Посилання скопійовано

Документ підготовлено в системі iplex

Про затвердження протоколів медичної сестри (фельдшера, акушерки) з догляду за пацієнтом та виконання основних медичних процедур та маніпуляцій

Міністерство охорони здоровя України | Наказ, Протокол від 01.06.2013 № 460 | Документ не діє

4. Губенко І. Я., Шевченко О. Т., Бразалій Л. П., Апшай В. Г. Медсестринський процес: Основи сестринської справи та клінічного медсестринства. - К.: Здоров'я, 2001. - 208 с.

5. Губенко І. Я., Шевченко О. Т., Бразалій Л. П., Апшай В. Г. Медсестринський догляд за пацієнтом: Стандарти медсестринських процедур, маніпуляцій та планів догляду і навчання: навч. посібник. - К.: Медицина, 2008. - 304 с.

6. Касевич Н. М. Основи медсестринства в модулях: навч. посіб. - К.: Медицина, 2009.

7. Касевич Н. М. Загальний догляд за хворими і медична маніпуляційна техніка: підручник. - К.: Медицина, 2008. - 424 с.

8. Ковальова О. М., Лісовий В. М., Шевченко С. І., Фролова Т. В. та ін. Догляд за хворими: підручник. - К.: ВСВ Медицина, 2010. - 488 с.

9. Лісовий В. М., Ольховська Л. П., Капустник В. А. Основи медсестринства: підручник. - К.: ВСВ Медицина, 2010. - 560 с.

10. Савка Л. С., Разінкова Л. І., Коплик А. Ф., Коцар О. І., Аленіч О. І. Догляд за хворими і медична маніпуляційна техніка: навч. посіб. / За ред. Л. М. Ковальчука, О. В. Кононова. - К.: Медицина, 2009. - 480 с.

11. DeLaune S. C., Ladner P. C., Fundamentals of Nursing: standarts & practice. - №. Y.: Delmar Pablishers, 1998. - 1267 p.

12. Taylor C., Lillis C., Lemore P. Fundamentals of Nursing. - Philadelphia: J. B. Lippincott Company, 2003. - 1000 p.

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства

охорони здоров'я

01.06.2013 № 460

1.10. ПРОТОКОЛ

медичної сестри (фельдшера, акушерки) із виконання зондових процедур

А.1. Паспортна частина

А.1.1. Проблема, пов'язана із здоров'ям: Необхідність виконання зондових процедур.

А.1.2. Код за МКХ-10: Не визначається.

А.1.3. Протокол призначений для медичної сестри (фельдшера, акушерки).

А.1.4. Мета протоколу: Інформаційне забезпечення виконання зондових процедур медичною сестрою (фельдшером, акушеркою).

А.1.5. Дата складання протоколу: квітень 2013 р.

А.1.6. Дата перегляду протоколу: квітень 2016 р.

А.1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:

Укладачі	Установи-розробники
Хобзей М. К. (голова)	Департамент реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України
Донченко Т. М.	Управління контролю якості медичних послуг МОЗ України
Губенко І. Я., Бразалій Л. П., Шевченко О. Т., Апшай В. Г.	Черкаський медичний коледж
Чернишенко Т. І.	Державна установа "Центральний методичний кабінет підготовки молодших спеціалістів" МОЗ України
Івашко Г. М.	Асоціація медичних сестер України
Ліщишина О. М., Горох Є. Л.	ДП "Державний експертний центр МОЗ України"

Рецензенти:	В. Й. Шатило, доктор мед. наук, ректор Житомирського інституту медсестринства, доцент кафедри "Загальна практика-сімейна медицина";
	М. Б. Шегедин, доктор мед. наук, професор, заслужений лікар України, директор Львівського державного медичного коледжу ім. Андрея Крупинського

А.1.8. Актуальність проблеми: необхідність уніфікації виконання зондових процедур.

А.2. Загальна частина.

А.2.1. Для всіх закладів охорони здоров'я:

А.2.1.1. Уведення шлункового зонда через рот (поведінка пацієнта адекватна).

А.2.1.2. Уведення назогастрального зонда (пацієнт може допомагати медичному працівникові, поведінка адекватна).

А.2.1.3. Промивання шлунка товстим зондом.

А.2.1.4. Промивання шлунка тонким зондом.

А.2.1.5. Взяття шлункового вмісту для дослідження секреторної функції шлунка (пацієнт може допомагати медичному працівникові, поведінка адекватна).

А.2.1.6. Дуоденальне зондування (фракційний спосіб).

А.2.1.1. Уведення шлункового зонда через рот (поведінка пацієнта адекватна)

