Про затвердження клінічного протоколу надання медичної допомоги хворим на поєднані захворювання - туберкульоз та ВІЛ-інфекцію

Особливості лікування різних категорій хворих, правила переходу від інтенсивної до підтримуючої фази, а також ведення пацієнтів, у яких виявили медикаментозну резистентність МБТ до антимікобактеріальних препаратів, відповідають Протоколу надання медичної допомоги хворим на туберкульоз, затвердженому наказом МОЗ України від 09.06.2006 N 384, та представлені у додатку 6.

Лікування позалегеневих форм туберкульозу проводиться за стандартними режимами відповідно до категорії (таблиця 5). Тривалість лікування подовжують до 10 місяців за рахунок 7-місячної підтримуючої фази хіміотерапії у хворих на менінгоенцефаліт, міліарний туберкульоз, туберкульоз хребта.

Для лікування туберкульозних перикардитів та менінгітів рекомендується додаткове призначення кортикостероїдів (таблиця 6).

4.3.1. Побічні реакції на антимікобактеріальні препарати та їх ведення

Більшість хворих на туберкульоз завершує лікування без будь-яких значних побічних реакцій на препарати. Протягом лікування необхідно проводити моніторинг АЛТ (1 раз в місяць). Пацієнти з серйозними побічними реакціями повинні проходити лікування у стаціонарі. Їх перелік та лікування наведено у додатку 7.

Виникненню деяких побічних реакцій можна запобігти. Наприклад, периферична невропатія може виникнути на тлі прийому ізоніазиду особливо на тлі вагітності, зловживання алкоголем, цукрового діабету, хронічних уражень печінки, за умови неповноцінного харчування. Пацієнтам призначається піридоксин 20-40 мг на день, разом з прийомом антимікобактеріальних препаратів.

4.3.2. Ведення хворих, які перервали лікування

Дії при перериванні лікування у пацієнтів з ко-інфекцією не відрізняються від таких дій, що застосовуються для хворих туберкульоз, не інфікованих ВІЛ. При реєстрації хворого на туберкульоз, що розпочинає лікування, необхідно приділити достатньо часу для зустрічі з пацієнтом (а також при можливості з членами його родини) для надання інформації та консультування. Необхідно записати адресу пацієнта та іншу відповідну інформацію (наприклад, адресу чоловіка/дружини або партнера, батьків, місця роботи або навчання) тощо.

Важливо визначити потенційні проблеми, які можуть виникнути у пацієнта в інтенсивній фазі лікування та призвести до переривання хіміотерапії. Послідовність дій при перериванні лікування туберкульозу викладено у додатку 8.

Планування виписки (у випадку стаціонарного періоду лікування), амбулаторне лікування та визначення результатів лікування при ко-інфекції ТБ/ВІЛ відбувається згідно з відповідними медико-технологічними документами. Визначення результатів лікування наведено у додатку 9.

4.4. Лікування хворих на ВІЛ-інфекцію

Високоактивна антиретровірусна терапія (ВААРТ) передбачає застосування комбінації трьох антиретровірусних препаратів (АРВ-препаратів) і дає можливість максимально пригнітити реплікацію ВІЛ, відновити функцію імунної системи. ВААРТ є невід'ємним компонентом надання комплексної медичної допомоги ВІЛ-інфікованим. Призначення АРТ пацієнтам, які хворі на ко-інфекцію ТБ/ВІЛ, завжди вимагає індивідуального підходу відповідно до клінічного протоколу АРТ ВІЛ-інфекції та даного протоколу.

