Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при грипі та гострих респіраторних інфекціях

Відповідно до частини першої статті 14-1 Основ законодавства України про охорону здоров'я , підпункту 6.3 підпункту 6 пункту 4 Положення про Міністерство охорони здоров'я України , затвердженого Указом Президента України від 13 квітня 2011 року № 467, наказу Міністерства охорони здоров'я України від 28 вересня 2012 року № 751 "Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров'я України", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 29 листопада 2012 року за № 2001/22313, на виконання пунктів 2, 3 та 13 Плану заходів Міністерства охорони здоров'я України з реалізації Галузевої програми стандартизації медичної допомоги на період до 2020 року, затвердженого наказом Міністерства охорони здоров'я України від 16 вересня 2011 року № 597, з метою удосконалення медичної допомоги при грипі та гострих респіраторних інфекціях

1. Затвердити Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги дорослим та дітям "Грип" та Уніфікований клінічний протокол первинної медичної допомоги дорослим та дітям "Гострі респіраторні інфекції", що додаються.

2. Департаменту медичної допомоги (А. Терещенко) забезпечити перегляд та оновлення уніфікованих клінічних протоколів, затверджених пунктом 1 цього наказу, не пізніше травня 2017 року.

3. Керівникам структурних підрозділів з питань охорони здоров'я обласних (міських) державних адміністрацій, керівникам закладів охорони здоров'я, що належать до сфери управління Міністерства охорони здоров'я України, забезпечити:

1) розробку в закладах охорони здоров'я локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнтів) на основі уніфікованих клінічних протоколів, затверджених пунктом 1 цього наказу;

2) упровадження та моніторинг дотримання в закладах охорони здоров'я зазначених локальних протоколів медичної допомоги (клінічних маршрутів пацієнта) при наданні медичної допомоги пацієнтам.

4. Державному підприємству "Державний експертний центр Міністерства охорони здоров'я України" (О. Нагорна) забезпечити внесення медико-технологічних документів до реєстру медико-технологічних документів.

5. Визнати такими, що втратили чинність:

1) наказ Міністерства охорони здоров'я України від 20 травня 2009 року № 189-Адм "Про затвердження Протоколу діагностики та лікування нового грипу A (H1/N1) - Каліфорнія у дорослих";

2) наказ Міністерства охорони здоров'я України від 12 серпня 2009 року № 590 "Про затвердження методичних рекомендацій "Принципи діагностики та лікування хворих на гострі респіраторні вірусні захворювання";

3) наказ Міністерства охорони здоров'я України від 10 листопада 2009 року № 814 "Про затвердження Клінічного протоколу діагностики та лікування у дітей пандемічного грипу, спричиненого вірусом (A H1/N1 Каліфорнія)";

4) наказ Міністерства охорони здоров'я України від 11 листопада 2009 року № 813 "Про затвердження Алгоритму надання медичної допомоги хворим на пандемічний грип, викликаний вірусом (A H1/N1 Каліфорнія)";

5) наказ Міністерства охорони здоров'я України від 18 листопада 2009 року № 832 "Про внесення змін до наказу МОЗ України від 20.05.2009 № 189-Адм "Про затвердження Протоколу діагностики та лікування нового грипу (A H1/N1 Каліфорнія) у дорослих".

6. Унести зміни до наказів Міністерства охорони здоров'я України:

1) позицію 19 в частині "II рівень надання медичної допомоги", позицію 62 в частині "III та IV рівні надання медичної допомоги" розділу 5 "Інфекційні хвороби" Тимчасових галузевих уніфікованих стандартів медичних технологій діагностично-лікувального процесу стаціонарної допомоги дорослому населенню в лікувально-профілактичних закладах України, затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 27 липня 1998 року № 226, виключити;

2) таблиці "Шифр за МКХ-10: I11 Назва нозологічної форми: Грип - легке, середньоважке протікання, неускладнений", "Фармакотерапія. Шифр МКХ-10: Назва нозологічної форми: Грип", "Шифр МКХ-10: I06.9 Назва нозологічної форми: Гострі респіраторні захворювання неускладнені легкого та середньоважкого перебігу", "Фармакотерапія Шифр МКХ-10: Назва нозологічної форми: ГРВІ" нормативів надання медичної допомоги дорослому населенню в амбулаторно-поліклінічних закладах за спеціальністю "інфекційні хвороби", затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 28 грудня 2002 року № 507, виключити;

