Про затвердження та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги при грипі та гострих респіраторних інфекціях

Для сезонного грипу притаманні раптова поява гарячки, кашель (як правило сухий), головний біль, м'язовий біль та біль у суглобах, сильне нездужання (погане самопочуття), біль в горлі та нежить. Більшість людей одужують протягом тижня без будь-якої медичної допомоги. Але грип може призводити до розвитку тяжких ускладнень чи смерті у людей з підвищеним ризиком. Час між інфікуванням та захворюванням, відомий як інкубаційний період, триває близько двох днів.

Щорічні епідемії грипу можуть справляти серйозний вплив на всі вікові групи, але найбільший ризик розвитку ускладнень загрожує дітям віком до двох років, дорослим віком 65 років та старше, людям будь-якого віку з певними хворобами, такими як хронічні хвороби серця, легень, нирок, крові і хвороби обміну речовин (наприклад, діабет) чи з ослабленою імунною системою.

Сезонний грип передається легко та може швидко поширюватися в школах, домах для людей літнього віку та інвалідів, на підприємствах та в містах. Коли інфікована людина кашляє, маленькі краплі, що містять віруси грипу, потрапляють у повітря. Їх може вдихнути інша людина й зазнає впливу вірусу. Вірус може також поширюватися через руки, що інфіковані вірусом. Для попередження поширення люди під час кашлю повинні прикривати рота та носа хусткою та регулярно мити руки.

За допомогою противірусних лікарських засобів проти грипу можна ефективно попереджувати та лікувати хворобу. Існують такі інгібітори нейрамінідази (протигрипозні лікарські засоби): озельтамивір та 2 занамівір. У деяких вірусів грипу розвивається стійкість до противірусних препаратів, що є причиною зниження ефективності лікування. ВООЗ проводить моніторування чутливості вірусів грипу, що циркулюють до противірусних препаратів.

З метою забезпечення ефективності і безпечності фармакотерапії необхідно дотримуватись рекомендацій із застосування лікарських засобів, призначених лікарем, та інструкції для медичного застосування препаратів. До завершення курсу лікування слід зберігати первинну та/або вторинну упаковку лікарського засобу, на якій зазначені назва, форма випуску, доза, серія, дата випуску, термін придатності, назва виробника лікарського засобу.

В районах з помірним кліматом епідемії грипу виникають щорічно в осінньо-зимовий період року. Хвороба призводить до госпіталізації та смерті переважно в групах з підвищеним ризиком (діти віком до двох років, люди похилого віку та пацієнти з хронічними хворобами). У всьому світі ці щорічні епідемії викликають приблизно 3 - 5 мільйонів випадків тяжкої хвороби та приблизно 250000 - 500000 смертельних випадків. Більшість смертельних випадків, що пов'язані із грипом, в промислово розвинутих країнах виникають серед людей віком 65 років та більше.

Грип може призводити до серйозних проблем в сфері охорони здоров'я та економіки. У розвинених країнах епідемії можуть призводити до чисельних пропусків роботи через хворобу та зниженню працездатності. В піки захворюваності місцеві заклади охорони здоров'я можуть бути перенавантаженні хворими людьми, які звертаються за медичною допомогою. Більшість людей одужують від грипу, але частина потребує госпіталізації, а деякі помирають від цієї хвороби. Мало відомо про наслідки епідемій грипу в країнах, що розвиваються.

Найбільш ефективним шляхом профілактики хвороби чи її тяжких наслідків є щеплення. Більше 60 років використовуються безпечні та ефективні вакцини. Серед здорових дорослих людей вакцина може попередити захворювання на грип на 70 % - 90 %. Серед людей похилого віку вакцина зменшує кількість тяжкого перебігу грипу та ускладнень на 60 % та летальних випадків - на 80 %.

Щеплення особливо важливі для людей з груп підвищеного розвитку серйозних ускладнень грипу, а також для людей, що мешкають разом з людьми з груп підвищеного ризику чи здійснюють догляд за ними.

ВООЗ рекомендує щорічні щеплення наступним групам населення (в порядку зменшення значущості):

• мешканці будинків для людей літнього віку та будинків інвалідів,

• люди похилого віку,

• люди з хронічними хворобами,

• інші групи, такі як вагітні, працівники охорони здоров'я; люди, що займають відповідальні посади; а також діти віком від шести місяців до двох років.

Щеплення проти грипу найбільш ефективне в тих випадках, коли віруси, що поширені в громаді, в значній мірі співпадають з вірусами вакцини. Віруси грипу постійно змінюються, та Глобальна мережа ВООЗ з епіднагляду за грипом (GISN), партнерство Національних центрів з грипу у всьому світі проводять моніторування вірусів грипу, що циркулюють серед людей. ВООЗ щорічно рекомендує склад вакцин, що націлені на три найбільш характерних з циркулюючих штамів.

ВООЗ з партнерами проводить глобальний моніторинг грипу, щорічно рекомендує склад вакцин проти сезонного грипу та підтримує держави-члени в їх зусиллях з розробки стратегій профілактики та боротьби. ВООЗ працює над посиленням національних та регіональних потенціалів для діагностики грипу, проведення епіднагляду за хворобою, застосування відповідних заходів на спалахи хвороби и розширення охоплення щепленнями в групах підвищеного ризику.

