Разів
В26. Скільки разів Ви користувалися послугами невідкладної допомоги з приводу якоїсь медичної проблеми?
А. Останні 6 місяців В. 30 днів
000 --> В27
В27. Скільки днів Ви приймали призначені ліки для лікування фізичного захворювання або стану?
- Не враховуйте лікарські засоби проти алкоголізму, наркозалежності й психічних розладів.
А. Б.
000 --> В28
В28. Скільки разів Ви приходили до лікаря або іншого медичного працівника на амбулаторний прийом?
- наприклад, для проходження будь-якого медичного обстеження або отримання будь-якого виду допомоги з приводу якоїсь медичної проблеми або захворювання.
- Не враховуйте лікування алкоголізму/наркоманії та психічних розладів.
А. В. 000 --> Г
Г. Робота і матеріальний стан: "Наступні питання стосуються Вашої освіти, роботи та фінансових можливостей".
Г1. Який найвищий рівень Вашої освіти із зазначених нижче?
1. Неповна середня
2. Повна середня
3. Середня спеціальна
4. Вища (бакалавр)
5. Післядипломна освіта, наприклад, аспірантура, ординатура тощо
6. Без освіти
Г2. Чи є у Вас вчені ступені, посвідчення про кваліфікації, сертифікати про проходження спеціалізації?
1 - Так, 0 - Ні
(Вкажіть) ________________________
Г3. Скільки класів школи Ви закінчили (навчалися років)?
Роки
(Вкажіть) ________________________
Г4. Чи Ви служили в армії?
1 - Так, 0 - Ні
Г5. Чи Ви проходите зараз навчання або підвищення кваліфікації?
Наприклад, у середній школі, коледжі, курсах тощо.
0 - Ні, 1 - з повною зайнятістю, 2 - з частковою зайнятістю
Г6. Чи є у Вас дійсне посвідчення водія?
1 - Так, 0 - Ні
Г7. Чи користуєтеся Ви автомобілем (власним або яким-небудь іншим)?
1 - Так, 0 - Ні
Г8. У теперішній час чи відчуваєте Ви труднощі з відвідуванням лікаря, школи, роботи через наявність транспортних проблем?
1 - Так, 0 - Ні
(Примітка. Питання Г9 слід поставити у тому випадку, якщо відповідь на нього не зрозуміла з попередньої інформації).
Г9. Ви вмієте читати та писати (українською/російською) достатньо добре, щоб заповнити анкету при вступі на роботу?
1 - Так, 0 - Ні
Г10. Ваша зайнятість у теперішній час? (позначно одне)
1 - Повний робочий тиждень (35 + годин/тиждень) --> Г 12
2 - Неповний робочий тиждень (< 35 + годин/тиждень) --> Г 12
3 - Не працюю й активно шукаю роботу (або тимчасово не працюю, звільнення) --> Г 14
4 - Не працюю і не шукаю роботу
11. (Якщо не працює) Що найкращим чином характеризує Вашу ситуацію? (Позначте одне, --> Г14)
1. Домогосподарка
2. Студент
3. Інвалід
4. Пенсіонер
5. Не шукаю роботу
6. Проживаю під наглядом (притулок, клініка, реабілітаційний заклад)
7. Інше _______________
Г12. Чим Ви займаєтесь (основна робота)?
(Вкажіть) ________________________
(Примітка. позначте одну категорію із перерахованих в Г12).
1 - Некваліфікована праця
2 - Кваліфікована праця
3 - Службовець нижчої ланки
4 - Дрібний підприємець
5 - Службовець середньої ланки
6 - Дипломований спеціаліст
7 - Інше
Г13. Ця робота неофіційна (без формальної реєстрації)?
1 - Так, 0 - Ні
Г14. Максимальна тривалість роботи з постійною зайнятістю?
На одному підприємстві або на самого себе
Місяці 000 --> Г17
Г15. Як давно ця робота закінчилась?
(Примітка. Введіть 000 лише у тому випадку, якщо поточна робота з повною зайнятістю найбільш тривала).
Г16. Ким Ви тоді працювали? (Вкажіть)______________________
(Примітка: Позначте одну категорію із перерахованих в пункті Г12).
Г17. У останні б місяців (починаючи з ________) скільки тижнів Ви отримували платню за роботу?
- Включаючи оплачуваний неробочий час, листи непрацездатності, відпустку, дні, коли Ви працювали на себе, неофіційну роботу
Тижні
Макс = 22
00) --> Г22
Г18. Скільки Ви заробили за останні 6 місяці без урахування податків? (Гри.)
(Т19-Г22) У останні 30 днів:
Г19. Скільки днів Ви отримували платню за роботу?