3) таблиці "Шифр МКХ 10 Назва нозологічної форми: Гострий синусит: гайморит, фронтит, етмоїдит", "Шифр МКХ-10 J 04.0 Назва нозологічної форми: Гострий ларингіт", "Шифр МКХ 10 J 02 Назва нозологічної форми: Гострий фарингіт", "Шифр МКХ 10 J 03 Назва нозологічної форми: Гострий тонзиліт, в т. ч. катаральна, фолікулярна, лакунарна ангіна" Тимчасових державних соціальних нормативів за спеціальністю "Загальна практика - сімейна медицина", затверджених наказом Міністерства охорони здоров'я України від 05 травня 2003 року № 191, виключити;

4) протокол діагностики та лікування грипу у дітей та протокол діагностики та лікування гострих респіраторних вірусних інфекцій у дітей, затверджені пунктом 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 09 липня 2004 року № 354 "Про затвердження протоколів діагностики та лікування інфекційних хвороб у дітей", виключити;

5) підпункти 1.2, 1.3 пункту 1 наказу Міністерства охорони здоров'я України від 13 січня 2005 року № 18 "Про затвердження протоколів надання медичної допомоги дітям за спеціальністю "дитяча пульмонологія" виключити.

7. Контроль за виконанням цього наказу покласти на першого заступника Міністра Р. Салютіна.

Сучасний розвиток медицини передбачає постійне удосконалення заходів щодо діагностики, лікування та профілактики хвороб з урахуванням вимог доказової медицини. Система стандартизації медичної допомоги орієнтована на розробку медико-технологічних документів, які допомагають лікарю ефективно діяти в конкретних клінічних ситуаціях, уникаючи неефективних та помилкових втручань.

Уніфікований клінічний протокол первинної, вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги дорослим та дітям (УКПМД) "Грип" за своєю формою, структурою та методичними підходами щодо використання вимог доказової медицини розроблено відповідно до наказу Міністерства охорони здоров'я України № 751 від 28.09.2012 року "Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров'я України", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 29.11.2012 року за № 2001/22313.

В УКПМД зосереджено увагу на основних етапах надання медичної допомоги пацієнтам з грипом.

Використання викладених підходів до діагностики грипу та лікування пацієнтів рекомендується клінічними настановами:

1. "Seasonal Influenza in Adults and Children - Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management: Clinical Practice Guidelines of the Infectious Diseases Society of America" (2009);

2. WHO Guidelines for Pharmacological Management of Pandemic Influenza A (H 1N 1) 2009 and other Influenza Viruses" (2010);

3. ВОЗ "Клинические методы ведения больных, инфицированных новым вирусом гриппа A (H 1N 1): предварительное руководство" (2009);

4. WHO Regionaloffice for Europe "Сезонний грип: ключові аспекти клінічного ведення тяжких форм хвороби (2011)" (http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file0007/154888/flu_case_management_rus.pdf).

1.1 Діагноз: грип

1.2 Коди хвороб за МКХ-10

J 10 Грип, викликаний ідентифікованим вірусом грипу

J 10.0 Гострий із пневмонією, вірус грипу ідентифікований

J 10.1 Грип з іншими респіраторними проявами, вірус грипу ідентифікований

J 10.8 Грип з іншими проявами, вірус грипу ідентифікований

J 11 Грип, вірус не ідентифікований

J 11.0 Грип із пневмонією, вірус не ідентифікований

J 11.1 Грип із іншими респіраторними проявами, вірус не ідентифікований

J 11.8 Грип із іншими проявами, вірус не ідентифікований

1.3 Для кого призначений протокол

Протокол призначений для керівників ЗОЗ та їх заступників, керівників структурних підрозділів ЗОЗ, лікарів спеціалістів (лікар загальної практики - сімейний лікар, лікар-інфекціоніст, лікар-інфекціоніст дитячий, лікар-отоларинголог, лікар-отоларинголог дитячий, лікар приймальної палати (відділення), лікар-пульмонолог, лікар-пульмонолог дитячий, лікар пункту охорони здоров'я, лікар невідкладної медичної допомоги, лікар-судновий, лікар-терапевт, лікар-терапевт дільничний, лікар-терапевт цехової лікарської дільниці, лікар-терапевт підлітковий, лікар-педіатр, лікар-педіатр дільничний), середнього медичного персоналу, інших медичних працівників, які беруть участь у наданні медичної допомоги, пацієнтів з грипом віком від 6 місяців.

