні), антибактеріальні| |
| |засоби. | |
------------------------------------------------------------------
Протипокази до медикаментозного лікування: Термінальний стан хворої.
| Директор Департаменту розвитку медичної допомоги | М.П.Жданова |
( Протокол надання медичної допомоги хворим на рак шийки матки виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 236 від 02.04.2014 )
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
17.09.2007 N 554
ЛОКАЛІЗАЦІЯ: Яєчник (код за МКХ-10: C56)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
-----------------------------------------------------------------------------------------
| | ЛПЗ, | Консультативна | Стаціонар |
| |загальнолікарняної | поліклініка |спеціалізованої|
| | мережі |спеціалізованої установи| установи |
|--------------------------+-------------------+------------------------+---------------|
|Обстеження |Терміни |3-10 днів |До 7 днів |3 дні |
|первинних |обстеження| | | |
|хворих |----------+-------------------+------------------------+---------------|
| |Обсяг |1. Анамнез хвороби |1. Анамнез хвороби та |1. фізикальне |
| |обстежень |та життя |життя |обстеження |
| | |2. фізикальне |2. фізикальне обстеження|2. контрольні |
| | |обстеження |3. гінекологічне |дослідження та |
| | |3. гінекологічне |ректо-вагінальне |повторні |
| | |ректо-вагінальне |дослідження |консультації |
| | |дослідження |4. Дослідження молочних |фахівців - за |
| | |4. загальний та |залоз, щитовидної залоз |показаннями |
| | |біохімічний аналіз |5. фіброгастродуо- |3. стандартне |
| | |крові, сечі |деноскопія |обстеження |
| | |5. кольпоскопія |6. колоноскопія |хворих при |
| | |6. цитологічне |7. УЗД органів черевної |неможливості |
| | |дослідження |порожнини |амбулаторного |
| | |7. ультразвукове |8. огляд уролога, |дообстеження |
| | |дослідження |цистоскопія |4. консиліум |
| | |8. діагностичне |9. екскреторна урографія| |
| | |роздільне |10. комп'ютерна | |
| | |вишкрібання |томографія | |
| | |слизової оболонки |11. пухлинний маркер | |
| | |цервікального |СА-125 та інші пухлинні | |
| | |каналу та порожнини|маркери за показаннями | |
| | |матки |12. консультація | |
| | |9. пухлинний маркер|морфологічних препаратів| |
| | |СА-125 |з ЛПЗ (у хворих | |
| | |10. обстеження на |оперованих в ЛПЗ) | |
| | |вірус імунодефіциту|13. за показаннями | |
| | |людини, вірусний |цитологічне дослідження | |
| | |гепатит, сифіліс |асцитичної рідини | |
| | |11. електро- |14. консультація | |
| | |кардіографія |хіміотерапевта, | |
| | |12. рентгенографія |радіолога, | |
| | |органів грудної |анестезіолога та інших | |
| | |клітки |фахівців за показаннями | |
| | |13. за показаннями | | |
| | |цитологічне | | |
| | |дослідження | | |
| | |асцитичної рідини | | |
|---------------+----------+------------------------------------------------------------|
|Обстеження при |Кратність |Обов'язкові огляди кожні 3 місяці протягом першого року, |
|диспансеризації|обстеження|наступні 2 роки - 2 рази на рік, із застосуванням |
|хворих | |спеціальних обстежень |
| |----------+------------------------------------------------------------|
| |Обсяг |1. Фізикальне і |Обстеження проводиться |Поглиблене |
| |обстежень |гінекологічне |при необхідності |обстеження |
| | |обстеження |уточнення даних, |проводиться при|
| | |2. ультразвукове |отриманих на |необхідності |
| | |дослідження органів|попередньому етапі. |уточнення даних|
| | |черевної порожнини,| |отриманих на |
| | |заочеревини та | |попередніх |
| | |малого тазу та | |етапах. |
| | |регіонарних | | |
| | |лімфатичних вузлів | | |
| | |3. пухлинні маркери| | |
| | |4. за показаннями | | |
| | |КТ | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих на рак яєчника
----------------------------------------------------------------------------------
| Стадії | Обсяг стандартного | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-|
| захворювання | лікування | тривалість | термін |нення, |ність, |
| | | обстеження |перебування| % | % |
| | | та | в | | |
| | | підготовки |стаціонарі,| | |
| | | до | доба | | |
| | |спеціального| | | |
| | | лікування, | | | |
| | | доба | | | |
|----------------+----------------------+------------+-----------+-------+-------|
|Стадії IA, B |Хірургічне втручання: | до 4 | до 10-12 | до 2% | до % |
|G1-G2, (крім |екстирпація матки з | | | | |
|світлоклітинного|додатками, резекція | | | | |
|гістотипу): |великого сальника та | | | | |
| |ревізія черевної | | | | |
| |порожнини, біопсія | | | | |
| |лімфатичних вузлів, | | | | |