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту проведення та сутність майбутньої процедури (якщо це можливо) і отримати згоду пацієнта на проведення процедури	Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримуються права пацієнта
2. Підготувати оснащення (зонд завчасно помістити в морозильну камеру не менше ніж на 1,5 год.)	Забезпечується швидке та ефективне проведення процедури. Полегшується введення зонда завдяки зменшенню блювотного рефлексу
3. Вимити і висушити руки. Надіти рукавички	Забезпечується інфекційна безпека
4. Виконання процедури Запропонувати чи допомогти пацієнту сісти на стілець ближче до спинки. Якщо пацієнт не може сидіти на стільці, процедуру можна виконувати в положенні хворого лежачи на боці. При цьому голову пацієнта розмістити низько	Розміщення пацієнта в положенні, зручному для проведення процедури
5. Прикрити груди пацієнта водонепроникним фартухом	Захищається одяг від забруднення. Забезпечується інфекційна безпека
6. Визначити відстань, на яку слід увести зонд: від губ до мочки вуха і вниз по передній черевній стінці так, щоб останній отвір зонда був нижче від мечоподібного відростка	Забезпечується правильне введення зонда в шлунок
7. Пояснити пацієнту, що під час уведення зонда можливі нудота і позиви на блювання, які можна подавити, якщо глибоко дихати через ніс. Не можна стискати просвіт зонда зубами і висмикувати його	Надається необхідна інформація для успішного проведення процедури і уникнення неприємних відчуттів
8. Стати праворуч від пацієнта. Запропонувати йому відкрити рота, покласти на корінь язика сліпий кінець зонда, зволожений дистильованою чи перевареною водою. Примітка: у разі неадекватної поведінки пацієнта (якщо зонд уводять з метою промивання шлунка) слід використовувати засоби фіксації для рук і ніг, голову фіксувати рукою; для утримання рота пацієнта відкритим використовувати роторозширювач	Полегшується проведення процедури
9. Попросити пацієнта зробити декілька ковтальних рухів (якщо можливо), під час яких обережно просувати кінець зонда в стравохід	Під час ковтання надгортанник закриває вхід у трахею, одночасно відкриває вхід у стравохід
10. Просувати зонд повільно і рівномірно. Якщо зустрічається перешкода - зупинитись і витягти зонд. Повторити п. 9	Виключається небезпека введення зонда в трахею
11. Продовжувати введення зонда до потрібної відмітки в тому разі, якщо він просувається з невеликим опором	Значний опір під час уведення, блювання, ціаноз, затуманення зонда (якщо зонд прозорий) свідчать про те, що зонд потрапив у трахею
12. Пересвідчитись у тому, що зонд правильно розташувався у шлунку: ввести в шлунок близько 20 мл повітря за допомогою шприца Жане, вислуховуючи при цьому надчеревну ділянку. Правильне положення зонда підтверджується також аспірацією великого об'єму рідини	Виключається небезпека введення рідини в трахею (під час промивання шлунка, ентерального харчування)
13. Продовжувати процедуру, для виконання якої було введено зонд	Забезпечується можливість проведення процедури, заради якої було введено зонд
14. Закінчення процедури Зняти рукавички, покласти у водонепроникний мішок. Вимити та висушити руки	Дотримується інфекційна безпека
15. Зробити запис про проведення процедури і реакцію пацієнта у відповідну медичну документацію	Забезпечується документування процедури

А.2.1.2. Уведення назогастрального зонда (пацієнт може допомагати медичному працівникові, поведінка адекватна)

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту хід проведення та сутність майбутньої процедури (якщо це можливо) і отримати згоду пацієнта на проведення процедури	Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримуються права пацієнта
2. Підготувати оснащення (зонд слід тримати в морозильній камері не менше ніж 1,5 год.)	Забезпечується швидке та ефективне проведення процедури. Полегшується введення зонда завдяки зменшенню блювотного рефлексу
3. Визначити найсприятливіший спосіб уведення зонда: притиснути спочатку одне крило носа і попросити пацієнта дихати, потім повторити ці дії з іншим крилом носа	Процедура дозволяє визначити найбільш прохідну половину носа
4. Визначити відстань, на яку слід увести зонд: від кінчика носа до мочки вуха і вниз по передній черевній стінці так, щоб останній отвір зонда був нижче від мечоподібного відростка	Забезпечується правильне введення зонда в шлунок
5. Виконання процедури Допомогти пацієнту набути високого положення Фаулера	Створюється фізіологічне положення при ковтанні
6. Прикрити груди пацієнта рушником	Захищається одяг від забруднення. Дотримується інфекційна безпека
7. Вимити і висушити руки. Надіти рукавички	Дотримується інфекційна безпека
8. Добре обробити сліпий кінець зонда стерильною вазеліновою олією чи гліцерином	Полегшується введення зонда. Запобігаються неприємні відчуття і травмування слизової оболонки носа
9. Попросити пацієнта трохи закинути голову	Забезпечується можливість швидкого введення зонда
10. Увести зонд через нижній носовий хід на відстань 15 - 18 см	Природні вигини носового ходу полегшують проведення зонда
11. Попросити пацієнта повернути голову в природне положення	Забезпечується можливість подальшого введення зонда
12. Дати пацієнту склянку з водою і трубочкою для пиття. Попросити пити маленькими ковтками, ковтаючи зонд. Можна додати у воду шматочок льоду	Полегшується проходження зонда через ротоглотку. Зменшується тертя об слизову оболонку. Під час ковтання надгортанник закриває вхід у трахею, одночасно відкриваючи вхід у стравохід. Холодна вода зменшує ризик виникнення нудоти
13. Допомагати пацієнту ковтати зонд, м'яко просуваючи його в глотку під час кожного ковтання	Зменшується дискомфорт. Полегшується просування зонда
14. Переконатися, що пацієнт може чітко говорити і вільно дихати	Забезпечується впевненість, що зонд у стравоході
15. Переконатися в правильному розташуванні зонда в шлунку - ввести в шлунок близько 20 мл повітря за допомогою шприца Жане, вислуховуючи при цьому надчеревну ділянку, або приєднати шприц до зонда - при аспірації в зонд повинен надходити вміст шлунка	Забезпечується можливість проведення процедури. Підтверджується правильне положення зонда
16. У разі потреби залишити зонд на тривалий час: відрізати пластир завдовжки 10 см, розрізати його в довжину на 5 см навпіл. Прикріпити лейкопластир нерозрізаною частиною до спинки носа. Обгорнути кожною розрізаною смужкою лейкопластиру зонд і закріпити смужки хрест-навхрест на спинці носа, уникаючи натискування на крила носа	Виключається зсування зонда
17. Закрити зонд заглушкою (якщо процедура, заради якої було введено зонд, виконуватиметься пізніше) і прикріпити безпечною шпилькою до одягу пацієнта на грудях	Не допускається витікання шлункового вмісту між годуваннями
18. Допомогти пацієнту набути зручного положення	Забезпечується правильне положення тіла
19. Закінчення процедури Зняти рукавички, покласти у водонепроникний мішок. Вимити та висушити руки	Дотримується інфекційна безпека
20. Зробити запис про проведення процедури і реакцію пацієнта у відповідну медичну документацію	Забезпечується документування процедури
21. Промивати зонд кожні 4 год. 15 мл ізотонічного розчину натрію хлориду	Забезпечується підтримка прохідності зонда

