4.4.1 Кого обстежувати на підозрюваний грип
Тестування слід проводити, якщо результати можуть вплинути на клінічне ведення або процедури контролю інфекцій (див. табл. 1). Проте, при інтерпретації результатів клініцисти повинні враховувати чутливість діагностичних досліджень, клінічну картину у пацієнта і наявну інформацію про циркуляцію вірусу грипу в регіоні. Немовлята можуть поширювати віруси грипу впродовж 10 днів. Особи з ослабленим імунітетом можуть поширювати віруси впродовж декількох тижнів або місяців після зараження. Ідентифікація грипу у госпіталізованих пацієнтів або у пацієнтів з нозокоміальним грипом може сприяти впровадженню заходів контролю інфекції, щоб запобігти і контролювати поширення грипу в лікарнях. Виявлення грипу зменшує недоречне застосування антибіотиків, полегшує противірусне лікування і знижує тривалість візитів до ЗОЗ, зменшує використання інших лабораторних тестів і витрат на лікування. Проте, при наявності супутньої бактеріальної інфекції, тяжкому перебігу грипу, зумовленому дихальною чи поліорганною недостатністю, показана емпірична антибіотикотерапія.
4.4.2 Зразки, що використовуються для тестів на грип
В імунокомпетентних осіб зразки з дихальних шляхів беруть якнайшвидше з початку хвороби, бажано впродовж 5 днів з початку хвороби. Взяття зразків через >5 днів після початку хвороби може призвести до хибно-негативних результатів через суттєве ослаблення вірусу, особливо у дітей старшого віку і дорослих. Немовлята і маленькі діти часто поширюють вірус грипу протягом 1 тижня. У немовлят та дітей молодшого віку оптимальними зразками є носові аспірати і мазки. У дітей старшого віку і дорослих аспірати і мазки з носоглотки є переважними зразками. Зразки з ротоглотки (наприклад, мазки з горла) і зразки мокротиння можуть бути недостатніми для виявлення вірусів грипу людини, але все ще можуть давати позитивні результати.
Особи з ослабленим імунітетом можуть виділяти вірус грипу від декількох тижнів до місяців, навіть без високої температури або симптомів ураження респіраторної системи. Тому взяття зразків з верхніх і нижніх дихальних шляхів (наприклад, за допомогою бронхоальвеолярного лаважу) протягом 5 днів з початку хвороби все ще може бути корисним для тестування цих осіб на грип.
Зразки з верхніх і нижніх дихальних шляхів слід брати у пацієнтів, які піддаються механічній вентиляції легень протягом 5 днів після початку хвороби, хоча результати аналізів можуть виявитися позитивними навіть після цього періоду. Зразки нижніх дихальних шляхів включають ендотрахеальні аспірати.
Зразки з дихальних шляхів повинні тестуватися на грип якомога швидше після взяття і повинні зберігатися в холодильнику (але не заморожені) в очікуванні результату тесту.
Зразки сироватки в гострій фазі не слід брати з метою діагностики. Для визначення титрів антитіл необхідні парні зразки сироватки гострої фази і фази одужання, але результати не можна отримати своєчасно, тому вони не будуть впливати на клінічне ведення, змиви, рідину бронхоальвеолярного лаважу.
4.4.3 Тести на грип
Для впливу на клінічне введення рекомендуються тести на грип, які забезпечують точні й своєчасні результати. ЗТ-ПЛР має високу чутливість і є надзвичайно точним для виявлення вірусу грипу A і B в клінічних зразках з дихальних шляхів, і може забезпечити результати протягом декількох годин, але в багатьох клінічних закладах своєчасні результати не можуть бути доступні. Мультиплексний ЗТ-ПЛР може бути використаний в деяких умовах для виявлення цілого спектра респіраторних вірусних патогенів.
Експрес-тести на антигени мають більш низьку точність для виявлення інфекції вірусу грипу в порівнянні з ЗТ-ПЛР або вірусною культурою; таким чином, негативні результати тестів може бути важко інтерпретувати, хоча ці тести можуть дати результати протягом від декількох хвилин до декількох годин. Імунофлуоресценція часто доступна в лабораторіях лікарень і має помірно високу чутливість і високу специфічність в порівнянні з вірусною культурою, але це вимагає хорошої техніки збору зразків, флуоресцентного мікроскопу і навченого клінічного персоналу лабораторії. Імунофлуоресцентне фарбування центрифугованих секрецій дихальних шляхів може забезпечити більш високу чутливість, ніж стандартні прямі флуоресцентні антитіла, непрямі антитіла або експрес-тести на грип. Імунофлуоресцентні респіраторні вірусні набори кількох антигенів, які доступні в деяких закладах, також виявляють віруси парагрипу 1 - 3, респіраторно-синцитіальний вірус, аденовірус і людський метапневмовірус. Комерційно доступні швидкі тести для діагностики грипу широко доступні, прості у використанні, можуть використовуватися в якості тестів на місці спостереження за пацієнтом і можуть надати результати за 10 - 30 хв. Однак, не всі клінічні зразки підходять для експрес-тестів на грип і також слід дотримуватися інструкції виробника, вкладеної в упаковку. Крім того, хоча швидкі тести на грип мають допустимі особливості, їх чутливість варіюється від слабкої до середньої, у порівнянні з ЗТ-ПЛР або вірусною культурою. Ні експрес-тести на антиген, ні імунофлуоресцентні аналізи не визначають підтип вірусу грипу A. Найголовніше, слід враховувати обмеження інтерпретації результатів (див. 4.3.4). Традиційно, вірусна культура (в тому числі одношарова культура) вважається "золотим стандартом" для виявлення інфекції вірусу грипу в людини. Хоча вірусні культури не забезпечують своєчасні результати, вони важливі як джерело вірусологічних даних про характеристики штаму, такі як порівняння антигену з штамами вакцини грипу і чутливість до противірусних препаратів, які мають важливе значення для лікарів та охорони здоров'я. Результати можуть не бути корисними при прийнятті клінічних рішень, але можуть бути корисними для виявлення інфекції вірусу грипу, коли інші скринінг-тести дають хибно-негативні результати і як підтвердження ряду негативних результатів швидких тестів на грип, зокрема, в контексті інституційних спалахів. Характеристика і докладний аналіз вірусів грипу, виділених впродовж позасезонної активності, особливо важливі спостереження за здоров'ям громади (для моніторингу антигенного дрейфу, вибору вакцини для штаму грипу, ефективності вакцини проти грипу і появи нових штамів грипу) і можуть також надати можливість діагностування інших вірусів, що можуть мати особливе значення для людей з ослабленим імунітетом. Тестування противірусної чутливості, імовірно, матиме все більше значення з плином часу, але в даний час доступне лише в обмеженому числі референтних лабораторій. Результати тестування противірусної чутливості в даний час недоступні своєчасно, аби зробити свій внесок у клінічне лікування.
