А.2.1.9. Підмивання пацієнтки (за допомогою махрової рукавички).
| Необхідні дії | Обґрунтування |
1. Підготовка до процедури
Пояснити хід процедури і отримати згоду пацієнтки на її проведення | Заохочення пацієнтки до співпраці |
| 2. Підготувати необхідне оснащення | Забезпечується проведення процедури |
| 3. Відгородити пацієнтку ширмою | Забезпечується інтимність процедури |
| 4. Налити в кухоль теплої води (35 - 37° C) | Підготовка до проведення процедури |
| 5. Надіти маску, водонепроникний фартух, рукавички | Забезпечується інфекційна безпека |
| 6. Опустити узголів'я ліжка, повернути пацієнтку на бік (див. Протокол з переміщення пацієнта 1.18, п. 2.1.9 та Протокол з повертання пацієнта 1.21, п. 2.1.3). Підстелити клейонку і пелюшку під пацієнтку, повернути пацієнтку на спину | Запобігання попаданню води на постільну білизну пацієнтки |
| 7. Подати пацієнтці судно і допомогти набути зручного положення для проведення процедури (положення Фаулера, ноги трохи зігнуті в колінах і розведені) | Забезпечується проведення процедури: зменшується фізичне навантаження на хребет та м'язи спини |
| 8. Стати праворуч від пацієнтки (якщо медичний працівник правша) | Забезпечується зручність виконання процедури |
| 9. Надіти махрову рукавичку поверх гумової | Забезпечується інфекційна безпека |
10. Виконання процедури
Змочити махрову рукавичку у воді і трохи відтиснути. Підмити пацієнтку в тій самій послідовності, що й у процедурі п. 2.1.8 | Забезпечується інфекційна безпека.
Забезпечується гігієна пацієнтки |
| 11. Зняти використану рукавичку і покласти її в лоток для використаного матеріалу (з наступною дезінфекцією) | Забезпечується інфекційна безпека |
| 12. Надіти на праву руку суху рукавичку і висушити статеві органи пацієнтки в тій самій послідовності (див. п. 2.1.8) | Забезпечується гігієнічний комфорт |
| 13. Зняти махрову рукавичку. Прийняти судно, клейонку і пелюшку та покласти у водонепроникний мішок. Пацієнтку повернути в попереднє положення | Забезпечується правильне положення тіла |
| 14. Допомогти пацієнтці набути зручного положення | Забезпечується безпечне лікарняне середовище |
15. Закінчення процедури
Зняти водонепроникний фартух, гумові рукавички, маску покласти їх у водонепроникний мішок | Забезпечується інфекційна безпека |
| 16. Укрити пацієнтку | Забезпечується комфортний стан пацієнтки |
| 17. Забрати ширму, використане оснащення | Прибирання робочого місця |
| 18. Вимити руки з милом і висушити їх | Забезпечується інфекційна безпека |
А.2.1.10. Підмивання пацієнта (за допомогою корнцанга із серветкою).
| Необхідні дії | Обґрунтування |
1. Підготовка до процедури
Пояснити хід процедури і отримати згоду пацієнта на її проведення | Встановлюється контакт з пацієнтом.
Дотримуються права пацієнта на інформацію |
| 2. Підготувати необхідне оснащення | Забезпечується швидке й проведення процедури |
| 3. Відгородити ліжко пацієнта ширмою | Забезпечується інтимність процедури |
| 4. Вимити руки, одягнути маску, водонепроникний фартух, рукавички | Забезпечується інфекційна безпека |
| 5. Опустити узголів'я ліжка до горизонтального рівня (або до максимально низького рівня, якщо пацієнт не може лежати горизонтально). Опустити бічне бильце | Забезпечується зручне положення тіла пацієнта під час підмивання |
| 6. Перемістити пацієнта на край ліжка, де стоїть медичний працівник (див. Протокол з переміщення пацієнта 1.18, п. 2.1.7) | Забезпечується правильне положення тіла медичного працівника під час підмивання |
| 7. Зняти ковдру з пацієнта, згорнути її і покласти на спинку ліжка, вкрити пацієнта простирадлом | Зменшується ризик переохолодження пацієнта під час підмивання |
8. Запропонувати пацієнту припідняти таз і постелити під сідниці пелюшку і клейонку та подати судно
Примітка: якщо пацієнт дуже ослаблений, то підвести одну руку під крижі й допомогти йому підняти таз | Забезпечується проведення процедури |
9. Виконання процедури
- прикрити ділянку промежини;
- вкрити пацієнта простирадлом так, щоб один його край був на грудях, інший - над промежиною; ще два - прикривали тулуб і кінцівки;
- допомогти пацієнтові зігнути ноги в колінах і розвести їх;
- огорнути кожний бічний кут простирадла навколо стопи і заправити під стопу;
- надіти гумові рукавички;
- стати праворуч від пацієнта;
- у праву руку взяти корнцанг з ватним чи марлевим тампоном;
- лівою рукою взяти статевий член, відтягнути передню шкірочку (якщо чоловіку не було зроблено обрізання), двічі промити головку статевого члена ватними чи марлевими тампонами, змоченими фурациліном, роблячи обертові рухи в напрямку від вічка сечовивідного каналу;
- насухо промокнути головку статевого члена сухою марлевою серветкою в тій самій послідовності, в якій проводилося миття, повернути передню шкірочку в її природне положення;
- вимити, сполоснути і насухо витерти усі інші ділянки статевого члена у напрямку до лобка;
- ретельно вимити, сполоснути і просушити шкіру калитки;
- вимити, сполоснути і насухо витерти ділянку відхідника;
- при наявності попрілостей у пахвинних складках змазати їх обліпиховою олією
Примітка: тампони щоразу змінювати | Виключається небезпека переохолодження пацієнта та оголення його під час процедури.