- Включно із оплачуваним неробочим часом, листами непрацездатності, відпустками, роботою на себе, неофіційною роботу
Дні 00 --> Г22
Г20. Скільки Ви заробили без урахування податків?
(Грн.)
Г21. Скільки днів у Вас були якісь проблеми на роботі?
- Наприклад, через погану дисципліну, неякісну роботу, суперечки, прогули тощо.
Дні
Г22. Ви шукали роботу?
- Наприклад, надсилали резюме, заповнювали анкету, розмовляли з потенційними роботодавцями
1 - Так, 0 - Ні
Г23. Наскільки важливо для Вас зараз отримати підтримку (наприклад, консультування, тренінг або навчання), яка би допомогла Вам здобути якусь професійну підготовку, знайти роботу або вирішити проблеми, пов'язані з роботою? (поточна або додаткова допомога)
0 - зовсім ні
1 - трохи важливо
2 - помірно важливо
3 - доволі важливо
4 - вкрай важливо
Наступна серія запитань (Г24-32) стосується джерел прибутку і засобів до існування.
Г24. Ви живете у наданому державою помешканні або отримуєте субсидію на оплату житла?
1 - Так, 0 - Ні
У останні 30 днів скільки грошей Ви отримали у вигляді:
Г25. пенсії, соціальної страховки, допомоги з безробіття або непрацездатності?
(Грн.)
Г25б. ..... у останні 6 місяців?
Г26. соціальної допомоги?
Наприклад, допомоги з соціального забезпечення, малозабезпеченим родинам
(Грн.)
Г26б. ..... у останні б місяців?
Г27. іншої державної допомоги?
Наприклад, талони на продукти, субсидії на оплату електроенергії, теплопостачання тощо.
(Грн.)
Г27б. ..... у останні 6 місяців?
Г28. дитячої допомоги або аліментів?
- від колишнього чоловіка, батьків дитини
(Грн.)
Г28б. ..... у останні 6 місяців?
Г29. винагороди за незаконну діяльність?
Наприклад, продаж наркотиків, проституція, азартні ігри, продаж краденого
(Грн.)
Г29б. ..... у останні 6 місяців?
Г30. прибутків з інших джерел?
Наприклад, повернення боргів/отримання сум від родичів або інших осіб, непередбачувані прибутки (спадок, виграш в лотерею тощо)
(Грн.)
Г30б. ..... у останні 6 місяців?
Г31. З яких джерел Ви зараз отримуєте кошти на оплату житла, продуктів харчування та інших предметів першої необхідності?
(Позначте все, що підходить)
1. Робота
2. Пенсійне забезпечення
- наприклад, пенсія, кошти з фонду соціального страхування
3. Допомога з інвалідності
- наприклад, пенсія, кошти з фонду соціального страхування, компенсація від працедавця
4. Допомога з безробіття
5. Державна або соціальна допомога
6. Дитяча допомога або аліменти
7. Родина, друзі, компаньйони
8. Незаконна діяльність
9. Ситуація проживання в місцях позбавлення волі або під наглядом
- наприклад, у лікарні, реабілітаційному закладі, притулку тощо
10. Інше, наприклад, заощадження тощо.
Вкажіть: _______________
11. Немає жодних джерел
Г32. Ви коли-небудь офіційно оголошували про банкрутство?
1 - Так, 0 - Ні
Г33. Чи були у Вас випадки невиплати державного займу?
Наприклад, кредиту на навчання
1 - Так, 0 - Ні
Г34. Чи відстаєте Ви з якимись виплатами у теперішній час більше, ніж на місяць?
Наприклад, за комунальні послуги, за кредитом, за дитину, виплату боргу, за рахунками за медичні або юридичні послуги
1 - Так, 0 - Ні
Г35. Скільки осіб (окрім Вас) залежать від Вашої регулярної фінансової підтримки?
Наприклад, на витрати на житло, харчування, поточні витрати, забезпечення дітей
- Включно з тими, кого респондент забезпечує реально і кого має забезпечувати за законом
Г36. Чи достатньо у Вас коштів, щоб забезпечити необхідним, наприклад, житлом, харчуванням, одягом) себе і тих, хто залежить від Вас?
- Не врахуючи прибутків від незаконної діяльності
1 - Так, 0 - Ні
Д. Наркотики і алкоголь: "Наступні запитання стосуються прийому алкоголю та наркотиків, а також наркологічного лікування, яке Ви, можливо, проходили".
Відомості про лікування:
Д1. Скільки разів Ви лікувалися від алкоголізму або наркозалежності?
- Включно з обстеженнями, навіть якщо за ними не слідувало додаткове лікування
00 --> Д6
Д2. Скільки разів у цих випадках лікування полягало лише у детоксикації?