А.2.1.3. Промивання шлунка товстим зондом

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Надіти водонепроникні фартухи на себе і пацієнта	Захищається одяг від забруднення
2. Виконання процедури Увести товстий шлунковий зонд до встановленої позначки (див. Протокол виконання зондових процедур 1.10, п. 2.1.1)	Забезпечується можливість промивання шлунка
3. Приєднати до зонда лійку, опустити її до рівня шлунка	Попереджується виливання вмісту шлунка
4. Тримаючи лійку трохи похило на рівні шлунка, налити в неї 1 л води	При такому положенні лійки вода не потраплятиме в шлунок
5. Повільно підняти лійку вгору на 1 м. Як тільки вода досягне вічка, опустити лійку до рівня колін, не допускаючи виливання води	За законом сполучених посудин, вода надійде в шлунок, а потім знову в лійку
6. Повторити п. 5 двічі і вилити промивні води в приготовлену стерильну посудину (якщо необхідно взяти промивні води на дослідження). Примітка: промивні води беруть на дослідження за призначенням лікаря. У разі підозри на отруєння припікальними отрутами беруть першу порцію промивних вод	Забезпечується інтенсивніше перемішування вмісту шлунка з водою та взяття їх для дослідження
7. Повторювати п. 4, 5, але воду виливати в посудину для зливання промивних вод (використати підготовлені 10 л води)	Забезпечується промивання шлунка
8. Закінчення процедури Від'єднати і витягти зонд із шлунка, обгорнувши його серветкою	Попереджується забруднення одягу і рук
9. Занурити забруднені предмети в посудину із дезінфекційним розчином	Забезпечується інфекційна безпека
10. Зняти фартухи, занурити їх у посудину із дезінфекційним розчином або у водонепроникний мішок	Забезпечується інфекційна безпека
11. Зняти рукавички. Допомогти пацієнту вмитися і набути зручного положення	Забезпечується відпочинок після проведення процедури
12. Вимити і висушити руки	Дотримується інфекційна безпека
13. Написати направлення і відправити пробірки із промивними водами в лабораторію. Решту промивних вод після дезінфекції вилити в каналізацію	Дотримується інфекційна безпека
14. Зробити запис про проведення процедури та реакцію на неї пацієнта у відповідній медичній документації	Забезпечується документування процедури

А.2.1.4. Промивання шлунка тонким зондом

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Надіти водонепроникні фартухи на себе і пацієнта	Захищається одяг від забруднення
2. Виконання процедури Увести тонкий шлунковий зонд через рот або ніс (див. Протокол виконання зондових процедур 1.10, п. 2.1.1, 2.1.2)	Забезпечується можливість промивання шлунка
3. Приєднати до зонда шприц Жане і потягнути поршень трохи на себе. Від'єднати шприц, повернувши поршень у початкове положення	Підтвердженням того, що зонд у шлунку, буде надходження в шприц рідини
4. Набрати в шприц воду. Приєднати шприц до зонда і ввести воду в шлунок	Забезпечується виконання процедури
5. Потягнути поршень шприца на себе, аспіруючи введену воду Примітка: в разі необхідності взяти промивні води на дослідження	Забезпечується видалення вмісту шлунка
6. Від'єднати шприц від зонда і вилити вміст у посудину для промивних вод	Забезпечується промивання шлунка
7. Повторювати п. 4 - 6 до тих пір, поки не буде використана вся вода (10 л), що була приготовлена для промивання	Важливо видалити не тільки вміст шлунка, а й токсини, що виділяються слизовою оболонкою шлунка
8. Після закінчення процедури від'єднати шприц Жане і вилучити зонд із шлунка, обгорнувши його серветкою	Попереджується забруднення одягу і рук
9. Закінчення процедури Занурити використане обладнання в посудину з дезінфекційним розчином	Дотримується інфекційна безпека
10. Зняти фартухи, покласти їх в посудину з дезінфекційним розчином або у водонепроникний мішок	Дотримується інфекційна безпека
11. Зняти рукавички, допомогти пацієнту вмитися і набути зручного положення	Забезпечується необхідний відпочинок після процедури
12. Вимити і висушити руки	Дотримується інфекційна безпека
13. Виписати направлення та відправити посудину з промивними водами в лабораторію. Решту промивних вод вилити в каналізацію після дезінфекції	Дотримується інфекційна безпека
14. Зробити запис про проведення процедури та реакцію пацієнта у відповідній медичній документації	Забезпечується документування процедури

А.2.1.5. Взяття шлункового вмісту для дослідження секреторної функції шлунка (пацієнт може допомагати медичному працівникові, поведінка адекватна)