1. Уникати місць скупчення людей, оскільки інфекція передається лише від хворої людини.

2. Запобігати тісному контакту з хворими у яких нежить, кашель, гарячка тощо.

3. Обмежити користування телефонними апаратами спільного використання, обробляти кожні дві години дезінфікуючими розчинами телефонні трубки та ручки дверей, уникати рукостискань та поцілунків.

4. Регулярно провітрювати помешкання, спати з відкритою кватиркою, уникати протягів.

5. Тепло вдягатися.

6. Кожні 2 - 3 години мити руки та обличчя з милом.

7. Використовувати одноразові рушники.

8. Кожні 3 - 4 години промивати порожнину носа та рота використовуючи сольовий розчин, приготовлений в домашніх умовах (1 чайну ложку на 1 літр води) або фізіологічний розчин хлориду натрію.

9. Змазувати слизову носа оксоліновою маззю при виході із дому.

10. Повноцінно харчуватися.

11. При появі перших симптомів хвороби (лихоманка, біль у м'язах, сухий кашель) негайно викликати лікаря додому, а не відвідувати заклад охорони здоров'я.

12. Не займатися самолікуванням.

Сучасний розвиток медицини передбачає постійне удосконалення заходів щодо діагностики, лікування та профілактики хвороб з урахуванням вимог доказової медицини. Система стандартизації медичної допомоги орієнтована на розробку медико-технологічних документів, які допомагають лікарю ефективно діяти в конкретних клінічних ситуаціях, уникаючи неефективних та помилкових втручань.

Уніфікований клінічний протокол первинної медичної допомоги дорослим та дітям (УКПМД) "Гострі респіраторні інфекції" за своєю формою, структурою та методичними підходами щодо використання вимог доказової медицини створено відповідно до наказу Міністерства охорони здоров'я України від 28.09.2012 року № 751 "Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров'я України", зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 29.11.2012 року за № 2001/22313.

УКПМД розроблений на основі адаптованої клінічної настанови "Грип та гострі респіраторні інфекції. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах".

В УКПМД зосереджено увагу на стратегіях призначення антибіотикотерапії лікарями первинної ланки при лікуванні розповсюджених гострих респіраторних інфекцій.

1.1 Діагноз: гостра респіраторна інфекція

1.2 Коди хвороб за МКХ-10

Примітка: у випадках, коли респіраторна патологія відноситься більш ніж до однієї локалізації процесу і самостійно не виділена в рубриках класифікації, тоді вона має класифікуватися зо ознакою нижче розташованої анатомічної локалізації (наприклад, трахеобронхіт шифрується як бронхіт під рубрикою J40).

J00 Гострий назофарингіт (нежить)

J01 Гострий синусит

J01.0 Гострий синусит верхньої щелепи

J01.1 Гострий фронтальний синусит

J01.2 Гострий етмоїдальний синусит

J01.3 Гострий сфеноїдальний синусит

J01.4 Гострий пансинусит

J01.8 Інший гострий синусит

J01.9 Гострий синусит, неуточнений

J02 Гострий фарингіт

J02.9 Гострий фарингіт, неуточнений

J03 Гострий тонзиліт

J03.9 Гострий тонзиліт, неуточнений

J04 Гострий ларингіт та трахеїт

J04.0 Гострий ларингіт

J04.1 Гострий трахеїт

J04.2 Гострий ларинготрахеїт

J06 Гострі інфекції верхніх дихальних шляхів множинних або неуточнених локалізацій

J06.0 Гострий ларингофарингіт

J06.8 Інші гострі інфекції верхніх дихальних шляхів з множинними локалізаціями

J06.9 Гостра інфекція верхніх дихальних шляхів, неуточнена

J20 Гострий бронхіт

J20.9 Гострий бронхіт, неуточнений

J21 Гострий бронхіоліт

J21.9 Гострий бронхіоліт, неуточнений

J22 Гостра респіраторна інфекція нижніх дихальних шляхів, неуточнена

J40 Бронхіт, не уточнений як гострий або хронічний

Примітка: неуточнений бронхіт у дітей у віці до 15 років може вважатися як гострий і тому вноситься у рубрику J20.

1.3 Для кого призначений протокол

Протокол призначений для: керівників ЗОЗ та їх заступників, керівників структурних підрозділів ЗОЗ, лікарів спеціалістів (лікар загальної практики - сімейний лікар, лікар-педіатр дільничний, лікар пункту охорони здоров'я, лікар-судновий, лікар-терапевт дільничний, лікар-терапевт цехової лікарської дільниці, лікар-терапевт підлітковий, середнього медичного персоналу, інших медичних працівників, які беруть участь у наданні медичної допомоги, пацієнтів з ГРІ віком від 3 місяців, для яких не передбачено негайне призначення антибіотиків.

1.4 Мета протоколу

Мета протоколу: забезпечити якість, ефективність та рівні можливості доступу до медичної допомоги пацієнтів на основі даних доказової медицини; встановити єдині вимоги щодо профілактики, діагностики, лікування та реабілітації хворих відповідно до клінічної настанови, що розроблена на засадах доказової медицини; обґрунтування кадрового забезпечення та оснащення ЗОЗ для надання медичної допомоги при ГРІ (наявність фахівців, обладнання та ресурсів); визначення індикаторів якості медичної допомоги для проведення моніторингу та клінічного аудиту в ЗОЗ.

