Про затвердження клінічного протоколу антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків

На виконання Загальнодержавної програми забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, лікування, догляду та підтримки ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2009 - 2013 роки, затвердженої Законом України від 19 лютого 2009 року № 1026-VI,

1. Затвердити клінічний протокол антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків (далі - Протокол), що додається.

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам головних управлінь охорони здоров'я Дніпропетровської, Донецької, Івано-Франківської, Київської, Луганської, Львівської, Полтавської, Тернопільської, Харківської, Чернівецької, Головного управління охорони здоров'я та медицини катастроф Черкаської, Управління охорони здоров'я та курортів Вінницької, Управління охорони здоров'я та медицини катастроф Одеської, управлінь охорони здоров'я обласних державних адміністрацій, Головного управління охорони здоров'я та медичного забезпечення Київської та Управління охорони здоров'я Севастопольської міських державних адміністрацій забезпечити впровадження Протоколу, затвердженого цим наказом, в підпорядкованих закладах охорони здоров'я, в яких проводиться профілактика та лікування ВІЛ-інфекції.

3. Визнати таким, що втратив чинність, наказ Міністерства охорони здоров'я України від 04.10.2006 року № 658 "Про затвердження клінічного протоколу антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків".

4. Голові Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам Черенько С.О.:

4.1. В установленому порядку забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України;

4.2. Забезпечити публікацію цього наказу в засобах масової інформації.

5. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра Бідного В.Г.

6. Цей наказ набирає чинності з моменту його офіційного опублікування.

ВІЛ-інфекція - тривала інфекційна хвороба, яка розвивається внаслідок інфікування вірусом імунодефіциту людини (далі - ВІЛ) та характеризується прогресуючим ураженням імунної системи.

Антиретровірусна терапія (далі - АРТ) є обов'язковою складовою комплексної медичної допомоги ВІЛ-інфікованим, оскільки ефективна АРТ призводить до суттєвого зниження захворюваності та смертності, пов'язаних з ВІЛ-інфекцією. Метою АРТ є максимальне пригнічення реплікації ВІЛ, відновлення функції імунної системи, подовження та підвищення якості життя ВІЛ-інфікованих, попередження розвитку СНІД-асоційованих захворювань та передачі ВІЛ.

З економічної точки зору, адекватний доступ до АРТ дозволяє зменшити витрати на лікування опортуністичних інфекцій (далі - ОІ), стаціонарне лікування та догляд за важкохворими.

З епідеміологічної точки зору, ефективна АРТ, максимально пригнічуючи реплікацію ВІЛ в організмі ВІЛ-інфікованої людини, зменшує ризик передачі ВІЛ. Таким чином, забезпечення універсального доступу до АРТ для усіх ВІЛ-інфікованих, хто її потребує, є одним з вирішальних чинників зменшення розповсюдження ВІЛ-інфекції, найважливішою складовою ефективної профілактики ВІЛ-інфекції/СНІДу.

Лікування, догляд та підтримка людей, які живуть з ВІЛ (далі - ЛЖВ), в Україні ґрунтуються на таких засадах:

• АРТ повинна призначатися для усіх пацієнтів, які мають медичні показання та висловили бажання лікуватися, не обмежуючи доступ до лікування для споживачів ін'єкційних наркотиків (далі - СІН), у тому числі тих, які отримують замісну підтримуючу терапію (далі - ЗПТ); працівників комерційного сексу; чоловіків, які мають секс з чоловіками (далі - ЧСЧ); ув'язнених та інших соціально уразливих груп населення, а також пацієнтів з ко-інфекціями: вірусний гепатит/ВІЛ, туберкульоз/ВІЛ. Прийняття рішення про призначення АРТ не повинно залежати від політичних або соціальних чинників.

• Програми антиретровірусного лікування повинні передбачати обов'язкове надання комплексної, всебічної допомоги та підтримки, необхідних для кожного пацієнта, з урахуванням його індивідуальних потреб, способу життя та особливостей поведінки.

• Супровід ВІЛ-інфікованих пацієнтів має бути комплексним, зосередженим на потребах пацієнтів, здійснюватись систематично, від моменту встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції.

• Лікування ВІЛ-інфікованих пацієнтів включає широкий спектр видів медичної допомоги. Наприклад для СІН має бути передбачений доступ до наркологічної/психіатричної допомоги, ЗПТ, реабілітаційних програм, спрямованих на відмову від споживання наркотичних речовин, програм зменшення шкоди, а також надання соціально-психологічної допомоги.

• Організація супроводу ВІЛ-інфікованих пацієнтів здійснюється командою фахівців та спеціалістів, що включає, але не обмежується лікарем - медичною сестрою - соціальним працівником (кейс-менеджером) - консультантом за принципом "рівний-рівному".

• Спеціалізована медична допомога дорослим та підліткам з діагнозом - ВІЛ-інфекція надається через мережу спеціалізованих закладів, які повинні бути укомплектовані необхідним обладнанням та персоналом. На сьогодні кваліфікована та спеціалізована медична допомога надається в обласних та міських центрах профілактики та боротьби зі СНІДом, Кримському республіканському центрі профілактики та боротьби зі СНІДом, клініці ДУ "Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського НАМН України", кабінетах інфекційних захворювань та кабінетах "Довіра", інфекційних відділеннях, що спеціалізовані з лікування ВІЛ-інфекції.

• Дотримання режиму прийому ліків, формування та підтримка прихильності до лікування є запорукою успіху лікування та розглядаються як невід'ємні складові програми АРТ. Пріоритетними заходами у цьому напрямку є: навчання пацієнтів, постійна допомога пацієнтам та контроль прихильності до лікування.

• Залучення спільнот ЛЖВ до організації АРТ є вкрай важливим для забезпечення ефективності лікування хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД.

Медичний супровід ВІЛ-інфікованих дорослих та підлітків, початок та проведення АРТ здійснюють відповідно до Клінічного протоколу антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків (далі - Протокол), затвердженого цим наказом.

• Для АРТ застосовують оригінальні й генеричні антиретровірусні препарати (далі - АРВ препарати), що відповідають вимогам якості, у тому числі ті, що включені до переліку Програми перекваліфікації Всесвітньої організації охорони здоров'я (далі - ВООЗ).

