Про затвердження клінічного протоколу надання медичної допомоги хворим на поєднані захворювання - туберкульоз та ВІЛ-інфекцію

На виконання пункту 8 Завдань і заходів на 2007-2011 роки з подолання епідемії туберкульозу, затверджених Законом України "Про затвердження Загальнодержавної програми протидії захворюванню на туберкульоз у 2007-2011 роках", та пункту 41 Заходів з виконання Національної програми забезпечення профілактики ВІЛ-інфекції, допомоги та лікування ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД на 2004-2008 роки, затвердженої постановою Кабінету Міністрів від 04.03.2004 N 264,

1. Затвердити клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на поєднані захворювання - туберкульоз та ВІЛ-інфекцію (далі - Протокол), що додається.

2. Міністру охорони здоров'я Автономної Республіки Крим, начальникам управлінь охорони здоров'я обласних, Київської та Севастопольської міських державних адміністрацій забезпечити впровадження Протоколу, затвердженого пунктом 1 цього наказу, в підпорядкованих лікувально-профілактичних закладах, в яких надається медична допомога хворим на поєднані захворювання - туберкульоз та ВІЛ-інфекцію.

3. Контроль за виконанням наказу залишаю за собою.

Код МКХ-10:

A15-A16/B20.0: "Поєднані захворювання - туберкульоз та ВІЛ-інфекція"

Дата наступного оновлення протоколу: 28.05.2010 р.

Розробники:

Черенько С.О. - завідувачка відділення фтизіатрії Національного інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського, доктор медичних наук

Литвиненко Н.А. - директор ДО "Всеукраїнський центр контролю за туберкульозом МОЗ України", старший науковий співробітник відділення фтизіатрії Національного інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського, кандидат медичних наук

Тарасенко О.Р. - заступник директора ДО "Всеукраїнський центр контролю за туберкульозом МОЗ України", старший науковий співробітник відділення фтизіатрії Національного інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського, кандидат медичних наук

Антоняк С.М. - завідувачка відділенням ВІЛ-інфекції ДУ "Інститут епідеміології і інфекційних хвороб ім. Л.В. Громашевського АМН України"

Курпіта В.І. - медичний спеціаліст з ВІЛ/СНІД Бюро ВООЗ в Україні, кандидат медичних наук

Александріна Т.А. - лікар-фтизіатр, кандидат медичних наук

Панасенко Л.М. - завідувачка відділом епідмоніторингу Сумського обласного центру профілактики ВІЛ-інфекції/СНІДу

Павленко О.М. - заступник начальника управління - начальник відділу медичних і соціальних проблем Комітету з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та іншим соціально небезпечним хворобам

Рецензенти:

Фещенко Ю.І. - директор Національного інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського, академік АМН України, доктор мед. наук, професор

Адреса Інституту: 03680, Київ, вул. М. Амосова, 10, тел. (044) 275 02 04

Щербінська А.М. - директор Українського центру профілактики та боротьби зі СНІДом, доктор мед. наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України

Адреса Центру: 03680, Київ, вул. М. Амосова, 10, тел. (044) 275 46 17

Крушинська З.Г. - заступник директора Департаменту організації медичної допомоги - начальник відділу первинної та вторинної медичної допомоги Міністерства охорони здоров'я України

Адреса: 01021, Київ, вул. М. Грушевського, 7, тел. (044) 253 80 51.

АМБТ - антимікобактеріальна терапія

АМБП - антимікобактеріальні препарати

АМБ - антимікобактеріальні

АРВ - антиретровірусні

АРТ - антиретровірусна терапія

ВААРТ - високо активна антиретровірусна терапія

ВІЛ - вірус імунодефіциту людини

ВООЗ - Всесвітня організація охорони здоров'я

ВДТБ - вперше діагностований туберкульоз

ВДТБЛ - вперше діагностований туберкульоз легень

ДОТ - контрольоване лікування під безпосереднім наглядом

ДКТ - добровільне консультування та тестування

ІП - інгібітори протеаз

КСБ - кислотостійкі бактерії

КТ - комп'ютерна томографія

ЛЖВ - люди, що живуть з ВІЛ/СНІДом

МБТ - мікобактерії туберкульозу

міс. - місяць

МРТ - магнітно-резонансна томографія

НІЗТ - нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази

ННІЗТ - ненуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази

ПЛР - полімеразно-ланцюгова реакція

ПП - пневмоцистна пневмонія

СІН - споживачі ін'єкційних наркотиків

СНІД - синдром набутого імунодефіциту

ТБ - туберкульоз

ТЕ - токсоплазмовий енцефаліт

ХТ - хіміотерапія

ФБС - фібробронхоскопія

ЦМВ - цитомегаловірус

ABC - абакавір

AZT - зидовудин

CD - cluster of differentiation (кластер диференціювання) - це молекули, які є на поверхні клітин, котрі можуть бути ідентифікованими за допомогою моноклональних антитіл