4.4.1. Рекомендації щодо початку антиретровірусної терапії

У більшості пацієнтів з ко-інфекцією туберкульозу діагностується III або IV стадія ВІЛ-інфекції. Відповідно до національних та міжнародних рекомендацій при ВІЛ-інфекції на цих стадіях показана антиретровірусна терапія. У той же час, якщо пацієнт отримує або потребує протитуберкульозного лікування, не рекомендується розпочинати лікування двох інфекцій одночасно та за можливості відкласти початок АРТ. Вказана стратегія:

- спрощує курацію пацієнта;

- допомагає уникнути взаємодії між АРВ та антимікобактеріальними препаратами;

- допомагає уникнути посилення токсичної дії препаратів;

- обмежує ризик виникнення синдрому відновлення (реконституції) імунної системи;

- мінімізує ускладнення режиму лікування для пацієнта: які препарати та проти якого захворювання необхідно приймати;

- підвищує прихильність до лікування.

4.4.2. Призначення ВААРТ

Високоактивна антиретровірусна терапія (ВААРТ) є стандартом лікування ВІЛ-інфекції. Перелік антиретровірусних препаратів наведено у додатку 10. Вона передбачає призначення щонайменше трьох препаратів з відмінною антиретровірусною активністю: як правило, двох класів. Режим АРТ першої лінії/ряду призначають пацієнтам, які ніколи не отримували ВААРТ. Схема АРТ другої лінії рекомендована тільки у разі доведеної невдачі лікування. Основними факторами, які впливають на вибір режиму для лікування пацієнтів з ко-інфекцією ТБ/ВІЛ є:

- активність препаратів;

- наявність побічних реакцій та токсичності;

- простота прийому для підвищення прихильності до лікування.

Проведення АРТ разом з антимікобактеріальною терапією потребує ретельного спостереження за пацієнтами через:

- взаємодію рифампіцину та деяких антиретровірусних препаратів;

- необхідність прийому великої кількості таблеток;

- важливості досягнення високої прихильності до лікування;

- наявної токсичної дії препаратів;

- ризик розвитку синдрому відновлення (реконституції) імунної системи.

(2) 3TC та FTC вважаються взаємозамінними препаратами через їхні профілі активності, переносимості та мутацій. Кожен з них наведений у цій таблиці як відображення фіксованих комбінацій.

Особливості призначення режиму EFV + AZT + 3TC (таблиця 8):

- не потребує зміни дози рифампіцину;

- необхідно збільшити дозу EFV до 800 мг на добу (якщо вага пацієнта понад 60 кг);

- EFV суттєво знижує дозу метадону, що важливо пам'ятати при лікуванні споживачів ін'єкційних наркотиків, які отримують замісну підтримуючу терапію (ЗПТ), та може потребувати збільшення дози препаратів ЗПТ;

- EFV протипоказаний вагітним жінкам внаслідок його можливого тератогенного ефекту.

Особливості призначення режиму ABC + AZT + 3TC (таблиця 8):

- не потребує зміни дози рифампіцину;

- може призначатися вагітним жінкам;

- у перші 6 тижнів лікування у 5% пацієнтів може розвинутися реакція гіперчутливості до ABC (може загрожувати життю при продовжені прийому ABC на тлі симптомів реакції гіперчутливості), в цьому випадку необхідно припинити прийом усіх АРВ-препаратів до зникнення симптомів і ніколи надалі не поновлювати прийом ABC (поширені побічні ефекти АРВ-препаратів, їх клінічні прояви, діагностика і тактика ведення пацієнтів наведені у додатках 12 та 13).

4.4.3. Неефективність лікування

Відповідь на АРТ можна оцінити за регресуванням клінічних симптомів, збільшенням кількості CD4 клітин та зменшенням рівня вірусного навантаження через 24 та 48 тижнів від початку ВААРТ. У зв'язку з вищезазначеним виділяють клінічну, імунологічну та вірусологічну неефективність. Детально оцінка відповіді на АРТ та показання до зміни схеми терапії представлено в Клінічному протоколі антиретровірусної терапії дорослих та підлітків, затвердженому наказом МОЗ України від 04.10.2006 N 658, та наведено у додатку 11.

Туберкульоз, який виник на фоні ВААРТ без інших ознак імунодефіциту, не є критерієм неефективності лікування. Пацієнтів недоцільно переводити на режим 2 лінії АРТ.

