| |40 Гр. | | | | |
|---------------+------------------+------------+-----------+-------+-------|
|Стадія III - |Комбіноване або | | | | |
|T3NOMО (перехід|комплексне | | | | |
|на центрально |лікування: | | | | |
|розташовані |------------------+------------+-----------+-------+-------|
|структури |1. Неоад'ювантна | до 3 | до 14 |до 10% | до 1% |
|вульви) |хіміотерапія | | | | |
| |системна або | | | | |
| |регіональна | | | | |
| |хіміотерапія, при | | | | |
| |хіміорезистентних | | | | |
| |пухлинах - | | | | |
| |передопераційна | | | | |
| |променева терапія | | | | |
| |в дозі 30 Гр на | | | | |
| |зону первинного | | | | |
| |вогнища. | | | | |
| |------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |2. Хірургічне | | до 21 |до 10% | до 1% |
| |лікування - | | | | |
| |розширена | | | | |
| |комбінована (з | | | | |
| |резекцією суміжних| | | | |
| |органів - уретри, | | | | |
| |анального | | | | |
| |сфінктера, частини| | | | |
| |піхви) | | | | |
| |вульвектомія. | | | | |
| |------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |3. Ад'ювантна | | до 35 |до 30% | до 2% |
| |променева | | | | |
| |терапія - | | | | |
| |опромінення зони | | | | |
| |первинного вогнища| | | | |
| |РОД 2,0 Гр до СОД | | | | |
| |40 Гр. | | | | |
|---------------+------------------+------------+-----------+-------+-------|
|Стадія |Комбіноване або | | | | |
|III-IVА - |комплексне | | | | |
|T2-3N1MО-1 |лікування: | | | | |
| |------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |1. Неоад'ювантна | до 3 | до 14 |до 10% | до 1% |
| |хіміотерапія | | | | |
| |системна або | | | | |
| |регіональна | | | | |
| |хіміотерапія або | | | | |
| |передопераційна | | | | |
| |променева терапія | | | | |
| |в дозі 30 Гр на | | | | |
| |зону первинного | | | | |
| |вогнища з | | | | |
| |наступним | | | | |
| |хірургічним | | | | |
| |втручанням після | | | | |
| |ліквідації | | | | |
| |променевих реакцій| | | | |
| |------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |2. Хірургічне | | до 21 |до 10% | до 1% |
| |лікування - | | | | |
| |розширена або, при| | | | |
| |наявності показань| | | | |
| |комбінована (з | | | | |
| |резекцією суміжних| | | | |
| |органів - уретри, | | | | |
| |анального | | | | |
| |сфінктера, частини| | | | |
| |піхви) | | | | |
| |вульвектомія, | | | | |
| |доповнена | | | | |
| |здухвинною | | | | |
| |лімфаденектомією. | | | | |
| |------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |3. Післяопераційна| | до 35 |до 30% | до 2% |
| |променева | | | | |
| |терапія - | | | | |
| |опромінення зони | | | | |
| |первинного вогнища| | | | |
| |та шляхів | | | | |
| |метастазування | | | | |
| |(при розмірах | | | | |
| |пухлини > 4 см та | | | | |
| |при гістологічно | | | | |
| |підтвердженому | | | | |
| |ураженні | | | | |
| |регіонарних | | | | |
| |лімфатичних | | | | |
| |вузлів) РОД 2,0 Гр| | | | |
| |до СОД 40 Гр. | | | | |
| |------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |4. Ад'ювантна | | до 60 |до 60% | 0 |
| |хіміотерапія | | | | |
| |(системна) - з | | | | |
| |використанням | | | | |
| |цисплатину, | | | | |
| |флуорурацилу, | | | | |
| |блеоміцину | | | | |
| |(2-3 курси) | | | | |
| |У випадках | | | | |
| |загальних | | | | |
| |протипоказань до | | | | |
| |хірургічного | | | | |
| |лікування - | | | | |
| |променева та | | | | |
| |хіміотерапія | | | | |
| |(з використанням | | | | |
| |цисплатину, | | | | |
| |5-флуороурацилу | | | | |
| |та блеоміцину). | | | | |
|---------------+------------------+------------+-----------+-------+-------|
|Стадія IVБ |1. Променева | до 3 | до 50 |до 10% | до 2% |
|(T4N1-2M0) |терапія як | | | | |
| |самостійний курс -| | | | |
| |РОД 2 Гр | | | | |
| |до СОД 60-65 Гр | | | | |
| |(за два етапи). | | | | |
| |2. Паліативна | | | | |
| |хіміопроменева | | | | |
| |терапія за | | | | |
| |вищевикладеними | | | | |
| |схемами з | | | | |
| |використанням | | | | |
| |цисплатину, | | | | |
| |флуороурацилу, | | | | |
| |блеоміцину | | | | |
| |Терапія супроводу:| | | | |
| |специфічні | | | | |
| |антидоти (кальцію | | | | |
| |фолінат), | | | | |
| |протиблювотні, | | | | |
| |радіопротектори, | | | | |
| |колонієстимулюючі | | | | |
| |за показаннями, | | | | |
| |знеболюючі | | | | |
| |(ненаркотичні, | | | | |
| |наркотичні), | | | | |
| |антибактеріальні | | | | |
| |засоби (за | | | | |
| |показаннями). | | | | |