- За детоксикацією не слідувало додаткове лікування?
Д3. Скільки років Вам було, коли Ви вперше лікувалися від алкоголізму або наркозалежності?
Скільки днів Ви:
Д4. амбулаторне відвідували лікаря (для лікування алкоголізму або наркозалежності)?
А. Останні 6 місяців В. 30 днів
000 --> Д5
Д5. приймали препарати, виписані Вам для лікування алкоголізму або наркозалежності?
Наприклад, метадон, налтрексон, ревія, засоби для детоксикації тощо.
- виключаючи призначені Вам засоби для лікування нікотинової залежності
000 --> Д6
Д6. відвідували зібрання груп само- та взаємодопомоги, наприклад, спілки анонімних алкоголіків, анонімних споживачів наркотиків, анонімних споживачів кокаїну?
000 --> Д7
Д7. яка найбільша тривалість періоду, протягом якого Ви відвідували зібрання груп само- та взаємодопомоги не рідше 2 днів на тиждень?
Роки Місяці
Споживання алкоголю
Д8. Скільки років за Ваше життя Ви регулярно вживали алкоголь протягом 3 і більше днів на тиждень?
- Виключаючи період утримання
00 --> Д10
Д9. Скільки років за Ваше життя Ви регулярно вживали не менше такої кількості стандартних порцій алкоголю на день (5-для чоловіків, 4-для жінок) протягом 3 і більше днів на тиждень?
> 0 --> Д11
Д10. Чи були у Вас у житті періоди, коли Ви вживали не менше такої кількості стандартних порцій алкоголю на день (5-для чоловіків, 4-для жінок) протягом 50 днів і довше?
1 - Так, 0 - Ні
Д11. Скільки років Вам було, коли Ви вперше спробували алкоголь і відчули його дію?
(якщо респондент ніколи не вживав алкоголь, впишіть код 99)
Д12. За останні 6 місяців, у той місяць, коли Ви пили найбільше, як часто Ви це робили?
0 - Не вживав (вживала) (--> Д20)
1 - 1-3 рази на місяць
2 - 1-2 рази на тиждень
3 - 3-6 разів на тиждень
4 - щоденно
Д13. За останні 30 днів, скільки днів Ви вживали алкогольні напої?
00 --> Д20
Д14. Коли Ви пили востаннє?
(00 - якщо сьогодні, 01 - якщо вчора, 02 - якщо 2 дні тому тощо)
Д15. В останні 30 днів, скільки днів Ви пили не менше такої кількості стандартних порцій алкоголю на день (5 - для чоловіків, 4 - для жінок)?
Д16. В останні 30 днів, скільки грошей Ви витратили на спиртне для себе?
(Грн.)
Симптоми алкоголізму
В останні 30 днів:
Д17. Чи були у Вас якісь симптоми абстиненції у найближчий час після зменшення або припинення прийому алкоголю?
1 - Так, 0 - Ні
Д18. Чи було Вам важко контролювати і зменшувати кількість випитого або відмовитися від вживання алкоголю, або Ви проводили більшу частину для за випивкою?
1 - Так, 0 - Ні
Д19. Чи були у Вас через вживання алкоголю проблеми зі здоров'ям, психологічні труднощі;
Або
Ви поводилися неадекватно на роботі (у школі) або вдома, провокували сварки;
Або
Мали проблеми з правоохоронними органами?
1 - Так, 0 - Ні
Д20. Чи турбував Вас той факт, що Ви відчували потяг до алкоголю?
1 - Так, 0 - Ні
Д21. Скільки днів Ви відчували ці або інші проблеми, зумовлені вживанням алкоголю?
00 --> Д23
Д22. В останні 30 днів якою мірою Ви були стурбовані цими проблемами, зумовленими вживанням алкоголю?
0 - зовсім ні
1 - трохи
2 - помірно
3 - значно
4 - дуже сильно
Д23. Наскільки важливо для Вас зараз лікування алкоголізму (поточне або додаткове)?
0 - зовсім не важливо
1 - трохи важливо
2 - помірно важливо
3 - доволі важливо
4 - вкрай важливо
Д24. Наскільки важливо для Вас досягти повної відмови від вживання алкоголю і утримання (тобто не пити зовсім)?
0 - зовсім не важливо
1 - трохи важливо
2 - помірно важливо
3 - доволі важливо
4- вкрай важливо
Вживання психоактивних речовин - конкретні речовини
Примітка. Надайте респонденту перелік психоактивних речовин, після чого скажіть: "Я буду запитувати Вас щодо кожної групи перерахованих речовин. Про алкоголь ми вже говорили, давайте почнемо з марихуани":
Перед пунктом А: Ви коли-небудь пробували або приймали ______
(навіть якщо це трапилося, принаймні, одноразово або було призначено лікарем)?