У такому положенні покращується огляд промежини під час підмивання.
Простирадло не зісковзує з тіла.
Така послідовність зменшує небезпеку інфікування сечових шляхів. Зміна частини рукавички при кожному русі зменшує небезпеку поширення інфекції, в т. ч. і сечових органів.
Волога в ділянці складок відхідника може привести до утворення попрілостей |
10. Закінчення процедури
Прийняти судно. Клейонку та пелюшку покласти у водонепроникний мішок | Забезпечується інфекційна безпека |
| 11. Замінити нижнє простирадло (в разі необхідності) | Забезпечується комфорт у ліжку |
| 12. Допомогти пацієнту зайняти зручне положення в ліжку, вкрити ковдрою. Підняти бічні бильця | Підтримується безпечне лікарняне середовище |
| 13. Занурити використані корнцанг, судно в дезінфікуючий розчин | Забезпечується інфекційна безпека |
| 14. Занурити використані тампони, серветки в дезінфікуючий розчин | Забезпечується інфекційна безпека |
| 15. Зняти водонепроникний фартух, рукавички, маску і покласти їх у водонепроникний мішок | Забезпечується інфекційна безпека |
| 16. Вимити руки з милом і висушити їх | Забезпечується інфекційна безпека |
А.2.1.11. Підмивання пацієнта (за допомогою махрової рукавички).
| Необхідні дії | Обґрунтування |
1. Підготовка до процедури
Пояснити хід процедури та отримати згоду пацієнта на її проведення | Встановлюється контакт з пацієнтом
Дотримуються права пацієнта |
| 2. Підготувати необхідне оснащення | Забезпечується проведення процедури |
| 3. Відгородити ліжко пацієнта ширмою | Забезпечується інтимність процедури |
| 4. Вимити і висушити руки, одягнути маску, водонепроникний фартух, рукавички | Забезпечується інфекційна безпека |
| 5. Опустити узголів'я ліжка до горизонтального рівня (або до максимально низького рівня, якщо пацієнт не може лежати горизонтально). Опустити бічне бильце | Забезпечується зручне положення тіла пацієнта під час підмивання |
| 6. Перемістити пацієнта на край ліжка, де стоїть медичний працівник (див. Протокол з переміщення пацієнта 1.18, п. 2.1.7) | Забезпечується правильне положення тіла медичного працівника під час підмивання |
| 7. Зняти ковдру з пацієнта, згорнути її і покласти на спинку ліжка, вкрити пацієнта простирадлом | Зменшується ризик переохолодження пацієнта під час підмивання |
8. Запропонувати пацієнту припідняти таз і постелити під сідниці пелюшку і клейонку та подати судно
Примітка: якщо пацієнт дуже ослаблений, то підвести одну руку під крижі й допомогти йому підняти таз | Забезпечується проведення процедури |
| 9. Налити теплу воду; впевнитись, що вона комфортної температури | Зменшується ризик переохолодження пацієнта під час миття |
| 10. Якщо пацієнт у змозі самостійно здійснити миття промежини, запропонувати йому чисту махрову рукавичку, мило, воду. Залишити його одного для проведення процедури. Якщо пацієнт не в змозі самостійно вимити промежину, зробити це за нього | Забезпечується інтимність процедури |
11. Виконання процедури
Прикрити ділянку промежини;
- вкрити пацієнта простирадлом так, щоб один його край був на грудях, інший - над промежиною; ще два - прикривали тулуб і кінцівки;
- допомогти пацієнтові зігнути ноги в колінах і розвести їх;
- огорнути кожний бічний кут простирадла навколо стопи і заправити під стопу;
- надіти махрову рукавичку, намилити її;
- взяти однією рукою статевий член, відтягнути передню шкірочку (якщо чоловіку не було зроблено обрізання), вимити головку статевого члена намиленою рукавичкою, роблячи обертові рухи в напрямку від вічка сечовивідного каналу;
- змити мило з рукавички, прополоскати її, сполоснути і насухо промокнути головку статевого члена в тій самій послідовності, в якій проводилося миття, повернути передню шкірочку в її природне положення;
- вимити, сполоснути і насухо витерти усі інші ділянки статевого члена у напрямку до лобка;
- ретельно вимити, сполоснути і просушити шкіру калитки; | Виключається оголення пацієнта під час процедури та небезпека його переохолодження.
У такому положенні покращується огляд промежини під час миття. Простирадло не зісковзує з тіла.
Така послідовність зменшує небезпеку інфікування сечових шляхів. Зміна частини рукавички при кожному русі зменшує небезпеку поширення інфекції, в т. ч. і сечових органів. |
- вимити, сполоснути і насухо витерти ділянку відхідника;
- при наявності попрілостей у пахвинних складках змазати їх за допомогою корнцанга та марлевих серветок обліпиховою олією | Волога в ділянці складок відхідника може привести до утворення попрілостей |
12. Закінчення процедури
Прийняти судно. Клейонку та пелюшку покласти у водонепроникний мішок | Забезпечується інфекційна безпека |
| 13. Замінити нижнє простирадло (в разі необхідності) | Забезпечується комфорт у ліжку |
| 14. Допомогти пацієнту зайняти зручне положення в ліжку, вкрити ковдрою. Підняти бічні бильця | Підтримується безпечне лікарняне середовище |
| 15. Вилити воду, сполоснути посудину (якщо вона не індивідуальна, продезінфікувати) | Забезпечується інфекційна безпека |
| 16. Зняти водонепроникний фартух, рукавички, маску і покласти їх у водонепроникний мішок | Забезпечується інфекційна безпека |
| 17. Вимити руки з милом і висушити їх | Забезпечується інфекційна безпека |
А.2.1.12. Догляд за ротовою порожниною.