1.5 Дата складання протоколу: травень 2014 року.

1.6 Дата перегляду протоколу: травень 2017 року.

1.7 Розробники протоколу

Адреса для листування

Департамент стандартизації медичних послуг Державного підприємства "Державний експертний центр МОЗ України", м. Київ, електронна адреса: medstandards@dec.gov.ua.

Електронна версія документа

Електронну версію документа можна завантажити на офіційному сайті Міністерства охорони здоров'я: (www.moz.gov.ua) та на сайті Державного експертного центру МОЗ (www.dec.gov.ua).

1.8 Коротка епідеміологічна інформація

Гострі респіраторні інфекції (ГРІ) - найбільш поширені інфекційні хвороби, що вражають усі вікові групи населення. Серед причин тимчасової втрати працездатності вони посідають перше місце - навіть у міжепідемічний період на них хворіє 1/6 частина населення планети. В Україні щорічно на ГРІ хворіють 10 - 14 млн. осіб, що становить 25 - 30 % усієї та близько 75 - 90 % інфекційної захворюваності в Україні. Експерти ВООЗ відзначають, що ця найпоширеніша в людській популяції група хвороб в останні роки має постійну тенденцію до збільшення. Соціальні причини, що пов'язані з глобальним процесом постійного зростання урбанізації, більш тісні контакти людей практично в будь-якій точці земної кулі та посилення міжконтинентальних міграційних процесів сприятимуть подальшому поширенню ГРІ.

Для ГРІ властиві 2 форми епідемічного процесу - спорадичні захворювання та епідемічні спалахи. У період епідемічного спалаху відзначається переважання певної нозології, однак ніколи етіологічна структура не буває однорідною. Дана група хвороб постійно поповнюються новими представниками, котрі можуть стати причиною тяжкої патології.

Повітряний шлях передавання збудника, висока сприйнятливість населення практично до всіх збудників ГРІ зумовлює основну епідеміологічну особливість - швидкість та широту їхнього розповсюдження. ГРІ практично необмежені, суттєво зростають в умовах у періоди сезонного імунодефіциту, що виникає в зимовий та зимово-весняний періоди. Іноді спалахи можуть виникати й у більш ранній період, хоча це швидше виняток, ніж правило.

Неодноразові випадки ГРІ навіть під час сезонного підвищення захворюваності зумовлені відсутністю перехресного імунітету не лише між представниками окремих груп, а й між окремими сероварами в межах одного збудника. Суттєвим є також те, що ці збудники досить стійкі в зовнішньому середовищі.

Більшості ГРІ властива сезонність, максимальний рівень захворюваності реєструється в осінньо-зимову, зимово-весняну, а ентеровірусної - у весняно-літню пори року.

На епідемічний процес ГРІ впливають біологічні, соціальні, природні фактори, що на сьогодні вивчені ще недостатньо. Ландшафтні, біоценотичні, кліматичні та інші умови впливають на нього, сприяють або протидіють життєдіяльності респіраторних збудників.

Епідемічний процес при ГРІ, спричинених невірусними збудниками, значно складніший внаслідок не стільки великого етіологічного розмаїття, скільки різного рівня контагіозності, меншої сприйнятливості людини, можливості збереження збудників не лише в людській популяції, а й серед тварин.

Реальна відсутність можливості застосування методів специфічної діагностики для етіологічного розшифрування кожного випадку захворювання не дозволяє виявити справжній рівень поширеності як ГРВІ, так і ГРІ іншої етіології (легіонельозні, мікоплазмові, кокові, рикетсійні тощо). Поширеність цих хвороб на земній кулі, залучення в епідемічний процес великої кількості людей, інколи тяжкі наслідки, значні економічні збитки зумовлюють актуальність респіраторних інфекцій для людства.

1.9 Коротка інформація про джерела інфекції, патогенез

В етіологічній структурі ГРІ найбільша частка належить вірусам і на сьогодні відома значна кількість збудників ГРВІ, які переважно належать до 9 різних груп вірусів - грип, парагрип, адено-, РС- (респіраторно-синцитіальний), пікорна-, корона-, рео-, ентеро- та герпесвіруси.

ГРІ у дорослих найчастіше спричиняють такі бактеріальні мікроорганізми:

• переважно умовно-патогенна кокова мікрофлора (гострі фарингіти, бронхіти). Як особливо небезпечні та висококонтагіозні виокремлюють менінгококову інфекцію, дифтерію;

• легіонели;

• мікоплазми;

• хламідії.

Вони спричиняють появу різноманітних клінічних проявів - назофарингітів, ангін (гострих тонзилітів), бронхітів. Збудники цієї групи частіше, ніж віруси, викликають розвиток пневмонії. У патогенезі частини з них (мікоплазмози, хламідіози, рикетсіози) велике значення має клітинний імунітет, певні недоліки якого часто призводять до персистенції цих збудників, особливо у дітей. Відтак у багатьох випадках ми маємо справу не з черговим інфікуванням, а з реактивацією персистуючої інфекції, що необхідно враховувати у лікуванні.

