| |СПІВПРАЦЮВАТИ |обурення і відсутність готовності | | | |
| | |співпрацювати з інтерв'юером. | | | |
| | |Оцінюйте лише на основі | ----- |
| | |прихильності пацієнта і реакції на| |
| | |інтерв'юера і обстановку інтерв'ю;| |
| | |не оцінюйте на основі повідомлень | |
| | |про небажання співпрацювати поза | |
| | |ситуацією інтерв'ю. | |
|---+-----------------+----------------------------------+-------|
|15.|НЕЗВИЧАЙНИЙ СКЛАД|Незвичайний, дивний, химерний | ----- |
| |ДУМОК |склад думок. Оцінюйте міру | | | |
| | |незвичності, але не міру | | | |
| | |дезорганізації процесів мислення. | ----- |
|---+-----------------+----------------------------------+-------|
|16.|ТЬМЯНИЙ АФЕКТ |Знижена емоційність, відсутність | ----- |
| | |нормальних відчуттів або включення| | | |
| | |до бесіди. | | | |
| | | | ----- |
|---+-----------------+----------------------------------+-------|
|17.|ЗБУДЖЕНІСТЬ |Підвищена емоційність, | ----- |
| | |ажитованість, підвищена | | | |
| | |реактивність. | | | |
| | | | ----- |
|---+-----------------+----------------------------------+-------|
|18.|ДЕЗОРІЄНТАЦІЯ |Сплутаність або відсутність | ----- |
| | |правильного орієнтування в | | | |
| | |особистості, місці, часі і | | | |
| | |оточенні. | ----- |
------------------------------------------------------------------
ЗАГАЛЬНЕ Враховуючи Ваш клінічний досвід роботи
КЛІНІЧНЕ з подібними пацієнтами, наскільки цей
ВРАЖЕННЯ пацієнт психічно хворий зараз?
-----------------
| | 1 = Здоровий 5 = Значно
| | 2 = Пограничний стан 6 = Сильно
| | 3 = Дещо 7 = Дуже сильно
| | 4 = Помірно
-----------------
Додаток 7
ШКАЛА МОНТГОМЕРІ-АСБЕРГА для оцінки депресії (MADRS)
1. Сум, що спостерігається
------------------------------------------------------------------
| 0 |сум відсутній |
|---+------------------------------------------------------------|
| 1 | |
|---+------------------------------------------------------------|
| 2 |виглядає пригнобленим, але легко відволікається |
|---+------------------------------------------------------------|
| 3 | |
|---+------------------------------------------------------------|
| 4 |сумний та нещасний більність часу |
|---+------------------------------------------------------------|
| 5 | |
|---+------------------------------------------------------------|
| 6 |постійно виглядає сумним, надзвичайно пригнічений та |
| |нещасний |
------------------------------------------------------------------
2. Сум, що висловлюється
------------------------------------------------------------------
| 0 |випадковий сум, викликаний обставинами |
|---+------------------------------------------------------------|
| 1 | |
|---+------------------------------------------------------------|
| 2 |сумний, але легко відволікається |
|---+------------------------------------------------------------|
| 3 | |
|---+------------------------------------------------------------|
| 4 |переважають сумні або похмурі почуття, настрій визначається |
| |впливом зовнішніх (несприятливих обставин) |
|---+------------------------------------------------------------|
| 5 | |
|---+------------------------------------------------------------|
| 6 |постійний сум, страждання або відчай |
------------------------------------------------------------------
3. Внутрішня напруга
------------------------------------------------------------------
| 0 |спокійний; лише швидкоплинна внутрішня напруга |
|---+------------------------------------------------------------|
| 1 | |
|---+------------------------------------------------------------|
| 2 |періодичне відчуття внутрішнього дискомфорту |
|---+------------------------------------------------------------|
| 3 | |
|---+------------------------------------------------------------|
| 4 |постійне відчуття внутрішньої напруги або паніки, з якими |
| |хворий справляється з певними труднощами |
|---+------------------------------------------------------------|
| 5 | |
|---+------------------------------------------------------------|
| 6 |сильний жах або муки, непереборна паніка |
------------------------------------------------------------------
4. Погіршення сну
------------------------------------------------------------------
| 0 |порушення сну не спостерігаються |
|---+------------------------------------------------------------|