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту хід процедури та отримати його згоду на проведення процедури	Забезпечується право пацієнта на інформацію
2. Підготувати необхідне оснащення	Необхідна умова для проведення процедури
3. Запропонувати пацієнту правильно і зручно сісти: щільно притулитися до спинки стільця та трохи нахилити голову вперед	Забезпечується безперешкодне введення зонда в ротоглотку
4. Покласти рушник на груди та шию пацієнта	Виключається забруднення одягу
5. Визначити відстань, на яку пацієнт повинен проковтнути зонд (від зросту в см відняти 100)	Необхідна умова потрапляння зонда в шлунок
6. Надіти рукавички, відкрити пакет, вийняти з нього зонд (зонд до введення має бути в морозильнику впродовж 1,5 год.). Взяти його правою рукою на відстані 10 - 15 см від сліпого кінця, а лівою рукою підтримувати його вільний кінець	Зменшується блювотний рефлекс. Полегшується можливість проведення процедури
7. Виконання процедури Запропонувати пацієнту відкрити рота, покласти сліпий кінець зонда на корінь язика, а потім проштовхнути його глибше в глотку: пацієнт при цьому повинен робити активні ковтальні рухи за командою медпрацівника, а слину витирати серветкою. Примітка: якщо пацієнт закашлявся, негайно вийняти зонд	Забезпечується просування зонда в шлунок до потрібної мітки при кожному ковтальному русі (безладні ковтальні рухи призводять до регургітації зонда). Слина в'язка, її важко спльовувати Поява кашлю є ознакою потрапляння зонда у дихальні шляхи
8. Далі процедуру проводять різними методами. А. З використанням ентерального подразника: а) вилучити шлунковий вміст натще (I порція); б) протягом 1 год. вилучати вміст шлунка, змінюючи пробірки кожні 15 хв. (II, III, IV, V порції - базальна секреція); в) увести через зонд ентеральний подразник, підігрітий до 38° C; г) через 10 хв. вилучити 20 мл (VI порція); д) через 15 хв. вилучити весь залишок пробного сніданку (VII порція) або одномоментно через 25 хв. е) протягом 1 год. вилучати шлунковий вміст (4 наступні порції - VIII, IX, X, XI), змінюючи пробірки кожні 15 хв.	Забезпечується можливість отримання різних фракцій шлункового соку. VI - VII порції - залишок пробного сніданку - дозволяють судити про моторну функцію шлунка. Забезпечуються більш достовірні результати визначення секреції шлунка.
Б. З використанням парентерального подразника: а) вилучити шлунковий вміст натще (І порція); б) вилучити II, III, IV, V порції базальної секреції протягом 1 години кожні 15 хв.; в) ввести підшкірно подразник (гістамін чи пентагастрин); г) проводити подальше вилучення шлункового вмісту через 20 - 30 хв. Протягом 1 години кожні 15 хв. (VI, VII, VIII, IX порції - стимульована секреція).	Парентеральний подразник шлункової секреції вводять із розрахунку: 0,1 % р-н гістаміну - 0,08 мг на 10 кг маси тіла, але максимальна кількість не повинна перевищувати 0,5 мл; 0,025 % пентагастрину - 0,1 мл на кг маси тіла
Примітка: - при застосуванні гістаміну за 20 - 30 хвилин перед його введенням ввести 1 мл 1 % р-ну димедролу (тобто після III порції базальної секреції); - гістамін/пентагастрин ввести після вилучення IV порції базальної секреції, а після, через 15 хвилин, V порції протягом 1 години вилучити 4 порції стимульованої секреції через кожні 15 хвилин	Забезпечується попередження побічної дії гістаміну (тахікардія, запаморочення, гіперемія шкіри) Забезпечується скорочення тривалості процедури і дискомфорт пацієнта
9. Закінчення процедури Вийняти зонд повільними поступовими рухами, протираючи його серветкою	Забезпечується механічне очищення зонда. Попереджується забруднення одягу та рук
10. Помістити зонд у дезінфекційний розчин	Дотримується інфекційна безпека
11. Зняти рукавички, вимити і висушити руки	Дотримується інфекційна безпека
12. Зробити запис в журналі обліку процедур ( форма 029-о )	Забезпечується документування процедури
13. Доставити в лабораторію усі отримані порції із зазначенням на бланкові відділення, прізвища, імені та по батькові пацієнта	Забезпечується достовірність отриманої інформації

А.2.1.6. Дуоденальне зондування (фракційний спосіб)

