• Посилання скопійовано
Документ підготовлено в системі iplex

Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю "онкологія"

Міністерство охорони здоровя України  | Наказ, Протокол від 17.09.2007 № 554
Василь Антонович Національного медичного університету
ім. Данила Галицького
(за згодою);
Ефетов - завідувач відділення Кримського
Сергій Володимирович республіканського клінічного
онкологічного диспансеру
(за згодою);
Єрко - хірург-онколог лікувально-
Іван Петрович профілактичного закладу "Чернігівський
обласний онкологічний диспансер"
(за згодою);
Іванкова - завідувач науково-дослідного відділення
Валентина Степанівна променевої терапії Національного
інституту раку;
Кірсенко - лікар відділення абдомінальної хірургії
Олег Володимирович Київського обласного онкологічного
диспансеру
(за згодою);
Колеснік - головний науковий співробітник н/д
Олена Олександрівна відділення пухлин черевної порожнини
та заочеревинного простору
Національного інституту раку;
Криворотько - завідувач відділення невідкладної
Ігор Вадимович хірургії Національного інституту
хірургії і трансплантології
ім. О.О.Шалімова НАМН України
Лисак - головний позаштатний спеціаліст зі
Вікторія Іванівна спеціальності "радіологія" Головного
управління охорони здоров'я та медицини
катастроф Черкаської обласної державної
адміністрації
(за згодою);
Мельник - головний позаштатний спеціаліст зі
Олександр Миколайович спеціальності "онкохірургія" Головного
управління охорони здоров'я та медицини
катастроф Черкаської обласної державної
адміністрації
(за згодою);
Олійніченко - головний лікар Київської міської
Геннадій Петрович онкологічної лікарні
(за згодою);
Псарас - завідувач хірургічного відділення
Геннадій Геннадійович Донецького обласного протипухлинного
центру
(за згодою);
Табол - заступник головного лікаря з лікувальної
Микола Михайлович роботи Хмельницького обласного
онкологічного диспансеру
(за згодою);
Тодоров - завідувач відділу хірургії травного
Іван Михайлович тракту і трансплантації кишечника
Національного інституту хірургії
і трансплантології
ім. О.О.Шалімова НАМН України
Хоменко - завідувач хірургічного відділення
Анатолій Васильович Дніпропетровського клінічного закладу
"Обласний клінічний онкологічний
диспансер"
(за згодою);
Чеченюк - хірург-онколог Тернопільського обласного
Олександр Іванович онкологічного диспансеру
(за згодою);
Шиян - лікар відділу онкопроктології
Роман Дмитрович Львівського обласного онкологічного
диспансеру
(за згодою);
Чеботарьова - доцент кафедри медичної радіології
Тетяна Іллівна Національної медичної академії
післядипломної освіти
А.1.8. Епідеміологія. Рак товстої кишки є четвертим за частотою серед злоякісних пухлин, які найчастіше виявляються і є другим серед провідних причин смерті від раку у країнах Євросоюзу та США. Серед усіх злоякісних новоутворень захворюваність на рак ободової кишки складає 6% у чоловіків, та 5,5% у жінок. В структурі захворюваності на рак товстої кишки частота раку прямої кишки складає приблизно 35%, тобто 15-25 випадків на 100000 населення. Смертність становить 4-10 випадків на 100000 населення. Рівень ураження раком ободової кишки населення в Україні складає 21,9 на 100 тисяч населення, смертність - 12,8 на 100 тисяч населення рік, захворюваність раком прямої кишки складає 19,8, смертність - 12,3 на 100 тисяч населення (Федоренко З.П., Гайсенко А.В., Гулак Л.О., Горох Є.Л. та ін. Рак в України//Бюлетень Національного канцер-реєстру України. N 10, Київ, 2009).