Якщо пацієнт отримує режим АРТ 2 лінії і на цьому фоні потребує антимікобактеріальної терапії із застосуванням рифампіцину (або рифабутину), внаслідок діагностування туберкульозу, необхідно розглянути питання про збільшення дози інгібітора протеази (ІП) або збільшити дозу ритонавіру (інший ІП, який застосовується в якості бустера-підсилювача основного ІП). Не можна використовувати ІП без ритонавіру в якості підсилюва-чабустера.

(1) RTV - 300 мг ритонавіру двічі на день для збільшення дози бустера. Альтернативою є збільшення дози як основного ІП, так і бустера (наприклад, збільшення дози LPV/r до 600 мг/150 мг двічі на добу (3 таблетки кожні 12 годин)).

(2) Дозу LPV/r в комбінації з EFV необхідно збільшити до 600/150 мг двічі на добу (3 таблетки кожні 12 годин).

Особливості призначення режиму LPV/r + RTV + ABC (TDF) + ddI (таблиця 9):

- перевагу слід надавати комбінації ddI + ABC;

- якщо ddI призначається одночасно з TDF, доза першого повинна бути скорегована у зв'язку з підвищенням панкреатотоксичності та негативним впливом на імунну відповідь. Доза ddI при одночасному призначенні TDF складатиме:

- 250 мг один раз на день для пацієнтів з вагою понад 60 кг;

- 125-250 мг один раз на день для пацієнтів з вагою менше 60 кг;

- якщо пацієнт отримував LPV/r 2 таблетки двічі на добу (400/100 мг кожні 12 годин) необхідно додати ритонавір 300 мг двічі на добу з ретельним моніторингом показників печінкових проб та рівня ліпідів.

Особливості призначення режиму LPV/r + ddI +- EFV (NVP) (таблиця 9):

- дозу LPV/r в комбінації з EFV необхідно збільшити до 600 мг/150 мг двічі на добу (3 таблетки кожні 12 годин).

4.4.4. Медикаментозні взаємодії АРВ та АМБ препаратів

Рифампіцин активує ферментну систему цитохромів P-450 печінки, які метаболізують ННІЗТ та ІП. Це призводить до зниження рівня концентрації ННІЗТ та ІП в крові, неповного пригнічення реплікації вірусу та ризику формування медикаментозної резистентності. Рифампіцин до 75% знижує рівень ІП, тому при лікуванні рифампіцином необхідно корегувати дози цих препаратів, суворо не рекомендовано застосування ІП без бустера (ритонавіру), рекомендовано збільшення дози ритонавіру - бустера. В сполученні з рифампіцином не рекомендовано застосування препарату нелфінавір класу ІП, тому що він не підсилюється бустером - ритонавіром.

ННІЗТ та ІП у свою чергу можуть посилювати або пригнічувати ферментну систему цитохромів P-450 печінки, що призводить до збільшення концентрації рифампіцину. У випадку призначення рифампіцин з ННІЗТ та ІП, необхідно використовувати тільки щоденний режим.

Незважаючи на складну взаємодію рифампіцину та АРВ-препаратів на ферментну систему цитохромів печінки та наявні протипоказання для одночасного призначення препаратів, рифампіцин залишається препаратом вибору для лікування хворих на туберкульоз. Це пов'язано, що через 6 міс. лікування хворих на туберкульоз схемами, які містять рифампіцин, частота виникнення рецидивів туберкульозу ВІЛ-інфікованих пацієнтів стає такою ж низькою як і у пацієнтів без ВІЛ-інфекції.

Рифампіцин не впливає на рівень НІЗТ, які не метаболізуються системою цитохромів, тому корекція їх дози не потрібна.

Якщо пацієнт отримує режим АРТ 2 лінії, як безпечну альтернативу рифампіцину, можна використовувати рифабутин у дозі 150 мг через день або З рази на тиждень особливо за неможливості корекції дози ІП, проте вартість рифабутину значно вища. В сполученні з рифабутином суворо не рекомендовано застосування ІП без бустера (ритонавіру).