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту хід процедури та отримати його згоду на проведення процедури	Забезпечується право пацієнта на інформацію
2. Визначити відстань, на яку пацієнт повинен проковтнути зонд. Зонд має три позначки: перша - на відстані 40 - 45 см від оливи і відповідає розміщенню оливи в кардіальній частині шлунка, друга - 70 см, відповідає відстані від різців до воротаря, третя - 80 - 90 см - відстані від різців до місця впадання загального жовчного протоку в дванадцятипалу кишку	Забезпечується потрапляння зонда в шлунок та дванадцятипалу кишку
3. Запропонувати пацієнту сісти на стілець або кушетку	Положення, необхідне для введення зонда
4. Вимити і висушити руки. Надіти рукавички, покласти рушник на груди та шию пацієнта	Дотримується інфекційна безпека. Захищається одяг від забруднення
5. Взяти зонд на відстані 10 - 15 см від оливи, а лівою рукою підтримувати його вільний кінець (до введення зонд має бути в морозильнику впродовж 1,5 год.)	Зменшується блювотний рефлекс, полегшується проведення процедури
6. Виконання процедури Запропонувати пацієнту відкрити рота, покласти на корінь язика, а потім просунути зонд глибше в глотку. Пацієнт повинен при цьому робити активні ковтальні рухи. При кожному ковтальному русі зонд буде проходити у шлунок до потрібної мітки	Виключається скручування зонда. Забезпечується проходження зонда по стравоходу
7. Щоб перевірити місцезнаходження зонда, до нього приєднують шприц. Якщо під час аспірації в шприц надходить каламутна рідина жовтого кольору, олива в шлунку, якщо ні - підтягнути зонд до себе і запропонувати заковтнути його ще раз	Якщо рідина не надходить в шприц, значить, зонд скрутився в стравоході. Потрапляння зонда в шлунок - необхідна умова продовження процедури
8. Якщо зонд у шлунку - покласти пацієнта на правий бік, підкласти під таз валик або згорнуту ковдру, а під праве підребер'я - теплу грілку. В такому положенні пацієнт продовжує повільно ковтати зонд до 2-ї мітки (70 см). Тривалість заковтування - 40 - 60 хв.	У такому положенні полегшується просування зонда до воротаря. Ковтання призводить до того, що зонд часто скручується в шлунку і зрештою тривалість дослідження збільшується
9. Після заковтування зонда до 3-ї мітки (80 - 90 см) опустити його вільний кінець у пробірку. Примітка: штатив з пробірками установлюють нижче від кушетки	Це свідчить, що зонд знаходиться в дванадцятипалій кишці
10. За наявності оливи в дванадцятипалій кишці в пробірку надходить золотисто-жовта рідина - дуоденальний вміст - порція А. За 20 - 30 хв. надходить 25 - 40 мл цієї порції (2 - 3 пробірки). Примітка: якщо рідина не надходить в пробірку, потрібно перевірити місцезнаходження зонда за допомогою введення в нього шприцом повітря: якщо зонд у дванадцятипалій кишці, то введення повітря не супроводжується ніякими звуковими ефектами; якщо зонд все ще в шлунку - при введенні повітря відзначаються характерні клекочучі звуки	Колір порції А зумовлений сумішшю жовчі, секрету підшлункової залози та кишкового соку. За наявності домішок шлункового соку порція А стає каламутною
11. Після отримання порції А ввести в зонд за допомогою шприца Жане стимулятор жовчного міхура (25 - 40 мл 33 % розчину магнію сульфату або 30 - 40 мл 10 % розчину сорбіту) або жовчогінний засіб гормональної природи, наприклад холецистокінін - 75 ОД внутрішньом'язово	Побічна дія магнію сульфату - послаблювальний ефект. Забезпечується звільнення жовчного міхура й отримання порції В
12. Перемістити кінець зонда у наступну пробірку	Забезпечується послідовність виконання процедури
13. Через 10 - 15 хв. після введення стимулятора в пробірку починає надходити порція В - міхурова жовч. Тривалість отримання порції В: за 20 - 30 хв. - 30 - 60 мл жовчі (4 - 6 пробірок). Примітка: для своєчасного виявлення порції С уважно стежити за кольором жовчі при отриманні порції В: у разі появи рідини світлого кольору перемістити зонд в іншу пробірку. Позначити порції	Колір міхурової жовчі коричневий або оливковий, а в разі застою жовчі - темно-зелений. Якщо концентраційна функція жовчного міхура слабка, не завжди вдається відрізнити за кольором порції А і В
14. Перемістити зонд в наступну пробірку для отримання порції С: за 20 - 30 хв. - 15 - 20 мл жовчі (1 - 2 пробірки)	Колір печінкової жовчі світліший, золотисто-жовтий
15. Закінчення процедури Вийняти зонд повільними поступовими рухами, протираючи його серветкою	Забезпечується механічне очищення зонда
16. Помістити зонд у дезінфекційний розчин	Дотримується інфекційна безпека
17. Зняти рукавички, вимити і висушити руки	Дотримується інфекційна безпека
18. Зробити запис в журналі обліку процедур ( форма 029-о )	Забезпечується документування процедури
19. Промаркувати пробірки та доставити в лабораторію з направленням, зазначивши відділення, прізвище, ім'я та по батькові пацієнта	Забезпечується достовірність отриманої інформації

А.3. Симптоми та ситуації, при виникненні яких необхідно негайно повідомити лікаря:

А.3.1. Різке погіршення стану пацієнта.

А.3.2. Відмова пацієнта від виконання процедури.

А.4. Ресурсне забезпечення виконання протоколу

Оснащення

А.4.1. Стерильний шлунковий зонд, рушник, серветки, шприц Жане ємкістю 60 мл, фонендоскоп, стерильний гліцерин або вазелінова олія, лоток, чисті гумові рукавички, водонепроникний фартух.

А.4.2. Стерильний шлунковий зонд діаметром 0,5 - 0,8 см, рушник, серветки, шприц Жане ємкістю 60 мл, фонендоскоп, стерильна вазелінова олія чи гліцерин, лоток, чисті рукавички, лейкопластир (1 х 10 см), затискач, ножиці, заглушка для зонда, безпечна шпилька.

А.4.3. Система для промивання шлунка: два товсті стерильні шлункові зонди, сполучені скляною трубкою (сліпий кінець одного зонда зрізаний); скляна лійка ємкістю 0,5 - 1 л, рушник, серветки. стерильні пробірки (банки) для промивних вод, посудина з перекип'яченою водою кімнатної температури (10 л), кухоль, посудина для зливання промивних вод, рукавички, водонепроникний фартух - 2 штуки, стерильна вазелінова олія або гліцерин, водонепроникний мішок.