CD4 - глікопротеїн, який є на поверхні T-лімфоцитів хелперів

ddI - диданозин

d4T- ставудин

E - етамбутол

EFV - іфавіренц

IDV - індинавір

H - ізоніазид

LPV/r - лопановір/ритонавір

NVP - невірапін

NEV - нелфінавір

R - рифампіцин

RTV - ритонавір

SQV - саквінавір

TDF - тенофовір

3TC - ламівудин

Z - піразинамід

Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на поєднані захворювання - туберкульоз та ВІЛ-інфекцію (далі - Протокол) призначений для лікарів-фтизіатрів, лікарів-інфекціоністів, лікарів загальної практики - сімейної медицини, медичних сестер, викладачів та студентів медичних ВУЗів.

Клінічний протокол надання медичної допомоги хворим на поєднані захворювання - туберкульоз та ВІЛ-інфекцію створений з метою забезпечення хворих якісною медичною допомогою, а відтак продовження тривалості та покращення якості життя зазначеного контингенту громадян України.

Поєднання туберкульозу та ВІЛ-інфекції визначається як "ко-інфекція ТБ/ВІЛ".

Протокол передбачає вирішення наступних задач:

- встановлення єдиних вимог до профілактичних, діагностичних, лікувальних заходів для хворих на ко-інфекцію ТБ/ВІЛ;

- уніфікація і оптимізація медичної допомоги хворим на ко-інфекцію ТБ/ВІЛ;

- забезпечення оптимальних обсягів, доступності і якості медичної допомоги, яка надається хворому в медичному закладі в межах державних гарантій забезпечення громадян медичною допомогою.

Вимоги даного Протоколу можуть бути застосованими для дорослих, які хворіють на ко-інфекцію ТБ/ВІЛ.

Ко-інфекція ТБ/ВІЛ у дітей у даному Протоколі не розглядається.

В даному Протоколі використовується шкала переконливості доказів даних (додаток 1).

Доказовість A, B.

Останнім часом поєднання ВІЛ-інфекції і туберкульозу все частіше зустрічається в країнах Східної Європи та Азії. За даними ЮНЕЙДС, 2007 р. туберкульоз є основною причиною смерті у ВІЛ-інфікованих, а майже третина із 40 млн. ВІЛ-інфікованих водночас інфіковані мікобактерією туберкульозу. Крім того, дедалі більш побоювань виникає у зв'язку з тим, що ВІЛ-інфекція буде сприяти поширенню мультирезистентного туберкульозу, оскільки в Східній Європі такий туберкульоз зустрічається в 10 разів частіше, ніж в Африці.

На сучасному етапі Україна віднесена до групи країн з високим рівнем захворюваності на туберкульоз та концентрованою епідемію ВІЛ/СНІДу. Однак, при досить високому загальному рівні захворюваності на туберкульоз у 2007 році (79,8 на 100 тис. населення) і значній поширеності ВІЛ-інфекції (176,2 на 100 тис. населення) в Україні реєструється відносно низький рівень ко-інфекції ТБ/ВІЛ - 5,0 на 100 тис. населення. Це свідчить про значне недовиявлення поєднаного захворювання, а відтак, невчасно проведений комплекс медичних та протиепідемічних заходів, спрямованих на утримання епідемічної ситуації під контролем.

Поглиблення проблеми поєднання двох соціально небезпечних захворювань, як туберкульоз та ВІЛ-інфекція, на сучасному етапі визначило боротьбу з ними як важливий компонент контролю за станом епідемій у світі та країні, суттєву складову комплексної медичної допомоги хворим, їх догляду та підтримки.

Вагомість вказаного підкреслено в Цілях розвитку тисячоліття, які Україна на міжнародному рівні зобов'язалась досягти шляхом виконання завдань Декларації про відданість справі боротьби з ВІЛ/СНІДом, та висвітлено у двох державних цільових програмах, метою яких є стабілізація та позитивні зрушення в епідемічній ситуації з ВІЛ-інфекції та туберкульозу.