4.4.5. Первинна профілактика ко-тримоксазолом

Якщо у пацієнтів з ко-інфекцією ТБ/ВІЛ лікування туберкульозу розпочинається на пізніх стадіях ВІЛ-інфекції, існує високий ризик невдачі лікування. Смерть пацієнта може бути пов'язана як з прогресуванням туберкульозу, так і внаслідок розвитку опортуністичних інфекцій, перш за все пневмоцистної пневмонії (ПП) або токсоплазмового енцефаліту (ТЕ). Таким чином, профілактика ПП та ТЕ за допомогою ко-тримоксазолу [триметоприм/сульфаметоксазолу (ТМП/СМК)] є невідкладним та обов'язковим заходом лікування пацієнтів з ко-інфекцією ТБ/ВІЛ.

Пацієнтам з CD4 < 200/куб.мм або при наявності III та IV клінічної стадії ВІЛ-інфекції одночасно з антимікобактеріальною терапією (якщо вона показана) призначають ко-тримоксазол [триметоприм/сульфаметоксазол (ТМП/СМК)] поки рівень CD4 клітин не стабілізується вище 200/куб.мм щонайменше протягом 3 міс. (краще 4-6 міс.).

Рекомендується прийом 2 таблеток ТМП/СМК (160 мг триметоприму та 800 мг сульфаметаксазолу) один раз на день.

Дотримання режиму лікування котримоксазолом дуже важливе, тому під час лікування туберкульозу котримоксазол призначають під безпосереднім наглядом медичних працівників одночасно з прийомом антимікобактеріальних препаратів.

4.5. Тактика ведення пацієнтів з ко-інфекцією ТБ/ВІЛ в особливих випадках

4.5.1. Ниркова недостатність

- Ізоніазид, рифампіцин та піразинамід практично повністю виводяться жовчю або метаболізуються до нетоксичних сполук. Відповідно у випадку ниркової недостатності вказані препарати можна призначати у звичайних дозах за рекомендованими схемами лікування (таблиця 10).

- При важкій нирковій недостатності ізоніазид необхідно призначати одночасно з піридоксином для профілактики периферичної нейропатії.

- Стрептоміцин та етамбутол виводяться нирками. Вказані препарати необхідно застосовувати у менших дозах та при ретельному щомісячному контролі функції нирок (рівень креатиніну).

- Якщо пацієнт отримує схему АРТ з призначенням тенофовіру, необхідним є ретельний моніторинг функції нирок через його нефротоксичність (обов'язковим є дослідження кліренсу креатиніну).

(а) Ниркова недостатність - підвищення рівня креатиніну до 130-160 мкмоль/л.

4.5.2. Ураження печінки

- Ізоніазид, рифампіцин та піразинамід можуть призводити до розвитку медикаментозного (токсичного) гепатиту.

- Серед вказаних препаратів піразинамід має найвищу гепатотоксичність, за ним слідує рифампіцин, котрий менше ушкоджує клітини печінки, проте може призвести до розвитку холестатичної жовтяниці.

- Пацієнтам з захворюваннями печінки призначення піразинаміду протипоказане. Альтернативні схеми лікування хворих на туберкульоз наведені у таблиці 11.

- Для своєчасного виявлення будь-якого погіршення функції печінки необхідно регулярно оглядати пацієнта та досліджувати активність ферментів печінки; частота обстеження залежить від стану пацієнта.

(а) Якщо рівень аланінамінотрансферази (АЛТ) втричі вищий верхньої межі норми, а також діагностовано хронічний гепатит або цироз печінки.

4.5.3. Жінки репродуктивного віку

- Рифампіцин та деякі АРВ-препарати (переважно ІП) знижують рівень естрогенів в крові; при цьому відповідно знижується ефективність пероральних контрацептивів, які містять естроген.