ГРІ, що спричинюються умовно-патогенною мікрофлорою, насамперед коковою, мають переважно ознаки циклічного інфекційного процесу, що здатен до самоліквідації.

Можна виокремити такі етапи патогенезу ГРВІ:

• Ураження чутливого епітелію. Для частини ГРВІ існує певна "вибірковість" ураження ВДШ, пов'язана з рецепторно-лігандними взаємовідносинами, що дозволяє клінічно запідозрити етіологію ГРВІ.

• Розмноження вірусів в епітелії ВДШ та його ушкодження.

• Генералізація процесу, вірусемія, ураження судинної стінки з розвитком вторинних процесів.

• Формування системної клітинної імунної відповіді, стимуляція розвитку серологічного захисту.

• Усунення інфекційного процесу, розвиток серологічного захисту, репаративні процеси відновлення.

Важливим наслідком вивчення патогенезу ГРВІ є те, що одужання від них відбувається за рахунок активізації клітинного захисту, антитіла з'являються пізно, вже в період ранньої реконвалесценції, мають значення переважно для профілактики повторного інфікування.

Мета УКПМД спрямована на раціональний підхід лікарів первинної ланки до антибіотикотерапії при найпоширеніших респіраторних інфекціях. У протоколі наведені стратегії призначення антибіотиків при розповсюджених респіраторних інфекціях; зосереджується увага на групах пацієнтів, які, імовірно, будуть схильні до розвитку ускладнень; наводяться показання до госпіталізації.

В протоколі відмічається необхідність врахування потреб та уподобань пацієнтів щодо призначення лікарями антибіотиків. Дорослі та діти (або їх батьки/опікуни), для яких негайне призначення антибіотиків не передбачено, повинні мати можливість приймати обґрунтовані рішення про своє лікування разом з лікарем, який їх лікує.

Для забезпечення послідовності надання медичної допомоги пацієнтам з ГРІ у кожному ЗОЗ мають бути розроблені та впроваджені ЛПМД, у яких визначений клінічний маршрут пацієнта та обсяг лікувально-діагностичних заходів відповідно до матеріально-технічного та кадрового забезпечення. Взаємодія між ЗОЗ, що надають первинну і вторинну медичну допомогу, повинна бути визначена відповідним наказом структурного підрозділу з питань охорони здоров'я органу місцевого самоврядування.

3.1 Для закладів, що надають первинну медичну допомогу

3.1.1 Профілактика

Обґрунтування

Профілактика ГРІ полягає в проведенні санітарно-просвітницької роботи серед громади щодо шляхів передачі інфекції, клінічних симптомів, звичайного перебігу хвороби та випадків, коли потрібна консультація лікаря.

Необхідні дії лікаря

А). Обов'язкові.

Проводити санітарно-просвітницьку роботу серед громади.

Б). Бажані.

В приміщенні ЗОЗ (в місцях, доступних пацієнтам) мати друковані інформаційні матеріали, в яких будуть висвітлені стратегії призначення антибіотиків при ГРІ.

В сезон респіраторних інфекцій надавати пацієнтам інформацію про респіраторні інфекції в друкованому вигляді (див. додаток 1).

3.1.2 Діагностика

Обґрунтування

Оскільки в даному протоколі розглядаються ГРІ, що здатні до самоліквідації без лікування, то, в більшості випадків, немає клінічної потреби в ідентифікації збудника. Лікар виставляє топічний діагноз та вирішує питання симптоматичної терапії і стратегії антибіотикотерапії.

Необхідні дії лікаря

А). Обов'язкові.

1. Збір анамнезу.

2. Клінічне обстеження: огляд, передня риноскопія, фарингоскопія, отоскопія, перкусія та аускультація грудної клітки, пальпація регіональних лімфатичних вузлів.

3. Встановлення діагнозу.

4. Інформування пацієнта про природній перебіг даної хвороби та середню її тривалість (див. табл. 1).

Б). Бажані.

1. Лабораторна діагностика: ЗАК, мазок із слизової носа та зіва на бактеріологічне обстеження; обстеження на грип.

3.1.3 Лікування

Обґрунтування

В залежності від тяжкості хвороби, належності пацієнта до певних груп та враховуючи вподобання пацієнта (див. 4.3) обирається стратегія антибіотикотерапії (див. табл. 2).

Необхідні дії лікаря

А). Обов'язкові.

1. Прийняти комплексне та зважене рішення щодо лікування пацієнта (див. додаток 2).

2. Інформувати пацієнта про природній перебіг хвороби, про можливі варіанти перебігу хвороби в разі лікування, про можливі побічні реакції на лікарські засоби, що будуть призначені.

3. Інформувати пацієнта про обрану стратегію антибіотикотерапії та видати рецепт на антибіотики.

4. Призначити симптоматичне лікування.

5. У випадку циркуляції в громаді вірусу грипу - діяти у відповідності з медико-технологічним документом, що регламентує дії лікаря при грипі.

Б). Бажані.

Залишити пацієнту контактний номер телефону, за яким він може зателефонувати лікуючому лікарю та вирішувати можливі питання, що виникнуть впродовж лікування.

Призначити пацієнту повторний огляд через три дні від початку лікування.