| 1 | |
|---+------------------------------------------------------------|
| 2 |малопомітні труднощі із засипанням, злегка порушений чи |
| |переривчастий сон |
|---+------------------------------------------------------------|
| 3 | |
|---+------------------------------------------------------------|
| 4 |порушення сну принаймні протягом двох годин |
|---+------------------------------------------------------------|
| 5 | |
|---+------------------------------------------------------------|
| 6 |менше двох-трьох годин сну |
------------------------------------------------------------------
5. Порушення апетиту
------------------------------------------------------------------
| 0 |Нормальний або підвищений апетит |
|---+------------------------------------------------------------|
| 1 | |
|---+------------------------------------------------------------|
| 2 |дещо знижений апетит |
|---+------------------------------------------------------------|
| 3 | |
|---+------------------------------------------------------------|
| 4 |Відсутність апетиту, їжа не має смаку |
|---+------------------------------------------------------------|
| 5 | |
|---+------------------------------------------------------------|
| 6 |харчується примусово |
------------------------------------------------------------------
6. Труднощі концентрації
------------------------------------------------------------------
| 0 |відсутні |
|---+------------------------------------------------------------|
| 1 | |
|---+------------------------------------------------------------|
| 2 |деякі труднощі з утриманням уваги |
|---+------------------------------------------------------------|
| 3 | |
|---+------------------------------------------------------------|
| 4 |труднощі концентрації, нав'язливі думки, які заважають |
| |читати чи підтримувати розмову |
|---+------------------------------------------------------------|
| 5 | |
|---+------------------------------------------------------------|
| 6 |нездатність читати, серйозні труднощі із підтриманням бесіди|
------------------------------------------------------------------
7. Втома
------------------------------------------------------------------
| 0 |труднощі на початку діяльності сумнівні, млявість |
| |не спостерігається |
|---+------------------------------------------------------------|
| 1 | |
|---+------------------------------------------------------------|
| 2 |труднощі із початком активної діяльності |
|---+------------------------------------------------------------|
| 3 | |
|---+------------------------------------------------------------|
| 4 |труднощі з початком рутинних дій, що потребують докладання |
| |сил |
|---+------------------------------------------------------------|
| 5 | |
|---+------------------------------------------------------------|
| 6 |сильновиражена млявість, нездатність робити хоча б щось |
| |без допомоги |
------------------------------------------------------------------
8. Нездатність переживати почуття
------------------------------------------------------------------
| 0 |нормальна цікавість до оточуючого середовища та людей |
|---+------------------------------------------------------------|
| 1 | |
|---+------------------------------------------------------------|
| 2 |зниження здатності отримувати задоволення від звичайних |
| |захоплень |
|---+------------------------------------------------------------|
| 3 | |
|---+------------------------------------------------------------|
| 4 |низька цікавість до оточуючого, зниження інтенсивності |
| |почуттів до друзів та близьких |
|---+------------------------------------------------------------|
| 5 | |
|---+------------------------------------------------------------|
| 6 |явище емоційного паралічу, нездатність переживати гнів, горе|
| |або задоволення, болісна відсутність почуттів до родичів та |
| |друзів |
------------------------------------------------------------------
9. Песимістичні думки
------------------------------------------------------------------
| 0 |відсутні |
|---+------------------------------------------------------------|
| 1 | |
|---+------------------------------------------------------------|
| 2 |періодичні ідеї щодо власної неуспішності, самодокір чи |
| |самозасудження |