Таблиця 1
Особи, яких слід обстежувати на грип
| Коли обстежувати | |
| В сезон грипу | В будь-яку пору року |
| 1. В амбулаторних імунокомпетентних осіб будь-якого віку з високим ризиком розвитку ускладнень грипу (див. табл. 3 ) з респіраторними симптомами і високою температурою впродовж 5 днів після початку хвороби, коли вірус зазвичай поширюється. 2. В амбулаторних осіб з ослабленим імунітетом будь-якого віку з респіраторними симптомами і високою температурою, незалежно від часу початку захворювання, оскільки особи з ослабленим імунітетом можуть виділяти віруси грипу впродовж від декількох тижнів до місяців. 3. У стаціонарних осіб будь-якого віку (імунокомпетентних або з ослабленим імунітетом) з гарячкою і симптомами респіраторної хвороби, у тому числі з діагнозом негоспітальної пневмонії, незалежно від часу з початку хвороби. 4. У літніх людей і дітей з підозрою на сепсис або з лихоманкою невідомого походження, незалежно від часу з початку хвороби. 5. У дітей з високою температурою і респіраторними симптомами, які госпіталізовані для медичної оцінки, незалежно від часу з початку хвороби. 6. В осіб будь-якого віку, в яких розвивається лихоманка і респіраторні симптоми після госпіталізації, незалежно від часу з початку хвороби. 7. В імунокомпетентних осіб з гострими респіраторними симптомами і високою температурою без високого ризику розвитку вторинних до інфекції грипу ускладнень з метою отримання даних місцевого спостереження. | 1. У медичних працівників, мешканців або відвідувачів закладу, де є спалах грипу, які звертаються із респіраторними симптомами і високою температурою протягом 5 днів від початку хвороби. 2. В осіб, які епідемічно пов'язані зі спалахом грипу (наприклад, побутові та тісні контакти людей з підозрою на грип, мандрівники, які повернулися з країн, де можуть циркулювати віруси грипу, учасники міжнародних масових заходів і пасажири круїзних суден), які звертаються впродовж 5 днів після початку хвороби. |
4.4.4 Інтерпретація тестів на грип
На результати тестів впливають рівень активності грипу в популяції, що проходить тестування (тобто поширеність), характеристики тесту в порівнянні з "золотим стандартом", імовірність попереднього діагнозу, чи має людина ознаки і симптоми грипу, чи вірус грипу активно розмножується в людині, правильний збір та транспортування зразків і належні процедури тесту. Інтерпретація результатів тесту залежить від прогностичних значень тесту (тобто позитивні і негативні прогностичні значення) (див. табл. 2). Позитивна і негативна прогностична цінність знаходяться під впливом, насамперед, поширення вірусу грипу в протестованій популяції, чутливості та специфічності тесту в порівнянні із "золотим стандартом". Чутливість і специфічність тесту грипу є фіксованими параметрами, у той час як поширеність циркулюючих вірусів грипу з часом змінюється в будь-якому суспільстві (див. табл. 2). Хибно-позитивні і хибно-негативні результати можливі при існуючих скринінгових тестах, залежно від характеристик тесту, якості зразка, рівня активності грипу в популяції та інших факторів. Наприклад, хоча що особи, які отримують живі ослаблені вакцини, забажають тестування на грип незабаром після введення вакцини, особи, які отримують живі ослаблені вакцини проти грипу, можуть бути носіями вакцинних зразків вірусу у верхніх дихальних шляхах впродовж 7 днів після щеплення інтраназально і можуть дати позитивні результати на грип протягом цього періоду.
Таблиця 2
Інтерпретація експрес-тесту на антиген грипу у пацієнтів із грипоподібними захворюваннями
__________
-a Пропорція пацієнтів з позитивним результатом тесту, серед всіх дійсно хворих на грип. Визначається за формулою:
ПР
ППЗ = ---------- х 100%
ПР + ХНР
Де ППЗ - позитивне прогностичне значення, ПР - дійсно позитивний результат тесту, ХНР - хибно-негативний результат тесту.