| Необхідні дії | Обґрунтування |
1. Підготовка до процедури
Пояснити хід процедури і отримати згоду пацієнта на її проведення | Встановлюється контакт з пацієнтом. Заохочення пацієнта до співпраці |
| 2. Дати інформацію пацієнту про антисептичний препарат і його побічні дії | Дотримується право пацієнта на інформацію |
| 3. Підготувати необхідне оснащення | Забезпечується швидке й ефективне проведення процедури |
| 4. Вимити руки, одягнути маску, гумові рукавички | Забезпечується інфекційна безпека |
5. Виконання процедури
Догляд за ротовою порожниною тяжкохворого пацієнта, який може виконати процедуру з допомогою медичного працівника:
- допомогти пацієнту зайняти напівсидяче положення;
- допомогти пацієнту вимити руки;
- груди пацієнта накрити клейонкою;
- подати йому лоток з ватними чи марлевими тампонами та одним із розчинів для обробки ротової порожнини;
- тримати нестерильний лоток (для збирання використаних тампонів та розчину) біля підборіддя пацієнта;
- запропонувати пацієнту самому протирати собі зуби, ясна, язик зволоженими тампонами та прополоскати ротову порожнину;
- за призначенням лікаря обробити слизову оболонку обліпиховою олією;
- допомогти пацієнту зручно лягти в ліжку. | Забезпечується послідовне виконання процедури |
6. Догляд за ротовою порожниною тяжкохворого пацієнта, який перебуває в непритомному стані:
- опустити підголівник ліжка, прибрати подушку;
- надати пацієнту горизонтального положення;
- підстелити клейонку та пелюшку під голову пацієнта; | |
- голову пацієнта повернути ліворуч;
- підставити лоток під кутик рота;
- відвести шпателем щоку пацієнта;
- взяти корнцангом зволожений антисептичним розчином ватний чи марлевий тампон та обробити щоки, зуби та ясна із внутрішнього боку зверху вниз;
- при необхідності ввести роторозширювач і витягнути язик за допомогою зволоженої марлевої серветки чи язикотримача;
- протерти зуби, ясна з внутрішньої сторони та язик тампоном змоченим антисептичним розчином;
- зробити зрошення ротової порожнини антисептичним розчином за допомогою гумового балона чи шприца Жане;
- просушити ясна та губи сухим тампоном;
- за призначенням лікаря обробити слизову оболонку обліпиховою олією;
- зібрати використане оснащення; | Попереджається аспірація промивними водами |
- надати пацієнту зручного положення в ліжку
Примітка: тампони щоразу змінювати | Забезпечується комфортне положення у ліжку |
7. Закінчення процедури
Занурити використані тампони, серветки в дезінфікуючий розчин | Забезпечується інфекційна безпека |
| 8. Занурити використані корнцанг, шпатель, язикотримач, роторозширювач, гумовий балон чи шприц Жане, лотки в дезінфікуючий розчин | Забезпечується інфекційна безпека |
| 9. Запитати пацієнта (у свідомому стані) про його самопочуття | Визначення реакції пацієнта на процедуру |
| 10. Зняти маску, рукавички, вимити руки з милом і висушити їх | Забезпечується інфекційна безпека |
А.2.1.13. Догляд за очима.
| Необхідні дії | Обґрунтування |
1. Підготовка до процедури
Пояснити хід процедури та отримати згоду пацієнта на її проведення | Встановлюється контакт з пацієнтом. Заохочення пацієнта до співпраці |
| 2. Дати інформацію пацієнту проантисептичний препарат і його побічні дії | Дотримується право пацієнта на інформацію |
| 3. Підготувати необхідне оснащення | Забезпечується проведення процедури |
| 4. Вимити руки, одягнути маску, гумові рукавички | Забезпечується інфекційна безпека |
5. Перевірити термін придатності антисептичного розчину
Примітка: перед застосуванням розчин треба підігріти до температури тіла | Забезпечується інфекційна безпека |
| 6. Протерти рукавички спиртом | Забезпечується інфекційна безпека |
| 7. Попросити пацієнта зайняти зручне положення, відхилити злегка голову назад | Забезпечується правильне положення голови для потрапляння лікарської речовини на слизову оболонку ока |
| 8. Виконання процедури | |
А. Протирання вій і повік:
- змочіть марлеві стерильні серветки антисептичним розчином;
- накладіть на очі (почергово) на 1 - 2 хвилини;
- зніміть використані серветки та покладіть у лоток для використаного матеріалу;
- протріть повіки стерильною, зволоженою антисептичним розчином серветкою у напрямку від зовнішнього до внутрішнього кута ока;
Примітка: для кожного ока використовувати окремі стерильні серветки | Розм'якшення виділень, які склеюють вії та повіки.
Забезпечується інфекційна безпека |
Б. Промивання очей за допомогою ундинки:
- налийте у стерильну ундинку антисептичний розчин;
- запропонуйте пацієнту взяти ундинку за ніжку і нахилитися над нею так, щоб повіки міцно притиснулись до ундини;
- запропонуйте пацієнту підняти голову, притримуючи ундинку руками (рідина при цьому не повинна витікати з неї);
- запропонуйте пацієнту протягом 1 хвилини відкривати та закривати око (рідина потрапляє до ока та промиває його);
- попросіть пацієнта нахилитися і відставити ундинку | Сприяє видаленню слизу, гною; забезпечує терапевтичну дію |
Примітка: а) при необхідності процедуру можна повторити, замінивши розчин;
б) для промивання іншого ока беруть іншу ундинку | Забезпечується інфекційна безпека |
| 10. Просушити повіки стерильною серветкою | Забезпечується послідовність виконання процедури |
11. Закінчення процедури
Занурити серветки в дезінфікуючий розчин | Забезпечується інфекційна безпека |
| 12. Занурити ундинки в дезінфікуючий розчин | Забезпечується інфекційна безпека |
| 13. Запитати пацієнта про його самопочуття | Визначення реакції пацієнта на процедуру |
| 14.Зняти маску, рукавички, вимити і висушити руки | Забезпечується інфекційна безпека |
А.2.1.14. Догляд за вухами.
| Необхідні дії | Обґрунтування |
1. Підготовка до процедури
Пояснити хід процедури та отримати згоду пацієнта на її проведення | Заохочення пацієнта до співпраці.