|---+------------------------------------------------------------|
| 3 | |
|---+------------------------------------------------------------|
| 4 |самозвинувачення, що повторюються, або чітки, але |
| |раціональні ідеї провини або гріховності, зростаючий |
| |стосовно майбутнього песимізм |
|---+------------------------------------------------------------|
| 5 | |
|---+------------------------------------------------------------|
| 6 |марення щодо загибелі чи непокутуваного гріха, абсурдне та |
| |непохитне самозвинувачення |
------------------------------------------------------------------
10. Суїцидальні думки
------------------------------------------------------------------
| 0 |отримує задоволення від життя або сприймає його таким, яким |
| |воно є |
|---+------------------------------------------------------------|
| 1 | |
|---+------------------------------------------------------------|
| 2 |втома від життя, швидкоплинні суїцидальні думки |
|---+------------------------------------------------------------|
| 3 | |
|---+------------------------------------------------------------|
| 4 |можлива вигода від смерті, загальноприйнятні суїцидальні |
| |думки, суїцид розглядається як можливе рішення, але без |
| |спеціальних планів чи ідей |
|---+------------------------------------------------------------|
| 5 | |
|---+------------------------------------------------------------|
| 6 |Явні суїцидальні наміри (якщо з'явиться така можливість), |
| |активна підготовка до самогубства |
------------------------------------------------------------------
Загальна кількість балів за Шкалою: ________
Додаток 8
ОПИТУВАЛЬНИК
для оцінки ризику інфікування вірусами, що передаються через кров (Blood Borne Virus Transmission Risk Assessment Questionnaire - BBV-TRAQ)
------------------------------------------------------------------
КОД УЧАСНИКА: ____/___/___/___/___
КОД ІНТЕРВ'ЮЕРА: ___/___/___/___
КОД МІСЦЯ ПРОВЕДЕННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ: ___/___
ДАТА: ДЕНЬ/МІСЯЦЬ/РІК
ІНТЕРВ'Ю: ____ (0) первинне
------------------------------------------------------------------
Інструкції
- Будь ласка, ретельно ознайомтесь з наступними питаннями та дайте відповідь на кожне з них якомога точніше і правдивіше. Усі питання стосуються Вашої поведінки протягом останнього МІСЯЦЯ/чотирьохтижневого строку (для первинного опитування мається на увазі місяць, який пройшов до початку поточного лікування).
- Намагайтесь не забувати про те, що єдиною правильною відповіддю є точна та чесна відповідь.
- Пам'ятайте, що інформація, яку ви надаєте, залишається абсолютно конфіденційною.
Частина 1: ПРАКТИКА ІН'ЄКЦІЙНОГО ВЖИВАННЯ
Дайте відповідь на кожне із наступних питань, обводячи кружечком варіант, який, на Вашу думку, найбільш точно та повно відображає Вашу практику.
8.1.1. Протягом останнього місяця скільки разів Ви тримали в руках голку/шприц, які використовувала інша людина (наприклад, щоб викинути, зламати голку) у той час, коли у Вас були порізи, забиття або ранки на шкірі пальців та кистей?
Жодного Один Двічі 3-5 разів 6-10 разів Більше
разу раз 10 разів
8.1.2. Протягом останнього місяця скільки разів Ви злизували чи висмоктували залишки наркотику ложки або іншого посуду для змішування, яким користувалась інша людина?
Жодного Один Двічі 3-5 разів 6-10 разів Більше
разу раз 10 разів
8.1.3. Протягом останнього місяця скільки разів Ви облизували чи висмоктували фільтр, яким користувалась інша людина?
Жодного Один Двічі 3-5 разів 6-10 разів Більше
разу раз 10 разів
8.1.4. Протягом останнього місяця скільки разів Ви облизували поршень шприца, який побував у наркотику, яким користувалась інша людина?
Жодного Один Двічі 3-5 разів 6-10 разів Більше
разу раз 10 разів
8.1.5. Протягом останнього місяця скільки разів Ви робили собі ін'єкцію наркотику, який було пропущено через фільтр іншої людини?
Жодного Один Двічі 3-5 разів 6-10 разів Більше
разу раз 10 разів
8.1.6a. Протягом останнього місяця скільки разів Ви робили ін'єкцію наркотику, який було приготовано в ложці ці іншому посуді для змішування, якими користувалась інша людина?
Жодного Один Двічі 3-5 разів 6-10 разів Більше
разу раз 10 разів
|
v
(переходьте до питання 8.1.7)
8.1.6b. У подібних обставинах, як часто Ви промивали ложку, контейнер або інший посуд для приготування наркотику перед їхнім використанням?