Незважаючи на те, що принципи контролю над туберкульозом у ВІЛ-інфікованих лишаються такими ж як і у ВІЛ-негативних пацієнтів, ВООЗ прогнозує, що в країнах з високим рівнем поширеності ВІЛ-інфекції кількість випадків туберкульозу буде збільшуватись, оскільки існують фактори, які впливають на зростання рівня поєднаного інфікування населення на туберкульоз та ВІЛ. До таких факторів віднесені:

- гіпердіагностика туберкульозу легень з негативним мазком (через діагностичні труднощі);

- гіподіагностика туберкульозу з позитивним мазком через завантаженість лабораторій;

- недосконале контрольоване лікування;

- низька питома вага виліковування;

- висока питома вага смертності під час лікування;

- висока питома вага перерваного лікування через побічні ефекти протитуберкульозних препаратів;

- висока частота рецидивів туберкульозу;

- високий ризик передачі резистентних форм туберкульозу серед ВІЛ-інфікованих в умовах протитуберкульозних закладів.

Вплинути на зазначені фактори та виконати поставлені завдання можна лише за умови існування встановленого в країні порядку надання медичної допомоги хворим на ВІЛ-інфекцію, туберкульоз, та тим, що мають поєднані захворювання. Метою розробки такого порядку або єдиної стандартизованої системи надання допомоги хворим на ко-інфекцію ТБ/ВІЛ є створення Клінічного протоколу надання медичної допомоги хворим на поєднані захворювання - туберкульоз та ВІЛ-інфекцію.

Затверджений Протокол не передбачає створення нової спеціалізованої або незалежної програми, він встановлює порядок взаємодії між фахівцями протитуберкульозної служби, центрів профілактики і боротьби зі СНІДом та загальнолікарняної мережі в організації виявлення, профілактики та надання медичної допомоги хворим на ко-інфекцію ТБ/ВІЛ.

2.1. Туберкульоз

Туберкульоз - це інфекційне захворювання, що викликається збудником - мікобактерією туберкульозу (Micobacterium tuberculosis), яке характеризується утворенням специфічних гранульом в різних органах і тканинах (специфічне туберкульозне запалення) у поєднанні з неспецифічними реакціями та поліморфною клінічною картиною, що залежить від форми, фази, локалізації та поширеності патологічного процесу.

Джерело туберкульозної інфекції - хвора людина на легеневий туберкульоз. При кашлі утворюються інфекційні частинки (аерозоль) виділень з нижніх дихальних шляхів діаметром менше 5 мкм, в яких знаходяться мікобактерії туберкульозу (МБТ). За один кашлюковий поштовх утворюється 3000 інфекційних частинок. Інфекційний аерозоль може також утворюватись при розмові, чханні, співі і утримуватись у повітрі тривалий час. Пряме сонячне опромінювання знешкоджує МБТ в інфекційних частинках мокротиння за 5 хвилин.

Шляхи передачі туберкульозної інфекції від хворої людини до здорової відбувається повітряно-крапельним шляхом, переважно в закритих приміщеннях. Зараження відбувається при вдиханні інфекційного аерозолю, який містить частинки 5 та менше мкм. Два фактори визначають ризик проникнення МБТ в легені здорової людини: концентрація інфекційних частинок в повітрі та тривалість експозиції (вдихання зараженого повітря).

В деяких випадках туберкульоз (бичачий вид мікобактерій) може передаватися аліментарним шляхом, наприклад з молоком від хворої на туберкульоз тварини. При такому шляху зараження частіше розвивається туберкульоз кишечнику.

При попаданні МБТ в організм людини захворювання частіше за все не розвивається, оскільки імунна система (T-лімфоцити та макрофаги) контролює інфекційний процес та не дозволяє розмножуватися збуднику. Активне захворювання розвивається внаслідок розмноження персистуючих в організмі МБТ при зниженні контролю з боку імунної системи.

Інфікування МБТ може відбуватися в будь-якому віці. При попаданні МБТ в організм людина лишається інфікованою протягом життя. В більшості випадків (90%) у людей, не інфікованих ВІЛ, туберкульоз не розвивається. Про наявність туберкульозної інфекції свідчить позитивний туберкуліновий тест.