А.2. Загальна частина
А.2.1. Стандартне обстеження хворих
----------------------------------------------------------------------------------
| | ЛПЗ, |Консультативна | Стаціонар |
| |загальнолікарняної| поліклініка |спеціалізованої |
| | мережі |спеціалізованої | установи |
| | | установи | |
|--------------------------+------------------+----------------+-----------------|
| Обстеження | Терміни | до 8 днів | до 8 днів | до 10 днів |
| первинних |обстеження| | | |
| хворих |----------+------------------+----------------+-----------------|
| | Обсяг |1. Фізикальне |1. Фізикальне |1. Фізикальне |
| |обстежень |обстеження |обстеження |обстеження |
| | |2. Обстеження в |2. ФКС з |2. Лабораторне |
| | |обсязі щорічного |біопсією |дослідження |
| | |онкопрофогляду |пухлини та |крові та сечі |
| | |3. ФКС з біопсією |морфологічним |(контроль) |
| | |4. УЗД органів |дослідженням |3. Стандартне |
| | |черевної порожнини|матеріалу |обстеження |
| | |5. Лабораторне |біопсії (за |хворих при |
| | |дослідження крові |показаннями) |неможливості |
| | |(загальний, |3. Консультація |амбулаторного |
| | |біохімічний |рентгенограм та |дообстеження |
| | |аналізи, |контрольна |4. Контрольні |
| | |коагулограма, |іригоскопія (за |дослідження та |
| | |RW,) та сечі |показаннями) |повторні |
| | |6. ЕКГ, ФЗД |4. УЗД органів |консультації |
| | |7. ЕГДС |черевної |фахівців - за |
| | |8. Іригографія |порожнини, |показаннями |
| | | |малого тазу та |5. Екскреторна |
| | | |заочеревинного |урографія - за |
| | | |простору |показаннями |
| | | |(контроль) |6. Лапароскопія -|
| | | |5. КТ органів |за показаннями |
| | | |черевної | |
| | | |порожнини (за | |
| | | |показаннями) | |
| | | |6. Іригоскопія -| |
| | | |за показаннями | |
| | | |7. Консультації | |
| | | |хірурга- | |
| | | |онколога, | |
| | | |терапевта, | |
| | | |хіміотерапевта, | |
| | | |радіолога, | |
| | | |анестезіолога | |
| | | |8. Радіоізотопне| |
| | | |дослідження - | |
| | | |за показаннями | |
|---------------+----------+------------------+----------------+-----------------|
|Обстеження при |Кратність |1 рік - 1 раз на |1 рік - 1 раз |1 рік - 1 раз |
|диспансеризації|обстеження|3 місяці |на 3 місяці |на 3 місяці |
| хворих | |2 рік - 1 раз на |2 рік - 1 раз |2 рік - 1 раз |
| | |6 місяців |на 6 місяців |на 6 місяців |
| | |в наступному 1 раз|в наступному |в наступному |
| | |на рік |1 раз на рік |1 раз на рік |
| |----------+------------------+----------------+-----------------|
| | Обсяг |1. Фізикальне |Обстеження |Поглиблене |
| |обстежень |обстеження |проводиться при |обстеження |
| | |2. ФКС |необхідності |проводиться при |
| | |3. УЗД органів |уточнення, даних|необхідності |
| | |черевної |отриманих на |уточнення, даних |
| | |порожнини |попередньому |отриманих на |
| | |4. Іригоскопія |етапі. |попередніх |
| | |5. Рентгенографія |1. КТ органів |етапах. |
| | |грудної клітки |черевної | |
| | |6. РЭА |порожнини | |
| | | |2. Радіоізотопні| |
| | | |дослідження | |
----------------------------------------------------------------------------------
А.3. етапи діагностики і лікування
А.3.1. Стадіювання та класифікація
Таблиця 3.1.1. Класифікація раку товстої кишки за системами TNM, Dukes та Astler-Coller
------------------------------------------------------------------
|Первинна пухлина (Т) |
|----------------------------------------------------------------|
|Тх |Первинна пухлина не може бути оцінена; |
|---------+------------------------------------------------------|
|Т0 |Немає ознак первинної пухлини; |
|---------+------------------------------------------------------|
|Tis |Рак in situ - інтрапеітеліальний або із інвазієу у |
| |власну пластинку слизової оболонки;(1) |
|---------+------------------------------------------------------|
|Т1 |Пухлина прорастає в підслизовий шар; |
|---------+------------------------------------------------------|
|Т2 |Пухлина прорастає м'язеву оболонку; |
|---------+------------------------------------------------------|
|Т3 |Пухлина прорастає м'язеву оболонку до субсерозного |
| |шару, або вростає у неперитонізовані навколо кишкові |
| |тканини; |
|---------+------------------------------------------------------|
|Т4 |Інвазія пухлини у сусідні органи та структури і/або |
| |проростання крізь вісцеральну очеревину(2), (3) |
|----------------------------------------------------------------|
|Регіонарні лімфовузли (N) |
|----------------------------------------------------------------|
|Nx |Регіонарні лімфовузли не можуть бути оцінені; |
|---------+------------------------------------------------------|
|N0 |Немає метастазів в регіонарні лімфовузли; |
|---------+------------------------------------------------------|
|N1 |Метастази в 1-3 регіонарні лімфовузли; |