А. Скільки років Вам було, коли Ви вперше спробували _______?
Б. Скільки за Ваше життя Ви приймали ____________ 3 рази на тиждень або частіше?
В. Протягом життя Ви приймали __________ 50 днів поспіль або довше?
Г. За останні 30 днів, скільки днів Ви приймали ____________?
Д. За останні 30 днів Ви приймали ___________ ([0] - лише за призначенням [Rx] або [1] - нелегально або більше, ніж призначено [не Rx])?
Примітка. Якщо респондент говорить:
1. Ніколи не пробував (пробувала) дану речовину (наприклад, Д25-А), код "99", переходьте до наступної речовини (наприклад, Д26-А).
2. Приймав (приймала) 3 рази на тиждень або частіше протягом року чи довше (наприклад, Д25-Б), пропустіть наступний пункт (Д26-В) і продовжуйте.
3. Не приймав (приймала) протягом 30 днів (наприклад, Д25-Г = 00), переходьте до наступної речовини (Д26-А).
----------------------------------------------------------------------------
| | А. Вік |Б. Кількість|В. Прийом|Г. Прийом|Д. Прийом |
| | при | років |50 + днів|в останні| як Rx |
| | першому|регулярного | 9 | 30 днів | (останні |
| | прийомі| прийому |протягом | (00 --> | 30 днів) |
| | (99 -->| (протягом | життя) |наст. А) | (0 - Rx, |
| |наст. А)| життя) |(1 - Так,| |1 - не Rx)|
| | |(> 00 --> Г)| 0 - Ні) | | |
|---------------------+--------+------------+---------+---------+----------|
|Д25. Марихуана | | | | | |
|---------------------+--------+------------+---------+---------+----------|
|Д26. Транквілізатори | | | | | |
|---------------------+--------+------------+---------+---------+----------|
|Д27. Кокаїн | | | | | |
|---------------------+--------+------------+---------+---------+----------|
|Д28. Психостимулятори| | | | | |
|---------------------+--------+------------+---------+---------+----------|
|Д29. Галюциногени | | | | | |
|---------------------+--------+------------+---------+---------+----------|
|Д30. Героїн | | | | | |
|---------------------+--------+------------+---------+---------+----------|
|Д31. Метадон | | | | | |
|---------------------+--------+------------+---------+---------+----------|
|Д32. Інші опіати | | | | | |
|---------------------+--------+------------+---------+---------+----------|
|Д33. Летючі речовини | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------
Вживання психоактивних речовин: категорії проблем
01 - алкоголь
02 - марихуана
03 - транквілізатори
04 - кокаїн/крек
05 - психостимулятори
06 - галюциногени
07 - героїн
08 - метадон
09 - інші опіати
10 - летючі речовини
11 - інші речовини
12 - ніякі
Шляхи введення
Як Ви вживаєте __________
-----------------------------------------------------------------------
| Головна проблема |А. Категорія|Б. Протягом життя | В. В останні |
| | |(позначте все, що |30 днів (позначте |
| | | підходить) |все, що підходить)|
|------------------+------------+------------------+------------------|
|Д34. Яка речовина |12 --> Д37 |_1. Проковтування |_1. Проковтування |
|з переліку (01-12)| |_2. Вдихання через|_2. Вдихання через|
|викликає у Вас | |ніс |ніс |
|найбільш серйозні | |_3. Куріння |_3. Куріння |
|проблеми і може | |_4. Ін'єкції |_4. Ін'єкції |
|заставити Вас | |_5. Інше |_5. Інше |
|почати лікування? | | |_6. Не вживаю |
|Вкажіть конкретну | | | |
|речовину з | | | |
|представлених | | | |
|категорій: | | | |
|------------------+------------+------------------+------------------|
|Друга за значенням| |Б. Протягом життя |В. В останні |
|проблема | |(позначте все, що |30 днів (позначте |
| | |підходить) |все, що підходить)|
|------------------+------------+------------------+------------------|
|Д35. Яка речовина |А. Категорія|_1. Проковтування |_1. Проковтування |
|з переліку (01-12)|12 --> Д37 |_2. Вдихання через|_2. Вдихання через|
|викликає у Вас | |ніс |ніс |
|другу за значенням| |_3. Куріння |_3. Куріння |
|проблему і може | |_4.Ін'єкції |_4. Ін'єкції |
|заставити Вас | |_5. Інше |_5. Інше |
|почати лікування? | | |_6. Не вживаю |
|Вкажіть конкретну | | | |
|речовину з | | | |
|представлених | | | |
|категорій: | | | |
|------------------+------------+------------------+------------------|
|Третя за значенням| |Б. Протягом життя |В. В останні |
|проблема | |(позначте все, що |30 днів (позначте |
| | |підходить) |все, що підходить)|
|------------------+------------+------------------+------------------|
|Д36. Яка речовина |А. Категорія|_1. Проковтування |_1. Проковтування |
|з переліку (01-12)|12 --> Д37 |_2. Вдихання через|_2. Вдихання через|
|викликає у Вас | |ніс |ніс |
|третю за значенням| |_3. Куріння |_3. Куріння |
|проблему і може | |_4. Ін'єкції |_4. Ін'єкції |
|заставити Вас | |_5. Інше |_5. Інше |
|почати лікування? | | |_6. Не вживаю |
|Вкажіть конкретну | | | |
|речовину з | | | |
|представлених | | | |
|категорій: | | | |
-----------------------------------------------------------------------
(Примітка. 4. Ін'єкції = в/в і не в/в, наприклад, в/м, п/ш та ін.)