Клінічний протокол АРТ дорослих та підлітків враховує рекомендації ВООЗ, специфічні особливості системи охорони здоров'я України, спектр антиретровірусних препаратів, зареєстрованих в Україні, можливості контролю проведення терапії. Протокол переглядається у разі появи нових науково обґрунтованих даних стосовно підходів до лікування, але не рідше, ніж раз на три роки. Протокол базується на засадах доказової медицини.

Метою документа є створення єдиної стандартизованої системи надання допомоги ВІЛ-інфікованим пацієнтам, дотримання послідовності та координації зусиль медичних та інших працівників, з використанням економічно обґрунтованих підходів. Цей Протокол відображає узагальнені рекомендації щодо організації АРТ, проте терапевтична тактика для кожного окремого пацієнта повинна враховувати індивідуальні особливості пацієнта та бути спрямованою на вибір найефективнішої та прийнятної схеми лікування з усіх доступних варіантів терапії.

Первинне обстеження необхідно проводити при першому зверненні пацієнта до закладу охорони здоров'я (далі - ЗОЗ), що здійснюватиме подальше систематичне диспансерне спостереження та лікування, після виявлення у крові (плазмі) пацієнта антитіл до ВІЛ.

Метою первинного обстеження є:

• підтвердження клінічного діагнозу ВІЛ-інфекції;

• визначення клінічної стадії захворювання;

• виявлення опортуністичних інфекцій та/або супутніх захворювань, ризику їх розвитку для визначення подальшої терапевтичної тактики;

• виявлення у хворого показань до призначення АРТ;

• сприяння соціально-психологічній адаптації.

Первинне стандартне обстеження надає лікарю важливу інформацію щодо об'єктивної характеристики початкового стану здоров'я ВІЛ-інфікованого пацієнта. З цими даними слід порівнювати результати подальшого спостереження, що дозволить своєчасно виявляти і адекватно розцінювати будь-які зміни в стані здоров'я пацієнта.

Кожен ВІЛ-інфікований пацієнт, який звертається по медичну допомогу, повинен бути обстежений із застосуванням наступних методів (AIII):

• опитування скарг і збір анамнезу (у т.ч. анамнезу захворювання та життя, застосування лікарських засобів; соціального анамнезу, з особливою увагою до скринінгу на депресію та побутове насильство);

• об'єктивне фізикальне обстеження;

• лабораторне обстеження;

• інструментальне обстеження;

• консультації вузьких спеціалістів (за показаннями);

• оцінка поінформованості та рівня знань щодо ВІЛ-інфекції, з увагою до профілактики ризику передачі ВІЛ.

Залежно від результатів обстеження подальше медичне спостереження може передбачати профілактику, діагностику та лікування опортуністичних інфекцій, супутніх захворювань та ускладнень, антиретровірусну терапію, періодичні планові медичні огляди або інші заходи - за показаннями.

2.1. Опитування скарг і збір анамнезу

Для встановлення особливостей та індивідуального перебігу хвороби, ускладнень, ефективності попередніх заходів, визначення обсягу необхідної допомоги, вирішення питання про необхідність лікування та налагодження тісного та довірливого контакту з пацієнтом, урахування його індивідуальних потреб, способу життя та особливостей поведінки, лікар має отримати максимально повну інформацію, що передбачає збір:

• скарг;

• анамнезу життя і захворювання;

• анамнезу застосування лікарських засобів та алергологічного анамнезу;

• соціального анамнезу;

• інформації щодо скринінгу на депресію та побутове насилля.

Збір скарг

У першу чергу необхідно визначити основні скарги пацієнта, тобто ті, які спонукали його звернутися по медичну допомогу - вони, як правило, і є основними симптомами хвороби. Відповіді, які зводяться винятково до описання відчуттів хворого, не повинні задовольняти лікаря, тому необхідно ретельно уточнити характер таких скарг. Наприклад, при скаргах на кашель необхідно з'ясувати, як часто він турбує хворого, у який період доби, у якому положенні, характер кашлю, наявність харкотиння, характеристика харкотиння тощо. Також необхідно звернути увагу на загальні скарги пацієнта: загальну слабкість, психоемоційну неврівноваженість, порушення сну, відчуття дискомфорту, підвищення температури тіла, відчуття ознобу або жару, зниження працездатності.

Збір скарг повинен бути комплексним та включати запитання щодо найпоширеніших симптомів при ВІЛ-інфекції, в тому числі підвищення температури тіла, нічну пітливість, висип або інші ураження шкіри, молочницю або наявність виразок у ротовій порожнині, утруднення ковтання, кашель та задишку, діарею, головний біль, порушення зору, зміни неврологічних функцій або психічного статусу.

Варто уточнити динаміку маси тіла пацієнта протягом останнього часу (різницю між масою тіла на момент опитування та рік тому) та провести оцінку стану апетиту та раціону харчування.

Анамнез життя та захворювання

Спершу лікарю слід з'ясувати дату першого позитивного тесту на наявність антитіл до ВІЛ та, за можливості, приблизну дату інфікування, яку іноді можна встановити за попередніми тестуваннями з негативними результатами, виникненням симптомів, підозрілих щодо гострої ретровірусної інфекції або епізодів ризикованої поведінки.

При зборі анамнезу необхідно визначити ймовірний шлях інфікування ВІЛ:

• статевий: гетеросексуальний або гомосексуальний,

• парентеральний:

- внаслідок введення наркотичних речовин ін'єкційним шляхом;

- переливання препаратів або компонентів крові;

- трансплантації донорських органів, тканин, біологічних рідин;

- інших медичних маніпуляцій;

- професійного інфікування;

- інших немедичних втручань, а саме: контакт з великою кількістю крові, глибоке ушкодження цілісності шкіри предметом, забрудненим кров'ю, потрапляння крові на ушкоджену шкіру та слизові оболонки тощо;

• перинатальний (від ВІЛ-інфікованої матері до дитини);

• шлях інфікування не встановлено або уточнюється.