|---------+------------------------------------------------------|
|N2 |Метастази в = 4 регіонарних лімфовузли. |
|----------------------------------------------------------------|
|Віддалені метастази (М) |
|----------------------------------------------------------------|
|Мх |Наявність віддалених метастазів не може бути оцінена; |
|---------+------------------------------------------------------|
|М0 |Немає віддалених метастазів; |
|---------+------------------------------------------------------|
|М1 |Є віддалені метастази. |
|----------------------------------------------------------------|
|Группування по стадіям |
|----------------------------------------------------------------|
|Стадія |TNM |Dukes - |МАС - стадія |
| | |стадія | |
|----------------+----------------+------------------------------|
|Стадія 0 |TisN0M0 | | |
|----------------+----------------+------+-----------------------|
|Стадія 1 |Т1-2 N0M0 |А |А, В1 |
|----------------+----------------+------+-----------------------|
|Стадія 2А |T3N0M0 |В |В2 |
|----------------+----------------+------+-----------------------|
|Стадія 2В |T4N0M0 |В |В3 |
|----------------+----------------+------+-----------------------|
|Стадія 3А |T1-2N1M0 |С |С1 |
|----------------+----------------+------+-----------------------|
|Стадія 3В |T3-4N1M0 |С |С2 |
|----------------+----------------+------+-----------------------|
|Стадія 3С |T1-4N2M0 |С |С3 |
|----------------+----------------+------+-----------------------|
|Стадія 4 |T1-4N1-2M1 |D |D |
|----------------------------------------------------------------|
|(1) Це включає пухлинні клітини, виявлені поза базальною |
|мембраною і м'язевою пластинкою слизової оболонки, що не |
|проникають в підслизовий шар; |
|----------------------------------------------------------------|
|(2) Пряма інвазія в Т4 включає інвазію в інші відділи ободової |
|кишки по ходу серозної оболонки, наприклад інвазія пухлини |
|сліпої кишки в сигмовидну; |
|----------------------------------------------------------------|
|(3) Пухлина макроскопічно фіксована до інших органів |
|класифікується як Т4, однак якщо в краї фіксації до органа |
|не виявлені пухлинні клітини, пухлина класифікується |
|як pТ3. Критерії V і L для оцінки інвазії пухлини в |
|кровоносні та лімфатичні судини. |
------------------------------------------------------------------
Таблиця 2. Класифікація поліповидного Таблиця 3. Субкласифікація
Т1 раку товстої кишки за Haggitt інвазії в підслизовий (sm)
----------------------------------------- --------------------------------
|Рівень інвазії| Інвазія частини поліпа | | Sm |Інвазія підслизового шару|
|--------------+------------------------| |----+-------------------------|
| 0 |Відсутня інвазивна | | 1 |Верхня третина |
| |карцинома | |----+-------------------------|
|--------------+------------------------| | 2 |Середня третина |
| 1 |Інвазія в головку поліпа| |----+-------------------------|
|--------------+------------------------| | 3 |Нижня третина |
| 2 |Інвазія в шийку поліпа | --------------------------------
|--------------+------------------------|
| 3 |Інвазія в ніжку поліпа |
|--------------+------------------------|
| 4 |Інвазія в основу поліпа |
-----------------------------------------
А.3.2. Схема стандартного лікування хворих
Таблиця 3.2.1. Обсяг стандартного лікування хворих на рак ободової кишки
------------------------------------------------------------------------------------
| Стадії | ОБСЯГ | Середня | Середній |УСКЛАДНЕННЯ|ЛЕТАЛЬНІСТЬ|
|захворювання| СТАНДАРТНОГО | тривалість | термін | % | % |
| | ЛІКУВАННЯ | обстеження |перебування| | |
| | | та | в | | |
| | | підготовки |стаціонарі,| | |
| | | до | доба | | |
| | |спеціального| | | |
| | | лікування, | | | |
| | | доба | | | |
|------------+--------------------+------------+-----------+-----------+-----------|
|0 (TisN0M0) |1. Хірургічне | 5 | 20 | 10% | 4% |
|I (Т1-2N0М0)|лікування | | | | |
|IIА(Т3N0М0) | | | | | |
| IIВ | | | | | |
|(Т4N0М0(*)) | | | | | |
|------------+--------------------+------------+-----------+-----------+-----------|
| IIIА |2. а) хірургічне | 5 | 20 | 12% | 4% |
|(Т1-2N1М0), |лікування; | | | | |
| IIIВ |б) ад'ювантна | 1 | 7 | 10% | до 1% |
|(Т3-4Н1М0), |хіміотерапія - | | | | |
| IIIС |6 курсів | | | | |
|(Т1-4N2М0), | | | | | |
|------------+--------------------+------------+-----------+-----------+-----------|
| IV (Т і |3. а) паліативне | 3 | 22 | 15% | 6% |
|N будь-яке, |та симптоматичне | | | | |
| М1) |хірургічне | | | | |
| |лікування | | | | |
| |б) паліативне | 1-2 | 7-8 | 10% | до 1% |
| |променеве | | | | |
| |в) хіміотерапевтичне| 1-2 | 30-35 | 20% | до 1% |
| |лікування | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------
Примітка.