Вживання психоактивних речовин - загальні питання
Д37. Скільки років протягом життя Ви приймали нелегальні або "вуличні" наркотики (виключаючи алкоголь) або зловживали призначеними Вам препаратами 3 і більше разів на тиждень?
Д38. За останні 6 місяців як часто Ви приймали нелегальні або "вуличні" наркотики (та/або зловживали призначеними препаратами) у той місяць, коли зловживання було найбільш активним?
0 - Не приймав (приймала) (? Д45)
1 - 1-3 рази на місяць
2 - 1-2 рази на тиждень
3 - 3-6 разів на тиждень
4 - щоденно
Д39. Протягом останніх 30 днів скільки днів Ви приймали наркотики або зловживали призначеними препаратами?
00 --> Д45
Д40. Коли Ви приймали наркотики або зловживали призначеними препаратами востаннє?
00 - якщо сьогодні, 01 - якщо вчора, 02 - якщо 2 дні тому і т.д.
Д41. Протягом останніх 30 днів, скільки грошей Ви витратили на наркотики?
- Виключаючи препарати, які було витрачено на препарати, що використовуються для лікування наркозалежності (наприклад, метадон, дезінтоксикаційні засоби тощо)
(Грн.)
Симптоми наркозалежності
За останні 30 днів:
Д42. Чи були у Вас які-небудь симптоми абстиненції у найближчий час після скорочення або припинення прийому наркотиків?
1 - Так, 0 - Ні
Д43. Чи важко було Вам контролювати, скорочувати прийом наркотиків або взагалі відмовитися від них; або Ви проводили більшу частину дня, приймаючи наркотики, знаходячись під дією наркотиків, виходячи з цього стану або намагаючись здобути наркотики?
1 - Так, 0 - Ні
Д44. Чи доводилося Вам внаслідок прийому наркотиків відчувати проблеми зі здоров'ям, психологічні труднощі
Або
Ви поводилися неадекватно на роботі (в школі) або дома, провокували сварки
Або
Мали проблеми з правоохоронними органами?
1 - Так, 0 - Ні
Д45. Чи турбував Вас той факт, що Ви відчували потяг до наркотиків?
1 - Так, 0 - Ні
Д46. Скільки днів Ви відчували ці або якісь інші проблеми, зумовлені вживанням наркотиків?
00 --> Д48
Д47. Протягом останніх 30 днів якою мірою Ви були стурбовані або опікувалися проблемами, зумовленими вживанням наркотиків?
0 - зовсім ні
1 - трохи
2 - помірно
3 - значно
4 - дуже сильно
Д48. Наскільки важливо для Вас зараз лікування наркозалежності (поточне або додаткове)?
0 - зовсім не важливо
1 - трохи важливо
2 - помірно важливо
3 - доволі важливо
4 - вкрай важливо
Д49. Наскільки важливо для Вас досягти повної відмови від прийому наркотиків та утримання (тобто взагалі не приймати наркотики)?
0 - зовсім не важливо
1 - трохи важливо
2 - помірно важливо
3 - доволі важливо
4 - вкрай важливо
Д50. Після початку вживання наркотиків чи були у Вас періоди повного утримання від вживання наркотиків і алкоголю тривалістю не менше року? Виключаючи відповідний прийом препаратів, призначених лікарем (наприклад, метадону, психотропних речовин)
1 - Так, 0 - Ні
0 --> Д52
Д51 Як довго тривав період повного утримання від наркотиків? (Якщо до теперішнього часу цей період триває рік або довше, впишіть 00 00. Вкажіть останній з періодів відмови від наркотиків, який тривав більше одного року)
Роки Місяці
Ризик для здоров'я
(Примітка. Якщо остаточно не зрозуміло з попередніх відповідей респондента, поставте питання Д52, або заповніть на основі раніше отриманої інформації)
Д52. Чи вживали Ви коли-небудь ін'єкційні наркотики? (в/в та не в/в)
1 - Так, 0 - Ні
0 --> Д54
Д53. Коли востаннє Ви спільно використовували шприці або інше обладнання для ін'єкцій?