Дотримується право пацієнта на інформацію |
| 2. Підготувати необхідне оснащення | Забезпечується проведення процедури |
| 3. Вимити руки, одягнути маску, гумові рукавички | Забезпечується інфекційна безпека |
| 4. Попросити пацієнта зайняти зручне положення, голову нахилити у бік здорового вуха | Забезпечується правильне положення голови при виконанні процедури |
5. Виконання процедури
Плече пацієнта застелити клейонкою, а до вуха приставити ниркоподібний лоток | Попереджається забруднення натільної білизни |
| 6. Відтягнути вушну раковину трохи назад і вгору | Забезпечується випрямлення зовнішнього слухового каналу |
| 7. Набрати в шприц чи гумовий балон кілька мілілітрів теплого 3 % розчину перекису водню | Холодний розчин може викликати у пацієнта запаморочення, блювання |
| 8. Нахилити голову в бік хворого вуха, щоб із нього витекли залишки розчину | Забезпечується видалення надлишків розчину |
| 9. Залишити розчин у слуховому проході на 1 - 2 хвилини | Забезпечується розм'якшення сірки, засохлої крові, гною |
| 10. Просушити вушну раковину ватним тампоном або серветкою | Забезпечується дотримання гігієни |
| 11. Вирівняти слуховий канал і ввести марлеву турунду | Забезпечується профілактика травми барабанної перетинки |
12. Прочистити зовнішній слуховий хід обертальними рухами, міняючи турунди
Примітка: при неможливості видалити сірку, звернутися за консультацією до лікаря | Забезпечується видалення сірки тощо |
13. Закінчення процедури
Занурити гумовий балон чи шприц, лотки в дезінфікуючий розчин | Забезпечується інфекційна безпека |
| 14. Занурити серветки, ватні тампони, турунди в дезінфікуючий розчин | Забезпечується інфекційна безпека |
| 15. Запитати пацієнта про його самопочуття | Визначення реакції пацієнта на процедуру |
| 16. Зняти маску, рукавички, вимити руки та висушити їх | Забезпечується інфекційна безпека |
А.3. Симптоми та ситуації, при виникненні яких необхідно негайно повідомити лікаря:
А.3.1. Різке погіршення стану пацієнта.
А.3.2. Відмова пацієнта від проведення процедури.
А.4. Ресурсне забезпечення виконання протоколу
Оснащення:
А. 4.1. Водяний термометр, водонепроникний фартух, махрова рукавичка, кухоль, гребінець, шампунь, рушник, пелюшка, водонепроникний мішок.
А. 4.2. Водяний термометр, сидіння для ванни, водонепроникний фартух, махрова рукавичка, кухоль, гребінець, шампунь, мило, рушник, пелюшка, водонепроникний мішок.
А. 4.3. Посудина з теплою водою, кухоль для споліскування волосся, рушник - 3 штуки, махрова рукавичка - 2 штуки, простирадло, гумові рукавички, мило, підкладне судно, клейонка, чиста білизна, шампунь, гребінець, мішок для сміття, мішок для брудної білизни.
А. 4.4. Комплект чистої білизни (наволочка, підковдра, простирадло), водонепроникний мішок для брудної білизни.
А. 4.5. Наволочка, простирадло, підковдра, водонепроникний мішок для брудної білизни, рукавички.
А. 4.6. Наволочка, простирадло, підковдра, водонепроникний мішок, рукавички.
А. 4.7. Чиста білизна (одяг), водонепроникний мішок, простирадло.
А. 4.8. Посудина з теплою (35 - 37° C) водою, ниркоподібний лоток - 3 штуки, клейонка, пелюшка, судно, марлеві серветки, кухоль, корнцанг, гумові рукавички - 2 пари, водонепроникний мішок, ширма.
А. 4.9. Посудина з теплою (35 - 37° C) водою, махрові рукавички - 2 штуки, ниркоподібний лоток - 3 штуки, клейонка, судно, марлеві серветки, кухоль, корнцанг, гумові рукавички - 2 пари, водонепроникний мішок, ширма, пелюшка.
А. 4.10. Теплий розчин калію перманганату (1:10000), розчин фурациліну (1:5000), корнцанг, ватні тампони або марлеві серветки, обліпихова олія, чиста серветка або пелюшка, гумові рукавички, судно, клейонка, водонепроникний мішок, мішок для брудної білизни, ширма.
А. 4.11. Посудина з теплою (35 - 37° C) водою, корнцанг, ватні тампони або марлеві серветки, обліпихова олія, чиста серветка або пелюшка, махрові рукавички - 2 штуки, гумові рукавички - 2 пари, маска, судно, клейонка, водонепроникний мішок, ширма.
А. 4.12. Ниркоподібні лотки, ватні або марлеві тампони, марлеві серветки, гумовий балон/шприц Жане, антисептичний розчин, обліпихова олія, шпатель, язикотримач, роторозширювач, корнцанг, пелюшка, клейонка, гумові рукавички, маска, водонепроникний мішок.