-b Впливає чутливість скринінгового тесту, специфічність і поширеність грипу у досліджуваній популяції; припускається середня чутливість 70 - 75 %, а середня специфічність 90 - 95 %, в порівнянні з вірусною культурою або ЗТ-ПЛР. Чутливість у дітей (70 - 90 %) значно вища, ніж у дорослих (<40 % до 60 %).
-c Пропорція пацієнтів з негативними результатами тесту, серед всіх дійсно не хворих на грип. Визначається за формулою:
НП
ППЗ = ---------- х 100%
НР + ХПР
Де НПЗ - негативне прогностичне значення, НР - дійсно негативний результат тесту, ХПР - хибно-позитивний результат тесту.
4.5 Лікування грипу
4.5.1 Етіологічне лікування
На сьогоднішній день існує небагато лікарських засобів з доведеною противірусною ефективністю по відношенню до вірусів грипу. Це занамівір та озельтамивір.
Клініцисти повинні бути обізнані у тому, який штам циркулює на території їхньої громади протягом певного сезону. Отже, рекомендації щодо препарату вибору можуть змінюватися з кожним роком. Чутливість вірусів грипу залежить від штаму. Поточну й оновлену інформацію про стійкість до противірусних препаратів та рекомендації щодо противірусних препаратів можна знайти на веб-сайті www.moz.gov.ua та http://www.euro.who.int/ru
Таблиця 3
Особи з високим ризиком розвитку ускладнень грипу, у яких розглядається противірусна терапія
4.5.2 Симптоматичне та патогенетичне лікування
Особливості застосування жарознижувальних лікарських засобів
У дітей і підлітків (<18 років) з підтвердженою або підозрюваною інфекцією вірусу грипу не слід розпочинати лікування препаратами, які містять саліцилову кислоту, через ризик виникнення синдрому Рея (енцефалопатія і гостра жирова дистрофія печінки з гострим розвитком печінкової недостатності).
Киснева терапія
Необхідно контролювати ступінь насичення крові пацієнтів киснем за допомогою пульсоксиметра. З метою усунення гіпоксемії має проводитись оксигенотерапія. При пневмонії рекомендується використовувати кисневу терапію для підтримки рівня насичення киснем >90 %, але в деяких клінічних ситуаціях ця межа може сягати 92 % - 95 %, наприклад, впродовж вагітності. Для груп населення, що мешкають на висоті, необхідно застосовувати інші критерії діагностики гіпоксемії, але у випадку пневмонії чи гострого РДСД вони будуть також в більшій мірі чутливими до тяжкої гіпоксемії.
Пацієнтам із тяжкою гіпоксемією необхідний значний потік кисню (близько 10 л/хв.), що подається через маску. Деякі пацієнти, які мають утруднення з дотриманням цього призначення (наприклад, діти), можуть потребувати більш прицільної уваги з боку молодшого медперсоналу та членів родини. В тому випадку, якщо централізована система подачі кисню відсутня, необхідно передбачити наявність кисневих подушок. Кисневу терапію слід проводити відповідно до чинних медико-технологічних документів.
Кортикостероїди
Пацієнтам, які мають тяжку або прогресуючу клінічну хворобу, включаючи вірусні пневмонії, дихальну недостатність і РДСД як ускладнення грипу, не слід призначати системні кортикостероїди, якщо немає інших показань.
Застосування кортикостероїдів для лікування пацієнтів, інфікованих вірусом грипу, не допускається. Застосування кортикостероїдів в малих дозах можливо розглядати у випадку пацієнтів із септичним шоком, які потребують судинозвужувальних препаратів та з підозрою на наднирникову недостатність. У випадку інфікування вірусом грипу, тривалий прийом кортикостероїдів або прийом у великих дозах може призвести до серйозних негативних наслідків, включаючи опортуністичну інфекцію та можливу реплікацію вірусу протягом тривалого часу.
Антибіотикотерапія
Хіміопрофілактика грипу антибіотиками неприпустима. Проте слід враховувати, що одне із загрозливих ускладнень грипу - пневмонія - потребує якнайшвидшого призначення антибактеріальних лікарських засобів. Медична допомога при пневмонії, зокрема призначення антибактеріальних лікарських засобів, повинна надаватись згідно з вимогами відповідних медико-технологічних документів.
Попередня штучна вентиляція легень
Лікування РДСД, асоційованого з грипом, має відповідати чинним медико-технологічним документам. Потрібно використовувати методи механічно захищеної вентиляції легень.
4.5.3 Екстрена допомога при грипі
Екстрена медична допомога при грипі надається відповідно до Уніфікованого клінічного протоколу екстреної медичної допомоги, затвердженого Міністерством охорони здоров'я України, який регламентує надання екстреної медичної допомоги при грипі.
4.6 Специфічна профілактика грипу
4.6.1 Щеплення
Щеплення проти грипу є основним інструментом для запобігання захворювання на грип і противірусна хіміопрофілактика не є альтернативою щепленню. Впродовж епідемії грипу, противірусну хіміопрофілактику рекомендується призначати особам з високим ступенем ризику розвитку ускладнень грипу впродовж 2-х тижнів після щеплення, перш ніж виробиться адекватна імунна відповідь на інактивовану вакцину (впродовж 6-ти тижнів для дітей, які не були раніше щеплені і які потребують 2 дози вакцини).