В період епідемії цей УКПМД призначений для використання лікарями всіх медичних спеціальностей, які залучені до надання медичної допомоги пацієнтам, оскільки інфекція вірусу грипу поширюється в громаді під час грипу і з нею можуть стикатися лікарі-практики, які надають допомогу широкому колу пацієнтів.

1.4 Мета протоколу

Мета протоколу: забезпечити якість, ефективність та рівні можливості доступу до медичної допомоги пацієнтів на основі доказів ефективності медичних втручань; даних доказової медицини; встановити єдині вимоги щодо профілактики, діагностики, лікування та реабілітації хворих відповідно до положень клінічних настанов, що розроблені на засадах доказової медицини; обґрунтування кадрового забезпечення та оснащення ЗОЗ для надання медичної допомоги при грипі (наявність фахівців, обладнання та ресурсів); визначення індикаторів якості медичної допомоги для проведення моніторингу та клінічного аудиту в ЗОЗ.

1.5 Дата складання протоколу: травень 2014 р.

1.6 Дата перегляду протоколу: травень 2017 р.

1.7 Розробники протоколу

Адреса для листування: Департамент стандартизації медичних послуг Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України", м. Київ, електронна адреса: medstandards@dec.gov.ua.

Електронну версію документа можна завантажити на офіційному сайті Міністерства охорони здоров'я: http://www.moz.gov.ua та http://www.dec.gov.ua/mtd/index.html

1.8 Коротка епідеміологічна інформація

Нині грип є найпоширенішою інфекційною хворобою на земній кулі. За своє життя на нього декілька раз хворіє майже кожна людина. Під час епідемічних спалахів хворіє до 30 - 50 % населення ураженого регіону, що призводить до великих економічних збитків.

На сьогоднішній день грип залишається практично неконтрольованою і малокерованою інфекцією. Попри те, що показник смертності від неускладненого грипу невисокий і становить 0,01 - 0,2 %, він різко збільшується у разі виникнення хвороби у старих і ослаблених хронічними серцево-судинними й легеневими хворобами осіб, а також у вагітних жінок і дітей раннього віку. Окрім цього, нові пандемічні штами грипу мають властивість уражати найбільш молоді верстви населення та спричиняти значно більшу летальність - до 10 %.

Значущість проблеми грипу суттєво посилюється здатністю цього збудника обмінюватися генетичною інформацією з вірусами грипу тварин і птахів, що веде до утворення багаторазових реасортантів - мутантів, наділених новими патогенними властивостями й вірулентністю.

Сприйнятливість населення до грипу дуже висока у людей всіх вікових груп, але найбільша захворюваність спостерігається у дітей віком від 1 до 14 років, що в 4 рази вище, ніж у літніх осіб. Відносно рідкісними є випадки грипу тільки серед дітей перших місяців життя, які одержали пасивний імунітет від матері. Із 6-місячного віку діти можуть легко інфікуватися.

Тривалість епідемії грипу зазвичай становить 3 - 6 тижнів. Епідемії в Північній півкулі трапляються, як правило, восени або взимку. Під час епідемії хворіє 25 - 40 % населення, охопленого грипом регіону, особливо висока захворюваність серед дітей. Під час пандемій захворюваність може бути ще вищою. Епідемії грипу, спричинені вірусом грипу типу A, трапляються кожні 1 - 2 роки, типу B - кожні 3 - 4 роки.

1.9 Епідемічна інформація

Вірус грипу належить до родини ортоміксовірусів. Ядро вібріону представлене рибонуклеїновою кислотою. Існують A, B та C серотипи вірусу грипу. Оболонка вірусу містить такі поверхневі антигени: гемаглютиніни (H) та нейрамінідази (№). Нейрамінідаза визначає ферментативну активність вірусу, а гемаглютинін (має високу мінливість та імуногенність) здатен гемолізувати еритроцити. Гемаглютинін та нейрамінідаза є факторами агресії вірусу грипу. Обидва поверхневих антигени дуже мінливі, що є причиною появи нових антигенних варіантів вірусу. За даними ВООЗ (1980), вірус грипу має 12 типів гемаглютинінів та 9 типів нейрамінідази. Гемаглютиніни 1, 2, 3 типів та нейрамінідази 1, 2 типів містять віруси, що вражають людину. Інші антигени характерні для вірусів грипу тварин.

Мінливість найбільш характерна для вірусу грипу A. Вірус грипу B більш стабільний, а вірус грипу C взагалі не змінюється.

Віруси грипу малостійкі в зовнішньому середовищі. Під дією дезінфікуючих засобів вони гинуть. Нагрівання до 50 - 60° C інактивує віруси впродовж декількох хвилин.