А. 4.13. Стерильні: піпетки, 2 ниркоподібні лотки, ватні тампони, серветки, ундинки, антисептичний розчин, гумові рукавички, маска.
А. 4.14. Ниркоподібні лотки, ватні тампони, марлеві турунди, марлеві серветки, клейонка, 3 % розчин перекису водню, гумовий балон або шприц, гумові рукавички, маска.
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1. Освітньо-кваліфікаційна характеристика та освітньо-професійна програма підготовки фахівців освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста за спеціальністю галузі знань "Медицина" 5.12010101 "Лікувальна справа" / Наказ МОЗ України від 24.06.2011 р. № 649 "Про затвердження і введення в дію складових галузевих стандартів вищої освіти зі спеціальностей освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста галузей знань "Медицина" та "Фармація".
2. Освітньо-кваліфікаційна характеристика та освітньо-професійна програма підготовки фахівців освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста за спеціальністю галузі знань "Медицина" 5.12010102 "Сестринська справа" / Наказ МОЗ України від 24.06.2011 р. № 649 "Про затвердження і введення в дію складових галузевих стандартів вищої освіти зі спеціальностей освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста галузей знань "Медицина" та "Фармація".
3. Освітньо-кваліфікаційна характеристика та освітньо-професійна програма підготовки фахівців освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста за спеціальністю галузі знань "Медицина" 5.12010105 "Акушерська справа" / Наказ МОЗ України від 24.06.2011 р. № 649 "Про затвердження і введення в дію складових галузевих стандартів вищої освіти зі спеціальностей освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста галузей знань "Медицина" та "Фармація".
4. Губенко І. Я., Шевченко О. Т., Бразалій Л. П., Апшай В. Г. Медсестринський процес: Основи сестринської справи та клінічного медсестринства. - К.: Здоров'я, 2001. - 208 с.
5. Губенко І. Я., Шевченко О. Т., Бразалій Л. П., Апшай В. Г. Медсестринський догляд за пацієнтом: Стандарти медсестринських процедур, маніпуляцій та планів догляду і навчання: навч. посібник. - К.: Медицина, 2008. - 304 с.
6. Касевич Н. М. Основи медсестринства в модулях: навч. посіб. - К.: Медицина, 2009.
7. Касевич Н. М. Загальний догляд за хворими і медична маніпуляційна техніка: підручник. - К.: Медицина, 2008. - 424 с.
8. Ковальова О. М., Лісовий В. М., Шевченко С. І., Фролова Т. В. та ін. Догляд за хворими: підручник. - К.: ВСВ Медицина, 2010. - 488 с.
9. Лісовий В. М., Ольховська Л. П., Капустник В. А. Основи медсестринства: підручник. - К.: ВСВ Медицина, 2010. - 560 с.
10. Савка Л. С., Разінкова Л. І., Коплик А. Ф., Коцар О. І., Аленіч О. І. Догляд за хворими і медична маніпуляційна техніка: навч. посіб. / За ред. Л. М. Ковальчука, О. В. Кононова. - К.: Медицина, 2009. - 480 с.
11. DeLaune S. C., Ladner P. C., Fundamentals of Nursing: standarts & practice. - №. Y.: Delmar Pablishers, 1998. - 1267 p.
12. Taylor C., Lillis C., Lemore P. Fundamentals of Nursing. - Philadelphia: J. B. Lippincott Company, 2003. - 1000 p.
ЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ Міністерства
охорони здоров'я
01.06.2013 № 460
1.4. ПРОТОКОЛ
медичної сестри (фельдшера, акушерки) з годування пацієнта
А.1. Паспортна частина
А.1.1. Проблема, пов'язана із здоров'ям: нездатність пацієнта до самостійного прийому їжі.
А.1.2. Код за МКХ-10: Не визначається.
А.1.3. Протокол призначений для медичної сестри (фельдшера, акушерки).
А.1.4. Мета протоколу: Інформаційне забезпечення годування пацієнта при його нездатності до самостійного прийому їжі медичною сестрою (фельдшером, акушеркою).
А.1.5. Дата складання протоколу: квітень 2013 р.
А.1.6. Дата перегляду протоколу: квітень 2016 р.
А.1.7. Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу:
| Укладачі | Установи-розробники |
| Хобзей М. К. (голова) | Департамент реформ та розвитку медичної допомоги МОЗ України |
| Донченко Т. М. | Управління контролю якості медичних послуг МОЗ України |
| Губенко І. Я., Бразалій Л. П., Шевченко О. Т., Апшай В. Г. | Черкаський медичний коледж |
| Чернишенко Т. І. | Державна установа "Центральний методичний кабінет підготовки молодших спеціалістів" МОЗ України |
| Івашко Г. М. | Асоціація медичних сестер України |
| Ліщишина О. М., Горох Є. Л. | ДП "Державний експертний центр МОЗ України" |
| Рецензенти: | В. Й. Шатило, доктор мед. наук, ректор Житомирського інституту медсестринства, доцент кафедри "Загальна практика-сімейна медицина"; |
| | М. Б. Шегедин, доктор мед. наук, професор, заслужений лікар України, директор Львівського державного медичного коледжу ім. Андрея Крупинського |
А.1.8. Актуальність проблеми: необхідність уніфікації годування пацієнта при його нездатності до самостійного прийому їжі.
А.2. Загальна частина.
А.2.1. Для всіх закладів охорони здоров'я.
А.2.1.1. Годування пацієнта через назогастральний зонд за допомогою лійки.
А.2.1.2. Заповнення системи для годування пацієнта через назогастральний зонд краплинно.
А.2.1.3. Годування пацієнта через назогастральний зонд краплинно.