- У випадку використання надійних методів контрацепції жінка з ко-інфекцією ТБ/ВІЛ може отримувати стандартне протитуберкульозне лікування та ті ж схеми АРТ, що й чоловіки, включаючи іфавіренц. Якщо неможливо гарантувати надійну контрацепцію, призначення іфавіренцу протипоказане, у даному випадку рекомендується використання схем з абакавіром.

- Для профілактики суперінфікування іншим штамом ВІЛ або збудниками ІПСШ усім жінкам з ко-інфекцією ТБ/ВІЛ рекомендують використання презервативів.

4.5.4. Вагітні жінки

- Для вагітних показання для призначення антимікобактеріальної терапії такі самі, як у інших пацієнтів.

- Більшість протитуберкульозних препаратів першого ряду безпечні для вагітних за виключенням стрептоміцину, який має ототоксичну дію на плід. Вказаний препарат не можна використовувати в період вагітності (за винятком пацієнток з менінгітом).

- EFV протипоказаний вагітним жінкам внаслідок його можливого тератогенного ефекту.

- У випадку якщо жінка вирішує залишити вагітність та народжувати дитину, їй призначається курс АРВ-терапії для профілактики передачі ВІЛ від матері до дитини, відповідно до наказу МОЗ України від 04.10.2006 N 658 "Про затвердження клінічного протоколу антиретровірусної терапії у дорослих та підлітків".

- При відповідному проведенні антимікобактеріальної терапії та АРТ спостереження за лікуванням вагітних проводять на підставі загальних рекомендацій для дорослих пацієнтів.

4.5.5. Споживачі ін'єкційних наркотиків

Ведення СІН з ко-інфекцією ТБ/ВІЛ досить складне завдання, вирішення якого потребує додаткових заходів у зв'язку із наступним:

- взаємодія антимікобактеріальних та АРВ-препаратів з нелегальними наркотиками приводить до підвищення гепатотоксичності;

- рифампіцин знижує рівень метадону в крові на 33-68%, що може викликати абстинентний синдром та потребуватиме підвищення дози метадону;

- СІН мають підвищений ризик одночасного інфікування вірусами гепатиту B та/або C і можливою взаємодією препаратів для лікування хворих на туберкульоз та ВІЛ-інфекцію з препаратами для лікування гепатитів;

- ймовірність порушення режиму лікування у СІН вище;

- доступ цієї категорії пацієнтів до медичних послуг часто обмежений, що призводить до несвоєчасної діагностики як ВІЛ-інфекції так і туберкульозу.

Необхідна тісна взаємодія з програмами зниження шкоди для надання СІН ефективних послуг, включаючи інформаційно-освітні програми, скринінг, хіміопрофілактику туберкульозу та прийом препаратів під контролем медичного працівника, а також виявлення СІН, які ухиляються від лікування.

Необхідно пам'ятати, що:

- особам, які отримують замісну терапію метадоном, протипоказане призначення рифампіцину у комбінації з АРВ-препаратами класу ІП;

- альтернативою у таких випадках може бути призначення рифабутину у дозі 150 мг 3 рази на тиждень у поєднанні з АРВ-препаратами класу ІП.

4.5.6. Пацієнти на цукровий діабет

Рифампіцин може знижувати концентрацію оральних цукрознижуючих препаратів. У зв'язку з чим рекомендується збільшити дозу останніх.

5.1. Контроль антимікобактеріальної терапії

У більшості пацієнтів лікування туберкульозу є ефективним (за винятком випадків медикаментозної стійкості МБТ) і приблизно з 2-3-го тижня їхній стан починає покращуватися. Проте, при виявленні туберкульозу на пізніх стадіях ВІЛ-інфекції або при пізньому встановленні діагнозу обох інфекцій на тлі лікування, можуть спостерігатися клінічні або рентгенологічні ознаки прогресування туберкульозу.