У частини пацієнтів при першому контакті встановити шлях інфікування ВІЛ не вдається. У цьому випадку варто продовжити обговорення можливих шляхів інфікування, проте для частини пацієнтів шлях інфікування може залишитися невідомим. У випадку пізнього звернення пацієнта, тобто коли на момент первинного огляду у хворого вже виявляються виражені клінічні прояви захворювання, слід обговорити можливі причини.

Анамнез життя має включати інформацію щодо будь-яких асоційованих з ВІЛ ускладнень або захворювань, перенесених пацієнтом, в тому числі ОІ, злоякісних новоутворень, серцево-судинних захворювань, або виявлення підвищеного ризику серцево-судинних захворювань.

Також слід з'ясувати наявність інших хронічних захворювань та станів, наприклад, захворювань периферичних нервів, шлунково-кишкового тракту, хронічного вірусного гепатиту, порушень обміну ліпідів, цукрового діабету та ниркової недостатності, що можуть вплинути на вибір лікарських засобів та відповідь на лікування. Оскільки тривалість життя хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД збільшується, у них зростає ризик розвитку специфічних захворювань, у тому числі пов'язаних з віком пацієнта. Тому слід розпитати пацієнтів про родинний анамнез, який може вказувати на схильність до злоякісних новоутворень, неврологічної патології, атеросклерозу (а також пов'язаних з ним артеріальної гіпертензії, цукрового діабету, порушень обміну ліпідів). Варто визначити, чи були випадки інфаркту міокарда у віці до 55 років у родичів чоловічої статі та до 65 років у родичів жіночої статі (йде мова про родичів першого ступеня - батьки, рідні брати та сестри).

З інших медичних станів, які мають значення для ведення пацієнтів з ВІЛ-інфекцією, слід звернути увагу на 1) перенесений пацієнтом туберкульоз або контакт з хворими на туберкульоз, 2) результати туберкулінової проби; 3) перенесені або наявні інфекції, що передаються статевим шляхом (далі - ІПСШ). Докладніша інформація у Клінічному протоколі надання медичної допомоги хворим на поєднані захворювання - туберкульоз та ВІЛ-інфекцію (наказ МОЗ України від 28.05.2008 № 276); наказі МОЗ України "Про удосконалення дерматовенерологічної допомоги населенню України" від 07.06.2004 № 286; Методичних рекомендаціях "Діагностика інфекцій, що передаються статевим шляхом, у групах населення, уразливих стосовно зараження вірусом імунодефіциту людини", 2010. Слід з'ясувати географічні регіони, де подорожував пацієнт, що може мати значення для діагностики ендемічних інфекцій.

У дорослих хворих слід провести збір анамнезу вакцинації, зокрема даних про проведені щеплення проти гепатитів A і B, правця, сезонного грипу тощо.

У жінок слід зібрати дані про менструальний цикл, його історію, наявність в анамнезі вагітностей, їх результати, навички використання засобів контрацепції та майбутні плани щодо бажання народити дитину.

Оптимальним є отримання максимально повного пакета попередньої медичної документації пацієнта (за наявності - Контрольна карта диспансерного нагляду - форма первинної облікової документації № 030-5/о).

Вже під час опитування та збору анамнезу персонал може частково оцінити рівень обізнаності пацієнта щодо ВІЛ-інфекції та її лікування, визначити його потреби у навчанні та підтримці.

Анамнез застосування лікарських засобів

Передбачає збір даних про застосування будь-яких лікарських засобів, в тому числі безрецептурних, харчових добавок та рослинних засобів, оскільки деякі з них можуть взаємодіяти з АРВ препаратами у майбутньому. Особливу увагу необхідно приділити збору даних про вживання психоактивних речовин (далі - ПАР): алкоголь, наркотики, стимулятори, які потенційно можуть впливати на виконання пацієнтом медичних рекомендацій.

Слід звернути увагу на наявність в анамнезі алергічних реакцій, в тому числі проявів гіперчутливості.

Соціальний анамнез

Включає обговорення вживання тютюну, алкоголю, наркотиків, в т.ч. опіоїдів (включаючи наркотики кустарного виробництва), марихуани, кокаїну та ін. Активних СІН слід запитати про їх звичні способи вживання наркотиків, джерела отримання голок та практику спільного використання голок.

Важливо у відкритий і неосудливий спосіб зібрати інформацію про минулі та теперішні сексуальні практики пацієнта, одночасно проводячи консультування щодо зниження ризику. Консультування має зосереджуватися на шляхах зниження ризику передачі ВІЛ іншим особам, попередження "суперінфікування" ВІЛ та/або інфікування ІПСШ. У пацієнтів слід дізнатися про сексуальні практики (в т.ч. використання презервативів та застосування інших засобів контрацепції), готовність пацієнта повідомити сексуального партнера про позитивний ВІЛ-статус.

Необхідною є інформація щодо того, кому з оточення пацієнта відомо про його/її ВІЛ-статус, як пацієнт ставиться до діагнозу ВІЛ-інфекції та яку підтримку отримує. Важливо дізнатися про родинні, життєві та робочі обставини, що оточують пацієнта, а також, чи змінилися вони з встановленням діагнозу ВІЛ-інфекції. Іншими важливими аспектами є житлово-побутові умови, наявність роботи та плани щодо народження дітей.

У проведенні оцінки соціально-психологічного статусу пацієнта значну допомогу можуть надати соціальні працівники, психологи, консультанти ЗОЗ (якщо є в штатному розкладі), навчені працівники інших урядових чи неурядових організацій, які співпрацюють з медичними закладами.

Скринінг на депресію та побутове насилля

Вже під час проведення опитування слід дізнатися про наявність у пацієнта змін настрою, лібідо, порушення сну, апетиту, концентрації та пам'яті, які можуть бути першими ознаками депресії. Під час подальшого спостереження і наступних візитів пацієнтів лікар має проводити скринінг психічного стану пацієнта.

ВІЛ-інфіковані пацієнти, особливо жінки, часто стають жертвами сексуального і фізичного насилля, в тому числі у дитячому віці. Поширеність депресії серед ВІЛ-інфікованих жінок вдвічі вища, ніж у чоловіків, та зустрічається значно частіше в умовах насилля або переслідувань.