(*) ад'ювантну хіміотерапію при IIВ стадії слід призначати, враховуючи негативні прогностичні фактори (кишкова непрохідність, перфорація кишки, інвазія в кровоносні та лімфатичні судини, периневральна інвазія, позитивні краї резекції, підвищений рівень РЕА та СА 19-9 перед початком лікування) та структурні особливості пухлини (наявність мікросателітної нестабільності - MSI, делеція 18q хромосоми, мутація гена k-ras та інші).
Таблиця 3.2.2. Основні види оперативних втручань у хворих на рак ободової кишки
------------------------------------------------------------------
| Вид операції | Стадії | Особливості |
| | | використання |
|----------------------------------+-----------+-----------------|
|Основний перелік |Геміколектомія | I-IV | |
|оперативних |справа | | |
|втручань |----------------+-----------+-----------------|
| |Резекція | I-IV | |
| |поперечно- | | |
| |ободової кишки | | |
| |----------------+-----------+-----------------|
| |Геміколектомія | I-IV | |
| |зліва | | |
| |----------------+-----------+-----------------|
| |Резекція | I-IV | |
| |сигмоподібної | | |
| |кишки | | |
| |----------------+-----------+-----------------|
| |Передня резекція| I-IV |У разі наявності |
| |прямої кишки | |пухлини |
| | | |дистального |
| | | |відділу |
| | | |сигмоподібної |
| | | |кишки та ректо- |
| | | |сигмоїдного |
| | | |відділу |
| |----------------+-----------+-----------------|
| |Обструктивна | III-IV |У разі наявності |
| |резекція товстої| |виражених явищ |
| |кишки | |гострої кишкової |
| | | |непрохідності |
| | | |та/або перитоніту|
| |----------------+-----------+-----------------|
| |Накладання | III-IV |У разі |
| |колостоми | |неможливості |
| | | |виконання |
| | | |радикального або |
| | | |паліативного |
| | | |втручання |
| |----------------+-----------+-----------------|
| |Накладання | III-IV |У разі |
| |обхідного | |неможливості |
| |анастомозу | |виконання |
| | | |радикального або |
| | | |паліативного |
| | | |втручання |
|-----------------+----------------+-----------+-----------------|
|Додатковий |Субтотальна | I-IV |У разі |
|перелік втручань,|колектомія | |мультицентричного|
|які можуть | | |ураження |
|використовуватись|----------------+-----------+-----------------|
|при достатньому |Тотальна | I-IV |У разі |
|матеріально- |колектомія, | |мультицентричного|
|технічному |колпроктектомія | |ураження |
|забезпеченні |----------------+-----------+-----------------|
| |Эндоскопічне |In sinu - I| |
| |видалення | | |
| |пухлини | | |
------------------------------------------------------------------
Таблиця 3.2.3. Обсяг стандартного лікування хворих на рак прямої кишки
------------------------------------------------------------------------------------
| Стадії | ОБСЯГ | Середня | Середній |УСКЛАДНЕННЯ|ЛЕТАЛЬНІСТЬ|
|захворювання| СТАНДАРТНОГО | тривалість | термін | % | % |
| | ЛІКУВАННЯ | обстеження |перебування| | |
| | | та | в | | |
| | | підготовки |стаціонарі,| | |
| | | до | доба | | |
| | |спеціального| | | |
| | | лікування, | | | |
| | | доба | | | |
|------------+--------------------+------------+-----------+-----------+-----------|
|0 (TisN0M0) |1. хірургічне | До 5 | 20 | 10% | 4% |
| I (Т1N0М0) |лікування | | | | |
| II |--------------------+------------+-----------+-----------+-----------|
| (Т2-3N0М0) |2. а) неоад'ювантна | 4 | 10-12 | 10% | - |
| IIIА |променева або | | | | |
|(Т1-3N1М0), |хіміопроменева | | | | |
| (Т4Н0М0), |терапія | | | | |
| IIIБ |б)хірургічне | 1-2 | 25 | 15% | 4% |
| (Т4N1М0), |лікування - | | | | |
| (Т1-4N2М0) |див. вище | | | | |
| |в) ад'ювантна | - | 7 | 10% | до 1% |
| |хіміопроменева | | | | |
| |терапія - 6 курсів | | | | |
| |--------------------+------------+-----------+-----------+-----------|
| IV (Т і |1. паліативне та | 3 | 22 | 20% | 6% |
|N будь-яке, |симптоматичне | | | | |
| М1) |хірургічне | | | | |
| |лікування, | | | | |
| |2. паліативне | 1-2 | 7-8 | 10% | до 1% |