-----------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 3. Перелік оперативних втручань у хворих на рак вульви
------------------------------------------------------------------
| Вид операції | Стадії |Особливості |
| | |використання|
|-----------------------------------+---------------+------------|
|Основний |кріодеструкція, |Стадія 0-I - | |
|перелік |висічення |T0-1NОMО | |
|оперативних |пухлини <= 2 см |(крім клітора) | |
|втручань |-----------------+---------------+------------|
| |радикальна |Стадія 0-I - | |
| |вульвектомія |T0-1NОMО | |
| |(мультицентричне |(крім клітора) | |
| |ураження) | | |
| |-----------------+---------------+------------|
| |розширена |Стадия II - | |
| |вульвектомія |T1 (клітор) | |
| |(радикальна |та T2N0M0, | |
| |вульвектомія |при T2 < 4 см | |
| |доповнена |Стадія II - | |
| |пахвинною |T2N0M0 | |
| |лімфаденектомією)|при T2 > 4 см | |
| |-----------------+---------------+------------|
| |розширена |Стадія III - | |
| |комбінована (з |T3NОMО | |
| |резекцією |Стадія III - | |
| |суміжних |IVА - | |
| |органів - уретри,|T3N1MО-1 | |
| |анального | | |
| |сфінктера, | | |
| |частини піхви) | | |
| |вульвектомія | | |
|-----------------+-----------------+---------------+------------|
|Додатковий |розширена | | |
|перелік втручань,|комбінована (з | | |
|які можуть |резекцією | | |
|використовуватись|суміжних | | |
|при достатньому |органів - уретри,| | |
|матеріально- |анального | | |
|технічному |сфінктера, | | |
|забезпеченні |частини піхви) | | |
| |вульвектомія, | | |
| |розширена | | |
| |вульвектомія | | |
| |доповнена | | |
| |здухвинною | | |
| |дімфаденектомією;| | |
| |передня або задня| | |
| |екзентерація | | |
------------------------------------------------------------------
Протипокази до оперативного втручання: Термінальний стан хворої.
Таблиця N 4. Особливості дозування та фракціонування променевої терапії та зон опромінення
------------------------------------------------------------------
| Вид лікування | Загальна доза, | Особливості |
| | фракціонування та | використання |
| | зони опромінення | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Доопераційна |РОД 2 Гр до СОД 30 Гр| |
|променева терапія |на зону первинного | |
| |вогнища з наступним | |
| |хірургічним | |
| |втручанням після | |
| |ліквідації променевих| |
| |реакцій | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Післяопераційна |Стадія II-III - | |
|променева терапія |T2-3NОMО | |
|після радикальних |(при T > 4 см) | |
|операцій |на зону | |
| |первинного вогнища, | |
| |РОД 2,0 Гр СОД 40 Гр | |
| |Стадія III-IVA - | |
| |T2-3N1MО-1 | |
| |опромінення зони | |
| |первинного вогнища | |
| |(при розмірах | |
| |пухлини > 4) см | |
| |та шляхів | |
| |метастазування (при | |
| |гістологічно | |
| |підтвердженому | |
| |ураженні регіонарних | |
| |лімфатичних вузлів) | |
| |РОД 2,0 Гр | |
| |до СОД 40 Гр | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Самостійна променева |РОД 2 Гр | |
|терапія |до СОД 60-65 Гр | |
| |(за два етапи) | |
------------------------------------------------------------------
У випадках загальних протипоказань до хірургічного лікування - променева та хіміотерапія (з використанням цисплатину, 5-флуороурацилу та блеоміцину)
Таблиця N 5. Схеми медикаментозного лікування (хіміотерапія, гормонотерапія, імунотерапія)
------------------------------------------------------------------
|Схема медикаментозного лікування та дозування| Особливості |
| препаратів | використання |
|---------------------------------------------+------------------|
|Основний перелік |Системна хіміотерапія | |
|схем |з використанням | |
|медикаментозного |цисплатину, блеоміцину | |
|лікування |флуороурацилу | |
|-----------------+---------------------------+------------------|
|Додатковий |При наявності | |
|перелік схем |матеріально-технічного | |
|(можуть |забезпечення лікування | |
|використовуватись|закладу регіональна | |
|при достатньому |хіміотерапія | |
|матеріально- |(ендолімфатична або | |
|технічному |лімфотропна за схемою): | |
|забезпеченні) |Метотрексат 20 мг/доба | |
| |сумарно 100 мг | |
| |Циклофосфамід 200 мг/доба, | |
| |сумарно 1 г | |
| |Флуороурацил 250 мг/доба, | |
| |сумарно 1,25 г почергово, | |
| |протягом 2-х тижнів | |
| |з наступним оперативним | |
| |втручанням | |
------------------------------------------------------------------
Протипокази до медикаментозного лікування: Термінальний стан хворої.