2.2. Первинне об'єктивне фізикальне обстеження

Об'єктивне фізикальне обстеження має на меті сформувати у лікаря уявлення про стан організму хворого в цілому та окремих систем органів зокрема, виявити патологічні зміни, зумовлені як безпосередньо ВІЛ, так і іншими факторами. Повне фізикальне обстеження має бути проведене при першому ж візиті пацієнта з подальшим поглибленим обстеженням у випадку виявлення відхилень від нормальних показників. Усі дані лікар отримує в результаті повного та ретельного об'єктивного обстеження пацієнта із застосуванням методів огляду, пальпації, перкусії та аускультації. Фізикальне обстеження дозволяє встановити наявність симптомів та проявів патологічних процесів. Його результати мають бути легковідтворюваними, щоб надати іншим лікарям можливість визначити і оцінити зміни у статусі хворого.

Обов'язковими компонентами фізикального обстеження, у тому числі з метою виявлення характерних та розповсюджених при ВІЛ-інфекції патологічних змін, є:

• визначення статури, зросту, ваги, індексу маси тіла, температури тіла, пульсу, артеріального тиску;

• огляд ротової порожнини та ротоглотки (звернути увагу на можливі прояви кандидозу, волосистої лейкоплакії, саркоми Капоші слизової оболонки, афтозного стоматиту, захворювання періодонту, первинного сифілісу);

• обстеження шкірного покриву (можливі ознаки наявного або перенесеного простого або оперізувального герпесу, себорейного дерматиту, контагіозного молюска, фолікуліту, грибкових інфекцій, псоріазу, вузлуватого свербця, саркоми Капоші, ознаки ін'єкцій у СІН тощо)-1;

• пальпація периферичних лімфатичних вузлів: групи, розмір, консистенція, симетричність, відношення до прилеглих тканин, "пакети", наявність або відсутність змін шкіри над лімфатичними вузлами, біль або її відсутність при пальпації (з метою виявлення ознак туберкульозу, онкологічних захворювань, персистуючої генералізованої лімфаденопатії)-2;

• дослідження неврологічного статусу (включно з симптомами нейропатії);

• оцінка психічного статусу (за можливості);

• оцінка зору та огляд очного дна. Огляд очного дна має проводитися офтальмологом усім пацієнтам з кількістю лімфоцитів, що містять на поверхні молекулу Claster Designation 4+ (далі - CD4-лімфоцитів), менше 100 клітин/мкл, у зв'язку з високим ризиком цитомегаловірусного ретиніту або інших асоційованих з ВІЛ уражень зорового апарату;

• обстеження грудної клітки та органів дихання: притуплення легеневого перкуторного звуку, хрипи при аускультації (з метою виявлення ознак туберкульозу легенів та плеври, бактеріальної пневмонії, пневмоцистної пневмонії, карциноми та інших новоутворень, накопичення рідини у плевральній порожнині);

• обстеження серцево-судинної системи, у тому числі периферичних судин: тони, шуми серця (враховуючи підвищений ризик серцево-судинних ускладнень у старших пацієнтів, ризик ендокардиту, а також ризик запальних захворювань і тромбозів вен у разі вживання ін'єкційних наркотиків);

• обстеження органів черевної порожнини: болісність, ригідність при пальпації передньої черевної стінки, консистенція та розмір печінки і селезінки (враховувати можливі прояви побічних реакцій АРВ лікарських засобів в майбутньому, ознаки цирозу печінки внаслідок хронічного гепатиту, алкогольної токсичності; локальна лімфаденопатія та/або гепатомегалія та/або спленомегалія можуть свідчити про інфекцію або злоякісне новоутворення та потребують поглибленого обстеження), характер випорожнень;

• обстеження анальної ділянки та статевих органів (можливі прояви герпетичної інфекції, сифілісу, гострокінцевих кондилом та анальної карциноми);

• пальпація молочних залоз та гінекологічне обстеження у жінок, в тому числі з оглядом зовнішніх статевих органів на предмет наявності генітальних виразок або висипу та/або інших патологічних утворень; обстеження у дзеркалах з метою оцінки наявності патологічних виділень вагінального або цервікального походження; бімануальне та ректовагінальне обстеження з метою виявлення ущільнення або новоутворень у ділянці шийки матки, матки, придатків матки або прямої кишки;

• обстеження кінцівок: об'єм рухів, рухливість (виявлення ознак ліподистрофії, можливих проявів побічних реакцій АРВ лікарських засобів в майбутньому).

2.3. Фізикальне обстеження за участю спеціалістів

• фтизіатр: при підозрі на легеневий або позалегеневий ТБ;

• гінеколог (для жінок): огляд, а також дослідження мазка з шийки матки за методикою Папаніколау кожні шість місяців (через високий ризик карциноми, опосередкованої людським папіломавірусом (HPV);

• офтальмолог: передусім з метою виявлення цитомегаловірусного (далі - HHV-5 або CMV) ретиніту (не помічається пацієнтом, якщо хвороба розвивається з периферії сітківки), особливо коли рівень CD4 лімфоцитів нижче 100 клітин/мкл. Обстеження раз на 1 - 3 місяці;

• дерматолог: при проявах уражень шкіри;

• невропатолог: для оцінки неврологічного статусу (в тому числі стану периферичної нервової системи);

• психіатр: при наявності психічних розладів;

• нарколог: при необхідності лікування з приводу наркотичної залежності.

• у разі необхідності треба залучати інших спеціалістів: онколога, уролога, хірурга, гістолога та інших.

2.4. Первинне лабораторно-інструментальне обстеження

Перелік лабораторних досліджень, обов'язкових для виконання при першому зверненні пацієнта:

Дослідження, пов'язані з ВІЛ-інфекцією-3

• Дослідження на антитіла до ВІЛ відповідно до діючого стандарту (якщо не надано відповідної медичної документації про результати попередньо проведеного дослідження), AI;

• визначення кількості CD4-лімфоцитів (абсолютна кількість та відсотковий вміст), AI;

• визначення вірусного навантаження ВІЛ у плазмі крові (AI).