3.1.4 Направлення в стаціонар

Обґрунтування

Пацієнти з факторами, що свідчать про тяжкий перебіг хвороби (див. 4.4), госпіталізуються.

Необхідні дії лікаря

А) Обов'язкові.

Направляти на госпіталізацію пацієнтів з показаннями до госпіталізації відповідно до пункту 4.4.

4.1 Розповсюджені гострі неускладнені респіраторні інфекції

Гостра респіраторна інфекція (ГРІ) визначається як будь-яка гостра інфекційна хвороба верхніх або нижніх дихальних шляхів, що супроводжується розвитком респіраторного синдрому та загально інтоксикаційними проявами різного ступеня вираженості. Клінічні прояви багато в чому схожі, диференціювати їх часто неможливо. Респіраторний синдром виступає провідним і проявляється в переважно топічному (локальному) ураженні дихальних шляхів - фарингіт, ларингіт, трахеїт тощо. Збудниками ГРІ можуть бути як віруси, так і бактерії. Інфекції верхніх дихальних шляхів включають в себе гострий риніт, гострий риносинусит, гострий середній отит, фарингіт/тонзиліт і ларингіт. Інфекції нижніх дихальних шляхів включають трахеїт, гострий бронхіт, бронхіоліт та пневмонію.

Ознаки, що характерні для ГРІ:

1. Скарги: більше чи менше виражені симптоми загальної інтоксикації, катаральні симптоми - дряпання, значно рідше - біль у горлі, нежить, сухий кашель.

2. Помірна гіперемія, в основному піднебінних дужок, м'якого піднебіння, язичка, задньої стінки глотки із наявністю зернистості (збільшені лімфатичні фолікули).

3. Гіперемія слизової оболонки носових ходів.

4. Мигдалики переважно інтактні (за винятком аденовірусної інфекції).

5. Кон'юнктивіт (виражений більше чи менше, залежно від виду респіраторної інфекції).

6. Ознаки ураження декількох відділів верхніх дихальних шляхів.

7. Для кожного виду є характерним найтяжче ураження певного відділу верхніх дихальних шляхів з розвитком характерної симптоматики.

Антибіотики мають обмежену ефективність у лікуванні більшої частини неускладнених ГРІ у дорослих і дітей. До таких відносяться наступні топічні діагнози:

- гострий риносинусит,

- гострий середній отит (ГСО),

- гострий фарингіт / гострий тонзиліт,

- гострий ларингіт,

- гострий трахеїт,

- гострий бронхіт,

- бронхіоліт.

Більшість із цих станів, навіть при відсутності антибактеріального лікування, закінчуються одужанням, а ускладнення за відсутності антибіотикотерапії малоімовірні. Таким чином, ці п'ять поширених ГРІ знаходяться в центрі уваги даного протоколу. Нераціональне призначення антибіотиків призводить до медикаментозно-індукованих побічних ефектів, призводить до поширення стійких до антибіотиків мікроорганізмів в суспільстві і збільшення кількості первинних медичних консультацій через хвороби, що здатні до самоліквідації.

4.2 Стратегії призначення антибактеріальних лікарських засобів (антибіотикотерапія)

Для пацієнтів з ГРІ при первинній медичній допомозі або першому контакті з медичним співробітником (наприклад, при наданні невідкладної допомоги) може бути використано три різні стратегії лікування антибактеріальними лікарськими засобами:

• відмова від антибактеріальних лікарських засобів (непризначення),

• відкладене у часі призначення антибактеріальних лікарських засобів (при якому застосування антибактеріальних лікарських засобів дозволяється через певний часовий проміжок, у випадку погіршення клінічного стану або відсутності позитивної динаміки),

• негайне призначення антибактеріальних лікарських засобів.

Спільне рішення лікаря та пацієнта стосовно вибору стратегії призначення антибактеріальних лікарських засобів залежить як від оцінки лікарем ризику розвитку ускладнень у разі утримання від антибіотикотерапії, так і від очікувань пацієнта відносно призначення антибактеріальних лікарських засобів. Перевага відкладеного призначення у порівнянні зі стратегією відмови від призначення полягає у тому, що воно передбачає призначення антибактеріальних лікарських засобів (виписаний рецепт, розрахована доза та кратність прийому) для незначної кількості пацієнтів, у яких можуть розвинутися ускладнення, і тому, що пацієнти, які очікують призначення антибактеріальних лікарських засобів, можуть бути більш схильними погодитися з таким курсом лікування, ніж з повною відмовою від застосування антибактеріальних лікарських засобів. Саме тому відкладене призначення є важливою стратегією лікування з метою скорочення кількості призначення недоречних антибактеріальних лікарських засобів.

В ЗОЗ, що надають первинну медичну допомогу, з метою лікування ГРІ використовують емпіричне антибактеріальне лікування. Перевагу надавати пероральним формам антибактеріальних лікарських засобів з урахуванням поточних рекомендацій регіонального (місцевого, локального) рівня щодо найбільш частих збудників відповідно до топіки ураження органів респіраторної системи (топічні діагнози - риніт, фарингіт, отит тощо) та їхньої антибактеріальної чутливості.