У залежності від місця інвазії МБТ вогнище запалення, або первинний афект, може утворюватись в легенях, мигдаликах, кишечнику та ін. У відповідь на утворення первинного афекту розвивається специфічний процес в регіонарних лімфатичних вузлах і формується первинний туберкульозний комплекс, також у результаті первинного ураження може розвиватись туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлів, плеврит, вогнищевий туберкульоз. Вторинне туберкульозне ураження може виникати ендогенним (реактивація персистуючих форм МБТ в організмі) та екзогенним шляхом (нове, повторне ураження МБТ) і характеризується великим різноманіттям клінічних форм легень та позалегеневого туберкульозу.

2.2. ВІЛ-інфекція

ВІЛ-інфекція - хронічна інфекційна хвороба, що розвивається внаслідок інфікування вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ) та характеризується прогресуючим ураженням імунної системи.

Джерело інфекції - інфікована на ВІЛ людина на всіх стадіях захворювання. Збудник - РНК-вмісний вірус, належить до підродини лентовірусів з родини ретровірусів. Визначають два типи вірусу, які відрізняються структурою геному та серологічними характеристиками: ВІЛ-1, ВІЛ-2. Типи ВІЛ поділяють на субтипи. ВІЛ-1 найпоширеніший тип в усьому світі. ВІЛ-2 поширений переважно в Західній Африці.

Особливістю епідеміологічної характеристики ВІЛ-інфекції є її швидке поширення у світі та країні. За рівнем поширеності ВІЛ-інфекції в популяції загалом та серед уразливих груп розрізняють початкову, концентровану та генералізовану епідемії ВІЛ-інфекції. В Україні зареєстрована концентрована епідемія, котра характеризується високим рівнем поширеності ВІЛ-інфекції серед уразливих груп, до яких відносяться споживачі ін'єкційних наркотиків (СІН); чоловіки, що мають статеві стосунки з чоловіками; працівники секс-бізнесу.

Шляхи передачі ВІЛ. Існує три основні шляхи передачі ВІЛ:

- парентеральний: при ін'єкційному споживанні наркотиків, переливанні інфікованої крові та її препаратів, трансплантації органів ВІЛ-інфікованого донора; використанні контамінованого ВІЛ медичного та/або косметологічного інструментарію та розчинів (за даними 2006 р. в Україні становить до 50%);

- статевий (гетеросексуальний або гомосексуальний до 40%);

- перинатальний: від інфікованої матері до дитини під час вагітності, пологів та грудному вигодовуванні дитини.

Ризик професійного зараження медичного персоналу ВІЛ під час надання медичної допомоги ВІЛ-інфікованому пацієнту дуже низький при дотриманні правил інфекційного контролю. У випадку небезпечного контакту з ВІЛ необхідне проведення післяконтактної профілактики. Порядок отримання постконтактної профілактики передбачено відповідними нормативними актами.

ВІЛ не передається при щоденному побутовому контакті, через обійми, розмову, поцілунки, укуси комарів або інших комах.

Імунопатогенез ВІЛ-інфекції. ВІЛ вражає клітини імунної системи, які несуть на своїй поверхні рецептор CD4. Ці клітини найчастіше належать до субпопуляції T-лімфоцитів. В результаті розвитку хвороби відбувається прогресуюче зниження кількості CD4 T-лімфоцитів та їх функціональної активності.

Повільно, але неухильно, руйнуються незамінні компоненти імунної системи інфікованої людини, і на певному етапі унеможливлюється ефективна імунна відповідь не лише щодо ВІЛ, але й по відношенню до інших збудників. Настає фаза опортуністичних інфекцій та злоякісних пухлин. Ускладнення, спричинені опортуністичними інфекціями та/або злоякісними захворюваннями, призводять до смерті ВІЛ-інфікованої людини.

Клінічна класифікація стадій ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків, яка прийнята в Україні, представлена у додатку 2.

2.3. Взаємний вплив ВІЛ-інфекції та туберкульозу

Ко-інфекцію ТБ/ВІЛ діагностують у разі захворювання на туберкульоз ВІЛ-інфікованої особи або виявлення ВІЛ-інфекції у хворого на туберкульоз, або коли під час проходження профілактичного або діагностичного обстеження у пацієнта виявляють обидва захворювання одночасно.