Загальноклінічні та біохімічні дослідження (обов'язкові)

• Загальноклінічне дослідження крові (з визначенням гемоглобіну, еритроцитів, тромбоцитів, лейкоцитарної формули, абсолютної кількості лейкоцитів), AIII;

• біохімічне дослідження крові (білірубін та його фракції, аланін амінотрансфераза (далі - АЛТ), аспартатамінотрансфераза (далі - АСТ), лужна фосфатаза, сечовина, креатинін), AIII, і, за показаннями, розрахунок кліренсу креатиніну;

• рівень глюкози крові натщесерце та ліпідні фракції крові (проводиться у пацієнтів з підвищеним ризиком серцево-судинних захворювань, а також в рамках обстеження перед початком АРТ), AIII;

• загальноклінічне дослідження сечі (AIII).

Лабораторні дослідження з метою діагностики ОІ і супутніх захворювань

• Проба Манту з 2ТО (AIII);

• дослідження харкотиння (мікроскопія і бактеріологічне дослідження);

• скринінгове дослідження на сифіліс (наприклад, реакція Васермана (далі - RW), антитіла до Treponema методом імуноферментного аналізу (далі - ІФА), AIII, та інші ІПСШ (гонорея, хламідіоз, трихомоніаз, ВПГ 2 типу), BII;

• серологічні дослідження на маркери вірусних гепатитів B і C (поверхневий антиген вірусу гепатиту B (далі - HbsAg), антитіла класу імуноглобулінів G (далі - IgG) до ядерного антигену вірусу гепатиту B (далі - анти-HBcorIgG); антитіла до вірусу гепатиту C (далі - анти-HCV), AIII;

• мазок за Папаніколау у жінок (AIII).

Додаткові рекомендовані лабораторні дослідження

• Серологічне дослідження IgG до токсоплазми (AIII). У разі негативного результату слід поінформувати пацієнта про ризик інфікування токсоплазмою;

• дослідження антигену (далі - Ag) - титр криптокока, коли рівень CD4 лімфоцитів менше 200 кл/мкл (якщо доступне). Тест є важливим за наявності симптомів захворювання через неспецифічність клінічних проявів криптококозу. У пацієнтів з безсимптомною стадією ВІЛ-інфекції можна не виконувати;

• ранній антиген pp65 CMV, коли рівень CD4 лімфоцитів менше 100 клітин/мкл (якщо доступний). Дозволяє виявити CMV-інфекцію на ранній стадії, хороший маркер відповіді на лікування CMV-інфекції;

• тест на вагітність у жінок (перед початком АРТ).

Інструментальні дослідження (обов'язкові)

• Рентгенографія органів грудної порожнини, якщо не проводилася останні 12 місяців, або за наявності проявів захворювань дихальної системи, або у разі нещодавнього контакту з туберкульозом (далі - ТБ), або при виявленні симптомів ТБ під час обстеження;

• Ультразвукове дослідження (далі - УЗД) органів черевної порожнини (для оцінки лімфатичних вузлів, стану печінки, жовчовивідних шляхів, підшлункової залози, селезінки) і нирок;

• Електрокардіографія (далі - ЕКГ) (перед початком АРТ, через підвищений ризик серцево-судинних захворювань при призначенні деяких АРВ препаратів).

2.4.1. Додаткова інформація щодо окремих лабораторних досліджень

Серологічні дослідження для діагностики ВІЛ-інфекції

Хоча серологічні тести на ВІЛ (ІФА - твердофазний імуноферментний аналіз (далі - ELISA) та експрес-тести) є надзвичайно точними і специфічними, іноді можуть бути отримані хибнопозитивні результати, що остаточно визначатиметься негативним результатом дослідження методом імунного блоту. Хибнопозитивні результати можуть спостерігатися у пацієнтів з аутоімунними захворюваннями та вагітних жінок.

Визначення абсолютної і відносної кількості CD4-лімфоцитів

Кількість CD4-лімфоцитів є основним клінічним індикатором імунодефіциту у інфікованих ВІЛ. Цей показник є найважливішим критерієм у прийнятті рішення про початок АРТ, проведення профілактики ОІ, а також предиктором подальшого прогресування захворювання і виживання пацієнтів, що підтверджується результатами клінічних і когортних досліджень:

• абсолютна кількість та відсотковий вміст CD4-лімфоцитів має визначатися на початку медичного спостереження пацієнта (A-I)-4;

• важливо, щоб і медичний працівник і пацієнт були обізнані щодо можливості значних коливань кількості CD4-лімфоцитів, особливо під час гострого захворювання-5. Рекомендовано проведення двох початкових досліджень кількості CD4-лімфоцитів перед прийняттям рішення про початок лікування (C-III), це є особливо актуальним у безсимптомних пацієнтів;

• визначення кількості лімфоцитів, що містять на поверхні молекулу Claster Designation 8+ (далі - CD8-лімфоцитів), та співвідношення CD4/CD8-лімфоцитів НЕ ВИКОРИСТОВУЮТЬСЯ для прийняття клінічних рішень (B-III).

На показник кількості CD4-лімфоцитів можуть впливати численні фактори, в тому числі лікарські засоби та інтеркурентні захворювання. Абсолютна кількість CD4-лімфоцитів 200 і 500 клітин/мкл зазвичай відповідають відносній кількості 14% і 29%, відповідно.

Визначення вірусного навантаження ВІЛ у плазмі крові

Вірусне навантаження (далі - ВН) ВІЛ у плазмі крові необхідно визначати на початку спостереження пацієнта та систематично під час подальшого спостереження, особливо у пацієнтів, які отримують АРТ, оскільки ВН є найвагомішим показником відповіді на антиретровірусне лікування (A-I).

Основною метою лікування є зниження ВН ВІЛ до рівня, який не визначається за допомогою наявних лабораторних методів дослідження (нижче 40 - 75 копій/мл для більшості комерційних діагностичних тест-систем). Оптимально, щоб моніторинг ВН ВІЛ протягом усього періоду спостереження пацієнтів проводився з використанням однакових тест-систем для визначення ВН ВІЛ. Транзиторне підвищення ВН ВІЛ може спостерігатися після вакцинації та за наявності інтеркурентних захворювань.