Ефективність вакцини проти грипу залежить від віку, імунного статусу і відповідності між циркулюючим і вакцинним штамом вірусу. Оскільки вакцини проти грипу не є на 100 % ефективними, щеплені і нещеплені люди можуть мати грипоподібні симптоми як прояв грипу або одночасно циркулюючих негрипозних збудників (наприклад, риновірусів, аденовірусів, респіраторно-синцитіальних вірусів, парагрипозних вірусів, бокавірусів, коронавірусів, людських метапневмовірусів, Bordetella pertussis, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae та бактеріальних збудників негоспітальних пневмоній).
Прийом противірусних лікарських засобів проти грипу необхідно припинити за 48 год. до введення живих ослаблених вакцин проти грипу. Якщо це можливо, противірусні препарати не слід призначати протягом 2 тижнів після введення живих ослаблених вакцин проти грипу.
Існують докази, що щеплення медичних працівників знижує смертність у пацієнтів. Слід докладати зусиль для того, щоб весь медичний персонал отримував щеплення перед кожним сезоном грипу. Нещеплені медичні працівники можуть бути джерелом вірусу грипу в ЗОЗ.
Вакцина може мати знижену ефективність у осіб з ослабленим імунітетом або у випадках, коли вірус вакцини не співпадає з циркулюючим вірусом в популяції в даний час.
Якщо особа отримала щеплення в сезон грипу, рекомендовано впродовж 14 днів, поки не виробиться захисний титр антитіл, проводити хіміопрофілактику противірусними засобами.
Щеплення проти грипу проводяться відповідно до чинного календаря профілактичних щеплень в Україні.
4.6.2 Хіміопрофілактика
Хоча щеплення є основним способом профілактики, хіміопрофілактика також дозволяє попередити захворювання на грип. Противірусна хіміопрофілактика повинна проводитися всім співробітникам закладу, які не можуть отримати щеплення проти грипу, або для яких вакцина протипоказана, або якщо антигени штамів вакцини не відповідають антигенам вірусів, що циркулюють в громаді в даний період.
Особам, котрі мали контакт із хворим, але при низькій імовірності ускладнень інфекції, противірусна хіміопрофілактика призначатися не повинна.
Кому призначати противірусну хіміопрофілактику
Коли віруси грипу циркулюють у громаді, противірусну хіміопрофілактику можна призначати особам з високим ступенем ризику розвитку ускладнень грипу протягом 2 тижнів після щеплення, поки виробиться адекватна імунна відповідь на інактивовану вакцину (6 тижнів для дітей, які не були раніше щеплені і які потребують 2 дози вакцини).
Противірусну хіміопрофілактику слід розглядати для дорослих і дітей віком від 1 року, які мають високий ризик розвитку ускладнень грипу, для яких щеплення проти грипу протипоказане, недоступне, або матиме низьку ефективність (наприклад, особи зі значно ослабленим імунітетом).
Противірусну хіміопрофілактику у поєднанні зі швидким введенням інактивованої вакцини слід розглядати для дорослих і дітей віком від 1 року, які мають високий ризик розвитку ускладнень грипу і ще не були щеплені, коли активність грипу вже виявлена у громаді. Щеплення рекомендованим особам повинно тривати до припинення поширення вірусу грипу у громаді.
Противірусну хіміопрофілактику можна розглядати для нещеплених дорослих, в тому числі медичних працівників, та для дітей віком від 1 року, які знаходяться в тісному контакті з особами з високим ризиком розвитку ускладнень грипу в періоди активності грипу. Хіміопрофілактика грипу припиняється через 2 тижні після щеплення (або через 6 тижнів для дітей, які не були раніше щеплені і які потребують 2 дози вакцини).
Противірусна хіміопрофілактика рекомендується для всіх мешканців (щеплених і нещеплених) закладів закритого типу, де виникають спалахи грипу.
Противірусну хіміопрофілактику слід розглядати для осіб з високим ризиком розвитку ускладнень грипу, якщо вакцина проти грипу не доступна.
Противірусну хіміопрофілактику можна розглядати для осіб з високим ризиком розвитку ускладнень грипу (див. табл. 3), контактним з імуносупресією та у ситуаціях, коли існує документальне підтвердження низької клінічної ефективності вакцини проти грипу через циркуляцію в громаді штамів вірусів грипу, що антигенно відрізняються від штамів вакцини.
В інших ситуаціях, коли ризик інфікування є причиною для занепокоєння, медичним працівникам рекомендовано вести моніторинг контактних пацієнтів з високим ризиком розвитку ускладнень грипу на предмет ранніх ознак і симптомів ГРІ і грипоподібних захворювань. Таким пацієнтам з ранніми ознаками захворювання розпочинати противірусне лікування якомога швидше.
Коли розпочинати противірусну хіміопрофілактику
В разі відсутності вакцини проти грипу або неефективності вакцини (наприклад, при антигенно-відмінних циркулюючих штамах) противірусну хіміопрофілактику слід починати з початком стійкої активності грипу в громаді, визначеної структурними підрозділами з питань охорони здоров'я місцевих органів самоврядування.
Застосування противірусних засобів для хіміопрофілактики відповідних осіб у домашніх умовах слід розпочати, коли один з членів сім'ї має підозру на грип або підтверджений грип і будь-який інший член сім'ї має високий ризик розвитку ускладнень грипу в результаті інфекції, у тому числі діти віком <6 місяців. За таких умов всі неінфіковані члени сім'ї повинні проходити противірусну хіміопрофілактику. В ідеалі, в таких умовах всі члени сім'ї повинні бути щеплені, що робить непотрібною хіміопрофілактику.