А.2.1.4. Годування пацієнта через назогастральний зонд за допомогою шприца Жане.
А.2.1.5. Годування важкохворого з ложки.
А.2.1.6. Годування пацієнта за допомогою напувальниці.
А.2.1.7. Годування пацієнта через гастростому.
А.2.1.1. Годування пацієнта через назогастральний зонд за допомогою лійки.
| Необхідні дії | Обґрунтування |
1. Підготовка до процедури
Вимити і висушити руки | Забезпечується інфекційна безпека |
| 2. Розповісти пацієнту, чим його будуть годувати | Дотримуються права пацієнта на інформацію |
| 3. Увести назогастральний зонд (див. Протокол зондових процедур 1.6, п. 2.1.2) | Підготовка до годування |
4. Перевірити правильність положення зонда:
- над лотком накласти затискач на дистальний кінець зонда;
- набрати в шприц 30 - 40 мл повітря;
- під'єднати шприц до дистального кінця зонда; - зняти затискач;
- надіти фонендоскоп;
- помістити головку фонендоскопа над ділянкою шлунка;
- ввести через зонд повітря зі шприца;
- накласти затискач на дистальний кінець зонда;
- від'єднати шприц | Процедура дозволяє підтвердити, що зонд у шлунку. При введенні повітря в шлунок чути характерні звуки |
| 5. Приєднати до зонда лійку | Забезпечується можливість проведення процедури |
6. Виконання процедури
Налити живильну суміш в лійку, яка розташована похило на рівні шлунка пацієнта | Таке положення лійки дозволяє не допустити швидкого надходження живильної суміші в шлунок та сприяє відходженню повітря із зонда |
| 7. Повільно підняти лійку вище рівня шлунка пацієнта на 1 м, тримаючи її рівно | Забезпечується повільне надходження живильної суміші в шлунок |
| 8. Як тільки живильна суміш дійде вічка лійки, опустити лійку до рівня шлунка пацієнта | Забезпечується профілактика потрапляння повітря в шлунок |
| 9. Повторити п. 6 - 8, використовуючи всю приготовлену кількість живильної суміші | Задоволення потреби пацієнта в адекватному харчуванні |
| 10. Налити в лійку 50 - 100 мл перевареної води | Змиваються залишки живильної суміші в зонді і попереджується розмноження бактерій |
11. Закінчення процедури
Від'єднати лійку від зонда і закрити заглушкою його дистальний кінець. Прикріпити зонд до одягу пацієнта безпечною шпилькою | Не допускається витікання шлункового вмісту між годуваннями |
| 12. Допомогти пацієнту набути комфортного положення | Забезпечується правильне положення тіла |
| 13. Продезінфікувати використане оснащення | Забезпечується інфекційна безпека |
| 14. Вимити і висушити руки | Забезпечується інфекційна безпека |
| 15. Зробити запис про виконання процедури і реакцію на неї пацієнта у відповідну медичну документацію | Забезпечується послідовність догляду |
А.2.1.2. Заповнення системи для годування пацієнта через назогастральний зонд краплинно.
| Необхідні дії | Обґрунтування |
1. Підготовка до процедури
Вимити і висушити руки | Забезпечується інфекційна безпека |
| 2. Приготувати необхідне оснащення | Забезпечується ефективне виконання процедури |
| 3. Закріпити флакон на штативі | Забезпечується безпечне лікарняне середовище |
4. Зібрати систему (див. Протокол з виконання ін'єкцій 1.9,п.2.1.9):
- увести у флакон через корок повітровод і закріпити його на штативі так, щоб вільний кінець повітроводу був вище від голки;
- поставити гвинтовий затискач, який розташований нижче від крапельниці, в положення, що перекриває рух рідини;
- увести у флакон через корок голку разом із системою | Забезпечується фіксація повітроводу.
Виключається передчасне витікання розчину |
5. Заповнити систему:
- перевести резервуар крапельниці в горизонтальне положення, відкрити гвинтовий затискач;
- витіснити повітря з системи:
живильний розчин повинен заповнити трубку нижче від резервуару крапельниці;
- закрити гвинтовий затискач на системі | Забезпечується заповнення системи живильним розчином і витіснення повітря з системи |
| 6. Закріпити вільний кінець системи на штативі | Забезпечується можливість безпечного транспортування штатива і флакона з системою до пацієнта |
А.2.1.3. Годування пацієнта через назогастральний зонд краплинно.
| Необхідні дії | Обґрунтування |
| 1. Увести назогастральний зонд (див. Протокол із виконання зондових процедур 1.10, п. 2.1.2). Якщо зонд було введено раніше, перевірити правильність положення зонда (див. п. 2.1.1) | Підготовка до годування. Процедура дозволяє підтвердити, що зонд у шлунку |
| 2. Розповісти пацієнту, чим його будуть годувати | Дотримується право пацієнта на інформацію. Збуджується апетит |
| 3. Підготувати систему для краплинного годування (див. п. 2.1.2) | Забезпечується можливість проведення процедури |
| 4. Обгорнути флакон із живильною сумішшю рушником | Виключається швидке охолодження живильної суміші |
| 5. Над лотком з'єднати зонд із системою для годування і зняти затискач | Усуваються перешкоди для введення живильної суміші |
| 6. Відрегулювати швидкість надходження живильної суміші за допомогою гвинтового затискача | Забезпечується повільне надходження живильної суміші у шлунок |
| 7. Ввести приготовлену кількість живильної суміші | Задовольняються потреби пацієнта в адекватному харчуванні і споживанні рідини |
| 8. Накласти затискач на дистальний кінець зонда і на систему. Від'єднати систему | Не допускається витікання залишків живильної суміші |
| 9. Під'єднати до зонда шприц Жане з теплою перевареною водою. Зняти затискач і промити зонд під тиском | Змиваються залишки живильної суміші в зонді і попереджається ріст бактерій |
| 10. Від'єднати шприц і закрити заглушкою дистальний кінець зонда. Прикріпити зонд до одягу безпечною шпилькою | Не допускається витікання вмісту шлунка між годуваннями |
| 11. Допомогти пацієнту набути зручного положення | Забезпечується правильне положення тіла |
| 12. Продезінфікувати використане оснащення. Систему для краплинного вливання покласти у водонепроникний мішок | Забезпечується інфекційна безпека |
| 13. Вимити і висушити руки | Забезпечується інфекційна безпека |
| 14. Зробити запис про виконання процедури і реакцію на неї пацієнта у відповідну медичну документацію | Забезпечується документування процедури і послідовність догляду |
А.2.1.4. Годування пацієнта через назогастральний зонд за допомогою шприца Жане.