А.4.4. Тонкий шлунковий зонд, рушник, серветки, стерильна посудина для промивних вод, посудина з кип'яченою водою кімнатної температури (10 л), посудина для зливу промивних вод, рукавички, водонепроникний фартух - 2 штуки, стерильна вазелінова олія чи гліцерин, шприц Жане ємкістю 0,5 л, водонепроникний мішок.

А.4.5. Стерильний шлунковий зонд діаметром 0,5 - 0,8 см, один із стимуляторів секреції, шприц для ін'єкцій (якщо подразник парентеральний), спирт, ватні кульки, рукавички, штатив з пробірками, шприц для забору шлункового вмісту (якщо немає вакуумної установки, призначеної для цієї мети).

А.4.6. Стерильний дуоденальний зонд, штатив з пробірками, стимулятор для жовчного міхура (25 - 40 мл 33 % магнію сульфату, 10 % розчину сорбіту або холецистокінін), шприц для аспірації, шприц Жане, шприц для ін'єкцій (якщо використовується холецистокінін), грілка, валик, рукавички.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1. Освітньо-кваліфікаційна характеристика та освітньо-професійна програма підготовки фахівців освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста за спеціальністю галузі знань "Медицина" 5.12010101 "Лікувальна справа" / Наказ МОЗ України від 24.06.2011 р. № 649 "Про затвердження і введення в дію складових галузевих стандартів вищої освіти зі спеціальностей освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста галузей знань "Медицина" та "Фармація".

2. Освітньо-кваліфікаційна характеристика та освітньо-професійна програма підготовки фахівців освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста за спеціальністю галузі знань "Медицина" 5.12010102 "Сестринська справа" / Наказ МОЗ України від 24.06.2011 р. № 649 "Про затвердження і введення в дію складових галузевих стандартів вищої освіти зі спеціальностей освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста галузей знань "Медицина" та "Фармація".

3. Освітньо-кваліфікаційна характеристика та освітньо-професійна програма підготовки фахівців освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста за спеціальністю галузі знань "Медицина" 5.12010105 "Акушерська справа" / Наказ МОЗ України від 24.06.2011 р. № 649 "Про затвердження і введення в дію складових галузевих стандартів вищої освіти зі спеціальностей освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста галузей знань "Медицина" та "Фармація".

6. Касевич Н. М. Основи медсестринства в модулях: навч. посіб. - К.: Медицина, 2009.

7. Касевич Н. М. Загальний догляд за хворими і медична маніпуляційна техніка: підручник. - К.: Медицина, 2008. - 424 с.

9. Лісовий В. М., Ольховська Л. П., Капустник В. А. Основи медсестринства: підручник. - К.: ВСВ Медицина, 2010. - 560 с.

11. DeLaune S. C., Ladner P. C., Fundamentals of Nursing: standarts & practice. - №. Y.: Delmar Pablishers, 1998. - 1267 p.

12. Taylor C., Lillis C., Lemore P. Fundamentals of Nursing. - Philadelphia: J. B. Lippincott Company, 2003. - 1000 p.

ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства

охорони здоров'я

01.06.2013 № 460

1.11. ПРОТОКОЛ

медичної сестри (фельдшера, акушерки) з катетеризації сечового міхура

А.1. Паспортна частина

А.1.1. Проблема, пов'язана із здоров'ям: Необхідність проведення катетеризації сечового міхура та догляду за промежиною пацієнта (пацієнтки) із сечовим катетером.

А.1.2. Код за МКХ-10: Не визначається.

А.1.3. Протокол призначений для медичної сестри (фельдшера, акушерки).

А.1.4. Мета протоколу: Інформаційне забезпечення проведення катетеризації сечового міхура та догляду за промежиною пацієнта (пацієнтки) із сечовим катетером.

А.1.5. Дата складання протоколу: квітень 2013 р.

А.1.6. Дата перегляду протоколу: квітень 2016 р.

А.1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:

Укладачі	Установи-розробники
Хобзей М. К. (голова)	Департамент реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України
Донченко Т. М.	Управління контролю якості медичних послуг МОЗ України
Губенко І. Я., Бразалій Л. П., Шевченко О. Т., Апшай В. Г.	Черкаський медичний коледж
Чернишенко Т. І.	Державна установа "Центральний методичний кабінет підготовки молодших спеціалістів" МОЗ України
Івашко Г. М.	Асоціація медичних сестер України
Ліщишина О. М., Горох Є. Л.	ДП "Державний експертний центр МОЗ України"

Рецензенти:	В. Й. Шатило, доктор мед. наук, ректор Житомирського інституту медсестринства, доцент кафедри "Загальна практика-сімейна медицина";
	М. Б. Шегедин, доктор мед. наук, професор, заслужений лікар України, директор Львівського державного медичного коледжу ім. Андрея Крупинського

А.1.8. Актуальність проблеми: необхідність уніфікації проведення катетеризації сечового міхура та догляду за промежиною пацієнта (пацієнтки) із сечовим катетером.

А.2. Загальна частина.

А.2.1. Для всіх закладів охорони здоров'я.

А.2.1.1. Катетеризація сечового міхура чоловіка гумовим катетером, у тому числі катетером Фолея.

А.2.1.2. Катетеризація сечового міхура жінки гумовим катетером, у тому числі катетером Фолея.

А.2.1.3. Звільнення дренажного мішка від сечі.