Ніколи Рідко Іноді Часто Кожного разу
8.1.7. Протягом останнього місяця скільки разів Ви робили ін'єкцію наркотику, який було приготовано на воді, якою користувалась інша людина?
Жодного Один Двічі 3-5 разів 6-10 разів Більше
разу раз 10 разів
8.1.8. Протягом останнього місяця скільки разів Ви робили ін'єкцію наркотику, який був у контакті з голкою/шприцем, якими користувалась інша людина ("набирали" наркотик зі спільного посуду)?
Жодного Один Двічі 3-5 разів 6-10 разів Більше
разу раз 10 разів
8.1.9a. Протягом останнього місяця скільки разів Ви робили ін'єкцію наркотику, який було приготовано безпосередньо після того, як Ви "допомагали" зробити ін'єкцію іншій людині (наприклад) робили йому ін'єкцію, тримали його руку, тримали в руках його використану голку/шприц; торкались місця ін'єкції, щоб знайти вену, витирали чи зупиняли крові?
Жодного Один Двічі 3-5 разів 6-10 разів Більше
разу раз 10 разів
|
v
(переходьте до питання 8.1.10a)
8.1.9b. У подібних обставинах, як часто Ви мили руки перед тим як приготувати розчин наркотику для себе?
Ніколи Рідко Іноді Часто Кожного разу
8.1.10a. Протягом останнього місяця скільки разів Ви робили собі ін'єкцію наркотику, який було приготовано іншою людиною, яка вже вкололась або допомогла вколоти когось іншого?
Жодного Один Двічі 3-5 разів 6-10 разів Більше
разу раз 10 разів
|
v
(переходьте до питання 8.1.11a)
8.1.10b. У подібних обставинах, як часто людина, яка готувала розчин наркотику, мила перед цим руки?
Ніколи Рідко Іноді Часто Кожного разу
8.1.11a. Протягом останнього місяця скільки разів Вам робила ін'єкцію інша людина, яка вже вкололась або допомогла вколоти когось іншого?
Жодного Один Двічі 3-5 разів 6-10 разів Більше
разу раз 10 разів
|
v
(переходьте до питання 8.1.12a)
8.1.11b. У подібних обставинах, як часто людина, яка робила Вам ін'єкцію, мила перед цим руки?
Ніколи Рідко Іноді Часто Кожного разу
8.1.12a. Протягом останнього місяця скільки разів Ви кололись голкою/шприцем, які тримала в руках або яких торкалась людина, яка вже вкололась?
Жодного Один Двічі 3-5 разів 6-10 разів Більше
разу раз 10 разів
|
v
(переходьте до питання 8.1.13a)
8.1.12b. У подібних обставинах, як часто ця людина мила руки перед тим, як взятий голку/шприц, яким Ви користувались?
Ніколи Рідко Іноді Часто Кожного разу
8.1.13a. Протягом останнього місяця скільки разів Ви кололись голкою/шприцем, якими користувалась інша людина?
Ні Жодного Один Двічі 3-5 разів 6-10 разів Більше
разу раз 10 разів
|
v
(переходьте до питання 8.1.14)
8.1.13b. У подібних обставинах, як часто Ви промивали голку/шприц розчином, який містить хлор, або відбілювачем (використовуючи метод "2 х 2 х 2") перед тим, як їх використовувати?
Ніколи Рідко Іноді Часто Кожного разу
8.1.14. Протягом останнього місяця скільки разів Ви кололись голкою/шприцем після того, як інша людина вже ввела собі певну кількість розчину (тобто вводили собі решту)?
Жодного Один Двічі 3-5 разів 6-10 разів Більше
разу раз 10 разів
8.1.15a. Протягом останнього місяця скільки разів Ви торкались місця ін'єкції на своїй руці (наприклад, щоб намацати вену, витерти або зупинити кров) незабаром після того, як "допомагали" іншій людини зробити ін'єкцію (наприклад, робили йому ін'єкцію, тримали його руку, тримали в руках його використану голку/шприц; торкались місця ін'єкції, щоб знайти вену, витирали чи зупиняли кров)?