Протягом перших 2-4 тижнів лікування хворих на туберкульоз доцільніше проводити у стаціонарі для забезпечення повноцінного спостереження за пацієнтом, включаючи лабораторне обстеження 1 раз на тиждень, у тому числі визначення АЛТ (щонайменше через 4 тижні від початку лікування). Гепатотоксичність антимікобактеріальних препаратів спостерігається у 5-10% пацієнтів з ко-інфекцією ТБ/ВІЛ.

Необхідно регулярно оцінювати можливість пацієнта ковтати таблетки та дотримуватись ним режиму прийому препаратів. У виняткових випадках причиною неефективності лікування може бути порушення всмоктування препаратів через хронічну діарею. У такому випадку необхідно забезпечити парентеральне введення антимікобактеріальних препаратів. У ВІЛ-інфікованих пацієнтів всмоктування рифампіцину може порушуватися і за відсутності діареї. При виражених побічних ефектах з боку шлунково-кишкового трату (їх частота у пацієнтів з ВІЛ-інфекцією сягає 10%) можливо призупинити АРТ до припинення симптомів, не перериваючи при цьому лікування туберкульозу.

У випадку ефективного лікування після завершення підтримуючої фази антимікобактеріальна терапія припиняється. На даний час відсутня доказова база щодо доцільності прийому антимікобактеріальної терапії для профілактики рецидивів.

Прогноз щодо туберкульозу за умови виконання призначень сприятливий, за винятком:

- пацієнтів з мультирезистентним туберкульозом, який потребує комплексного лікування у протитуберкульозних закладах;

- пацієнтів, які розпочали лікування туберкульозу на пізній стадії ВІЛ-інфекції.

5.2. Контроль АРТ

Контроль АРТ повинен включати спостереження за динамікою клінічних симптомів, імунологічними та вірусологічними показниками, токсичністю та побічними ефектами АРВ-препаратів. Після початку АРТ, особливо у пацієнтів з вираженим імунодефіцитом, може розвиватися синдром відновлення імунної системи. Клінічне загострення симптоматики після початкового покращення відмічається майже у третини пацієнтів з ко-інфекцією ТБ/ВІЛ, які розпочинають АРТ. Як правило загострення симптоматики спостерігається через 2 місяці від початку АРТ, проте у деяких пацієнтів і через 5 діб. Вважають, що синдром відновлення імунної системи виникає внаслідок посилення місцевого запалення через покращення імунної відповіді після призначення АРВ-препаратів. Синдром частіше зустрічається при короткому проміжку між початком протитуберкульозної терапії та АРТ, а також при низьких показниках CD4.

Найчастішими проявами синдрому відновлення імунної системи є:

- виражена лихоманка;

- збільшення периферичних та лімфовузлів межистіння;

- збільшення вогнищ або приєднання ураження ЦНС;

- погіршення рентгенологічної картини легень.

Діагноз синдрому відновлення імунної системи можна поставити лише після виключення інших причин погіршення стану пацієнта, зокрема неефективності протитуберкульозної терапії. У більшості випадків синдром не потребує припинення АРТ або додаткових втручань. При важкому перебігу, наприклад, при здавленні трахеї збільшеними лімфатичними вузлами або при прогресуванні ураження легень слід призначити короткий курс кортикостероїдів, наприклад, преднізолон в дозі 20-60 мг/добу протягом 2-3 тижнів з наступним поступовим зниженням дози протягом 1 місяця до відміни препарату.

Перелік токсичних побічних ефектів АРВ-препаратів та їх лікування наведено у додатках 12 та 13.

(а) Проводиться в кінці 3-го та 8-го місяця лише при використанні 8-місячних схем протитуберкульозної терапії.

5.3. Дотримання режиму лікування

Досягнення найкращих результатів лікування як туберкульозу, так й ВІЛ-інфекції можливе лише за умови формування надзвичайно високого рівня прихильності до лікування.