Противірусну хіміопрофілактику слід розпочати в закладах закритого типу, коли виявлені спалахи грипу або коли є вагомі підстави для підозри на грип, але етіологія спалаху досі не визначена.
Тривалість хіміопрофілактики
Якщо вводиться інактивована грипозна вакцина, противірусна хіміопрофілактика може бути припинена через 2 тижні після щеплення осіб у неінституційних закладах. Діти віком <9 років, які отримали інактивовану грипозну вакцину в перший раз, потребують другої дози (вводиться принаймні через 4 тижні після першої дози) вакцини; пік імунної відповіді виникає через 2 тижні після отримання другої дози. Таким чином, необхідні мінімум 6 тижнів хіміопрофілактики (тобто хіміопрофілактика протягом принаймні 4 тижнів після першої дози вакцини та додатково 2 тижні хіміопрофілактики після другої дози), залежно від тривалості затримки до введення другої дози вакцини.
Противірусну хіміопрофілактику членам сім'ї слід продовжувати впродовж 10 днів після встановлення діагнозу грипу одному з членів сім'ї.
В осіб з високим ризиком розвитку ускладнень грипу, для яких щеплення проти грипу протипоказане, недоступне або матиме низьку ефективність (наприклад, особи зі значно ослабленим імунітетом), хіміопрофілактику слід продовжувати впродовж всього терміну циркуляції вірусу грипу в громаді під час сезону грипу.
Противірусні препарати для хіміопрофілактики
Віруси грипу та їх чутливість до наявних противірусних препаратів стрімко розвиваються. Клініцисти повинні бути обізнаними щодо штамів грипу, що циркулює в громаді впродовж усього сезону грипу. Поточну й оновлену інформацію про стійкість до противірусних препаратів та рекомендації щодо противірусних препаратів можна знайти на веб-сайті www.moz.gov.ua та http://www.euro.who.int. Для хіміопрофілактики грипу A та B слід використовувати озельтамивір або занамівір.
4.7 Спалах грипу
Підозра на спалах грипу в закладі закритого типу
Під час сезону грипу, коли двоє мешканців закладу закритого типу проявляють ознаки і симптоми грипоподібних захворювань у проміжку 72 годин один від одного, необхідно провести тестування на грип. Коли віруси грипу циркулюють у громаді, навіть один позитивний лабораторний результат в поєднанні з іншими супутніми хворобами в закладі показує, що існує спалах грипу.
Роль тестування мешканців закладів закритого типу з грипоподібними захворюваннями після того, як діагноз грипу вже було встановлено в одного з мешканців
Після виявлення одного лабораторно підтвердженого випадку захворювання на грип серед мешканців закладу цілком імовірно, що подальші випадки тимчасово пов'язаних грипоподібних захворювань також можуть бути викликані вірусом грипу, хоча можуть виникнути змішані хвороби, спричинені іншими патогенними мікроорганізмами.
Особи зі схожими симптомами, що розвиваються більше ніж через 72 години після початку противірусної хіміопрофілактики, або серед осіб зі схожими симптомами, які проживають в раніше неінфікованих закладах, повинні бути перевірені на грип та інші респіраторні збудники. Позитивні результати тесту на грип, незважаючи на противірусне лікування, можуть свідчити про: циркуляцію медикаментозно-резистентного штаму вірусу; поширення грипу серед мешканців закладу, які не використовували противірусні лікарські засоби; повторне занесення грипу мешканцями закладу ззовні.
Кандидати на лікування противірусними препаратами під час спалахів
Під час задокументованих спалахів грипу в закладах закритого типу всі мешканці повинні отримувати хіміопрофілактику проти вірусу грипу, незалежно від статусу щеплення проти грипу.
Після виявлення одного випадку підтвердженого лабораторно грипу в закладі, всі особи, у яких згодом розвиваються грипоподібні захворювання або інші ознаки або симптоми грипу (наприклад, ізольовані зміни психічного стану у літніх осіб), повинні лікуватися противірусними препаратами.
Медичні працівники, які повинні отримувати противірусну хіміопрофілактику під час спалахів
Противірусна хіміопрофілактика повинна проводитися всім співробітникам закладу, які не можуть отримати щеплення проти грипу, або для яких вакцина протипоказана, або якщо вакцина буде неефективною (наприклад, у зв'язку з циркуляцією штамів вірусів грипу, які антигенно відрізняються від штамів вакцини).
Тривалість противірусної хіміопрофілактики у мешканців і медичного персоналу під час спалахів
В умовах спалаху слід продовжувати противірусну хіміопрофілактику впродовж 14 днів або впродовж 7 днів після появи симптомів у останньої інфікованої людини, в залежності від того, що триває довше.
V. Ресурсне забезпечення виконання протоколу
5.1. Вимоги для закладів, що надають первинну медичну допомогу
Кадрові ресурси: лікар загальної практики - сімейний лікар, лікар-педіатр дільничний, лікар-терапевт дільничний, лікар невідкладної медичної допомоги, лікар-терапевт цехової лікарської дільниці, лікар-терапевт підлітковий, середній медичний персонал (медична сестра загальної практики - сімейної медицини, фельдшер, сестра медична). Під час епідемії список залучених до медичної допомоги визначає керівник ЗОЗ.