Резервуаром вірусу і джерелом інфекції при грипі є хвора людина, а в окремих випадках, ще й тварини, особливо в періоді гарячки з вираженим катаральним синдромом.

Епідеміологічну небезпеку інфікованої вірусом грипу людини визначають два фактори: кількість вірусу в слизу верхніх дихальних шляхів і виразність катарального синдрому. Інфікувальна доза вірусу для людини становить близько 0,0001 мл носоглоткового секрету. В інкубаційному періоді віруси грипу виділяються в одиничних випадках, у розпал хвороби - досить інтенсивно. Інтенсивне виділення вірусу зберігається й у періоді реконвалесценції після нормалізації температури, за наявності залишкових катаральних явищ у дихальних шляхах, воно більш тривале у дітей, ніж у дорослих. Описані окремі випадки виявлення вірусу з дихальних шляхів через 20 - 40 і навіть 150 - 180 днів після початку хвороби.

Механізм передачі збудника - повітряно-крапельний. Інфікування відбувається під час вдихання дрібних крапель слизу, що містять віруси грипу. Ці краплі слизу потрапляють в оточуюче середовище (повітря, посуд, предмети побуту) під час кашлю і чхання хворих.

Протокол розглядає питання діагностики, лікування та хіміопрофілактики противірусними препаратами, а також питання, пов'язані з веденням спалаху сезонного (міжпандемічного) грипу в закладах закритого типу.

У протоколі наведені методи раннього (своєчасного) виявлення хвороби та наводяться рекомендації щодо профілактики, що дозволяє суттєво поліпшити стан пацієнта та зменшити ризик інфікування чи витрати на медичну допомогу.

Лікарі загальної практики - сімейні лікарі відіграють ключову роль у підвищенні обізнаності пацієнта, своєчасному виявленні, профілактиці та лікуванні грипу. В протоколі наводиться класична клінічна симптоматика грипу, що дозволить сімейним лікарям виставляти діагноз грипу, спираючись клінічну картину. Це, в свою чергу, дозволяє якомога швидше призначити противірусне лікування, а в деяких випадках і антибактеріальну терапію.

Для забезпечення послідовності надання медичної допомоги пацієнтам з грипом у кожному ЗОЗ мають бути розроблені та впроваджені ЛПМД, у яких визначений клінічний маршрут пацієнта та обсяг лікувально-діагностичних заходів відповідно до матеріально-технічного та кадрового забезпечення. Взаємодія між ЗОЗ, що надають первинну і вторинну медичну допомогу, повинна бути визначена відповідним наказом структурного підрозділу з питань охорони здоров'я органу місцевого самоврядування.

3.1 Для закладів, що надають первинну медичну допомогу

3.1.1 Профілактика

Обґрунтування

Доведено, що основними заходами профілактики грипу є щорічні щеплення проти грипу. Щеплені проти грипу мають більші шанси не захворіти на грип або перенести його в легшій формі.

Хіміопрофілактика також попереджає захворювання на грип. Противірусна хіміопрофілактика проводиться всім співробітникам закладу, які не можуть отримати щеплення проти грипу, або для яких вакцина протипоказана, або якщо антигени штамів вакцини не відповідають антигенам вірусів, що циркулюють в громаді в даний період.

Своєчасне встановлення діагнозу дозволяє якомога раніше розпочати лікування, що попередить поширення вірусу серед населення.

Хворий на ГРІ (в тому числі грип) медперсонал, який безпосередньо контактує з пацієнтами, є джерелом поширення вірусів в громаді.

Необхідні дії адміністрації:

А). Обов'язкові.

1). Впродовж сезону грипу розмежувати години прийому хворих пацієнтів та здорових (наприклад, дітей до року).

2). Адміністрації ЗОЗ перед кожним сезоном грипу забезпечити можливість щеплення своїх медичних працівників.

3). Адміністрації ЗОЗ в період спалаху грипу забезпечити можливість отримання противірусної хіміопрофілактики своїм медичним працівникам, які не отримали щеплення проти грипу в цьому році.

4). При збільшенні кількості хворих на грип та ГРІ в громаді вносити зміни в план роботи шляхом організації телефонного моніторингу стану здоров'я дітей раннього віку, вагітних, матерів-годувальниць, пацієнтів, які відносяться до груп ризику; пацієнтів, що знаходяться на тривалому лікуванні ацетилсаліциловою кислотою, імуносупресантами; осіб з підвищеною вагою - понад 30 % від норми, в т. ч. з великою м'язовою масою, пацієнтів на гемодіалізі.