Жодного Один Двічі 3-5 разів 6-10 разів Більше
разу раз 10 разів
|
v
(переходьте до питання 8.1.16a)
8.1.15b. У подібних обставинах, як часто Ви мили руки перед тим, як торкатись у себе місця ін'єкції?
Ніколи Рідко Іноді Часто Кожного разу
8.1.16a. Протягом останнього місяця скільки разів інша людина торкалась місця ін'єкції на Вашій руці (наприклад, торкалась місце ін'єкції, щоб знайти вену, витирала чи зупиняла кров)?
Жодного Один Двічі 3-5 разів 6-10 разів Більше
разу раз 10 разів
|
v
(переходьте до питання 8.1.17)
8.1.16b. У подібних обставинах, як часто людина мила руки перед тим, як доторкнутись до Вашого місця ін'єкції?
Ніколи Рідко Іноді Часто Кожного разу
8.1.17. Протягом останнього місяця скільки разів Ви протирали собі місце ін'єкції засобами, якими користувалась інша людина (наприклад, ватний тампон, паперова серветка, носовичок, рушник та ін.)?
Жодного Один Двічі 3-5 разів 6-10 разів Більше
разу раз 10 разів
8.1.18. Протягом останнього місяця скільки разів Ви використовували джгут (наприклад, пасок, мотузка, шнур та ін.), який використовувала інша людина?
Жодного Один Двічі 3-5 разів 6-10 разів Більше
разу раз 10 разів
8.1.19. Протягом останнього місяця скільки разів Ви випадково вколювались/травмувались голкою/шприцем, якими вже хтось користувався до Вас (наприклад, які було взято з контейнера для зберігання використаних матеріалів)?
Жодного Один Двічі 3-5 разів 6-10 разів Більше
разу раз 10 разів
8.1.20a. Протягом останнього місяця скільки разів Ви використовували голку/шприц, якими вже хтось користувався до Вас (наприклад, які було взято з контейнера для зберігання використаних матеріалів)?
Жодного Один Двічі 3-5 разів 6-10 разів Більше
разу раз 10 разів
|
v
(переходьте до ЧАСТИНИ 2)
8.1.20b. У подібних обставинах, як часто Ви промивали голку/шприц концентрованим розчином, який містить хлор, (використовуючи метод "2 х 2 х 2") перед тим, як повторно використати їх?
Ніколи Рідко Іноді Часто Кожного разу
Частина 2: СЕКСУАЛЬНА ПРАКТИКА
Дайте відповідь на кожне із наступних питань, обводячи кружечком варіант, який, на Вашу думку, найбільш точно та повно відображає Вашу практику. Будь ласка, пам'ятайте, що для первинного опитування вислів "протягом останнього місяця" стосується місяця, які передував початку поточного лікування.
8.2.1. Протягом останнього місяця скільки разів у Вас були вагінальні статеві контакти з іншою людиною (тобто проникнення статевого члену у піхву) без використання засобів захисту?
Жодного Один Двічі 3-5 разів 6-10 разів Більше
разу раз 10 разів
8.2.2. Протягом останнього місяця скільки разів у Вас були вагінальні статеві контакти з іншою людиною (тобто проникнення статевого члену у піхву) без використання засобів захисту під час менструації?
Жодного Один Двічі 3-5 разів 6-10 разів Більше
разу раз 10 разів
8.2.3. Протягом останнього місяця скільки разів у Вас були вагінальні статеві контакти з іншою людиною (тобто проникнення статевого члену у піхву) без використання засобів захисту та змащення (лубрикантів)?
Жодного Один Двічі 3-5 разів 6-10 разів Більше
разу раз 10 разів
8.2.4. Протягом останнього місяця скільки разів у Вас були анальні статеві контакти з іншою людиною (тобто проникнення статевого члену у задній прохід) без використання засобів захисту?