| Необхідні дії | Обґрунтування |
| 1. Увести назогастральний зонд (див. Протокол із виконання зондових процедур 1.10, п. 2.1.2). Якщо зонд було введено раніше, перевірити правильність положення зонда (див. п. 2.1.1) | Підготовка до годування. Процедура дозволяє підтвердити, що зонд у шлунку |
| 2. Розповісти пацієнту, чим його будуть годувати | Дотримується право пацієнта на інформацію. Збуджується апетит |
| 3. Набрати в шприц Жане живильну суміш. Накласти затискач на дистальний кінець зонда. З'єднати шприц з зондом, піднявши його на 50 см вище голови пацієнта так, щоб рукоятка поршня була догори | Забезпечується ефективне введення живильної суміші |
| 4. Зняти затискач з дистального кінця зонда і забезпечити поступове проходження живильної суміші. У разі утруднення проходження суміші використовують поршень шприца, зміщуючи його донизу | Забезпечується поступове випорожнення шприца та повільне надходження живильної суміші у шлунок |
| 5. Після випорожнення шприца перетиснути зонд затискачем | Не допускається витікання живильної суміші з зонда |
| 6. Над лотком від'єднати шприц від зонда | Попереджається забруднення білизни живильним розчином |
| 7. Повторити п. 3 - 6 до використання всієї кількості приготовленої живильної суміші | Задовольняється потреба пацієнта в адекватному харчуванні та споживанні рідини |
| 8. Набрати в шприц Жане перевареної води, під'єднати до зонда. Зняти затискач і промити зонд | Змиваються залишки живильної суміші в зонді і попереджується розмноження бактерій |
| 9. Від'єднати шприц і закрити заглушкою дистальний кінець зонда. Прикріпити зонд до одягу безпечною шпилькою | Не допускається витікання вмісту шлунка між годуваннями |
| 10. Допомогти пацієнту набути зручного положення | Забезпечується правильне положення тіла |
| 11. Продезінфікувати використане оснащення | Забезпечується інфекційна безпека |
| 12. Вимити і висушити руки | Забезпечується інфекційна безпека |
| 13. Зробити запис про виконання процедури і реакцію на неї пацієнта у відповідну медичну документацію | Забезпечується документування процедури, послідовність догляду |
А.2.1.5. Годування важкохворого з ложки.
| Необхідні дії | Обґрунтування |
| 1. Уточнити у пацієнта улюблені страви і погодити меню з лікарем, дієтологом чи дієтсестрою | Забезпечується можливість адекватного і дієтичного харчування |
| 2. Попередити пацієнта за 15 хв. про приймання їжі та отримати його згоду, розповісти чим його будуть годувати | Забезпечується право на інформацію, збуджується апетит |
| 3. Провітрити приміщення. Звільнити місце на тумбочці чи присунути приліжковий столик | Психологічна підготовка до приймання їжі. Забезпечуються умови для приймання їжі |
| 4. Допомогти пацієнту прийняти положення Фаулера (див. Протокол зі зміни положення пацієнта 1.17, п. 2.1.1) | Зменшується небезпека асфіксії |
| 5. Допомогти пацієнту помити руки і прикрити його груди серветкою | Забезпечується інфекційна безпека, підтримання гігієни |
| 6. Помити і висушити руки | Забезпечується інфекційна безпека |
| 7. Принести їжу і рідину, призначені для пацієнта (температура гарячих страв повинна бути 60° C) | Забезпечується покращення апетиту і смакових відчуттів |
| 8. Запитати пацієнта, в якій послідовності він бажає приймати їжу | Забезпечується підтримка уподобань пацієнта |
| 9. Перевірити температуру гарячої їжі, капнувши декілька крапель собі на тильну поверхню кисті | Забезпечується безпека пацієнта |
| 10. Запропонувати випити (краще через трубочку) декілька ковтків рідини | Зменшується сухість у роті, полегшується жування твердої їжі |
11. Годувати повільно:
- називати кожну страву, яка пропонується пацієнту;
- наповнити ложку на 2/3 твердою (м'якою) їжею;
- торкнутися ложкою нижньої губи, щоб пацієнт відкрив рота;
- торкнутися ложкою до язика, трохи підняти ложку, щоб їжа мимовільно потрапила в ротову порожнину і вийняти порожню ложку;
- дати час пережувати і проковтнути їжу; | Попереджується можливість поперхування.
Забезпечується поінформованість пацієнта, стимулюється безумовні рефлекси |
| - пропонувати напої після декількох ложок твердої (м'якої) їжі | Полегшується ковтання їжі |
| 12. Витирати (в разі необхідності) губи серветкою | Забезпечується підтримання особистої гігієни |
13. Запропонувати пацієнту прополоскати рот водою після їди. Забрати серветку, яка прикривала груди.