Б). Бажані.

1). Адміністрації ЗОЗ забезпечити обстеження хворих на ГРІ співробітників на вірус грипу; не допускати до роботи хворих на ГРІ.

Необхідні дії лікаря

А). Обов'язкові.

1). Проводити санітарно-просвітницьку роботу серед громади.

2). Рекомендувати пацієнтам робити щеплення проти грипу.

3). Впродовж сезону грипу дотримуватися протиепідемічних заходів (своєчасне провітрювання та вологе прибирання приміщень тощо).

Б). Бажані.

1). Перед та впродовж сезону грипу надавати інформаційні матеріали в друкованому вигляді не хворим на грип пацієнтам (Додаток 2).

2). Впродовж сезону грипу надавати інформаційні матеріали в друкованому вигляді хворим на грип пацієнтам (Додаток 1).

3). Обстежувати пацієнтів з проявами ГРІ на грип в будь-яку пору року.

3.1.2 Діагностика

Обґрунтування

Рання діагностика дозволяє своєчасно розпочати противірусне лікування, що позитивно вплине на перебіг хвороби та попередить поширення вірусу в громаді.

Відібрані протягом п'яти днів від початку захворювання зразки з великою імовірністю дадуть правильний результат.

Необхідні дії лікаря

А). Обов'язкові.

1). Збір анамнезу.

2). Фізикальний огляд.

3). Методи обстеження (рентгенографія, загальний аналіз крові, ЕКГ тощо) проводяться з обґрунтуванням в медичній документації.

4). Проведення диференційної діагностики з іншими ГРІ.

Б). Бажані.

1). Бути обізнаним щодо штамів вірусу грипу, що циркулюють в даній місцевості в даний час.

2). Проведення специфічної діагностики та інтерпретації тестів у відповідності до пункту 4.4.

3.1.3 Лікування

Обґрунтування

Етіологічне лікування має бути призначене якомога швидше.

В залежності від клінічної ситуації, потрібне патогенетичне (наприклад, оксигенотерапія) та/чи симптоматичне (наприклад, жарознижувальні) лікування.

Необхідні дії лікаря

А). Обов'язкові.

1). Призначити ліжковий режим впродовж гострого періоду.

2). Призначити вживання великої кількості рідини.

3). Призначати противірусні лікарські засоби (інгібітори нейрамінідази).

4). Призначати лікування патогенетичне (наприклад, оксигенотерапія) та/чи симптоматичне [наприклад, при гарячці - жарознижувальні (окрім ацетилсаліцилової кислоти), при сухому кашлі - протикашльові, при вологому кашлі - відхаркувальні та муколітичні засоби, при нежиті - деконгестанти та сольові розчини для носа тощо] (див. 4.5.2).

5). Пацієнтам з тяжким перебігом грипу призначити антибактеріальні препарати і негайно направити пацієнта на госпіталізацію.

3.1.4 Проведення противірусної хіміопрофілактики

Обґрунтування

У випадках, коли не проводилось щеплення проти грипу або коли є підстави вважати, що у даного пацієнта ще не виробився захисний титр антитіл після щеплення, має проводитися противірусна хіміопрофілактика.

Необхідні дії адміністрації

1). Адміністрації ЗОЗ забезпечити проведення противірусної хіміопрофілактики працівникам закладу в період спалаху грипу відповідно до пункту 4.6.2.

Необхідні дії лікаря

А) Обов'язкові.

1). Пацієнтам, які мають підвищений ризик захворіти на грип в період спалаху грипу, призначати противірусну хіміопрофілактику відповідно до пунктів 4.6.2.

3.1.5 Направлення в стаціонар

Обґрунтування

Пацієнти з факторами, що можуть свідчити про тяжкий перебіг хвороби (див. 4.1), мають лікуватися в стаціонарі.

Необхідні дії лікаря

А) Обов'язкові.

1). Організувати госпіталізацію пацієнтів з тяжким перебігом хвороби в стаціонар.

2). В медичній документації відмітити шлях госпіталізації пацієнта в стаціонар (виклик карети швидкої допомоги, власним транспортом, іншим способом).

3.2 Для закладів, що надають вторинну (спеціалізовану) амбулаторну медичну допомогу

3.2.1 Профілактика

Обґрунтування

Доведено, що основними заходами профілактики грипу є щорічні щеплення проти грипу. Щеплені проти грипу мають більші шанси не захворіти на грип або перенести його в легшій формі.