- Якщо ніколи, код НН НН
- Якщо протягом останнього місяця, код 00 00
Роки тому Місяці тому
Тютюнокуріння - сигарети та ін.
Д56. Скільки років Вам було, коли Ви вперше викурили сигарету або спробували тютюн у іншому вигляді?
Наприклад, жувальний тютюн, сигари, трубка тощо.
99 --> Д59
Д57. Скільки років протягом Вашого життя Ви курили сигарети або вживали тютюн у іншому вигляді щоденно?
Д58. Протягом останніх 30 днів, скільки днів Ви курили сигарети або вживали тютюн у іншому вигляді?
Азартні ігри
Д59. Чи стикалися Ви коли-небудь з фінансовими ускладненнями внаслідок азартних ігор?
1 - Так, 0 - Ні
Д60. Протягом останніх 30 днів, скільки днів Ви приймали участь в якій-небудь з таких азартних ігор, як лотерея, тоталізатор, ігри в казино, або незаконні ігри будь-якого типу?
Відносини з законом: наступні питання стосуються незаконної діяльності і притягнення до кримінальної відповідальності.
Е1. Чи Ви коли-небудь потрапляли до в'язниці або опинялися під вартою (принаймні на кілька годин?)
1 - Так, 0 - Ні
Е2. Чи Вас коли-небудь було заарештовано?
1 - Так, 0 - Ні
0 --> Е18
Е3. Скільки років Вам було при першому арешті?
> 17 --> (Е7-14)
Е4. Чи заарештовували Вас до 18 років за:
(Позначте все, що підходить)
1. Насильницькі дії та злочини проти особистості
Наприклад, пограбування, озброєний напад, зґвалтування
2. Злочини, пов'язані з наркотиками
Наприклад, вироблення, зберігання, розповсюдження
3. Корисливі та майнові злочини
Наприклад, крадіжки у магазинах, нічні крадіжки зі зломом, викрадення автомобілів, вандалізм, підпали
4. Правопорушення, які застосовуються лише до неповнолітніх
Наприклад, втеча з дому, вживання спиртного, порушення правил за віковими обмеженнями, прогули шкільних занять
5. Інші правопорушення (Вкажіть: __________________)
Е5. Скільки разів Вас було осуджено за правопорушення, здійснені до 18 років?
Випадки
Е6. Скільки усього часу до 18 років Ви провели у місцях позбавлення волі або виправних інтернатах?
Випадки
Місяці
(Е7-14) Після 18 років:
Перед пунктом А: Вас заарештовували за (з Е7-Е14) __________?
(Примітка. Якщо "Ні", код 00 для А, і переходьте до наступного пункту).
А. Скільки разів усього?
Б. Скільки разів за останні 6 місяців?
А. Усього. Б. За б місяців.
Е7. Зберігання наркотиків?
Е8. Продаж або виробництво наркотиків?
Е9. Пограбування?
Е10. Інші корисливі/спрямовані проти суспільної безпеки злочини?
Е11. Злочини із застосуванням насилля?
Е12. Зберігання/продаж зброї, проституція, азартні ігри?
- включаючи сутенерство, порнографію
Е13. Керування автомобілем у нетверезому стані?
Е14. Інші кримінальні правопорушення?
Е15. Як давно Вас востаннє заарештовували за якесь правопорушення?
(Код 00, якщо протягом останнього місяця (30 днів))
Роки Місяці
Е16. Скільки разів Вас було засуджено після 18 років?
Випадки
Е17. Скільки всього часу Ви провели у в'язниці після 18-річного віку?
Роки Місяці
Е18. Вас направили на лікування згідно рішення правоохоронних органів?
1 - Так, 0 - Ні
У теперішній час чи застосовуються до Вас наступні дії системи виконання покарань, включно з:
Е19. Умовне покарання?
Е20. Умовне звільнення?
Е21. Очікування суду?
Е22. Очікування винесення вироку?
Е23. Програма примусового лікування або заміни кримінальної відповідальності іншими видами дії?
Е24. Інше.
Е25. Наскільки серйозними здаються Вам наявні проблеми з правосуддям?
0 - зовсім ні
1 - трохи серйозними
2 - помірно серйозними
3 - доволі серйозними
4 - вкрай серйозними
(Е26-Е30) Протягом останніх 6 місяців:
Перед пунктом А: Чи здійснювали ви наступні дії (з Е26-Е30) _________?