Жодного Один Двічі 3-5 разів 6-10 разів Більше
разу раз 10 разів
8.2.5. Протягом останнього місяця скільки разів у Вас були оральні статеві контакти (тобто губи та язик торкались піхви, статевого члену та/або заднього проходу) з іншою людиною без використання засобів захисту?
Жодного Один Двічі 3-5 разів 6-10 разів Більше
разу раз 10 разів
8.2.6. Протягом останнього місяця скільки разів у Вас були мануальні статеві контакти з іншою людиною (тобто пальці та кисті торкались піхви, статевого члену та/або заднього проходу) захисту під час менструації без використання засобів захисту?
Жодного Один Двічі 3-5 разів 6-10 разів Більше
разу раз 10 разів
8.2.7. Протягом останнього місяця скільки разів у Вас були мануальні статеві контакти з іншою людиною після вживання наркотику (тобто пальці та кисті торкались піхви, статевого члену та/або заднього проходу) без використання засобів захисту?
Жодного Один Двічі 3-5 разів 6-10 разів Більше
разу раз 10 разів
8.2.8. Протягом останнього місяця скільки разів у Вас були мануальні статеві контакти з іншою людиною (тобто пальці та кисті торкались піхви, статевого члену та/або заднього проходу) без лубриканту?
Жодного Один Двічі 3-5 разів 6-10 разів Більше
разу раз 10 разів
Частина 3: ІНШІ ПОШКОДЖЕННЯ ШКІРНИХ ПОКРОВІВ
Дайте відповідь на кожне із наступних питань, обводячи кружечком варіант, який, на Вашу думку, найбільш точно та повно відображає Вашу практику. Будь ласка, пам'ятайте, що для первинного опитування вислів "протягом останнього місяця" стосується місяця, які передував початку поточного лікування.
8.3.1. Протягом останнього місяця скільки разів Ви торкались крові іншої людини (наприклад, під час бійок, порізів, самоушкоджень, нещасних випадків, занять спортом та професійною діяльністю, пов'язаною з кров'ю, прищами, носовими кровотечами та ін.)?
Жодного Один Двічі 3-5 разів 6-10 разів Більше
разу раз 10 разів
8.3.2. Протягом останнього місяця скільки разів Вам робив татуювання хтось, хто не є професійним татуювальником?
Жодного Один Двічі 3-5 разів 6-10 разів Більше
разу раз 10 разів
8.3.3. Протягом останнього місяця скільки разів Вам робила пірсінг (наприклад, проколювання вуха або іншої частини тіла) людина, яка не мала відповідної професійної підготовки?
Жодного Один Двічі 3-5 разів 6-10 разів Більше
разу раз 10 разів
8.3.4. Протягом останнього місяця скільки разів Ви голились інструментом, який використовувала інша людина (наприклад, одноразові леза, бритви)?
Жодного Один Двічі 3-5 разів 6-10 разів Більше
разу раз 10 разів
8.3.5. Протягом останнього місяця скільки разів Ви користувались зубною щіткою іншої людини?
Жодного Один Двічі 3-5 разів 6-10 разів Більше
разу раз 10 разів
8.3.6. Протягом останнього місяця скільки разів Ви користувались засобами особистої гігієни (наприклад, пилкою, ножицями чи щипчиками для нігтів, пінцетом, розчіскою, щіткою) іншої людини?
Жодного Один Двічі 3-5 разів 6-10 разів Більше
разу раз 10 разів
Будь ласка, перевірте, чи правильно Ви відповіли на всі питання анкети!
Додаток 9
ІНДЕКС
важкості залежності (ASI), Європейська версія 6 (EuropASI6)
А. Загальна інформація (для надання респонденту): "Це стандартний опитувальник, який містить питання прорізні аспекти життя - здоров'я, роботу, споживання алкоголю і наркотиків тощо. Деякі питання стосуються останніх 30 днів або останніх 6 місяців, інші - всього життя. Уся надана Вами інформація є конфіденційною (пояснити значення цього поняття) та буде використана для.... (пояснити мету). Будь-ласка, відповідайте на питання максимально точно. Якщо Ви не розумієте запитання або не бажаєте на нього відповідати, будь-ласка, повідомте про це. Опитування триватиме близько однієї години. Чи є у Вас запитання, доки ми не розпочали? Спочатку ми торкнемося загальної інформації".