Хіміопрофілактика також попереджає захворювання на грип. Противірусна хіміопрофілактика проводиться всім співробітникам закладу, які не можуть отримати щеплення проти грипу, або для яких вакцина протипоказана, або якщо антигени штамів вакцини не відповідають антигенам вірусів, що циркулюють в громаді в даний період.

Своєчасне встановлення діагнозу дозволяє якомога раніше розпочати лікування, що попередить поширення вірусу серед населення.

Хворий на ГРІ медперсонал, який безпосередньо контактує з пацієнтами, є джерелом поширення вірусів в громаді.

Необхідні дії адміністрації

А). Обов'язкові.

1). Адміністрації ЗОЗ забезпечити обстеження хворих на ГРІ співробітників на вірус грипу; не допускати до роботи хворих на ГРІ.

2). Адміністрації ЗОЗ перед кожним сезоном грипу забезпечити можливість щеплення своїх медичних працівників.

3). Адміністрації ЗОЗ в період спалаху грипу забезпечити можливість отримання противірусної хіміопрофілактики своїм медичним працівникам, які не отримали щеплення проти грипу в поточному році.

Необхідні дії лікаря

А). Обов'язкові.

1). Впродовж сезону грипу дотримуватися протиепідемічних заходів (своєчасне провітрювання та вологе прибирання приміщень тощо).

2). Щорічно робити собі щеплення проти грипу відповідно до календаря профілактичних щеплень в Україні.

3). В разі епідемії грипу, якщо лікар не був щеплений проти грипу в поточному році, дотримуватися хіміопрофілактики відповідно до пункту 4.6.2.

Б). Бажані.

1). Впродовж сезону грипу надавати інформаційні матеріали в друкованому вигляді хворим на ГРІ (Додаток 1).

2). Обстежувати пацієнтів з проявами ГРІ на грип в будь-яку пору року.

3.2.2 Діагностика

Обґрунтування

Рання діагностика дозволяє своєчасно розпочати противірусне лікування, що позитивно вплине на перебіг хвороби та попередить поширення вірусу в громаді.

Відібраний протягом п'яти днів від початку захворювання матеріал для вірусологічного дослідження з великою імовірністю надасть правильний результат.

Необхідні дії лікаря

А). Обов'язкові.

1). Збір анамнезу.

2). Фізикальний огляд.

3). Методи обстеження (рентгенографія, загальний аналіз крові, ЕКГ тощо) проводяться з обґрунтуванням в медичній документації.

4). Проводити диференційну діагностику з іншими ГРІ.

Б). Бажані.

1). Бути обізнаним щодо штамів вірусу грипу, що циркулюють в даній місцевості в даний час.

2). Проводити специфічну діагностику та інтерпретацію тестів (див. 4.4).

3.2.3 Лікування

Обґрунтування

Етіологічне лікування має бути призначене якомога швидше.

В залежності від клінічної ситуації, потрібне патогенетичне (наприклад, оксигенотерапія) та/чи симптоматичне (наприклад, жарознижувальні) лікування.

Необхідні дії лікаря

А). Обов'язкові.

1). Призначити ліжковий режим впродовж гострого періоду.

2). Призначити вживання великої кількості рідини.

3). Призначати противірусні лікарські засоби (інгібітори нейрамінідази).

4). Призначати лікування патогенетичне (наприклад, оксигенотерапія) та/чи симптоматичне (наприклад, при гарячці - жарознижувальні (окрім ацетилсаліцилової кислоти), при сухому кашлі - протикашльові, при вологому кашлі - відхаркувальні та муколітичні засоби, при нежиті - деконгестанти та сольові розчини для носа тощо) (див. 4.5.2).

5). Пацієнтам з тяжким перебігом грипу призначити антибактеріальні препарати і негайно направити пацієнта на госпіталізацію.

3.2.4 Проведення противірусної хіміопрофілактики

Обґрунтування

У випадках, коли не проводилось щеплення проти грипу або коли є підстави вважати, що у даного пацієнта ще не виробився захисний титр антитіл після щеплення, має проводитися противірусна хіміопрофілактика.

Необхідні дії адміністрації

1). Адміністрації ЗОЗ забезпечити проведення противірусної хіміопрофілактики працівникам закладу в період спалаху грипу відповідно до пункту 4.6.2.

Необхідні дії лікаря

А). Обов'язкові.