| |мазки - відбитки з | | | | |
| |різних відділів | | | | |
| |черевної порожнини | | | | |
| |з метою адекватного | | | | |
| |стадіювання. | | | | |
| |Консервативна тактика | | | | |
| |(як виключення): | | | | |
| |у молодих хворих | | | | |
| |на рак яєчників | | | | |
| |IA стадії, які бажають| | | | |
| |зберегти фертильність,| | | | |
| |при | | | | |
| |високодиференційованих| | | | |
| |карциномах (G1): | | | | |
| |однобічна | | | | |
| |аднексектомія, | | | | |
| |оментектомія о | | | | |
| |--> ретельне | | | | |
| |диспансерне | | | | |
| |спостереження --> | | | | |
| |після народження | | | | |
| |дитини або закінчення | | | | |
| |дітородного віку --> | | | | |
| |операція в повному | | | | |
| |обсязі. | | | | |
|----------------+----------------------+------------+-----------+-------+-------|
|Стадії IA, B G3,|Хірургічне втручання: | до 4 | до 16 |до 10% | до 1% |
|1C, IIA, B, C, |екстирпація матки з | | | | |
|всі стадії |додатками та резекція | | | | |
|світлоклітинного|великого сальника, | | | | |
|раку |комбіновані | | | | |
| |операції + ад'ювантна | | | | |
| |хіміотерапія I лінії | | | | |
| |(див. в таблиці N 5) | | | | |
| |Проводяться 6 курсів | | | | |
| |хіміотерапії за однією| | | | |
| |із схем. | | | | |
| |У випадку клінічного | | | | |
| |прогресування | | | | |
| |захворювання або | | | | |
| |високого рівня маркера| | | | |
| |СА-125 після операції | | | | |
| |та ад'ювантного | | | | |
| |лікування варто | | | | |
| |переходити на | | | | |
| |хіміотерапію II лінії | | | | |
| |(див. в таблиці N 5). | | | | |
| |При наявності асциту -| | | | |
| |парацентез, | | | | |
| |встановлення в | | | | |
| |черевну порожнину | | | | |
| |катетера для евакуації| | | | |
| |асциту та проведення | | | | |
| |ендоабдомінальної ХТ. | | | | |
| |При лікуванні хворих з| | | | |
| |ексудативним плевритом| | | | |
| |ефективні похідні | | | | |
| |платини, а також | | | | |
| |препарати, що | | | | |
| |вводяться | | | | |
| |ендоабдомінально або | | | | |
| |внутрішньоплеврально. | | | | |
|----------------+----------------------+------------+-----------+-------+-------|
|Стадії III-IV |циторедуктивна | до 4 | до 21 |до 20% | до 2% |
| |операція (екстирпація | | | | |
| |або надпіхвова | | | | |
| |ампутація матки з | | | | |
| |додатками, | | | | |
| |оментектомія, | | | | |
| |видалення, по | | | | |
| |можливості, всіх інших| | | | |
| |осередків пухлини: в | | | | |
| |черевній порожнині, | | | | |
| |заочеревинному | | | | |
| |просторі, лімфатичних | | | | |
| |вузлах) ---> 6 курсів | | | | |
| |хіміотерапії I лінії. | | | | |
| |Наявність пухлинного | | | | |
| |плевриту не міняє | | | | |
| |тактики лікування. | | | | |
| |У хворих з | | | | |
| |нерезектабельними | | | | |
| |пухлинами, метастазами| | | | |
| |в печінку, легені, | | | | |
| |надключичні | | | | |
| |лімфатичні вузли, при | | | | |
| |масивному ураженні | | | | |
| |середостіння, | | | | |
| |наявності асциту - | | | | |
| |неоад'ювантна | | | | |
| |хіміотерапія 2-3 курси| | | | |
| |з наступним вирішенням| | | | |
| |питання щодо операції.| | | | |
|----------------+----------------------+------------+-----------+-------+-------|
|Лікування хворих|Хіміотерапія за | до 4 | до 21 |до 20% | до 5% |
|на рецидиви раку|схемами, що | | | | |
|яєчників |проводились при | | | | |
| |первинному лікуванні, | | | | |
| |доцільна у випадках, | | | | |
| |коли інтервал до | | | | |
| |рецидиву тривав понад | | | | |
| |6 місяців. У випадках,| | | | |
| |коли прогресування | | | | |
| |пухлинного процесу | | | | |
| |почалось під час | | | | |
| |первинного лікування | | | | |
| |або до 6 місяців після| | | | |
| |його закінчення, | | | | |
| |необхідна зміна | | | | |
| |режиму хіміотерапії. | | | | |
| |Якщо на першому етапі | | | | |
| |не використовалися | | | | |
| |таксани, доцільне їх | | | | |
| |застосування. В інших | | | | |
| |випадках застосовують | | | | |
| |хіміотерапію II лінії.| | | | |
| |Повторні | | | | |
| |циторедуктивні | | | | |
| |операції доцільні при | | | | |
| |подальшому | | | | |
| |прогресуванні | | | | |
| |пухлинного процесу: | | | | |
| |наявності | | | | |
| |локалізованого | | | | |
| |пухлинного вузла, | | | | |
| |молодому віці хворої | | | | |
| |і тривалості | | | | |
| |безрецидивного періоду| | | | |
| |після закінчення | | | | |
| |хіміотерапії понад | | | | |
| |12 місяців. В інших | | | | |
| |випадках можлива | | | | |
| |променева терапія на | | | | |
| |область пухлини, | | | | |
| |разова осередкова | | | | |