Матеріально-технічне забезпечення:
Оснащення: відповідно до табеля оснащення.
Лікарські засоби (порядок лікарських засобів не впливає на порядок призначення): інгібітори нейрамінідази (занамівір, озельтамивір).
5.2. Вимоги для закладів, що надають вторинну медичну допомогу
Кадрові ресурси: лікар-інфекціоніст, лікар-інфекціоніст дитячий, лікар-отоларинголог, лікар-отоларинголог дитячий, лікар-педіатр, лікар приймальної палати (відділення), лікар-пульмонолог, лікар-пульмонолог дитячий, лікар пункту охорони здоров'я, лікар-терапевт, середній медичний персонал (фельдшер, сестра медична).
Матеріально-технічне забезпечення:
Оснащення: відповідно до табеля оснащення.
Лікарські засоби (порядок лікарських засобів не впливає на порядок призначення): інгібітори нейрамінідази (занамівір, озельтамивір).
VI. Індикатори якості медичної допомоги
Форма № 025/о - Медична карта амбулаторного хворого (Форма № 025/о), затверджена наказом МОЗ України від 14 лютого 2012 року № 110 "Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я незалежно від форми власності та підпорядкування", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 р. за № 661/20974
Форма № 063/о - Карта профілактичних щеплень (Форма № 063/о), затверджена наказом МОЗ України від 10 січня 2006 року № 1 "Про затвердження Форм первинної облікової документації з інфекційної, дерматовенерологічної, онкологічної захворюваності та інструкцій щодо їх заповнення", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 8 червня 2006 р. за № 686/12560
Форма № 025-10/о - Журнал обліку осіб, які прикріплені до лікаря, що надає первинну медичну допомогу (Форма № 025-10/о), затверджена наказом МОЗ України від 4 листопада 2011 року № 756 "Про затвердження Порядку вибору та зміни лікаря первинної медичної (медико-санітарної) допомоги та форм первинної облікової документації", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 20 грудня 2011 року за № 1477/20215
Форма № 003/о - Медична карта стаціонарного хворого (Форма № 003/о), затверджена наказом МОЗ України від 14 лютого 2012 року № 110 "Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я незалежно від форми власності та підпорядкування", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974
Форма № 001/о - Журнал обліку прийому хворих у стаціонар та відмов у госпіталізації (Форма № 001/о), затверджена наказом МОЗ України від 14 лютого 2012 року № 110 "Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я незалежно від форми власності та підпорядкування", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 р. за № 661/20974
Форма № 1-ОМК - Особиста медична книжка (Форма № 1-ОМК), затверджена наказом МОЗ України від 23 липня 2002 року № 280 "Щодо організації проведення обов'язкових профілактичних медичних оглядів працівників окремих професій, виробництв і організацій, діяльність яких пов'язана з обслуговуванням населення і може призвести до поширення інфекційних хвороб", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 8 серпня 2002 р. за № 639/6927.
6.1. Перелік індикаторів якості медичної допомоги
6.1.1. Наявність у лікаря загальної практики - сімейного лікаря локального протоколу ведення пацієнта з грипом.
6.1.2. Наявність у закладі охорони здоров'я, що надає спеціалізовану медичну допомогу, локального протоколу ведення пацієнта з грипом.
6.1.3. Відсоток пацієнтів серед громади, які отримали щеплення проти грипу в звітному році.
6.1.4. Відсоток пацієнтів з лабораторно підтвердженим діагнозом грипу з числа госпіталізованих до спеціалізованого стаціонару з діагнозом "Грип".
6.1.5. Відсоток серед медичних працівників ЗОЗ, які отримали щеплення проти грипу в звітному році.
6.2. Паспорти індикаторів якості медичної допомоги
6.2.1. А) Наявність у лікаря загальної практики - сімейного лікаря локального протоколу ведення пацієнта з грипом
Б) Зв'язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.
Індикатор ґрунтується на положеннях уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги дорослим та дітям "Грип".
В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.
Даний індикатор характеризує організаційний аспект запровадження сучасних медико-технологічних документів (ЛПМД) в регіоні. Якість медичної допомоги пацієнтам, відповідність надання медичної допомоги вимогам ЛПМД, відповідність ЛПМД чинному УКПМД даним індикатором висвітлюватися не може, але для аналізу цих аспектів необхідне обов'язкове запровадження ЛПМД в ЗОЗ.
Бажаний рівень значення індикатора:
2014 рік - 90 %;
2015 рік та подальший період - 100 %.
Г) Інструкція з обчислення індикатора.
а) Організація (ЗОЗ), яка має обчислювати індикатор: структурні підрозділи з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.
б) Дані надаються лікарями загальної практики - сімейними лікарями (АСМ, ЦПМСД), розташованими на території обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.
в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.
г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної або автоматизованої обробки. Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від всіх лікарів загальної практики - сімейних лікарів (АСМ, ЦПМСД), зареєстрованих на території обслуговування. Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника.
ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість лікарів загальної практики - сімейних лікарів (АСМ, ЦПМСД), зареєстрованих на території обслуговування. Джерелом інформації є звіт структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій, який містить інформацію про кількість лікарів загальної практики - сімейних лікарів (АСМ, ЦПМСД), зареєстрованих на території обслуговування.