- П.І.Б. пацієнта
А1. Індивідуальний код пацієнта:
- П.І.Б. інтерв'юера
А2. Індивідуальний код інтерв'юера:
Або
А3. Індивідуальний код спостерігача:
А4: Дата опитування:
А5: Дата надходження:
А6: Часові рамки опитування:
1. Перед датою опитування
2. Перед датою надходження
3. Перед іншою датою
А7: Час початку опитування:
А8: Стать (1 - чоловіча, 2 - жіноча)
А9: Дата народження:
(Повних років: ______)
А10: Країна проживання:
а. Респондента
б. Батька
в. Матері
А11: Національність:
1. громадянин даної країни
2. громадянин країни-члена ЄС
3. громадянин іншої країни
(Вкажіть: ________________)
А12: Ваш теперішній сімейний стан:
1. Одружений (заміжня)
2. Співмешкання
3. Вдівець (вдова)
4. Розлучений(а)
5. Проживає окремо
6. Ніколи не був (була) одружений (заміжня) 6 ? А14
А13: Тривалість зазначеного сімейного стану (пункт А12).
Роки ____ Місяці ____
А14: Хто направив Вас на лікування? (тобто, направив саме в цю програму)
1. самостійно, рідні, друзі
2. спеціаліст або служба лікування алкоголізму або наркозалежності
3. інші медичні працівники або служби
4. навчальний заклад
5. програма допомоги службовцям
6. місцеві організації (служба зайнятості, притулок, церква тощо)
7. правозахисні або правоохоронні органи
Б. Проживання: "У наступних питаннях з'ясовується, чи перебували Ви у місцях позбавлення волі або під наглядом протягом б місяців, починаючи з _____________ або протягом 30 днів, починаючи з _______________".
(Примітка. 6 місяців = 180 днів, про що слід поінформувати респондента)
Б1: За останні 6 місяців, приблизно, скільки днів Ви провели у лікарні, наркологічному або психіатричному стаціонарі, виправному закладі, реабілітаційному закладі, будинку групового проживання?
А. Останні 6 місяців Б. 30 днів
000 ---> Б8
- З цих днів, скільки Ви провели:
А. Б.
Б2: у стаціонарі у зв'язку з лікуванням алкогольної або наркотичної залежності?
Б3: у лікарні у зв'язку з іншими проблемами?
Б4: у психіатричній лікарні?
Б5: у виправному закладі?
Б6: у реабілітаційному закладі або будинку групового проживання?
Б7: або Ви проживали в умовах обмеження свободи, або під наглядом у іншому місці?
В якому саме? ______________________
Б8: Скільки днів Ви провели у притулку для безпритульних?
А. Останні 6 місяців Б. 30 днів
000 --> Б9
Б9: Скільки днів Ви прожили на вулиці або в таких місцях, як покинуті будинки, машини або парки через те, що не мали, де жити?
А. Останні 6 місяців Б. 30 днів
000 --> Примітка
(Примітка. Якщо Б8А або Б9А > 0 (тобто респондент протягом якогось часу жив у притулку або на вулиці за останні 6 місяців), то перейти до наступної примітки).
Б10: Чи жили Ви колись у притулку для безпритульних або на вулиці (у покинутих будинках, машинах або в парку) через те, що Ви не мали, де жити?
1 - Так, 2 - Ні
(Примітка. Якщо Б1Б + Б8Б = 30 (тобто, якщо усі останні 30 днів респондент жив у притулку або у не пристосованих для проживання місцях), переходьте до розділу "Здоров'я").
Б11: Протягом останніх 30 днів (коли Ви НЕ знаходилися під арештом, наглядом або у притулку), з ким Ви проживали? (Позначте усе, що підходить)
1. один (одна) вдома
2. з дружиною (чоловіком)/співмешканкою (співмешканцем)
3. з дітьми молодше 18 років
4. з батьками
5. з іншими дорослими родичами
6. з іншими дорослими, не родичами
7. немає відповіді
Б12: Протягом останніх 30 днів (коли Ви НЕ знаходилися під арештом, наглядом або у притулку), чи Ви проживали з кимось, хто у теперішній час має проблеми з алкоголем або наркотиками?