2.3.1. Вплив ВІЛ-інфекції на розвиток захворювання на туберкульоз

Вірус імунодефіциту людини є важливим фактором ризику, що сприяє активації латентної туберкульозної інфекції. Ризик розвитку туберкульозу у ВІЛ-негативних осіб, інфікованих МБТ, становить 5-10% протягом усього життя, тоді як у ВІЛ-позитивних людей він становить 10% на рік.

У ВІЛ-інфікованих реактивація туберкульозу та розвиток вторинного туберкульозу розвивається частіше, ніж у ВІЛ-негативних пацієнтів. Пацієнти з ВІЛ-інфекції більш сприятливі до повторного інфікування особливо у сімейних осередках, закритих колективах та при ув'язненні.

Активний туберкульоз сам призводить до розвитку помірної імуносупресії. В Україні туберкульоз не завжди вказує на виражений ступінь імуносупресії у ВІЛ-інфікованих пацієнтів, тому що може виникати перед інфікуванням ВІЛ або на ранніх стадіях ВІЛ-інфекції. У той же час розвиток туберкульозу у ВІЛ-інфікованих пацієнтів погіршує ураження імунної системи, сприяючи прогресуванню інших опортуністичних інфекцій, таких як кандидозний езофагіт, криптококовий менінгіт та, особливо, пневмоцистної пневмонії, які можуть призводити до летальних наслідків. Таким чином, туберкульоз безпосередньо та опосередковано має прямий вплив на рівень смертності серед ВІЛ-інфікованих пацієнтів.

2.3.2. Вплив туберкульозу на перебіг ВІЛ-інфекції

Внаслідок прогресування ВІЛ-інфекції та зниженні рівня СД4 клітин менше 50-80/мкл знижується здатність імунної системи запобігати реактивації туберкульозу та його дисемінації. Туберкульоз легенів є основною клінічною формою туберкульозу у дорослих, проте його клінічні прояви залежать від рівня імуносупресії. Клінічна картина випадків туберкульоз на ранній стадії ВІЛ-інфекції подібна до такої у пацієнтів, неінфікованих ВІЛ. На ранній стадії ВІЛ-інфекції (при кількості CD4 >= 350 клітин/куб.мм) частіше виявляють кислотостійкі бактерії (КСБ) в мазку мокротиння й характерні зміни на рентгенограмі легень. На пізніх стадіях ВІЛ-інфекції (при кількості CD4 <= 200 клітин/куб.мм) клінічна картина нагадує первинний туберкульоз із негативними результатами мазка мокротиння, інфільтративними змінами на рентгенограмі без утворення порожнин. У випадку важкого імунодефіциту зростає частота позалегеневої форми туберкульозу, у тому числі міліарного.

Поєднання туберкульозу та ВІЛ-інфекції, що визначається як "ко-інфекція туберкульоз/ВІЛ", - це активний легеневий або позалегеневий туберкульоз, який розвивається у ВІЛ-інфікованих осіб. Туберкульоз - це інфекційне захворювання, що викликається збудником - мікобактерією туберкульозу (Micobacterium tuberculosis), яке характеризується утворенням специфічних гранульом в різних органах і тканинах (специфічне туберкульозне запалення) у поєднанні з неспецифічними реакціями та поліморфною клінічною картиною, що залежить від форми, фази, локалізації та поширеності патологічного процесу.

Усі ВІЛ-інфіковані пацієнти повинні бути обстежені на наявність або ризик розвитку туберкульозу, а усім хворим на туберкульоз повинно бути запропоновано консультування та тестування на ВІЛ. Основними причинами такої оцінки є:

- ВІЛ-інфіковані пацієнти відносяться до групи ризику стосовно наявності або розвитку активного туберкульозу, як однієї з основних причин смерті;

- ВІЛ-інфекція впливає на перебіг туберкульозу та ефективність лікування;

- активний туберкульоз впливає на перебіг ВІЛ-інфекції та ефективність антиретровірусної терапії;

- туберкульоз може бути одним із проявів III або IV стадії ВІЛ-інфекції, яка потребує призначення лікування.

3.1. Оцінка ризику та діагностика туберкульозу у ВІЛ-інфікованих

Виявлення хворих на туберкульоз проводиться при обстеженні ВІЛ-інфікованих пацієнтів, що звернулися за медичною допомогою в регіональний центр СНІДу або в заклади охорони здоров'я загальної мережі зі скаргами і/чи симптомами туберкульозу; діагноз туберкульозу підтверджується фтизіатром; реєстрація випадку туберкульозу здійснюється у регіональному протитуберкульозному диспансері, відповідно до чинного законодавства. Особливу увагу варто приділяти пацієнтам з:

- респіраторними симптомами;

- бронхолегеневими симптомами та симптомами інтоксикації, які тривають понад 2 тижні (таблиця 1);

- відомим контактом із хворим на активний туберкульоз легень в домашніх умовах або близькому оточенні;

- наявності додаткових факторів підвищеного ризику інфікування (споживачі ін'єкційних наркотиків, зловживання алкоголем, перебування в місцях позбавлення волі).