4.2.1 Симптоматична терапія

Переважна кількість ГРІ перебігають з симптомами, медикаментозна корекція яких значно поліпшує якість життя пацієнта впродовж перебігу хвороби. До таких симптомів відносяться: гарячка, головний біль, біль в горлі, вушний біль, закладеність носа, ринорея, кашель тощо.

Існує велика кількість лікарських засобів, показаних для медикаментозної корекції даних симптомів. Значна кількість із цих лікарських засобів є комбінованими препаратами, які спрямовані на поліпшення декількох симптомів хвороби. Немає сенсу перераховувати всі можливі комбінації діючих речовин, які можуть входити до складу цих лікарських засобів.

Особливе місце в симптоматиці ГРІ займає гарячка. Медикаментозну корекцію гарячки проводять наступними лікарськими засобами: парацетамол (ацетамінофен), ібупрофен, ацетилсаліцилова кислота, мефенамінова кислота, метамізол натрію. Різні форми випуску цих препаратів дозволяють точно дозувати ці препарати для дітей з врахуванням маси тіла та/чи віку (недостатня доза препарату не викликає ефекту; передозування може призвести до токсичних ефектів). Ацетилсаліцилова кислота не повинна призначатися для медикаментозної корекції гарячки при ГРІ дітям (до 18 років).

4.3 Вподобання пацієнтів та їх батьків (опікунів) щодо стратегій антибіотикотерапії

Одне з центральних завдань лікаря під час консультації пацієнта полягає в оцінці міркувань пацієнта, його побоювань та очікувань стосовно лікування, перш ніж погоджувати план лікування. Це особливо важливо при консультаціях з приводу ГРІ, коли з боку пацієнта можуть бути очікування, що антибіотик необхідний для лікування, в той час як на думку лікаря призначення антибіотиків не є клінічним показанням. Навпаки, з боку лікаря можуть бути очікування, що пацієнт прийшов спеціально з метою отримання призначення антибіотиків, у той час як пацієнт прагне лише поради та/або пересвідчення. Явною перевагою відкладеного призначення як стратегії у порівнянні зі стратегією непризначення є те, що пацієнт, який очікує на призначення антибіотика, може бути більш схильним погодитися з такою схемою лікування, ніж зі стратегією непризначення.

Загальні рекомендації повинні спиратися на потреби пацієнта з огляду на його проблеми та очікування щодо використання антибіотиків, що будуть визначені під час медичної консультації у дорослих та дітей з респіраторними інфекціями в закладах первинної медичної допомоги. Це повинно стосуватися всіх етнічних і соціально-економічних груп.

4.4 Показання до госпіталізації

1. Частота дихання >30/хв.

2. Частота серцевих скорочень >130/хв.

3. Систолічний артеріальний тиск <90 мм рт. ст. або діастолічний артеріальний тиск <60 мм рт. ст. (якщо це не є нормою для цього пацієнта).

4. Сатурація кисню <92 % або центральний ціаноз (якщо особа не має хронічної гіпоксії в анамнезі).

5. Пікова об'ємна швидкість видиху <33 % від належної.

6. Змінений стан свідомості.

7. Дихальна недостатність більше або дорівнює II ст. (див. відповідні медико-технологічні документи).

8. Температура тіла більше або дорівнює 38,5° C і піддається корекції лікарськими засобами.

9. Пацієнт віком більше або дорівнює 65 років.

10. Соціальні показання (проживання в закладах закритого типу; нездатність до самообслуговування, що стала наслідком хвороби).

5.1. Вимоги для закладів, що надають первинну медичну допомогу

Кадрові ресурси: керівників ЗОЗ та їх заступники, керівників структурних підрозділів ЗОЗ, лікарі спеціалісти (лікар загальної практики - сімейний лікар, лікар-педіатр дільничний, лікар невідкладної медичної допомоги, лікар-терапевт дільничний, лікар-терапевт цехової лікарської дільниці, лікар-терапевт підлітковий), середній медичний персонал (медична сестра загальної практики - сімейної медицини, фельдшер, сестра медична), інші медичні працівники, які беруть участь у наданні медичної допомоги пацієнтам з ГРІ віком від 3-х місяців.

Матеріально-технічне забезпечення:

Оснащення: відповідно до табеля оснащення.

Лікарські засоби: антибактеріальні лікарські засоби (перевагу надавати пероральним формам) з урахуванням поточних рекомендацій регіонального (місцевого, локального) рівня щодо найбільш частих збудників відповідно топіки ураження органів респіраторної системи (топічні діагнози - риніт, фарингіт, отит тощо) та їхньої антибактеріальної чутливості.

6.1 Перелік індикаторів якості медичної допомоги

6.1.1 Наявність у лікаря загальної практики - сімейного лікаря локального протоколу ведення пацієнта з гострими респіраторними інфекціями.

6.2 Паспорт індикатора якості медичної допомоги

6.2.1. А) Наявність у лікаря загальної практики - сімейного лікаря локального протоколу ведення пацієнта з гострими респіраторними інфекціями.

Б) Зв'язок індикатора із затвердженими настановами, стандартами та протоколами медичної допомоги.

Індикатор ґрунтується на положеннях уніфікованого клінічного протоколу первинної медичної допомоги дорослим та дітям "Гострі респіраторні інфекції".

В) Зауваження щодо інтерпретації та аналізу індикатора.