| Директор Департаменту розвитку медичної допомоги | М.П.Жданова |
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я України
17.09.2007 N 554
ЛОКАЛІЗАЦІЯ
Ендометрій (код за МКХ-10: C54)
Таблиця N 1. Стандартне обстеження хворих
-----------------------------------------------------------------------------------------
| | ЛПЗ, | Консультативна | Стаціонар |
| |загальнолікарняної | поліклініка |спеціалізованої|
| | мережі |спеціалізованої установи| установи |
|--------------------------+-------------------+------------------------+---------------|
| Обстеження |Терміни |3-10 днів |До 8 днів |3 дні |
| первинних |обстеження| | | |
| хворих |----------+-------------------+------------------------+---------------|
| |Обсяг |1. фізикальне |1. фізикальне обстеження|1. фізикальне |
| |обстежень |обстеження |2. гінекологічне |обстеження |
| | |2. гінекологічне |ректовагінальне |2. контрольні |
| | |ректо-вагінальне |дослідження |дослідження та |
| | |дослідження |3. консультація |повторні |
| | |3. загальний та |морфологічних препаратів|консультації |
| | |біохімічний аналіз |з ЛПЗ |фахівців - за |
| | |крові, сечі |4. біопсія новоутворення|показаннями |
| | |4. цитологічне |з морфологічним |3. стандартне |
| | |дослідження |дослідженням (при |обстеження |
| | |5. ультразвукове |відсутності |хворих при |
| | |дослідження |морфологічного |неможливості |
| | |6. роздільне |підтвердження пухлини) |амбулаторного |
| | |діагностичне |5. УЗД органів черевної |до обстеження |
| | |вишкрібання |порожнини |4. консиліум |
| | |порожнини матки та |6. при необхідності | |
| | |цервікального |фіброгастродуоденоскопія| |
| | |каналу |та колоноскопія | |
| | |7. рентгенографія |7. консультація уролога,| |
| | |органів грудної |цистоскопія, за | |
| | |порожнини |показами екскреторна | |
| | |8. обстеження |урографія | |
| | |на ВІЛ, сифіліс, |8. комп'ютерна | |
| | |вірусний гепатит |томографія консультація | |
| | |9. електро- |хіміотерапевта, | |
| | |кардіографія |радіолога, | |
| | |10. обстеження на |анестезіолога та інших | |
| | |вірус |фахівців за показами | |
|---------------+----------+------------------------------------------------------------|
|Обстеження при |Кратність |Обов'язкові огляди кожні 3 місяці протягом першого року, |
|диспансеризації|обстеження|наступні 2 роки - 2 рази на рік, із застосуванням |
| хворих | |спеціальних обстежень |
| |----------+------------------------------------------------------------|
| |Обсяг |1. фізикальне і |Обстеження проводиться |Поглиблене |
| |Обстежень |гінекологічне |при необхідності |обстеження |
| | |обстеження |уточнення даних, |проводиться при|
| | |2. ультразвукове |отриманих на |необхідності |
| | |дослідження органів|попередньому етапі |уточнення даних|
| | |черевної порожнини,| |отриманих на |
| | |заочеревини та | |попередніх |
| | |малого тазу та | |етапах |
| | |регіонарних | | |
| | |лімфатичних вузлів | | |
| | |3. цитологічне | | |
| | |дослідження | | |
| | |4. за показами КТ | | |
-----------------------------------------------------------------------------------------
Таблиця N 2. Схеми стандартного лікування хворих на рак ендометрію
-------------------------------------------------------------------------------
| Стадії | Обсяг стандартного | Середня | Середній |Усклад-|Леталь-|