Прихильність до лікування означає, що пацієнт:

- вчасно приймає ліки;

- завершує повний курс антимікобактеріальної терапії, як інтенсивної, так і підтримуючої фази, яка проводиться переважно в амбулаторних умовах;

- дотримується рекомендацій щодо дієти під час призначення АРТ;

- дотримується призначеного лікарем режиму лікування (безперервність для ВААРТ, кратність прийому ліків, інші спеціальні рекомендації).

Низький або недостатній рівень прихильності до лікування небезпечний для хворого і для популяції в цілому у зв'язку з ризиком розвитку збудників стійких до дії препаратів, що ускладнюватиме лікування, прогноз відносно життя та сприятиме поширенню епідемічного процесу. З економічної точки зору наявність стійких штамів призведе до почастішання випадків застосування антимікобактеріальних препаратів другого ряду, схем ВААРТ другого ряду та схем порятунку, які загалом є значно дорожчими.

Низький рівень прихильності корелює також з підвищеним ризиком прогресування захворювання й, таким чином, збільшує витрати на лікування опортуністичних інфекцій, госпіталізацію, непрацездатність, догляд за важким хворим.

Перешкоди до формування високої прихильності та стратегії її покращення представлені у Національному клінічному протоколі антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків, затвердженому наказом МОЗ України від 04.10.2006 N 658, та наведені у додатку 14.

Виліковування туберкульозу. Поліпшення імунологічного стану та зменшення вірусного навантаження. Зменшення смертності від ко-інфекції туберкульоз/ВІЛ (додаток 9).

Термін основного курсу протитуберкульозної хіміотерапії становить 6-8 місяців для пацієнтів з новими випадками ко-інфекції (2-3 місяців в стаціонарі 4-5 місяців - амбулаторно). Лікування подовжують до 10 місяців за рахунок 7 місячної підтримуючої фази хіміотерапії у хворих на менінгоенцефаліт, міліарний туберкульоз, туберкульоз хребта. Термін лікування хворих на хіміорезистентний туберкульоз становить 24 місяці (6 місяців в стаціонарі, 18 місяців амбулаторно). Антиретровірусне лікування проводять пожиттєво.

Одужання від туберкульозу та відсутність ознак прогресування ВІЛ-інфекції (клінічних та імунологічних).

Можливі побічні дії препаратів згідно з фармакологічними властивостями (додатки 7 та 11).

Хворі потребують постійного диспансерного нагляду з обстеженням не менш як 4 рази на рік у фахівця, який здійснює систематичне спостереження за пацієнтами на ВІЛ-інфекцію, та 2 рази на рік у фтизіатра.

Повноцінне раціональне харчування, збагачене білками та вітамінами. Відмова від тютюнопаління, обмеження вживання алкоголю.

Після виліковування туберкульозу пацієнти приступають до праці. Не рекомендується перебування під прямими сонячними променями, переохолодження та перегрівання. Хворі на хронічні хіміорезистентні форми туберкульозу направляються на МСЕК у зв'язку із стійкою втратою працездатності.

Надання медичної допомоги хворим на поєднані захворювання - туберкульоз та ВІЛ-інфекцію здійснюється у закладах охорони здоров'я загального профілю, протитуберкульозних установах, центрах профілактики та боротьби зі СНІДом.

В закладах охорони здоров'я загального профілю або регіональних центрах СНІДу здійснюється виявлення туберкульозу в осіб, які звертаються за медичною допомогою із симптомами туберкульозу (розділ 3.1, таблиця 1), а також контрольоване лікування у підтримуючу фазу хіміотерапії після виписки із стаціонару.

Діагностику туберкульозу та ВІЛ-інфекції у хворих на туберкульоз здійснюють в протитуберкульозних установах та закладах охорони здоров'я загального профілю (розділ 3.1.1 та 3.2).

Лікування та профілактику туберкульозу та ВІЛ-інфекції здійснюють в протитуберкульозних установах та центрах профілактики та боротьби зі СНІДом (розділ 4).