Перелік методів для діагностики туберкульозу представлено у додатку 3.

Особливості туберкульозу залежно від стадії ВІЛ-інфекції відображені у таблиці 2.

У випадку, якщо у ВІЛ-інфікованого пацієнта не виявлено клінічних симптомів або даних про контакт з хворим на туберкульоз, туберкулінова проба може бути використана для визначення латентної туберкульозної інфекції, котра може розвиватись в активне захворювання на тлі імуносупресії, викликаної ВІЛ-інфекцією. Позитивна туберкулінова проба вказує на попереднє або недавнє інфікування туберкульозом та є показанням для призначення профілактики туберкульозу у ВІЛ-інфікованих. Негативна туберкулінова проба, як правило, вказує на відсутність ризику розвитку туберкульозу у ВІЛ-інфікованих (за винятків випадків вираженої імуносупресії).

3.1.1. Алгоритм оцінки ризику захворювання на туберкульоз у ВІЛ-інфікованих

3.2. Діагностика ВІЛ-інфекції у хворих на туберкульоз

Діагностика ВІЛ-інфекції у хворих на туберкульоз здійснюється шляхом проведення первинного обстеження на ВІЛ та поглибленого дослідження, після якого визначається тактика надання медичної, психологічної та соціальної допомоги хворому на ко-інфекцію ТБ/ВІЛ.

Кожному пацієнту на активний туберкульоз повинно бути запропоноване тестування та консультування щодо ризику інфікування ВІЛ. Дана процедура повинна бути включена до переліку стандартних (рутинних) для кожного закладу, де надається допомога хворим на туберкульоз. Медичні працівники повинні пояснити пацієнту важливість проходження тестування для прийняття відповідних рішень про подальше ефективне лікування. Пацієнт має право відмовитися від проходження обстеження на ВІЛ.

Первинне обстеження пацієнта на ВІЛ повинно включати:

- передтестове консультування. Метою передтестового консультування хворого на туберкульоз є формування правильного підходу до пацієнта, встановлення з ним довірливих відносин, інформування з питань ВІЛ-інфекції, усвідомлення ним важливості знання ВІЛ-статусу, від якого залежить порядок призначення лікування хворого та отримання інформованої згоди пацієнта на проведення тесту на ВІЛ-інфекцію. Під час передтестового консультування з пацієнтом варто обговорити високу ймовірність виявлення ВІЛ-інфекції у хворих на туберкульоз, про вплив несвоєчасного виявлення ВІЛ-інфекції на прогресування перебігу обох захворювань та можливий негативний прогноз;

- серологічне дослідження крові методом імуноферментного аналізу та/або швидких тестів для виявлення антитіл на ВІЛ з підтвердженням результату відповідно до чинного законодавства;

- післятестове консультування. Метою післятестового консультування хворого на туберкульоз є повідомлення йому результату дослідження на ВІЛ. Особливістю цього консультування є необхідність наголошення на важливості профілактичних заходів, дотримання режиму лікування незалежно від ВІЛ-статусу та доцільності подальшого отримання послуг ДКТ у разі негативного статусу. У разі позитивного результату тесту на ВІЛ необхідно оцінити здатність пацієнта прийняти результат, передбачити надання психологічної підтримки, розроблення плану подальшого обстеження, лікування та поведінки пацієнта на період лікування, а також поінформувати його про те, що туберкульоз - виліковне захворювання і від результатів його лікування залежить подальший перебіг ВІЛ-інфекцІї, якість та тривалість життя.

Перед- та післятестове консультування хворих на туберкульоз рекомендовано проводити з дотриманням загальних вимог Порядку добровільного консультування і тестування на ВІЛ-інфекцію (протоколу), затвердженого наказом МОЗ України від 19.08.2005 N 415 та зареєстрованого в Міністерстві юстиції України 22.11.2005 за N 1404/11684.