1). Пацієнтам, які мають високий ризик розвитку ускладнень грипу в період спалаху грипу призначати противірусну хіміопрофілактику відповідно до пункту 4.6.2.

3.2.5 Направлення в стаціонар

Обґрунтування

Пацієнти з факторами, що можуть свідчити про тяжкий перебіг хвороби (див. 4.1) мають лікуватися в стаціонарі.

Необхідні дії лікаря

А). Обов'язкові.

1). Пацієнтів з факторами, що можуть свідчити про тяжкий перебіг хвороби, направляти в стаціонар.

Б). Бажані.

1). Інформацію про пацієнтів, яких було направлено на госпіталізацію, в кінці робочої зміни передавати АСМ за місцем проживання пацієнта.

3.3 Для закладів, що надають вторинну (спеціалізовану) стаціонарну медичну допомогу

3.3.1 Профілактика

Обґрунтування

Основним способом профілактики захворювання на грип є щеплення проти грипу. Щеплені проти грипу мають більші шанси не захворіти на грип або перенести його в легшій формі.

Необхідні дії адміністрації

1). Адміністрації ЗОЗ забезпечити обстеження хворих на ГРІ співробітників на вірус грипу; не допускати до роботи хворих на ГРІ.

2). Адміністрації ЗОЗ перед кожним сезоном грипу забезпечити можливість щеплення своїх медичних працівників.

3). Адміністрації ЗОЗ забезпечити наявність лікарських засобів для проведення противірусної хіміопрофілактики своїм працівникам в період спалаху грипу, які не отримали щеплення проти грипу в цьому році.

Необхідні дії лікаря

А). Обов'язкові.

1). Впродовж сезону грипу дотримуватися протиепідемічних заходів (своєчасне провітрювання та вологе прибирання приміщень тощо).

Б). Бажані.

1). Обстежувати пацієнтів з проявами ГРІ на грип в будь-яку пору року.

3.3.2 Діагностика

Обґрунтування

Рання діагностика дозволяє своєчасно розпочати противірусне лікування, що позитивно вплине на перебіг хвороби та попередить поширення вірусу в громаді. Відібраний протягом п'яти днів від початку захворювання матеріал для вірусологічного дослідження з великою імовірністю дасть правильний результат.

Необхідні дії лікаря

А). Обов'язкові.

1). Збір анамнезу.

2). Фізикальний огляд.

3). Додаткові методи обстеження (рентгенографія, загальний аналіз крові, ЕКГ тощо) проводяться з обґрунтуванням в медичній документації.

4). Проводити диференційну діагностику з іншими ГРІ.

5). Проводити специфічну діагностику та інтерпретацію тестів у відповідності до пункту 4.4.

Б). Бажані.

1). Бути обізнаним щодо штамів вірусу грипу, що циркулюють в даній місцевості в даний час.

3.3.3 Лікування

Обґрунтування

Етіологічне лікування має бути призначене якомога швидше.

В залежності від клінічної ситуації, потрібне патогенетичне (наприклад, оксигенотерапія) та/чи симптоматичне (наприклад, жарознижувальні) лікування.

Необхідні дії лікаря

А). Обов'язкові.

1). Призначити ліжковий режим впродовж гострого періоду.

2). Призначити вживання великої кількості рідини.

3). Призначати противірусні лікарські засоби (інгібітори нейрамінідази).

4). В залежності від ситуації, призначати патогенетичне (наприклад, оксигенотерапія) та/чи симптоматичне (наприклад, при гарячці - жарознижувальні (окрім ацетилсаліцилової кислоти), при сухому кашлі - протикашльові, при вологому кашлі - відхаркувальні та муколітичні засоби, при нежиті - деконгестанти та сольові розчини для носа тощо) лікування враховуючи рекомендації, що наведені в пункті (4.5.2) даного протоколу.

5). Пацієнтам з тяжким перебігом грипу призначити антибактеріальні препарати.

3.3.4 Проведення противірусної хіміопрофілактики

Обґрунтування

У випадках, коли не проводилось щеплення проти грипу або коли є підстави вважати, що у даного пацієнта ще не виробився захисний титр антитіл після проведення щеплення, має проводитися противірусна хіміопрофілактика.

Необхідні дії адміністрації

1). Адміністрації ЗОЗ забезпечити проведення противірусної хіміопрофілактики працівникам закладу в період спалаху грипу відповідно до пункту 4.6.2.

Необхідні дії лікаря

А). Обов'язкові.