Даний індикатор характеризує організаційний аспект запровадження сучасних медико-технологічних документів (ЛПМД) в регіоні. Якість медичної допомоги пацієнтам, відповідність надання медичної допомоги вимогам ЛПМД, відповідність ЛПМД чинному УКПМД даним індикатором висвітлюватися не може, але для аналізу цих аспектів необхідне обов'язкове запровадження ЛПМД в ЗОЗ.

Бажаний рівень значення індикатора:

2014 рік - 90 %;

2015 рік та подальший період - 100 %.

Г) Інструкція з обчислення індикатора.

а) Організація (ЗОЗ), яка має обчислювати індикатор: ЗОЗ, структурні підрозділи з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.

б) Дані надаються лікарями загальної практики - сімейними лікарями (АСМ, ЦПМСД), до структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій.

в) Дані надаються поштою, в тому числі електронною поштою.

г) Метод обчислення індикатора: підрахунок шляхом ручної або автоматизованої обробки. Індикатор обчислюється структурними підрозділами з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій після надходження інформації від всіх лікарів загальної практики - сімейних лікарів (АСМ, ЦПМСД). Значення індикатора обчислюється як відношення чисельника до знаменника.

ґ) Знаменник індикатора складає загальна кількість лікарів загальної практики - сімейних лікарів (АСМ, ЦПМСД), зареєстрованих на території обслуговування. Джерелом інформації є звіт структурних підрозділів з питань охорони здоров'я місцевих державних адміністрацій, який містить інформацію про кількість лікарів загальної практики - сімейних лікарів (АСМ, ЦПМСД), зареєстрованих на території обслуговування.

д) Чисельник індикатора складає кількість лікарів загальної практики - сімейних лікарів (АСМ, ЦПМСД), зареєстрованих на території обслуговування, для яких задокументований факт наявності локального протоколу ведення пацієнта з гострими респіраторними інфекціями (наданий екземпляр ЛПМД). Джерелом інформації є ЛПМД, наданий лікарем загальної практики - сімейним лікарем (АСМ, ЦПМСД).

е) Значення індикатора наводиться у відсотках.

1. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах "Грип та гострі респіраторні інфекції", 2014.

2. Наказ МОЗ України від 23 лютого 2000 року № 33 "Про штатні нормативи та типові штати закладів охорони здоров'я".

3. Наказ МОЗ України від 14 лютого 2012 року № 110 "Про затвердження форм первинної облікової документації та інструкцій щодо їх заповнення, що використовуються у закладах охорони здоров'я незалежно від форми власності та підпорядкування", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 28 квітня 2012 року за № 661/20974.

4. Наказ МОЗ України від 28 вересня 2012 року № 751 "Про створення та впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації медичної допомоги в системі Міністерства охорони здоров'я України", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 29 листопада 2012 року за № 2001/22313.

5. Наказ МОЗ України від 27 грудня 2013 року № 1150 "Про затвердження Примірного табеля матеріально-технічного оснащення Центру первинної медичної (медико-санітарної) допомоги та його підрозділів".

6. Наказ МОЗ України від 08 квітня 2014 року № 252 "Про затвердження шостого випуску Державного формуляра лікарських засобів та забезпечення його доступності".

Гостра респіраторна інфекція визначається як будь-яка інфекційна хвороба верхніх або нижніх дихальних шляхів. Інфекції верхніх дихальних шляхів включають в себе гострий риніт (запалення носа, нежить), гострий риносинусит (запалення носа та приносових пазух), гострий середній отит (запалення середнього вуха), фарингіт/тонзиліт (запалення глотки та глоткових мигдаликів), ларингіт (запалення гортані). Інфекції нижніх дихальних шляхів включають гострий трахеїт (запалення трахеї), гострий бронхіт (запалення бронхів), бронхіоліт (запалення бронхів найдрібнішого калібру - у дітей перших місяців життя), пневмонію (запалення легень).

Антибіотики мають обмежену ефективність у лікуванні більшої частини неускладнених гострих респіраторних інфекцій у дорослих і дітей.

Гострі респіраторні інфекції поширюються в громаді повітряно-краплинним шляхом - хвора людина поширює в оточуюче середовище аерозоль (дуже дрібні крапельки слизу, котрі містять збудників хвороби) під час чхання та кашлю. Даний аерозоль розповсюджується на відстань кількох метрів від хворої людини та здатен певний час перебувати в повітрі закритих приміщень. Ситуація погіршується при підвищеній вологості повітря.

В сезон поширення гострих респіраторних інфекцій, в томи числі грипу, в громаді з метою запобігання інфікуванню рекомендується дотримуватися наступного:

1. Повноцінно харчуватися.

2. Достатньо спати вночі.

3. Провітрювати приміщення кожні 2 - 3 години.

4. Мити руки із милом після громадського транспорту, відвідування громадських місць.

5. Уникати місць скупчення людей.

6. Не займайтися самолікуванням. Дотримуйтесь рекомендацій Вашого сімейного лікаря.

7. При появі перших симптомів захворювання (загальна слабкість, головний біль, біль у вусі, біль в горлі, нежить, кашель, підвищена температура тіла) звертатися до Вашого сімейного лікаря.