| |променеве | | | | |
| |3. хіміотерапевтичне| 1-2 | 30-35 | 20% | до 1% |
| |лікування | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------
Примітка. ад'ювантну хіміотерапію при IIВ стадії слід призначати, враховуючи негативні прогностичні фактори (кишкова непрохідність, перфорація кишки, інвазія в кровоносні та лімфатичні судини, периневральна інвазія, позитивні краї резекції, підвищений рівень РЕА та СА 19-9 перед початком лікування) та структурні особливості пухлини (наявність мікросателітної нестабільності - MSI, делеція 18q хромосоми, мутація гена k-ras та інші).
Таблиця 3.2.4. Основні види оперативних втручань у хворих на рак прямої кишки
------------------------------------------------------------------
| Вид операції | Стадії | Особливості |
| | | використання |
|------------------------------------+-----------+---------------|
|Основний перелік |Трансанальне |In situ - I|З подальшою |
|оперативних |висічення пухлини | |променевою |
|втручань | | |терапією |
|-----------------+------------------+-----------+---------------|
| |Передня резекція | I-IV |У разі |
| |прямої кишки із | |локалізації |
| |тотальною | |пухлини нижче |
| |мезоректумектомією| |7 см доцільне |
| | | |використання |
| | | |степлерних |
| | | |апаратів |
|-----------------+------------------+-----------+---------------|
| |Низька передня | I-IV | |
| |резекція прямої | | |
| |кишки із тотальною| | |
| |мезоректумектомією| | |
|-----------------+------------------+-----------+---------------|
| |Операція Гартмана | II-IV |У разі гострої |
| | | |кишкової |
| | | |непрохідності |
| | | |та/або |
| | | |перитоніту |
|-----------------+------------------+-----------+---------------|
| |Черевно-промежинна| III-IV |У разі |
| |екстирпація прямої| |вростання |
| |кишки | |пухлини у м'язи|
| | | |сфінктера |
|-----------------+------------------+-----------+---------------|
| |Накладання | III-IV |У разі |
| |колостоми | |неможливості |
| | | |виконання |
| | | |радикальної або|
| | | |паліативної |
| | | |операції та |
| | | |наявності |
| | | |симптомів |
| | | |кишкової |
| | | |непрохідності |
|-----------------+------------------+-----------+---------------|
|Додатковий |Проктектомія, | I-IV | |
|перелік втручань,|низька передня | | |
|які можуть |резекція із | | |
|використовуватись|використанням | | |
|при достатньому |циркулярних | | |
|матеріально- |зшиваючих | | |
|технічному |апаратів. | | |
|забезпеченні | | | |
------------------------------------------------------------------
Таблиця 3.2.5. Особливості дозування та фракціонування променевої терапії та зон опромінення у хворих на рак прямої кишки
------------------------------------------------------------------
| Вид лікування | Загальна доза, | Особливості |
| | фракціонування та | використання |
| | зони опромінення | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Доопераційна | 1. СОД - 20-25 Гр, | 2. виконується у |
|променева терапія | РОД - 5 Гр | 2 етапи |
| | 2. СОД - 40-60 Гр, | |
| | РОД - 2-2,5 Гр | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Післяопераційна | СОД - 30-50 Гр, | |
|променева терапія | РОД - 2-2,5 Гр | |
|після радикальних | | |
|операцій | | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Післяопераційна | СОД - 40 Гр, | |
|променева терапія | РОД - 2-2,5 Гр | |
|після паліативних | | |
|операціях. | | |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Самостійна променева | СОД - 60-70 Гр, | Виконується у |
|терапія | РОД - 2-2,5 Гр | 2 етапи |
|---------------------+---------------------+--------------------|
|Променева терапія в | Перед- і | |
|схемах | післяопераційні | |
|хіміопроменевого |варіанти - див. вище | |
|лікування | | |
------------------------------------------------------------------
Протипоказання до оперативного втручання:
Протипоказанням для проведення радикального оперативного втручання є наявність супутньої патології в стадії суб- та декомпенсації.