|захворювання| лікування | тривалість | термін |нення, |ність, |
| | | обстеження |перебування| % | % |
| | | та | в | | |
| | | підготовки |стаціонарі,| | |
| | | до | доба | | |
| | |спеціального| | | |
| | | лікування, | | | |
| | | доба | | | |
|------------+-----------------------+------------+-----------+-------+-------|
|Стадія |1. Хірургічне | до 3 | до 14 |до 5% |до 0,5%|
|T1аNоMо |лікування - | | | | |
| |пангістеректомія. | | | | |
| |-----------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |2. Внутрішньопорожнинна| до 3 | до 30 |до 10% |до 0,5%|
| |променева терапія | | | | |
| |(метод вибору) - | | | | |
| |50-60 Гр в т.А * та на | | | | |
| |контур матки (MDR). | | | | |
| | | | | | |
| |--------------- | | | | |
| |* т.А - центр перетину | | | | |
| |a. uterinal з сечоводом| | | | |
| | | | | | |
|------------+-----------------------+------------+-----------+-------+-------|
|Стадія |1. Хірургічне | до 3 | до 14 |до 5% |до 0,5%|
|T1вNоMо |лікування - | | | | |
|(поверхнева |пангістеректомія. | | | | |
|інвазія, |-----------------------+------------+-----------+-------+-------|
|локалізація |2. Внутрішньопорожнинна| до 3 | до 40 |до 10% |до 0,5%|
|пухлини у |променева терапія | | | | |
|верхній |(метод вибору) - 60 Гр | | | | |
|частині |в т.А і 80 Гр по | | | | |
|слизової |контуру дна матки | | | | |
|матки, G1) |(MDR). | | | | |
|------------+-----------------------+------------+-----------+-------+-------|
|Стадія |Комбіноване лікування: | | | | |
|T1вNоMо |-----------------------+------------+-----------+-------+-------|
|(інвазія до |- хірургічне | до 3 | до 14 |до 10% | до 1% |
|1/2 |лікування - розширена | | | | |
|міометрія, |пангістеректомія ----> | | | | |
|локалізація |-----------------------+------------+-----------+-------+-------|
|пухлини у |поєднана променева | до 3 | до 70 |до 30% | до 1% |
|нижній |терапія: | | | | |
|частині |післяопераційна | | | | |
|слизової |дистанційна | | | | |
|матки, G2-3)|променева терапія на | | | | |
| |область малого тазу - | | | | |
| |РОД 2,0 Гр, сумарна - | | | | |
| |40-46 Гр; брахітерапія | | | | |
| |СОД 35-50 Гр | | | | |
| |на слизову піхви (MDR).| | | | |
|------------+-----------------------+------------+-----------+-------+-------|
|Стадія |Комбіноване лікування: | | | | |
|T1с-2аNоMо, |-----------------------+------------+-----------+-------+-------|
|G2-3 |- хірургічне | до 3 | до 14 |до 10% | до 1% |
|Т2вNоMо - G1|лікування - розширена | | | | |
| |пангістеректомія ----->| | | | |
| |-----------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |поєднана променева | до 3 | до 70 |до 30% | до 1% |
| |терапія: | | | | |
| |- післяопераційна | | | | |
| |дистанційна променева | | | | |
| |терапія на область | | | | |
| |малого тазу - 40-46 Гр | | | | |
| |(РОД - 2,0 Гр) + | | | | |
| |брахітерапія СОД - | | | | |
| |35-50 Гр на слизову | | | | |
| |піхви (MDR). | | | | |
|------------+-----------------------+------------+-----------+-------+-------|
|Стадія |Комбіноване лікування: | | | | |
|T2вNо-N1Mо |-----------------------+------------+-----------+-------+-------|
|G3 |- хірургічне | до 3 | до 14 |до 10% | до 1% |
| |лікування - розширена | | | | |
| |пангістеректомія | | | | |
| |-----------------------+------------+-----------+-------+-------|