(Примітка. Якщо "Ні", код 000 для А, і переходьте до наступного пункту)
А: Скільки днів за останні 6 місяців?
Б: Скільки днів за останні 30 днів?
А. Останні 6 місяців. Б. Останні 30 днів
Е26. Продавали або виробляли наркотики?
Е27. Грабували когось?
Е28. Здійснювали крадіжки, підробляли рецепти та чеки, руйнували власність, влаштовували підпали?
Е29. Загрожували застосуванням сили або застосовували силу по відношенню до когось?
Е30. Чи здійснювали якісь інші протиправні дії?
Е31. За останні 30 днів протягом скількох тижнів Ви здійснювали якісь з перерахованих дій?
Е32. Скільки усього днів Ви керували автомобілем під дією наркотиків та/або алкоголю?
А. Останні 6 місяців. Б. Останні 30 днів
Ж. Родина/суспільство: "Наступні питання стосуються Вашої родини та суспільних відносин?"
Ж1. Чи мали Ви за останній місяць романтичні або сексуальні відносини з кимсь?
1 - Так, 0 - Ні
(Якщо ні, переходьте до пунктів Ж3А-Ж9А).
Ж2. Скільки у Вас близьких друзів?
- Виключити сексуальних партнерів, чоловіків та дружин, а також інших дорослих членів родини.
(Примітка. Якщо ні, код 00, переходьте до пунктів Ж3В-Ж9В).
Примітка. для Ж3-Ж9.
А. Відноситься до дружини/чоловіка або співмешканця
Б. Відноситься до усіх інших дорослих членів родини або родичам
В. Відноситься до усіх близьких друзів
За останні 30 днів Ви:
(1 - Так, 0 - Ні)
А. Партнер Б. Дорослі родичі В. Близькі друзі
Ж3. проводили час/зустрічались з:
Ж4. спілкувалися по телефону, письмово, електронною поштою (інше) з:
- якщо Ж3 + Ж4 = 0, переходьте до пункту Ж9
Ж5. говорили (А/Б/В) про власні почуття або проблеми з:
Ж6. мали проблеми у стосунках з:
Ж7. вступали в конфлікт з:
Ж8. у когось з ваших А/Б/В у теперішній час є проблеми з алкоголем або наркотиками?
- включно з тими людьми, з якими Ви проводили час або спілкувалися протягом останніх 30 днів
Ж9. Якщо у Вас виникають проблеми, Ви можете розраховувати на:
Ж10. Чи маєте Ви у теперішній час заборонну постанову на спілкування з кимсь?
1 - Так, 0 - Ні
Ж11. За останні 30 днів чи призводило Ваше спілкування з партнером, дорослими родичами чи близькими друзями до суперечок, бійок тощо?
1 - Так, 0 - Ні
Ж12. Окрім А/Б/В, чи є у Вас інші люди, з якими Ви підтримуєте контакт і на допомогу яких можете розраховувати?
- наприклад, лікар, спонсор, консультант, адвокат тощо.
1 - Так, 0 - Ні
Ж13. Протягом останніх 30 днів наскільки Ви були задоволені Вашими стосунками з дорослими людьми?
- наприклад, кількість зустрічей, тривалість і довірливість контактів, розуміння і можливість взаємодопомоги тощо.
0 - зовсім ні
1 - трохи
2 - помірно
3 - доволі сильно
4 - дуже сильно
Ж14. Протягом останніх 30 днів наскільки Вас турбували або пригнічували проблеми Ваших стосунків з дорослими людьми?
0 - зовсім ні
1 - трохи
2 - помірно
3 - доволі сильно
4 - дуже сильно
Ж15. Наскільки важливо для Вас зараз лікування (поточне або додаткове) або консультування щодо проблем Ваших стосунків з дорослими людьми?
0 - зовсім не важливо
1 - трохи важливо
2 - помірно важливо
3 - доволі важливо
4 - вкрай важливо
Ж16. Чи важко Вам говорити про свої почуття та проблеми навіть з близькими людьми?
1 - Так, 0 - Ні
Ж17. Чи відчуваєте Ви скованість та нервозність в оточенні інших людей?
1 - Так, 0 - Ні
Ж18. Чи важливо Вам підтримувати з кимсь близькі стосунки?
1 - Так, 0 - Ні
(Ж19-Ж22) Протягом останніх 30 днів:
Ж19. Ви відвідували церковні служби або заходи, організовані Вашою релігійною організацією?
Ж20. Чи працювали Ви в якості добровольця?
1 - Так, 0 - Ні
Ж21. Чи часто Вам буває нудно, і Ви не знаєте, як провести час?
1 - Так, 0 - Ні
Ж22. Наскільки Ви задоволені тим, як Ви проводите вільний час?