Загальноклінічне та біохімічне дослідження крові

У хворих на ВІЛ-інфекцію поширеними є анемія, лейкопенія та тромбоцитопенія. Визначення формули крові потрібне для розрахунку абсолютної кількості CD4-лімфоцитів. Біохімічні дослідження необхідні для оцінки функції печінки та нирок. Визначення глюкози крові натщесерце необхідне для виявлення порушення толерантності до глюкози та діагностики цукрового діабету, поширеність якого є вищою у популяції ВІЛ-інфікованих пацієнтів.

Таким чином, результати досліджень надають необхідну інформацію для вибору тактики спостереження пацієнта та призначення безпечних лікарських засобів з урахуванням мієлосупресивних, нефротоксичних або гепатотоксичних побічних ефектів та/або необхідності адаптації дози препаратів у пацієнтів з порушенням функції печінки або нирок.

Загальноклінічне дослідження сечі і розрахунок кліренсу креатиніну

Дослідження сечі та визначення кліренсу креатиніну проводиться обов'язково, особливо для пацієнтів з розвиненою (пізньою) стадією ВІЛ-інфекції або за наявності супутніх захворювань, через високий ризик розвитку нефропатії (B-II).

Порушення функцій нирок виявляють у 30% ВІЛ-інфікованих пацієнтів, а ВІЛ-асоційована нефропатія є відносно частою причиною кінцевої стадії захворювань нирок у цій популяції пацієнтів. Іноді, призначаючи препарати, які вимагають адаптації дози залежно від функції нирок, необхідно визначити клубочкову фільтрацію. Наявність білка у сечі має визначатися на початку медичного спостереження, а потім - щорічно, особливо у пацієнтів з підвищеним ризиком розвитку протеїнурії (наприклад, при кількості CD4-лімфоцитів < 200 клітин/мкл або ВН ВІЛ > 4000 копій/мл, цукровому діабеті, артеріальній гіпертензії або ко-інфекції вірусний гепатит C/ВІЛ). У випадку виявлення значної протеїнурії пацієнту показана консультація нефролога, УЗД нирок та іноді - біопсія. За наявності порушень функції нирок пацієнтам, які отримують нефротоксичні препарати, необхідно забезпечити моніторинг функції нирок двічі на рік або частіше, залежно від клінічної ситуації.

2.5. Діагностика ОІ та супутніх захворювань

2.5.1. Скринінг на туберкульоз

Початкове рентгенографічне дослідження органів грудної порожнини (далі - ОГП) проводиться усім ВІЛ-інфікованим пацієнтам при первинному медичному обстеженні-6, якщо:

• не проводилося протягом останніх 12 місяців;

• проводилося, але є ознаки захворювань дихальної системи;

• був недавній контакт з ТБ;

• наявні симптоми, що викликають підозру на ТБ.

За наявності проявів захворювання легенів, симптомів туберкульозу (наприклад, кашлю, кровохаркання, стійкого субфебрилітету, зниження маси тіла) або у разі нещодавнього контакту з хворим на ТБ, необхідно провести ретельне медичне обстеження, включно з рентгенологічним дослідженням та мікроскопічним дослідженням харкотиння, у разі можливості - бактеріологічне дослідження, а також проби Манту з 2ТО (A-I).

За відсутності клінічних або анамнестичних даних на користь туберкульозу призначають туберкулінові проби (проби Манту) з 2 ТО (A-I)-7.

Повторне виконання туберкулінової проби рекомендоване пацієнтам з розвиненою ВІЛ-інфекцією, у яких початково було зафіксовано негативний результат, проте згодом спостерігалося підвищення показника кількості CD4-лімфоцитів > 200 клітин/мкл під впливом АРТ і у яких відновлення імунних функцій є достатнім для розвитку позитивної реакції (A-III);

ВІЛ-інфіковані пацієнти, які перебували у тісному контакті з хворими на туберкульоз з бактеріовиділенням, мають отримати лікування латентної інфекції M.tuberculosis (хіміопрофілактику туберкульозу), незалежно від результату проби Манту, віку або попереднього анамнезу лікування ТБ, лише за умови виключення активного туберкульозу (A-II) та за можливості забезпечення належного медичного ведення пацієнта. Якщо ВІЛ-інфікований пацієнт перебував у контакті з хворим на підтверджений мультирезистентний туберкульоз (далі - MDR) або туберкульоз з поширеною резистентністю (далі - XDR), або є підозра, що він може бути інфікований резистетним штамом мікобактерій туберкульозу (далі - МБТ), схема антимікобактеріальної терапії латентного туберкульозу підлягає відповідній корекції.

2.5.2. Скринінг на вірусний гепатит

Скринінг на наявність хронічного гепатиту B (далі - ХГВ) призначають усім пацієнтам шляхом визначення HBsAg і анти-HBcorAg (AIII). Серонегативні за вірусом гепатиту B (далі - ВГВ) особи підлягають вакцинації проти ВГВ-інфекції (B-II). Також вакцинацію слід пропонувати статевим партнерам осіб, позитивних за HBsAg.

Пацієнти з негативним результатом дослідження на HBsAg та антитіл до HBsAg, проте позитивним результатом дослідження анти- HBcoreAg підлягають обстеженню методом полімеразної ланцюгової реакції (далі - ПЛР) на наявність дезоксирибонуклеінової кислоти (далі - ДНК) ВГВ (C-III).

Усім ВІЛ-інфікованим пацієнтам проводиться скринінг на вірус гепатиту C (далі - ВГС) шляхом визначення антитіл до ВГС (B-III). Позитивний результат дослідження повинен бути підтвердженим виявленням рибонуклеїнової кислоти (далі - РНК) ВГС у крові методом ПЛР (A-II). Ведення пацієнтів з ко-інфекцією ВГС/ВІЛ здійснюється відповідно до Клінічного протоколу діагностики та лікування вірусного гепатиту C у дорослих, хворих на ВІЛ-інфекцію, затвердженого наказом МОЗ України від 30.12.2008 № 826.

2.5.3. Скринінг на ІПСШ

Усі пацієнти підлягають скринінговому обстеженню на сифіліс на початку медичного спостереження та періодично у подальшому, не рідше 1 разу на рік або частіше (A-II).