А.2.1.4. Догляд за промежиною пацієнта (пацієнтки) із сечовим катетером.

А.2.1.1. Катетеризація сечового міхура чоловіка гумовим катетером, у тому числі катетером Фолея

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту мету і хід процедури, отримати згоду пацієнта на її проведення	Заохочення пацієнта до співпраці. Дотримується право пацієнта на інформацію
2. Підстелити під таз пацієнта клейонку і пелюшку	Дотримується інфекційна безпека
3. Допомогти пацієнту зайняти необхідне для процедури положення: лежачи на спині або напівсидячи з розведеними ногами	Забезпечується необхідна умова для проведення процедури
4. Вимити і висушити руки. Надіти рукавички. Провести гігієнічне оброблення промежини, зовнішнього отвору сечівника. Зняти рукавички і кинути їх у водонепроникний мішок	Дотримується інфекційна безпека
5. Надіти стерильні рукавички	Дотримується інфекційна безпека
6. Обгорнути статевий член стерильними серветками	Дотримується інфекційна безпека
7. Відтягнути передню шкірочку статевого члена (якщо вона є), захопити статевий член збоку лівою рукою (якщо ви правша) і витягнути його на максимальну довжину перпендикулярно до поверхні тіла	Вирівнюється передній відділ сечівника
8. Правою рукою обробити головку статевого члена серветкою, змоченою в антисептичному розчині	Дотримується інфекційна безпека
9. Попросити помічника розкрити упаковку з катетером. Витягти катетер з упаковки: тримати його на відстані 2 см від бічного отвору стерильним пінцетом, зовнішній кінець катетера тримати IV і V пальцями	Забезпечується правильне виконання процедури
10. Виконання процедури Попросити помічника змастити катетер стерильною вазеліновою олією	Забезпечується полегшення введення катетера. Виключається травма слизової оболонки сечівника
11. Просувати катетер у сечівник, прикладаючи невелике рівномірне зусилля, поки катетер не досягне сечового міхура і не з'явиться сеча. Примітка: якщо під час просування катетера з'являється перешкода, слід припинити процедуру	За наявності обструкції на шляху катетера процедуру катетеризації виконує лікар
12. Наповнити балон катетера Фолея 10 мл ізотонічного розчину. Примітка: якщо сеча не з'явилася, перед наповненням балона спробувати ввести рідину через катетер, щоб переконатися в тому, що він розташований правильно	Забезпечується фіксація катетера
13. Закінчення процедури Повернути на місце передню шкірочку. З'єднати катетер із посудиною для збирання сечі (опустити катетер у сечоприймальник). Прикріпити трубку катетера Фолея пластиром до стегна	Забезпечується вільний відтік сечі
14. Переконатися, що трубки, які з'єднують катетер Фолея і посудину для збирання сечі, не мають перегинів	Виключається порушення відтоку сечі
15. Зібрати серветки та покласти їх у водонепроникний мішок. Зняти з ліжка клейонку і пелюшку, скинути їх у водонепроникний мішок	Дотримується інфекційна безпека
16. Зняти рукавички та покласти їх у водонепроникний мішок, вимити руки	Дотримується інфекційна безпека
17. Зробити відмітку про виконання процедури та реакцію пацієнта на неї у відповідній медичній документації	Забезпечується документування процедури

А.2.1.2. Катетеризація сечового міхура жінки гумовим катетером, у тому числі катетером Фолея

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнтці сутність і хід майбутньої процедури та отримати згоду пацієнтки на її проведення	Заохочення пацієнтки до співпраці. Дотримується право пацієнтки на інформацію
2. Підстелити під таз пацієнтки клейонку і пелюшку	Дотримується інфекційна безпека
3. Допомогти пацієнтці зайняти необхідне для процедури положення: лежачи на спині або напівсидячи з розведеними ногами	Забезпечується необхідна умова для проведення процедури
4. Вимити і висушити руки. Надіти рукавички	Дотримується інфекційна безпека
5. Провести гігієнічне оброблення зовнішніх статевих органів, промежини	Дотримується інфекційна безпека
6. Зняти рукавички і покласти їх у посудину з дезінфекційним розчином	Дотримується інфекційна безпека
7. Вимити і висушити руки. Надіти стерильні рукавички	Дотримується інфекційна безпека
8. Обкласти стерильними серветками вхід у піхву	Дотримується інфекційна безпека
9. Розвести в сторони лівою рукою (якщо ви правша) малі соромітні губи. Правою рукою взяти малу серветку, змочену розчином антисептика, і обробити нею вхід у сечівник	Дотримується інфекційна безпека
10. Попросити помічника розкрити упаковку з катетером. Витягти катетер з упаковки: тримати його на відстані 1 - 2 см від бічного отвору стерильним пінцетом, зовнішній кінець катетера тримати IV і V пальцями	Дотримується інфекційна безпека
11. Виконання процедури Попросити помічника змастити катетер стерильною вазеліновою олією	Забезпечується полегшення введення катетера. Виключається травма слизової оболонки
12. Увести катетер в отвір сечівника на 4 - 6 см або до появи сечі. Примітка: якщо вхід у сечівник добре не визначається, потрібна консультація лікаря	Вхід у сечівник може бути нечітко визначеним внаслідок атрофії піхви, природженої жіночої гіпоспадії
13. Наповнити балон катетера Фолея 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду	Забезпечується фіксація катетера
14. Закінчення процедури З'єднати постійний катетер із дренажним мішком. Переконатися, що трубки не перегинаються. Прикріпити трубку катетера Фолея до стегна лейкопластиром	Забезпечується постійний відтік сечі
15. Зібрати серветки та покласти їх у водонепроникний мішок. Зняти з ліжка клейонку і пелюшку, скинути їх у водонепроникний мішок	Дотримується інфекційна безпека
16. Зняти рукавички та покласти їх у водонепроникний мішок, вимити та висушити руки	Дотримується інфекційна безпека
17. Зробити відмітку про виконання процедури та реакцію на неї пацієнтки в листку лікарських призначень ( форма 003-4/о ). Примітка: Звільнення дренажного мішка від сечі і догляд за промежиною та постійним катетером здійснювати відповідно до Протоколу з катетеризації сечового міхура 1.11, п. 2.1.3, 2.1.4	Забезпечується документування процедури