Первинний рівень: туб. кабінети та кабінети інфекційних захворювань в центральних районних лікарнях, фельдшерсько-акушерські пункти у сільській місцевості, дільничні лікарні, сільські лікарські амбулаторії.

Вторинний рівень: районні та міські протитуберкульозні диспансери/туберкульозні лікарні; районні та міські центри профілактики та боротьби зі СНІДом, центри надання замісної терапії.

Третинний рівень: регіональні протитуберкульозні диспансери, регіональні центри профілактики та боротьби зі СНІДом, Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського АМН України, ДУ "Інститут епідеміології і інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України".

Обсяги медичної допомоги в протитуберкульозних закладах

Діагностика туберкульозу. Діагностика туберкульозу проводиться в протитуберкульозних диспансерах/туберкульозних лікарнях (вторинний - третинний рівень надання медичної допомоги).

Обов'язкові діагностичні обстеження (додаток 3) можуть здійснюватися в протитуберкульозних закладах вторинного і третинного рівнів як амбулаторно, так і в умовах стаціонару. Додаткові діагностичні обстеження проводять в протитуберкульозних установах 3 рівня (додаток 3).

В обласних протитуберкульозних диспансерах додаткові обстеження включають фібробронхоскопію, пробну протитуберкульозну терапію, туберкулінодіагностику, прискорені культуральні методи виявлення МБТ (ВАСТЕС), ПЛР (при їх наявності), торакоскопічне обстеження (при наявності).

В Національному інституті фтизіатрії і пульмонології, окрім вказаних додаткових обстежень, проводять комп'ютерну томографію легень, трансторакальну та трансбронхіальну біопсію легень та внутрішньогрудних лімфовузлів, імунологічне дослідження крові.

Діагностика ВІЛ-інфекції у хворих на туберкульоз здійснюється шляхом добровільного консультування тестування в протитуберкульозних закладах (розділ 3.2).

Лікування туберкульозу. Лікування туберкульозу проводять в протитуберкульозних закладах та центрах профілактики та боротьби зі СНІДом усіх рівнів за стандартними схемами хіміотерапії під безпосереднім наглядом медичних працівників. В протитуберкульозних закладах вторинноготретинного рівнів проводять інтенсивну і підтримуючу фази хіміотерапії. В закладах охорони здоров'я первинної ланки проводять тільки підтримуючу фазу хіміотерапії. В центрах профілактики та боротьби зі СНІДом проводять лікування в інтенсивну фазу позалегеневих форм туберкульозу, лікування хворих на легеневий туберкульоз здійснюють тільки в підтримуючу фазу на амбулаторному етапі лікування (розділ 4.3, табл. 4).

Лікування ВІЛ-інфекції. Лікування ВІЛ-інфекції проводять в центрах профілактики та боротьби зі СНІДом та в протитуберкульозних закладах усіх рівнів за стандартними схемами антиретровірусної терапії під наглядом фахівця, який здійснює систематичне спостереження за пацієнтами на ВІЛ-інфекцію (розділ 4.4.2, табл. 8; розділ 4.4.3, табл. 9). При одночасному застосуванні протитуберкульозної та антиретровірусної терапії лікування туберкульозу проводять під безпосереднім наглядом медичних працівників за проковтуванням таблетованих лікарських засобів.

Амбулаторно-поліклінічні заклади - основна ланка по виявленню туберкульозу. На цьому етапі проводиться також лікування хворих на туберкульоз у підтримуючу фазу основного курсу хіміотерапії та проведення антиретровірусної терапії як у протитуберкульозних диспансерах, центрах профілактики та боротьби зі СНІДом, так і у закладах охорони здоров'я загального профілю. У закладах охорони здоров'я в сільській місцевості можливе проведення контрольованого лікування лише після призначень фтизіатра і фахівця, який здійснює систематичне спостереження за пацієнтами на ВІЛ-інфекцію.