1 - Так, 0 - Ні
В Здоров'я: "Наступні питання стосуються Вашого фізичного здоров'я".
В1: Яку медичну страховку Ви маєте?
(Позначте усе, що підходить)
1 - Ніякої
2 - Приватна страховка, індивідуальний план медичного страхування
3 - Військова медична страховка
4 - Державна медична страховка (для осіб похилого віку)
5 - Державна медична страховка (для малозабезпечених)
6 - Інше (вкажіть: _________________)
7 - Немає відповіді.
(Примітка. для чоловіків пропустіть В2).
В2: Чи Ви вагітні зараз?
1 - Так, 0 - Ні, 2 - Не впевнена
- Чи казав Вам колись лікар або медичний працівник про наявність у Вас наступних проблем зі здоров'ям?
1 - Так, 0 - Ні
В3. Підвищений артеріальний тиск
В4. Діабет
В5. Захворювання серця
В6. Інсульт
В7. Епілепсія або судоми
В8. Злоякісні пухлини
В9. ВІЛ-інфекція/СНІД
В10. Туберкульоз або позитивний тест на туберкульоз (наприклад, туберкулінова проба)
В11. Гепатит
В12. Цироз або інше хронічне захворювання печінки
В13. Хронічне захворювання нирок
В14. Хронічні захворювання легенів (наприклад, бронхіальна астма, емфізема, хронічне обструктивне захворювання легенів)
В15. Інші хронічні захворювання
- наприклад, артрит, хронічний біль у спині, захворювання травної системи (коліт тощо)
- якщо "Так", вкажіть ________________________
В16. Чи є у Вас захворювання, які суттєво порушують зір, слух або здатність рухатися?
- якщо "Так", вкажіть __________________________
(Примітка. Якщо для В3-В16 усі відповіді 0 - Ні, то пропустіть В17).
В17. Чи призначали Вам коли-небудь ліки проти вищевказаних захворювань?
0 - Ні
1 - Так, і я продовжую приймати усі необхідні ліки, як призначено
2 - Так, я мав приймати, але не приймаю
3 - Так, але лікар сказав, що ліки більше не потрібні
В18. Чи отримуєте Ви пенсію з інвалідності?
- виключаючи інвалідність у зв'язку з психічним захворюванням
1 - Так, 0 - Ні
В19. Як би Ви оцінили свій фізичний стан у останні 30 днів?
0 - відмінний
1 - дуже добрий
2 - добрий
3 - задовільний
4 - поганий
(В20-В23) У останні 30 днів:
(Примітка. НЕ включайте проблеми, пов'язані виключно з прийомом алкоголю або наркотиків, з абстиненцією або інтоксикацією).
В20. Скільки днів у Вас були проблеми з фізичним здоров'ям? Наприклад, захворювання, травма, біль, погане самопочуття, непрацездатність
- включаючи стоматологічні проблеми
Дні
В21. Скільки днів Ви не могли займатися звичайними справами через проблеми з фізичним здоров'ям?
Дні
В22. Наскільки сильно Ви відчували біль або страждали від фізичного нездужання?
0 - зовсім ні
1 - трохи
2 - помірно
3 - доволі сильно
4 - дуже сильно
В23. Наскільки Ви бути стурбовані або опікувалися Вашим фізичним здоров'ям?
0 - зовсім ні
1 - трохи
2 - помірно
3 - доволі сильно
4 - дуже сильно
В24. Якою мірою для Вас зараз важливе лікування (поточне або додаткове) фізичних захворювань або станів?
0 - зовсім ні
1 - трохи важливо
2 - помірно важливо
3 - доволі важливо
4 - вкрай важливо
В25. Скільки разів у житті Вас було госпіталізовано (принаймні, на добу) з приводу фізичного захворювання або стану?
- Не враховуйте лікування алкоголізму і наркозалежності, психічних розладів, а також неускладнені пологи