А.2.1.3. Звільнення дренажного мішка від сечі

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Вимити та висушити руки. Надіти рукавички	Дотримується інфекційна безпека
2. Помістити мірну посудину під відвідною трубкою дренажного мішка	Попереджається забруднення сечею довкілля
3. Виконання процедури Звільнити відвідну трубку від тримача; відкрити затискач трубки; злити сечу в мірну посудину. Примітка: присісти на підлогу навпочіпки, але не нахилятися вперед	Забезпечується вимірювання діурезу. Забезпечується правильне положення тіла
4. Закрити затискач. Протерти кінець відвідної трубки тампоном змоченим спиртом. Закріпити відвідну трубку в тримачі	Дотримується інфекційна безпека
5. Закінчення процедури Переконатися, що трубки, які з'єднують катетер і дренажний мішок, не перегнуті	Виключається порушення відтоку сечі
6. Зняти рукавички і викинути їх у водонепроникний мішок	Дотримується інфекційна безпека
7. Вимити та висушити руки	Дотримується інфекційна безпека
8. Зробити запис про кількість сечі, час її вимірювання, колір, запах та прозорість у відповідній медичній документації	Забезпечується динамічне спостереження та послідовність догляду. Забезпечується документування процедури

А.2.1.4. Догляд за промежиною пацієнта (пацієнтки) із сечовим катетером

Необхідні дії	Обґрунтування
1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту мету і хід майбутньої процедури та отримати згоду на її проведення	Забезпечується право пацієнта на інформацію
2. Вимити руки та висушити руки Надіти рукавички. Підкласти під пацієнта (пацієнтку) клейонку і пелюшку	Дотримується інфекційна безпека
3. Опустити узголів'я ліжка	Забезпечується правильне положення тіла
4. Попросити пацієнта (допомогти йому, якщо необхідно) набути потрібного положення: на спині із зігнутими в колінах і розведеними ногами	Необхідна умова для проведення процедури
5. Виконання процедури Провести гігієнічне підмивання промежини за прийнятою методикою (див. Протокол з надання допомоги пацієнтові в підтриманні особистої гігієни 1.3, п. 2.1.8 - 2.1.11)	Дотримується інфекційна безпека
6. Вимити ватними тампонами, а потім висушити 10 см катетера, починаючи з того місця, де він виходить із сечівника	Дотримується інфекційна безпека
7. Оглянути ділянку сечівника навколо катетера: переконатися, що сеча не підтікає	Дотримується інфекційна безпека
8. Оглянути шкіру промежини на наявність інфекції (гіперемія, набряк, мацерація шкіри, гнійні виділення)	Забезпечується рання діагностика інфікування сечових шляхів
9. Закінчення процедури Переконатися, що трубка катетера приклеєна пластиром до стегна і не натягнута	Виключається небезпека витягування катетера
10. Переконатися, що дренажний мішок прикріплений до ліжка	Виключається небезпека від'єднання, падіння мішка і виливання сечі
11. Зняти з ліжка клейонку і пелюшку, скинути їх у водонепроникний мішок	Дотримується я інфекційна безпека
12. Зняти рукавички, вимити й висушити руки	Дотримується інфекційна безпека
13. Зробити запис про виконану процедуру у відповідній медичній документації. Доповісти лікарю про ознаки запалення в ділянці промежини (якщо вони є)	Забезпечується документування процедури Забезпечується динамічне спостереження та послідовність догляду

А.3. Симптоми та ситуації, при виникненні яких необхідно негайно повідомити лікаря:

А.3.1. Різке погіршення стану пацієнта.

А.3.2. Проблеми/труднощі при виконанні процедури.

А.3.3. Відмова пацієнта від виконання процедури.

А.4. Ресурсне забезпечення виконання протоколу

Оснащення:

А.4.1. Стерильний катетер, рукавички - 2 пари (стерильні та нестерильні), стерильні серветки (середні - 4 штуки, малі - 2 штуки), клейонка, пелюшка, стерильна вазелінова олія, шприц із 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, антисептичний розчин, посудина для збирання сечі

А.4.2. Стерильний катетер, рукавички - 2 пари (стерильні та нестерильні), стерильні серветки (середні - 4 штуки, малі - 2 штуки), клейонка, пелюшка, стерильна вазелінова олія, шприц із 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, антисептичний розчин, посудина для збирання сечі

А.4.3. Рукавички, мірна посудина для збирання і вимірювання кількості сечі, тампон зі спиртом, водонепроникний мішок для сміття

Про затвердження протоколів медичної сестри (фельдшера, акушерки) з догляду за пацієнтом та виконання основних медичних процедур та маніпуляцій

Усі документи

Головні новини

Головне за тиждень

Перевір свого контрагента:

Зараз коментують