Примітка: якщо пацієнт не може прополоскати рота, догляд за ротовою порожниною здійснює медична сестра (див. Протокол з надання допомоги в підтриманні пацієнтом особистої гігієни 1.3, п. 2.1.12) | Попереджується розмноження бактерій. Виключається потрапляння решток їжі в ліжко |
| 14. Прибрати після приймання їжі її залишки | Забезпечується інфекційна безпека |
| 15. Продезінфікувати використане оснащення | Забезпечується інфекційна безпека |
| 16. Помити і висушити руки | Забезпечується інфекційна безпека |
А.2.1.6. Годування пацієнта за допомогою напувальниці.
| Необхідні дії | Обґрунтування |
1. Підготовка до годування
Звільнити місце на тумбочці або присунути приліжковий столик | Забезпечуються умови для годування |
| 2. Розповісти пацієнту, яка страва приготовлена для нього | Забезпечується право пацієнта на вибір. Збуджується апетит |
| 3. Вимити і висушити руки | Забезпечується інфекційна безпека |
| 4. Поставити на приліжковий столик приготовлену їжу | Збуджується апетит |
5. Годування
Перемістити пацієнта на бік або в положення Фаулера (див. Протокол зі зміни положення пацієнта 1.17, п. 2.1.1) | Забезпечується безпечне споживання їжі |
| 6. Прикрити шию та груди пацієнта серветкою | Виключається забруднення одягу |
7. Годувати пацієнта з напувальниці невеликими порціями (ковтками).
Примітка: протягом усієї процедури годування їжа повинна бути теплою | Виключається можливість похлинутись.
Забезпечується покращення апетиту і смакових відчуттів |
8. Закінчення годування
Дати прополоскати рота водою після годування | Попереджується розмноження мікроорганізмів |
| 9. Забрати серветку, яка прикривала груди і шию пацієнта | Виключається потрапляння решток їжі в ліжко |
| 10. Допомогти пацієнту набути зручного положення | Забезпечується необхідний комфорт |
| 11. Прибрати залишки їжі. | Забезпечується інфекційна безпека |
| 12. Продезінфікувати використане оснащення | Забезпечується інфекційна безпека |
| 13. Вимити і висушити руки | Забезпечується інфекційна безпека |
А.2.1.7. Годування пацієнта через гастростому.
| Необхідні дії | Обґрунтування |
1. Підготовка до годування
Звільнити місце на тумбочці або присунути приліжковий столик | Забезпечуються умови для годування |
| 2. Розповісти пацієнту, чим його будуть годувати | Забезпечується право пацієнта на вибір. Збуджується апетит |
| 3. Вимити і висушити руки | Забезпечується інфекційна безпека |
| 4. Поставити на приліжковий столик посуд з їжею | Забезпечується покращення апетиту |
5. Годування
Від'єднати зонд від одягу. Зняти затискач (заглушку) з зонда. Приєднати лійку (шприц Жане) до зонда | Забезпечується послідовне виконання процедури |
| 6. Наливати в лійку приготовлену їжу малими порціями, притримуючись природної швидкості вживання їжі. Або набирати їжу в шприц Жане та повільно вводити її в зонд | Забезпечуються природна швидкість введення їжі |
7. Закінчення годування
Промити зонд теплою перевареною водою | Змиваються залишки живильної суміші в зонді і попереджується розмноження бактерій |
| 8. Від'єднати лійку (шприц Жане), закрити зонд заглушкою (перетиснути затискачем) | Виключається витікання шлункового вмісту |
| 9. Упевнитись, що пацієнт почувається комфортно | Забезпечується комфорт |
| 10. Забрати використане оснащення та посуд, продезінфікувати | Забезпечується інфекційна безпека |
| 11. Вимити і висушити руки | Забезпечується інфекційна безпека |
| 12. Зробити запис про виконання процедури і реакцію на неї пацієнта у відповідну медичну документацію | Забезпечується документування процедури, послідовність догляду |
А.3. Симптоми та ситуації, при виникненні яких необхідно негайно повідомити лікаря:
А.3.1. Різке погіршення стану пацієнта.
А.3.2. Відмова пацієнта від проведення процедури.
А.4. Ресурсне забезпечення виконання протоколу
Оснащення:
А.4.1. Назогастральний зонд, шприц Жане, затискач, лоток, рушник, серветки, чисті рукавички, фонендоскоп, лійка, живильна суміш (температура 37 - 38° C), вода переварена 100 мл, безпечна шпилька.
А.4.2. Система для краплинного вливання, флакон з живильним розчином, штатив, затискач.
А.4.3. 2 затискачі, лоток, гумові рукавички, система для краплинного вливання, штатив, фонендоскоп, флакон із живильним розчином (температура 38 - 40° C), вода переварена тепла 100 мл.
А.4.4. Шприц Жане ємкістю 50 мл, затискач, лоток, гумові рукавички, штатив, фонендоскоп, флакон з розчином (температура 38 - 40° C), вода переварена тепла, безпечна шпилька.
А.4.5. Тумбочка чи приліжковий столик, серветка, ложка, їжа та рідина (напої).
А.4.6. Напувальниця, рідка їжа, серветка.
А.4.7. Лійка (шприц Жане), посудина з їжею, тепла переварена вода 100 мл.
СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ
1. Освітньо-кваліфікаційна характеристика та освітньо-професійна програма підготовки фахівців освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста за спеціальністю галузі знань "Медицина" 5.12010101 "Лікувальна справа" / Наказ МОЗ України від 24.06.2011 р. № 649 "Про затвердження і введення в дію складових галузевих стандартів вищої освіти зі спеціальностей освітньо-кваліфікаційного рівня молодшого спеціаліста галузей знань "Медицина" та "Фармація".