Усім пацієнтам з позитивними результатами серологічних досліджень на сифіліс та наявністю симптомів з боку нервової системи або ока, а також пацієнтам з латентним сифілісом (тривалістю більше 1 року) має проводитися спинномозкова пункція (A-II). Люмбальна пункція також показана пацієнтам з серорезистентністю (невдачею лікування сифілісу за результатами серологічних досліджень), B-III.

Усі жінки підлягають скринінговому обстеженню на трихомоніаз, а усі жінки віком до 25 років - на хламідійну інфекцію (A-II). Усім чоловікам і жінкам має проводитися скринінг на гонорею, а усім чоловікам і жінкам 25 років або старше - скринінг на хламідійну інфекцію (B-II).

У подальшому скринінг на зазначені ІПСШ має щорічно повторюватися або призначатися частіше (1 раз на 3 - 6 місяців), залежно від ризикованої поведінки пацієнта, наявності інших ІПСШ, поширеності ІПСШ у суспільстві (B-III).

Бімануальне дослідження органів малого таза у жінок має проводитися з метою встановлення рухливості шийки матки, матки або ущільнення в ділянці придатків матки, що можуть вказувати на наявність запальних захворювань органів малого таза. Пацієнтам з групи ЧСЧ, а також усім іншим пацієнтам, що повідомляли про випадки незахищених анальних рецептивних статевих контактів, має проводитися дослідження ректального матеріалу на гонорею та хламідійну інфекцію. Дослідження на гонорейне ураження ротоглотки має проводитись усім пацієнтам, що повідомляли про рецептивні оральні статеві контакти (методом посіву). Обстеження на орофарингеальну хламідійну інфекцію не є рекомендованим. Залежно від типу ризикованої поведінки пацієнта, повторні скринінгові дослідження мають проводитися при подальшому спостереженні. У випадку появи підозрілих симптомів необхідно провести дослідження на ІПСШ. У випадку встановлення діагнозу ІПСШ показано призначення відповідного лікування.

2.5.4. Серологічне дослідження на Toxoplasma gondii

Усім ВІЛ-інфікованим пацієнтам під час первинного обстеження призначають дослідження на антитіла класу IgG до Toxoplasma gondii з метою встановлення факту попереднього інфікування (B-III).

Серонегативним до T.gondii дорослим слід провести консультування щодо зменшення ризику інфікування Toxoplasma gondii у майбутньому (B-III).

У випадку отримання позитивного результату дослідження пацієнтам надається необхідна медична допомога відповідно до Клінічного протоколу діагностики та лікування опортуністичних інфекцій і загальних симптомів у ВІЛ-інфікованих дорослих та підлітків, затвердженого наказом МОЗ України від 13.04.2007 № 182.

Варто враховувати, що серопозитивні ВІЛ-інфіковані вагітні жінки мають ризик реактивації інфекції та передачі її від матері до дитини. Діти, народжені від жінок, серопозитивних до T.gondii, підлягають обстеженню на вроджений токсоплазмоз.

2.5.5. Скринінг на інфекцію папіломавірусу людини

Усім ВІЛ-інфікованим жінкам двічі протягом першого року після встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції має бути проведено тест Папаніколау. У разі отримання нормальних результатів у подальшому рекомендується проводити тест щороку.

ВІЛ-інфіковані жінки з вірусом папіломи людини (далі - ВПЛ-інфекцією) мають підвищений ризик розвитку дисплазії і раку шийки матки. Позитивні за ВПЛ-інфекцією чоловіки мають підвищений ризик розвитку анальної дисплазії і раку прямої кишки.

Таким чином, жінки з анамнезом патологічних результатів цервікального тесту Папаніколау, ЧСЧ, а також усі ВІЛ-інфіковані особи з генітальними кондиломами повинні розглядатися як кандидати для проведення скринінгу на ВПЛ і тесту Папаніколау (цервікального та/або анального) (C-III).

2.6. Оцінка соціального і психологічного стану

У ході первинного обстеження необхідно:

• оцінити фізичний та емоційний стан пацієнта і його оточення;

• надати психологічну підтримку та, за можливості, рекомендувати консультацію психолога або консультанта за принципом "рівний-рівному", а також направити до групи взаємодопомоги;

• допомогти спланувати графік обстежень та запланувати наступне відвідування закладів охорони здоров'я (далі - ЗОЗ) для пацієнта;

• направити до соціальних служб для фінансової, юридичної та інших видів допомоги.

У результаті первинного обстеження пацієнта діагноз ВІЛ-інфекції повинен бути обґрунтованим на підставі лабораторних, епідеміологічних та клінічних даних, необхідно визначити клінічну стадію захворювання, вказати її характерні клінічні прояви.

В Україні для характеристики ВІЛ-інфекції використовується клінічна класифікація стадій ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків, рекомендована ВООЗ, наведена у Додатку 1 до Протоколу. У клінічній практиці не рекомендовано використовувати термін синдром набутого імунодефіциту (далі - СНІД), критеріям якого відповідає IV стадія ВІЛ-інфекції, оскільки термін "СНІД" може негативно вплинути на емоційний стан хворого, окрім того, концепція СНІДу як термінальної стадії ВІЛ-інфекції виявилася нечіткою в результаті успіхів АРТ.

Проте термін "СНІД" і нині використовується для позначення пізньої стадії ВІЛ-інфекції поза межами медичної практики, в тому числі з метою здійснення епідеміологічного нагляду, а також може бути важливим при включенні хворих на ВІЛ-інфекцію до певних соціальних програм та для отримання пільг. Захворювання й стани, наявність яких у хворих дає можливість встановити діагноз СНІДу, називають СНІД-визначальними або СНІД-індикаторними.

Визначення випадку ВІЛ-інфекції/СНІДу для здійснення епідеміологічного нагляду, за рекомендаціями ВООЗ, наведено у Додатку 2.

Дуже важливо забезпечити систематичний контроль стану здоров'я та супровід пацієнта, починаючи з ранніх стадій ВІЛ-інфекції, оскільки у пацієнтів, за якими встановлено систематичний нагляд, значно вища прихильність до режиму лікування: вони вчасно починають АРТ, добре підготовлені як інформаційно, так і емоційно.