Оптимальна лікувальна тактика для пацієнтів із метастатичним раком товстої кишки має бути вирішена групою фахівців із різних галузей. Для визначення оптимальної тактики лікування пацієнтів із метастатичним раком товстої кишки стадіювання має включати як мінімум об'єктивне обстеження, загальний аналіз крові, функціональні ниркові та печінкові тести, визначення рівня РЕА та КТ органів грудної та черевної порожнини (як альтернатива - МРТ). Загальний стан пацієнта та рівень його функціональної активності виступають вагомими прогностичними факторами. Відомими біохімічними факторами прогнозу виступають рівень лейкоцитів, лужної фосфатази, лактатдегідрогенази, сироваткового білірубіну та альбуміну. Додаткові клінічно необхідні дослідження є рекомендованими перед великими за обсягом абдомінальними чи торакальними операціями із потенційним прогнозом на одужання.
Більшість пацієнтів із самого початку мають таку форму метастатичного раку товстої кишки, що не є резектабельною. Однак важливим є відбір пацієнтів, у яких є можливість проведення резекції метастазів та тих із нерезектабельними метастазами, у яких вдалося досягти значної їх регресії завдяки курсу комбінованої хіміотерапії. Метою лікування останньої групи пацієнтів є переведення нерезектабельної форми метастатичного раку товстої кишки в резектабельний.
Резекція у випадку метастатичного раку товстої кишки. Хірургічна резекція має застосовуватись у випадках одиничних або обмежених печінкових метастазів, оскільки передбачає для пацієнтів із метастатичним раком товстої кишки імовірний рівень 5-річної виживаності в середньому 30-35% та в деяких випадках більше 50%. Нажаль, 60-75% із цих пацієнтів будуть після резекції метастазів мати рецидиви, що в більшості випадків виникатимуть в печінці (II A). Немає сенсу робити часткову паліативну резекцію метастазів. Радіочастотна абляція в комбінації із системною терапією наразі досліджується в якості альтернативи або доповнення до хірургічної резекції печінкових метастазів у випадках, коли її проблематично виконати. У пацієнтів із печінковими метастазами періопераційне застосування хіміотерапії за схемою FOLFOX покращує період без прогресування на 7-8% в перші 3 роки (I В). Періопераційна хіміотерапія призначається протягом 3 місяців до операції (6 циклів) та протягом 3 місяців після резекції метастазів. У випадках коли передопераційна хіміотерапія не призначалася все одно слід вдатись до післяопераційної ад'ювантної хіміотерапії за схемою FOLFOX. Немає доказів на користь того, що додавання біопрепаратів до хіміопрепаратів покращує результативність лікування резектабельних метастазів в порівнянні із призначенням тільки хіміопрепаратів в комбінації із резекцією. Видалення резектабельних легеневих метастазів у ретельно відібраних пацієнтів дозволяє забезпечити рівень 5-річної виживаності 25-35%. Первинно нерезектабельні печінкові метастази можна перетворити в резектабельні шляхом зменшення їх поширення завдяки призначенню хіміотерапії, однак питання стосовно резекції має бути вирішене на основі мультидисциплінарного підходу. Для пацієнтів із первинно нерезектабельними печінковими метастазами був продемонстрований сильний кореляційний зв'язок між рівнем відповіді на неаод'ювантну хіміотерапію та рівнем резекцій. Патологічна відповідь на хіміотерапію може бути індикатором для передбачення прогнозу. Виходячи з цього, основною лікувальною стратегією являється досягнення максимального рівня відповіді на хіміотерапію з метою переведення первинно нерезектабельних метастазів в резектабельні. Зменшення метастазів тільки в кількості не має бути розцінене для більшості з них як повна ремісія, оскільки все ще зберігаються мікроскопічні вогнища життєздатних пухлинних клітин. У пацієнтів, в яких відмічається зникнення метастазів за даними стандартних методів