д) Чисельник індикатора складає загальна кількість лікарів загальної практики - сімейних лікарів (АСМ, ЦПМСД), зареєстрованих на території обслуговування, для яких задокументований факт наявності локального протоколу ведення пацієнта з грипом (наданий екземпляр ЛПМД). Джерелом інформації є ЛПМД, наданий лікарем загальної практики - сімейним лікарем (АСМ, ЦПМСД).
е) Значення індикатора наводиться у відсотках.
6.2.2. А) Наявність у закладі охорони здоров'я, що надає спеціалізовану медичну допомогу, локального протоколу ведення пацієнта з грипом
Б) Зв'язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.
Індикатор ґрунтується на положеннях уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги дорослим та дітям "Грип".
В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.
Даний індикатор характеризує організаційний аспект запровадження сучасних медико-технологічних документів (ЛПМД) в регіоні. Якість медичної допомоги пацієнтам, відповідність надання медичної допомоги вимогам ЛПМД, відповідність ЛПМД чинному УКПМД даним індикатором висвітлюватися не може, але для аналізу цих аспектів необхідне обов'язкове запровадження ЛПМД в ЗОЗ.
Бажаний рівень значення індикатора:
2014 рік - 90 %;
2015 рік та подальший період - 100 %.
Г) Інструкція з обчислення індикатора.
а) Організація (ЗОЗ), яка має обчислювати індикатор: структурні підрозділи з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.
б) Дані надаються ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу, розташованими на території обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.
в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.
г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної або автоматизованої обробки. Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від всіх ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу, зареєстрованих на території обслуговування. Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника.
ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу, зареєстрованих на території обслуговування. Джерелом інформації є звіт структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій, який містить інформацію про кількість ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу, зареєстрованих на території обслуговування.
д) Чисельник індикатора складає загальна кількість ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу, зареєстрованих на території обслуговування, для яких задокументований факт наявності ЛПМД ведення пацієнта з грипом (наданий екземпляр ЛПМД). Джерелом інформації є ЛПМД, наданий ЗОЗ, що надає спеціалізовану медичну допомогу.
е) Значення індикатора наводиться у відсотках.
6.2.3. А) Відсоток пацієнтів серед громади, які отримали щеплення проти грипу в звітному році
Б) Зв'язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.
Індикатор ґрунтується на положеннях уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги дорослим та дітям "Грип".
В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.
Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора на етапі запровадження УКПМД не визначається з метою запобігання викривленню реальної ситуації внаслідок адміністративного тиску.
Г) Інструкція з обчислення індикатора.
а) Організація (ЗОЗ), яка має обчислювати індикатор: лікар загальної практики - сімейний лікар (АСМ, ЦПМСД). Структурні підрозділи з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.
б) Дані надаються лікарями загальної практики - сімейними лікарями (АСМ, ЦПМСД), розташованими в районі обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.
в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.
г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної обробки. При наявності автоматизованої технології в ЗОЗ, в якій обробляються формалізовані дані щодо медичної допомоги в обсязі, що відповідає Медичній карті амбулаторного хворого ( форма № 025/о) - автоматизована обробка.
Індикатор обчислюється лікарем загальної практики - сімейним лікарем (АСМ, ЦПМСД) шляхом ручного або автоматизованого аналізу інформації Медичних карт амбулаторного хворого ( форма № 025/о).
Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій після надходження від ЗОЗ, що надають первинну медичну допомогу, зареєстрованих в регіоні обслуговування, інформації щодо загальної кількості прикріпленого населення, а також кількості пацієнтів, для яких наявна інформація щодо щеплення проти грипу протягом звітного періоду (наявний відповідний запис в первинній медичній документації - форма № 025/о, № 063/о).
ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість прикріпленого населення в звітному періоді до лікаря загальної практики - сімейного лікаря (АСМ, ЦПМСД). Джерелом інформації є: журнал обліку осіб, які прикріплені до лікаря, що надає первинну медичну допомогу ( форма № 025-10/о).
д) Чисельник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, які були щеплені проти грипу в звітному періоді, про що наявний відповідний запис в первинній медичній документації ( форма № 025/о, форма № 063/о). Джерелом інформації є: медична карта амбулаторного хворого ( форма № 025/о), карта профілактичних щеплень ( форма № 063/о).
е) Значення індикатора наводиться у відсотках.
6.2.4. А) Відсоток пацієнтів з лабораторно підтвердженим діагнозом грипу з числа госпіталізованих до спеціалізованого стаціонару з діагнозом "Грип"
Б) Зв'язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.
Індикатор ґрунтується на положеннях уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги дорослим та дітям "Грип".
В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора. Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора на етапі запровадження УКПМД не визначається з метою запобігання викривлення реальної ситуації внаслідок адміністративного тиску.
Г) Інструкція з обчислення індикатора.
а) Організація (ЗОЗ), яка має обчислювати індикатор: ЗОЗ, які надають спеціалізовану стаціонарну медичну допомогу пацієнтам з грипом; структурні підрозділи з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.
б) Дані надаються ЗОЗ, що надають спеціалізовану стаціонарну медичну допомогу, розташованими на території обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.
в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.
г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної обробки. При наявності автоматизованої технології ЗОЗ, в якій обробляються формалізовані дані щодо медичної допомоги в обсязі, що відповідає Медичній карті стаціонарного хворого ( форма № 003/о) - автоматизована обробка.
Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від всіх ЗОЗ, які надають спеціалізовану стаціонарну медичну допомогу пацієнтам з грипом. Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника та наводиться у відсотках.
ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість пацієнтів, госпіталізованих до спеціалізованого стаціонару з діагнозом "Грип". Джерелом інформації є:
Медична карта стаціонарного хворого ( форма № 003/о);
Журнал обліку прийому хворих у стаціонар та відмов у госпіталізації ( форма № 001/о).
д) Чисельник індикатора складає загальна кількість пацієнтів з лабораторно підтвердженим діагнозом грипу серед госпіталізованих до стаціонару з діагнозом "Грип", для яких задокументований факт лабораторно підтвердженого діагнозу.
Джерелом інформації є:
Медична карта стаціонарного хворого ( форма № 003/о).
е) Значення індикатора наводиться у відсотках.
6.2.5. А) Відсоток серед медичних працівників ЗОЗ, які отримали щеплення проти грипу в звітному році
Б) Зв'язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.
Індикатор ґрунтується на положеннях уніфікованого клінічного протоколу первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги дорослим та дітям "Грип".
В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.
Цільовий (бажаний) рівень значення індикатора на етапі запровадження УКПМД не визначається з метою запобігання викривлення реальної ситуації внаслідок адміністративного тиску.
Г) Інструкція з обчислення індикатора.
а) Організація (ЗОЗ), яка має обчислювати індикатор: ЗОЗ. Структурні підрозділи з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.
б) Дані надаються ЗОЗ, розташованими в районі обслуговування, до структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.
в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.
г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної обробки. При наявності автоматизованої технології в ЗОЗ, в якій обробляються формалізовані дані щодо медичної допомоги в обсязі, що відповідає Медичній карті амбулаторного хворого ( форма № 025/о) - автоматизована обробка.
Індикатор обчислюється ЗОЗ, структурними підрозділами з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.
ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість медичних працівників ЗОЗ.
д) Чисельник індикатора складає кількість медичних працівників ЗОЗ, які щеплені проти грипу в звітному періоді, про що наявний відповідний запис в особовій медичній книжці ( форма № 1-ОМК). Джерелом інформації є особові медичні книжки працівників ЗОЗ ( форма № 1-ОМК).
е) Значення індикатора наводиться у відсотках.
VII. СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах "Грип та гострі респіраторні інфекції", 2014.
2. Наказ МОЗ України від 23 лютого 2000 року № 33 "Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров'я".
3. Наказ МОЗ України від 02 березня 2011 року № 127 "Про затвердження примірних табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення центральної районної (районної) та центральної міської (міської) лікарень".
4. Наказ МОЗ України від 16 вересня 2011 року № 595 "Про порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості й обігу медичних імунобіологічних препаратів", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 10 жовтня 2011 року за № 1159/19897.
5. Наказ МОЗ України від 31 жовтня 2011 року № 734 "Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів лікарні планового лікування".
6. Наказ МОЗ України від 31 жовтня 2011 року № 735 "Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів лікарні інтенсивного лікування".
7. Наказ МОЗ України від 31 жовтня 2011 року № 739 "Про затвердження табелів оснащення медичною технікою та виробами медичного призначення структурних підрозділів консультативно-діагностичного центру".
8. Наказ МОЗ України від 14 лютого 2012 року № 110 "Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я незалежно від форми власності та підпорядкування", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974.
9. Наказ МОЗ України від 28 вересня 2012 року № 751 "Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров'я України", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 29 листопада 2012 року за № 2001/22313.
10. Наказ МОЗ України від 27 грудня 2013 року № 1150 "Про затвердження Примірного табеля матеріально-технічного оснащення Центру первинної медичної (медико-санітарної) допомоги та його підрозділів".
11. Наказ МОЗ України від 08 квітня 2014 року № 252 "Про затвердження шостого випуску Державного формуляра лікарських засобів та забезпечення його доступності".
VIII. Додатки
| Директор Департаменту реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України | М.К. Хобзей |
Додаток 1
до Уніфікованого клінічного
протоколу первинної, вторинної
(спеціалізованої) медичної допомоги
дорослим та дітям "Грип"
ПАМ'ЯТКА ПАЦІЄНТУ ГРИП
Основні факти
Грип - це гостра вірусна інфекція, що легко поширюється в громаді.
Грип циркулює у всьому світі, їм може захворіти будь-хто з будь-якої вікової групи.
Грип викликає щорічні сезоні епідемії, пік яких в районах з помірним кліматом припадає на зиму.
Грип являє собою серйозну проблему охорони здоров'я, що викликає тяжкі хвороби та призводить до летальних випадків в групах населення підвищеного ризику.
Епідемія може справляти негативну дію на економіку в зв'язку зі зниженням продуктивності трудових ресурсів та створювати надмірне навантаження для системи охорони здоров'я.
Щеплення - це самий ефективний шлях профілактики інфекції.
Загальна інформація
Сезонний грип - це гостра вірусна інфекція, що викликається вірусом грипу.
Існує три типи сезонного грипу - A, B та C. Віруси грипу типу A поділяються на підтипи в залежності від різних видів та комбінації поверхневих білків вірусу. Серед багатьох підтипів вірусів грипу A в даний час серед людей циркулюють підтипи грипу A (H1/N1) и A (H3/N2). Віруси грипу циркулюють у всіх частинах світу. Випадки захворювання на грип типу C виникають набагато рідше ніж захворювання на грип типу A чи B. Через це вакцини проти сезонного грипу містять лише віруси грипу A та B.