0 - зовсім ні
1 - трохи
2 - помірно
3 - доволі сильно
4 - дуже сильно
"Наступні запитання стосуються насилля та фізичних травм, які Вам довелося пережити протягом життя".
Ж23. Чи піддавалися ви коли-небудь насиллю/жорстокому ставленню з боку знайомої людини?
- виключити сексуальне насилля, яке кодується як Ж26.
0 --> Ж26
Ж24. Скільки Вам було років, коли це відбулося вперше?
Ж25. Коли це відбулося востаннє?
- якщо протягом останніх 30 днів, код 00 00
Роки тому Місяці тому
Ж26. Чи піддавалися ви коли-небудь сексуальному насиллю з боку знайомої людини?
0 --> Ж29
Ж27. Скільки Вам було років, коли це відбулося вперше?
Ж28. Коли це відбулося востаннє?
- якщо протягом останніх 30 днів, код 00 00
Роки тому Місяці тому
Ж29. Ви коли-небудь були жертвою жорстокого нападу, наприклад, з метою пограбування або насилля?
- виключити вищезазначене сексуальне насилля та бойові дії
0 --> Ж32
Ж30. Скільки Вам було років, коли це відбулося вперше?
Ж31. Коли це відбулося востаннє?
- якщо протягом останніх 30 днів, код 00 00 Роки тому Місяці тому
Ж32. Чи потрапляли Ви коли-небудь у іншу, загрозливу для життя ситуацію?
- наприклад, стихійне лихо, серйозна катастрофа або пожежа, військовий конфлікт
- виключити сексуальне насилля та жорсткі злочини
0 --> Ж35
Ж33. Скільки Вам було років, коли це відбулося вперше?
Ж34. Коли це відбулося востаннє?
- якщо протягом останніх 30 днів, код 00 00
Роки тому Місяці тому
Ж35. Чи були Ви колись свідком вбивства, пограбування/насилля або нанесення важкої травми?
- виключити вищезазначені стихійні лиха, катастрофи, серйозні нещасні випадки/пожежі та військові конфлікти
0 --> примітка
Ж36. Скільки Вам було років, коли це відбулося вперше?
Ж37. Коли це відбулося востаннє?
- якщо протягом останніх 30 днів, код 00 00
Роки тому Місяці тому
(Примітка. Якщо у житті респондент не зазнавав насилля або фізичних/душевних травм, то переходьте до Ж40).
Ж38. Протягом останніх 30 днів наскільки Ви були стурбовані або пригнічені думками, почуттями та реакціями, зумовленими цими подіями?
- включно з нічними мареннями, неприємними спогадами тощо.
0 - зовсім ні
1 - трохи
2 - помірно
3 - доволі сильно
4 - дуже сильно
Ж39. Наскільки важливо для Вас зараз лікування (поточне або додаткове) або консультування щодо думок, почуттів та інших реакцій, зумовлених цими подіями?
0 - зовсім не важливо
1 - трохи важливо
2 - помірно важливо
3 - доволі важливо
4 - вкрай важливо
"Наступні запитання стосуються Ваших рідних дітей та інших дітей, які проживають з Вами":
Ж40. Скільком дітям Ви є біологічним батьком/матір'ю, скільки у Вас усиновлених дітей?
00 --> Ж45
Ж41. Вік дітей, які проживають з Вами, починаючи з найстаршого?
1-а дитина
2-а дитина тощо.
(Примітка. якщо усі діти старше 18 років, переходьте до Ж45)
Ж42. Чи заведена справа про опіку по відношенню до матері, батька або інших родичів?
1 - Так, 0 - Ні
Ж43. Скільки Ваших дітей зараз у судовому порядку передаються на виховання родичам?
Діти
Ж44. Протягом останніх 30 днів скільки Ваших дітей (молодше 18 років), принаймні, деякий час жили з Вами?
Діти
Ж45. Протягом останніх 30 днів інші діти (онуки, племінники тощо) молодше 18 років принаймні деякий час жили з Вами?
1 - Так, 0 - Ні
(Примітка. Якщо Ж44 + Ж45 = 0, перейти до Ж51)
Ж46. У скількох дітей, які проживають з Вами, є серйозні проблеми зі здоров'ям, поведінкою чи навчанням, які вимагають кваліфікованої допомоги, лікування чи догляду?
Діти
Ж47. У теперішній час наскільки необхідна додаткова допомога для вирішення проблем з дітьми?
0 - зовсім ні
1 - трохи
2 - помірно
3 - доволі сильно
4 - дуже сильно
Ж48. Протягом останніх 30 днів наскільки Вас турбували або пригнічували проблеми, пов'язані з Вашими дітьми (молодше 18 років), які проживають з Вами принаймні іноді?