візуалізації, все ще зберігаються мікроскопічні осередки пухлинних клітин, тому рішення щодо подальшої тактики лікування таких пацієнтів має бути прийняте на основі мультидисциплінарного підходу. Стандартні схеми комбінованої хіміотерапії, що включають 5-ФУ/ЛВ разом із іринотеканом (типово FOLFIRI) або оксаліплатином (FOLFOX) дозволяють полегшити резекцію у 7-40% пацієнтів із первинно нерезектабельними метастазами в залежності від відбору пацієнтів для даного типу лікування. Однак у 75-80% із цих пацієнтів в перші два роки після резекції виникають рецидиви захворювання. Згідно із даними рандомізованих досліджень, додавання таргетного препарату (бевацизумаб або цетуксимаб), та навіть згідно із неповними даними 2 фази клінічних досліджень комбінації подвійної хіміотерапії із третім цитотоксичним препаратом плюс/мінус таргетний препарат можуть бути більш ефективними, однак зважаючи на високий рівень токсичності потрійної хіміотерапії ці методи лікування можливо застосовувати у досить обмеженого контингенту пацієнтів. Комбінація подвійної хіміотерапії плюс цетуксимаб дозволила досягти більш високого рівня резекцій (але він все ж таки залишається низьким за абсолютними значеннями) у пацієнтів із нерезектабельним КРР, обмеженим печінкою, та із наявним геном KRAS дикого типу. Комбінації FOLFIRI/цетуксимаб та FOLFOX/цетуксимаб виявились однаковими за рівнями відповіді та рівнями резекцій у пацієнтів із диким типом гену KRAS. Комбінація фторпіримідини/оксаліплатин/бевацизумаб проявила незначно більш виражену тенденцію до збільшення частоти резекцій порівняно із схемою, заснованою тільки на хіміопрепаратах, однак підвищення рівня відповіді на лікування не спостерігалось. Немає даних рандомізованих досліджень, що порівнювали б схеми подвійної хіміотерапії в комбінації із бевацизумабом та ті ж самі схеми в комбінації із цетуксимабом. Операція може бути безпечно виконана через 4 тижні після останнього циклу хіміотерапії +/- цетуксимаб або через 5-8 тижнів після хіміотерапії +/- бевацизумаб. Резекцію метастазів слід проводити одразу ж як тільки метастази стануть резектабельними, оскільки непотрібне продовження призначення хіміотерапії може призводити до збільшення післяопераційних ускладнень. Післяопераційні ускладнення більше пов'язані із тривалістю хіміотерапії ніж із типом призначеної хіміотерапії, однак оксаліплатин та іринотекан можуть викликати різноманітні гістологічні зміни печінкової паренхіми: оксаліплатин пов'язаний із синусоїдальними пошкодженнями, в той час як іринотекан із стеатогепатитом. Критерії резектабельності печінкових метастазів не є стандартизованими, вони неодноразово змінювались протягом останніх років та залежать від досвіду хірурга та рішення мультидисциплінарної команди. Множинні резекції можуть виконуватись за умови якщо залишкової печінкової тканини залишиться більше 30% та за умови помірного хірургічного ризику. Іншими дискутабельними питаннями в даному аспекті виступають наявність позапечінкових метастатичних уражень та незадовільні лабораторні дані.
Стратегія лікування метастатичного раку товстої кишки. Заключення. При виборі оптимальної стратегії лікування пацієнтів із метастатичним КРР принциповим етапом є визначення завдань та цілей лікування. Має бути розглянута можливість резекції легеневих або печінкових метастазів. Виходячи із цього та із-за більш вираженої активності, більшості пацієнтів слід пропонувати багатокомпонентні схеми хіміотерапії, однак для певної групи пацієнтів із нерезектабельними метастазами без факторів ризику та стрімкого прогресування та із наявною супутньою патологією послідовний підхід є виправданим. У пацієнтів, що є кандидатами для призначення багатокомпонентної хіміотерапії, дослідження гена KRAS пухлинної тканини дає можливість чітко визначитись із вибором найкращої схеми лікування.