| |---> поєднана променева| до 3 | до 70 |до 30% | до 1% |
| |терапія: | | | | |
| |- післяопераційна | | | | |
| |дистанційна променева | | | | |
| |терапія на область | | | | |
| |малого тазу сумарною | | | | |
| |осередковою дозою | | | | |
| |42-50 Гр (разова | | | | |
| |осередкова доза - | | | | |
| |2,0 Гр) + брахітерапія | | | | |
| |до сумарної осередкової| | | | |
| |дози 35-50 Гр на | | | | |
| |слизову піхви (MDR). | | | | |
| |При наявності | | | | |
| |протипоказань до | | | | |
| |оперативного | | | | |
| |втручання в стадіях | | | | |
| |Т1в-2вNо-N1Mо - курс | | | | |
| |поєднаної променевої | | | | |
| |терапії сумарними | | | | |
| |осередковими дозами | | | | |
| |85-90 Гр в т.А, | | | | |
| |50-55 Гр на т.В* + | | | | |
| |контактна променева | | | | |
| |терапія на слизову | | | | |
| |піхви до сумарної | | | | |
| |осередкової дози | | | | |
| |35-50 Гр (MDR). | | | | |
| | | | | | |
| |--------------- | | | | |
| |* т.В - 5 см. Від | | | | |
| |центру малого тазу | | | | |
| |(або 3 см. Від т.А) - | | | | |
| |зона регіонарного | | | | |
| |метастадер. | | | | |
| | | | | | |
| |поліхіміотерапія - | | | | |
| |доксорубіцин | | | | |
| |50 мг/кв.м + | | | | |
| |карбоплатин (або | | | | |
| |цисплатин 50 мг/кв.м) +| | | | |
| |циклофосфамід | | | | |
| |500 мг/кв.м | | | | |
| |(4-6 курсів) - | | | | |
| |карбоплатин (або | | | | |
| |цисплатин 50 мг/кв.м) +| | | | |
| |гемцитабін 1000 мг/кв.м| | | | |
| |в 1 та 8 дні | | | | |
| |(4-6 курсів) - | | | | |
| |карбоплатин (або | | | | |
| |цисплатин 50 мг/кв.м) +| | | | |
| |паклітаксел 175 мг/кв.м| | | | |
| |в 1 день (4-6 курсів) | | | | |
|------------+-----------------------+------------+-----------+-------+-------|
|Стадія |Комбіноване лікування: | | | | |
|T3аNо-N1Mо |-----------------------+------------+-----------+-------+-------|
|G1-3 |хірургічне лікування - | до 3 | до 14 |до 10% | до 1% |
| |розширена | до 3 | до 70 |до 30% | до 1% |
| |пангістеректомія + | | | | |
| |оментектомія, видалення| | | | |
| |парааортальних | | | | |
| |лімфатичних вузлів | | | | |
| |(при наявності їх | | | | |
| |метастатичного | | | | |
| |ураження) -------> | | | | |
| |- поєднана променева | | | | |
| |терапія: | | | | |
| |післяопераційна | | | | |
| |дистанційна | | | | |
| |променева терапія на | | | | |
| |область малого тазу | | | | |
| |сумарною осередковою | | | | |
| |дозою 44 Гр (разова | | | | |
| |осередкова доза - | | | | |
| |2,0 Гр) + опромінення | | | | |
| |зони парааортальних | | | | |
| |лімфатичних вузлів | | | | |
| |до сумарної осередкової| | | | |
| |дози 40 Гр при разовій | | | | |
| |осередковій дозі | | | | |
| |2,0 Гр ----> | | | | |
| |брахітерапія до | | | | |
| |сумарної осередкової | | | | |
| |дози 35-50 Гр на | | | | |
| |слизову піхви (MDR) -->| | | | |
| |поліхіміотерапія - | | | | |
| |доксорубіцин | | | | |
| |50 мг/кв.м + | | | | |
| |карбоплатин (або | | | | |
| |цисплатин 50 мг/кв.м) +| | | | |
| |циклофосфамід | | | | |
| |500 мг/кв.м | | | | |
| |(4-6 курсів) | | | | |
| |- карбоплатин (або | | | | |
| |цисплатин 50 мг/кв.м) +| | | | |
| |гемцитабін 1000 мг/кв.м| | | | |
| |в 1 та 8 дні | | | | |
| |(4-6 курсів) | | | | |
| |- карбоплатин (або | | | | |
| |цисплатин 50 мг/кв.м) +| | | | |
| |паклітаксел 175 мг/кв.м| | | | |