1). Пацієнтам, які мають підвищений ризик захворіти на грип в період спалаху грипу, призначати противірусну хіміопрофілактику.

4.1 Критерії грипу

Неускладнений грип

Симптоми: гарячка, кашель, подразнення слизової глотки (фарингіт), риніт, головний біль, біль в м'язах, загальне нездужання, без задишки та утрудненого дихання.

Шлунково-кишкові порушення, такі як діарея та/чи блювання, особливо у дітей, однак без ознак зневоднення.

Симптоми прогресуючої хвороби

Ознаки серцево-дихальної недостатності: задишка, утруднене дихання, кровохаркання чи забарвлене мокротиння, біль у грудях, артеріальна гіпотензія. У дітей на користь прогресуючої хвороби може свідчити прискорене чи утруднене дихання, без іншої симптоматики. Ознаки гіпоксії за даними пульсоксиметрії.

Симптоми, що свідчать про ураження з боку центральної нервової системи: порушення чи втрата свідомості, сонливість чи труднощі пробудження після сну; періодичні чи постійні судоми, різка м'язова слабкість чи паралічі.

Реплікацію вірусу, що триває, чи приєднання вторинної бактеріальної інфекції, що ґрунтується на результатах лабораторних досліджень чи на клінічних ознаках (наприклад, тривалість високої гарячки та іншої симптоматики більше ніж три дні, сепсис, стрімке погіршення загального стану).

Швидке зневоднення організму: зниження активності, головокружіння, зниження діурезу, психічна загальмованість.

Ускладнення чи тяжкі форми грипу

Найбільш часті прояви: задишка, утруднене дихання, гіпоксія, ціаноз, зміни з боку центральної нервової системи, рентгенологічні ознаки пневмонії, різке зневоднення чи ознаки вторинних ускладнень, таких як ниркова чи поліорганна недостатність, септичний шок.

Загострення супутніх хронічних захворювань, таких як астма, хронічне обструктивне захворювання (хвороба) легень, хронічний гепатит чи ниркова недостатність, діабет чи серцево-судинні порушення, може стати причиною тяжких ускладнень.

Діагноз грипу виставляється спираючись на клінічну симптоматику при наявності циркуляції вірусу грипу в громаді. Найбільш чутливим методом, що забезпечує точне та швидке виявлення інфекції, є зворотньо-транскриптазна полімеразна ланцюгова реакція (ЗТ-ПЛР). Експрес-тести на грип можуть давати швидкі результати впродовж 15 хвилин чи менше, однак має місце відсоток хибно-негативних тестів, що повинно враховуватися. Негативні результати експрес-тестів не повинні впливати на лікування та прийняття рішень щодо інфекційного контролю.

4.2 У кого слід розглядати діагноз грипу

4.2.1 Під час сезону грипу (визначається як період, коли є поширення вірусів у громаді) діагноз грипу слід розглядати, незалежно від статусу щеплення у таких пацієнтів:

• імунокомпетентних осіб та осіб з ослабленим імунітетом (як дорослих, так і дітей), у тому числі медичних працівників, пацієнтів з гарячкою і гострим початком;

• осіб з гарячкою і загостренням хронічних хвороб легень;

• немовлят і маленьких дітей з гарячкою без інших ознак або симптомів;

• літніх людей із новими або погіршеними симптомами ураження респіраторної системи, у тому числі з загостренням застійної серцевої недостатності або зі змінами психічного стану, з гарячкою або без неї;

• тяжкохворих осіб з гарячкою або гіпотермією;

• госпіталізованих (дітей та дорослих), які поступили до стаціонару без гарячки і симптомів гострого ураження респіраторної системи, у яких згодом після госпіталізації гостро розвивається гарячка.

4.2.2 У будь-яку пору року грип слід розглядати у осіб (імунокомпетентних та з ослабленим імунітетом) з ГРІ та гарячкою, які епідемічно пов'язані зі спалахом грипу (наприклад, у персоналу ЗОЗ, мешканців або відвідувачів закладів, де є спалах грипу; при побутових та тісних контактах з людьми з підозрою на грип; мандрівників, які повернулися з країн, де можуть циркулювати віруси грипу; учасників міжнародних масових заходів, а також пасажирів круїзних суден).

4.3 Вагітність та грип

Вагітні, в разі захворювання на грип, мають підвищений ризик ускладнень. В зв'язку із цим вагітні повинні підлягати більш частому спостереженню та лікуванню противірусними препаратами.

4.4 Вірусологічна діагностика грипу