8. В ситуації, коли в Вашому оточенні з'являється хворий на гостру респіраторну інфекцію, займайте активну позицію - робіть зауваження людині, яка кашляє чи чхає і не прикривається хусткою.

9. Завчасно робіть профілактичні щеплення проти грипу. Це створить імунний захист Вашого організму від найтяжчої гострої респіраторної інфекції - грипу. Докладну інформацію щодо щеплень можете отримати у Вашого сімейного лікаря.

Оглянувши Вас, сімейний лікар надасть інформацію про хворобу та середні строки її перебігу (без призначення лікування); про особливості лікування та можливі побічні реакції, що можуть виникнути під час лікування; відповість на Ваші запитання та зробить призначення.

З метою забезпечення ефективності і безпечності фармакотерапії необхідно дотримуватись рекомендацій із застосування лікарських засобів, призначених лікарем, та інструкції для медичного застосування препаратів. До завершення курсу лікування слід зберігати первинну та/або вторинну упаковку лікарського засобу, на якій зазначені назва, форма випуску, доза, серія, дата випуску, термін придатності, назва виробника лікарського засобу.

Призначаючи лікування, Ваш сімейний лікар обов'язково розгляне питання антибіотикотерапії. Це рішення буде оговорено з Вами. Лікарем може бути обрана одна із стратегій антибіотикотерапії: "відмова від антибіотикотерапії", "відкладена у часі антибіотикотерапія" чи "негайна антибіотикотерапія".

Обравши стратегію "відмова від антибіотикотерапії", лікар зробить спробу аргументувати своє рішення. Це рішення буде ґрунтуватися на тяжкості Вашого стану, супутніх хворобах, попередній медичній історії (анамнезі) та Ваших вподобаннях. Якщо через деякий час (з'ясуйте це з лікарем) стан Вашого здоров'я не покращився, або, навіть, погіршився - обов'язково повідомте про це лікаря; можливо, потрібно буде повторно Вас оглянути і змінити призначення.

Обравши стратегію "негайна антибіотикотерапія", лікар призначить певний лікарський засіб, розрахує разову дозу, кратність прийому протягом доби та тривалість прийому антибіотика, залишить рецепт на антибіотик. Впевніться в тому, що Ви правильно зрозуміли Вашого лікаря (коли розпочинати прийом лікарського засобу, в якій дозі, через який інтервал і як довго його приймати). Перед тим, як розпочати прийом антибактеріального лікарського засобу, обов'язково ознайомтесь з інструкцією: зверніть увагу на рекомендовані дози, кратність прийому, умови зберігання, вказівки щодо зв'язку прийому лікарського засобу з прийомом їжі та особливості прийому (розжовувати чи ні, чим запивати та ін.). Якщо через деякий час (з'ясуйте це з лікарем) стан Вашого здоров'я не покращився, або, навіть, погіршився - обов'язково повідомте про це лікаря; можливо, потрібно буде повторно Вас оглянути і змінити призначення.

Обравши стратегію "відкладена у часі антибіотикотерапія", лікар випише Вам рецепт на антибактеріальний лікарський засіб та надасть роз'яснення за яких умов розпочати його прийом.

Призначаючи Вам лікування, лікар комплексно оцінює ситуацію. Доведено, що деякі люди в більшій мірі схильні до розвитку ускладнень від гострих респіраторних інфекцій, а тому для них буде розглядатися стратегія "негайної антибіотикотерапії". До таких груп відносяться:

1) пацієнти, які систематично нездужають;

2) пацієнти, які мають потенційні симптоми та ознаки серйозної хвороби та/або ускладнення;

3) пацієнти, які мають серйозні хвороби серця, легенів, нирок, печінки, нервово-м'язові хвороби, муковісцидоз, пригнічення імунної системи, недоношені діти та ін.;

4) людей віком старше 65 років, які мають два та більше з наступних критеріїв: госпіталізація у попередньому році, цукровий діабет, гостра серцева недостатність в анамнезі, поточне застосування глюкокортикоїдів; або особи віком старше 80 років із кашлем та одним або більше з перелічених вище критеріїв.

Ви можете ставити лікарю будь-які запитання, що пов'язані із призначенням Вам антибіотика при даній респіраторній інфекції. З огляду на Ваші проблеми та очікування щодо призначення антибіотиків, лікарем буде прийнято зважене рішення та призначена необхідна стратегія антибіотикотерапії.

Лікар може прийняти рішення щодо Вашої госпіталізації. Зазвичай, такі рішення приймаються в наступних ситуаціях:

- лікар не може гарантувати якісного лікування в амбулаторних умовах;

- потрібне негайне лікування, що вимагає частої корекцією з боку лікаря або потрібен цілодобовий нагляд медперсоналу;

- Ваші соціально-побутові умови не можуть гарантувати адекватного та якісного лікування;

- Ви можете стати джерелом інфікування осіб, які мешкають поряд з Вами та ін.

В стаціонарі у Вас буде можливість бути цілодобово під контролем медперсоналу, що дозволить контролювати зміни в стані здоров'я та вносити відповідні корективи щодо обсягу обстеження та лікування. Як тільки Ваш стан покращиться та стабілізується, Ви зможете продовжити лікування вдома під наглядом Вашого сімейного лікаря.