Медичне спостереження пацієнтів з ВІЛ-інфекцією повинно передбачати періодичні медичні огляди, лабораторні обстеження та консультації спеціалістів. Частота здійснення медичних оглядів та консультування пацієнтів залежить як від стадії ВІЛ-інфекції, так і від темпів прогресування захворювання. Для пацієнтів, які потребують додаткових втручань (наприклад, консультації психіатра, підтримка прихильності тощо), необхідно планувати частіші візити до медичного закладу. Для отримання інформації щодо ведення пацієнтів з ОІ, будь ласка, звертайтеся до Клінічного протоколу діагностики та лікування опортуністичних інфекцій і загальних симптомів у ВІЛ-інфікованих дорослих та підлітків, затвердженого наказом МОЗ України від 13.04.2007 № 182.

Систематичний контроль за станом здоров'я пацієнта, попередження та лікування опортуністичних інфекцій, ко-інфекцій та супутніх захворювань, консультування, психологічна та соціальна підтримка, організація для СІН доступу до програм наркологічної, психіатричної допомоги, ЗПТ, зменшення шкоди, реабілітаційних програм можуть бути ефективною підготовкою до АРТ та основою високого рівня прихильності під час антиретровірусного лікування. Метою систематичного контролю стану здоров'я ВІЛ-інфікованих пацієнтів є своєчасне виявлення загрози прогресування хвороби, надання адекватної ефективної медичної допомоги та необхідної консультативної, психологічної та іншої підтримки.

4.1. Організація спостереження пацієнтів

Постійний систематичний контроль стану здоров'я ВІЛ-інфікованих дорослих та підлітків здійснюється мережею спеціалізованих ЗОЗ. На сьогодні такими медичними установами є обласні та міські центри профілактики та боротьби зі СНІДом, Кримський республіканський центр профілактики та боротьби зі СНІДом, клініка ДУ "Інститут епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України", кабінети інфекційних захворювань, кабінети "Довіра" та інфекційні відділення, спеціалізовані з лікування ВІЛ-інфекції.

Протягом усього періоду спостереження та лікування, який може тривати роками або навіть десятиріччями, необхідно ретельно документувати усі дані (скарги, анамнез, дані оглядів, результати лабораторних та інструментальних досліджень). У майбутньому оптимальним є перехід до електронної системи збереження та використання інформації.

Відповідно до чинного законодавства, систематичний контроль стану здоров'я ВІЛ-інфікованого пацієнта повинен проводитися за умови його добровільної згоди. Кожен пацієнт має право спостерігатися у медичному закладі за власним вибором і отримувати медичну допомогу у тому ЗОЗ, якому він довіряє. Рекомендується активно запрошувати ВІЛ-інфікованих пацієнтів на огляди та обстеження, не порушуючи їхнього права на відмову від обстеження і лікування, з дотриманням правил конфіденційності та збереження медичної таємниці.

Обслуговування ВІЛ-позитивних пацієнтів доцільно організувати таким чином, щоб медична допомога надавалась в межах однієї установи. Якщо на сьогодні це неможливо або пацієнт потребує медичних послуг, які не можуть бути забезпечені в даному медичному закладі з технічних або кваліфікаційних причин, його (її) доцільно направити до інших медичних закладів, попередньо погодивши направлення. Необхідним є організація спадковості і повноцінного обміну інформацією між медичними установами, які надають допомогу хворим на ВІЛ-інфекцію, з дотриманням конфіденційності медичної інформації.

Організація супроводу пацієнта за принципами ведення випадку передбачає надання максимального спектра послуг в одному місці (інтеграція послуг), у разі необхідності - створення ефективних механізмів перенаправлення пацієнтів до інших медичних установ та залучення до ведення пацієнтів підготовлених з принципів ведення випадку соціальних працівників (кейс-менеджерів), державних установ та організацій або неурядових організацій (далі - НУО). Такий тип організації медичної допомоги на сьогодні є оптимальним.

4.2. Моніторинг клінічного перебігу ВІЛ-інфекції до призначення АРТ

Планові медичні огляди і обстеження проводяться не рідше одного разу на 6 місяців; у випадках ознак прогресування ВІЛ-інфекції - не рідше одного разу на 3 місяці та залежно від клінічної ситуації.

Повторні планові огляди і лабораторно-інструментальні дослідження проводяться за тією ж схемою, що і при первинному обстеженні (за винятком первинного збору анамнезу і обстеження на антитіла до ВІЛ).

При кожному плановому візиті пацієнта до ЗОЗ має проводитися збір скарг, уточнення анамнезу, об'єктивне фізикальне обстеження та оцінка адекватності соціальної і психологічної підтримки.

Безсимптомним пацієнтам з кількістю CD4-лімфоцитів більше 500 клітин/мкл і невисоким ВН ВІЛ слід проводити визначення кількості CD4-лімфоцитів кожні 6 місяців (B-II). Якщо рівень лімфоцитів CD4 менше 500 клітин/мкл, планові обстеження проводяться 1 раз на 3 місяці, менше 350 клітин/мкл - один раз на 1 - 3 місяці. Визначення кількості CD4-лімфоцитів проводиться як з метою оцінки наявності показань до АРТ, так і з метою виявлення показань до призначення профілактики ОІ (A-I).

Визначення ВН ВІЛ слід проводити 1 раз на 6 місяців.

Планове розгорнуте загальноклінічне і біохімічне дослідження крові слід проводити кожні 3 - 6 місяців, але не рідше 1 разу на 6 місяців, з метою оцінки стану печінки та нирок, токсичності лікарських засобів, у випадку призначення профілактики або лікування ОІ та моніторингу супутніх захворювань і станів (наприклад, хронічних захворювань нирок або печінки); визначення електролітів крові - кожні 6 - 12 місяців; загальноклінічне дослідження сечі - кожні 6 місяців.

Щорічно проводяться наступні дослідження:

• повторні серологічні дослідження на: CMV (якщо кількість CD4-лімфоцитів < 100 клітин/мкл), токсоплазмоз-8, гепатит B, гепатит C, якщо результати попередніх досліджень були негативними;