У разі встановлення діагнозу ВІЛ-інфекції реєстраційну карту ВІЛ-інфікованої особи (форму N 502-1/о) заповнює відповідальна особа закладу охорони здоров'я незалежно від форм власності та підпорядкування, яке здійснює диспансерний нагляд за ВІЛ-інфікованими особами у встановленому наказом МОЗ України та Держкомстату України від 24.12.2004 N 640/663 "Про затвердження форм первинної облікової документації та форм звітності з питань ВІЛ-інфекції/СНІД та інструкцій щодо їх заповнення", зареєстрованим у Міністерстві юстиції України 19.01.2005 за N 62/10342.

У разі отримання позитивного тесту необхідно спільно зі спеціалістами регіонального центру СНІДу провести поглиблене обстеження хворого для визначення стадії ВІЛ-інфекції та необхідності призначення антиретровірусного лікування відповідно до Національного клінічного протоколу антиретровірусної терапії ВІЛ-інфекції у дорослих та підлітків, затвердженого наказом МОЗ України від 04.10.2006 N 658.

Клінічне обстеження хворих на туберкульоз з позитивним тестом на ВІЛ здійснюють фтизіатри спільно із фахівцями регіонального центру СНІДу за наступним порядком:

- оцінка клінічного стану та персональних особливостей пацієнта, які б могли впливати на вибір терапії (анамнез захворювання на туберкульоз, методи контрацепції, стан печінки та нирок);

- фізикальне обстеження;

- аналіз крові з визначенням формули;

- визначення кількості CD4 клітин;

- визначення вірусного навантаження;

- тест на вагітність у жінок;

- серологічні тести для визначення маркерів гепатитів B та C, особливо у хворих на туберкульоз, які є ін'єкційними споживачами наркотиків;

- визначення рівня аланінамінотрансферази (АлАТ) в крові та білірубіну (рівень АлАТ, який перевищує контрольні значення більше ніж в 3 рази буде впливати на вибір антимікобактеріальних та антиретровірусних препаратів);

- інші обстеження залежно від стану хворого;

- консультації спеціалістів.

Основним питанням, яке постає перед лікарем при призначенні лікування хворим на ко-інфекцію ТБ/ВІЛ, є коли і яке лікування необхідно призначати. Кінцевою метою терапії є досягнення вилікування туберкульозу та стабілізації перебігу ВІЛ-інфекції у хворого шляхом застосування режимів антимікобактеріальної (АМБТ) та антиретровірусної терапії (АРТ), які дають можливість знизити рівень захворюваності та смертності від туберкульозу та ВІЛ-інфекції, вплинути на переривання ланцюга епідемічного процесу, максимально пригнітити реплікацію ВІЛ, відновити функцію імунної системи, продовжити та підвищити якість життя ВІЛ-інфікованих хворих на туберкульоз.

4.1. Загальні підходи до лікування ко-інфекції ТБ/ВІЛ

В організації лікування хворих на ко-інфекцію ТБ/ВІЛ дотримуються наступних підходів:

- лікування активного туберкульозу клінічно та епідеміологічно більш важливо, ніж лікування ВІЛ-інфекції, тому лікування пацієнтів з ко-інфекцією переважно розпочинають з призначення протитуберкульозної терапії;

- лікування туберкульозу у ВІЛ-інфікованих пацієнтів проводиться за тими ж схемами та тривалістю, що і у ВІЛ-негативних пацієнтів;

- якщо пацієнт вже отримує АРТ, її продовжують, а при необхідності проводять корекцію лікування з урахуванням сумісності АРВ та АМБ препаратів;

- після завершення основного курсу АМБТ протирецидивне профілактичне лікування не застосовується;

- профілактичне лікування котримоксазолом запобігає смерті від інших інфекцій у ко-інфікованих пацієнтів.

Лікування хворих на ко-інфекцію ТБ/ВІЛ проводиться:

- у разі виявлення туберкульозу легень із бактеріовиділенням - у протитуберкульозних закладах;

- у разі виявлення туберкульозу різної локалізації без бактеріовиділення:

- на період отримання інтенсивної фази лікування в умовах протитуберкульозного стаціонару, диспансеру/кабінету (амбулаторне) або в регіональних центрах СНІДу залежно від перебігу і ступеню важкості захворювань;

- на період підтримуючої фази основного курсу хіміотерапії - в закладах охорони здоров'я загальної мережі або в регіональних центрах СНІДу під безпосереднім наглядом медичних працівників (ДОТ) за умови курації процесу лікування районним фтизіатром.

Відповідальність за організацію протитуберкульозного лікування та ведення облікових форм покладається на районного фтизіатра відповідно до наказу МОЗ України від 09.06.2006 N 384 "Про затвердження Протоколу надання медичної допомоги хворим на туберкульоз".

Для проведення контрольованого лікування на амбулаторному етапі та забезпечення супроводу ВІЛ-інфікованих пацієнтів можуть залучатися неурядові та громадські організації.

4.2. Супровід пацієнтів з ко-інфекцією ТБ/ВІЛ

Супровід пацієнтів включає постійний моніторинг за станом здоров'я пацієнта, забезпечення контролю під час отримання АМБТ на амбулаторному етапі із забезпеченням соціального супроводу, підготовку до АРТ, попередження та лікування опортуністичних інфекцій та супутніх захворювань, періодичне консультування, формування прихильності до лікування, психологічну та соціальну підтримку, скерування для забезпечення послідовності надання допомоги в повному обсязі.

Важливою є організація супроводу ВІЛ-інфікованих хворих на туберкульоз пацієнтів командою, із залученням медичних (лікар, медична сестра), соціальних працівників, психологів, консультантів неурядових організацій за принципом "рівний - рівному", які працюють разом, в єдиному інформаційному просторі. До команди медичних працівників поряд з лікарем-інфекціоністом та фтизіатром доцільно, за потреби, також включати лікаря-офтальмолога, невропатолога, гінеколога, дерматолога, психіатра, нарколога. Відповідно до міжнародних рекомендацій та галузевих вимог велика роль у забезпеченні супроводу пацієнта надається медичній сестрі, яка забезпечує під безпосереднім наглядом виконання вимог терапії. Зокрема, при лікуванні на туберкульоз медична сестра зобов'язана дотримуватись наступних вимог:

1. Бути присутньою під час вживання хворим антимікобактеріальних препаратів і переконатися, що хворий проковтнув препарати та запив їх водою.

2. Відразу після вживання хворим добових доз препаратів медсестра у присутності хворого повинна зробити відмітку у "Медичній картці лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)" про прийом препаратів.

3. Категорично заборонено роздати усім хворим препарати, а потім робити відмітки про їх вживання у "Медичній картці лікування хворого на туберкульоз (ТБ 01)".

Активну участь у соціально-психологічному супроводі ВІЛ-інфікованого хворого на туберкульоз пацієнта повинні приймати громадські організації, організації людей, що живуть із ВІЛ/СНІДом (ЛЖВ), соціальні працівники та психологи державних медичних установ (якщо такі передбачені штатним розкладом).

Перед призначенням АМБТ або АРТ лікар повинен провести з пацієнтом обговорення методу лікування та переконатися у формуванні прихильності до лікування як туберкульозу, так й ВІЛ-інфекції.

4.3. Лікування хворих на туберкульоз

Лікування туберкульозу є життєво значущим для ВІЛ-інфікованих пацієнтів і повинно розпочатися одразу після встановлення діагнозу туберкульозу. Перелік до дозування антимікобактеріальних препаратів наведено в Додатку 4.

Стандартні режими основного курсу хіміотерапії залежать від диспансерної групи хворого на туберкульоз. Основний курс хіміотерапії - це тривале безперервне комбіноване лікування антимікобактеріальними препаратами, який включає інтенсивну та підтримуючу фазу. Стандартний курс лікування проводять із використанням протитуберкульозних препаратів I ряду (ізоніазиду, рифампіцину, стрептоміцину, піразинаміду, етамбутолу), а при наявності стійкості МБТ до цих препаратів, використовують режими хіміотерапії із застосуванням препаратів II ряду та резерву.

Визначення випадку туберкульозу у ВІЛ-інфікованих, клінічної та диспансерної категорії, необхідних для призначення відповідного режиму хіміотерапії, відповідає чинним нормативним актам (наказ МОЗ України від 09.06.2006 N 385 "Про затвердження Інструкцій щодо надання допомоги хворим на туберкульоз"; наказ МОЗ України від 09.06.2006 N 384 "Протокол надання медичної допомоги хворим на туберкульоз") та представлено у додатку 5.

Вибір відповідного режиму хіміотерапії залежить від результатів бактеріоскопічного дослідження до початку лікування, попереднього курсу протитуберкульозної терапії та ступеня тяжкості хвороби (таблиця 4).