Про затвердження клінічного протоколу надання медичної допомоги хворим на поєднані захворювання - туберкульоз та ВІЛ-інфекцію

Визначено декілька груп чинників, які визначають ступінь прихильності:

- чинники з боку пацієнта та його найближчого оточення;

- чинники з боку медичних працівників, медичних установ та груп супроводу АРТ;

- чинники з боку схеми лікування.

Роль самих пацієнтів є провідною. Неможливо заздалегідь передбачити, хто з пацієнтів продемонструє високу прихильність, а хто ні. Дослідження довели, що такі фактори, як стать, раса, вік, соціально-економічний статус, рівень освіти та вживання наркотиків у минулому, не є надійними прогностичними критеріями дотримання вимог лікування. До того ж рівень готовності окремої особи з часом може коливатися й змінюватися. Більшість ЛЖВ, які отримують лікування, принаймні одноразово демонструють низьку готовність.

Ймовірні причини низького рівня готовності:

- низький рівень інформованості та нездатність зорієнтуватися у призначених ліках;

- страх викриття ВІЛ-статусу, занепокоєність, що прийом препаратів може цьому сприяти;

- психічні захворювання та розлади, зокрема депресія;

- страх або негативний досвід побічних ефектів лікування;

- на мотивацію та готовність можуть впливати релігійні погляди;

- низький рівень матеріального забезпечення може значно ускладнювати виконання дієтичних вимог схеми;

- брак навичок дотримання режиму;

- недостатня підтримка хворого з боку сім'ї та близького оточення;

- активне споживання наркотиків та алкоголю відбивається на здатності хворого пристосуватися до рутинного прийому препаратів та дотримуватися режиму лікування.

Стратегії підвищення готовності:

- оцінка знань та розуміння необхідності проведення АРТ; просвітницькі заходи у випадках браку інформації або недостатнього її усвідомлення;

- оцінка занепокоєння особи стосовно проведення АРТ, швидке реагування на хибні уявлення та стереотипи;

- оцінка мотивації та готовності до АРТ перед початком та регулярно після початку лікування;

- обговорення зрозумілої для хворого стратегії лікування, якої він готовий дотримуватися;

- не поспішаючи, під час відвідувань лікаря, під час повторних зустрічей (звичайно необхідні 2-3 візити до лікаря), поінформувати хворого щодо специфіки лікування, пояснити мету лікування та необхідність дотримання призначеної схеми;

- надати в письмовому вигляді графік прийому ліків, пам'ятки з ілюстраціями лікарських препаратів (якщо такі є), спеціальні контейнери для таблеток, розраховані на день або на тиждень, рекомендувати використання годинника з дзвінком для нагадування; надати допомогу з виховання звички систематичного прийому ліків;

- розробка конкретного плану для конкретної схеми лікування, із урахуванням зв'язку з прийомами їжі, розпорядком дня, можливих побічних ефектів;

- розробка стратегії щодо викриття ВІЛ-статусу хворим в його найближчому оточенні;

- розробка стратегії прийому ліків на час виконання професійних обов'язків та під час відряджень, мандрівок, запобігання викриттю ВІЛ-статусу;

- поінформувати хворого про типові побічні ефекти, бути готовим до їх появи та відповідного лікування;

- слід регулярно проводити оцінку психічного здоров'я. Існуючі проблеми та відхилення від норми підлягають професійному лікуванню до початку проведення АРТ;

- вплив на соціальні чинники та фактори оточення: слід налагодити співпрацю зі спеціалізованими службами соціальної допомоги, іншими закладами та організаціями, які можуть надати допомогу;

- проводити роботу з родиною та близьким оточенням хворого з метою допомоги в інформуванні, корекції хибних уявлень, покращанні психологічного клімату, організації підтримки;

- оцінка поведінки та навичок дотримання режиму. Якщо виявлено брак таких навичок, слід надати відповідну допомогу (медичні сестри, соціальні працівники, родина тощо).

- для активних СІН важливим є доступ до наркологічної допомоги, програм зменшення шкоди, в тому числі ЗПТ: бупренорфін, метадон; програм реабілітації; наявність доступної команди підтримки, яка їх не засуджує.

Жоден хворий не повинен автоматично викреслюватися з кандидатів на антиретровірусну терапію лише тому, що деякі особливості поведінки або інші характеристики можуть видатися підставою для поганого прогнозу в плані дотримання лікування.

Ймовірні причини низького рівня прихильного ставлення:

- відсутність стратегії медичного закладу стосовно прихильного ставлення;

- недоліки організації надійного та зручного для пацієнта доступу до медичної допомоги або лікарського препарату;

- незадовільні стосунки між лікарем і пацієнтом;

- дискримінація та засуджуюче ставлення до пацієнта;

- недооцінка бажання пацієнта відігравати активну роль у прийнятті рішень стосовно лікування;

- брак знань та навичок медичних працівників щодо формування високого рівня прихильного ставлення;

- відсутність комплексності послуг, зосереджених на потребах пацієнта, тобто неадекватний супровід;

- незадовільне партнерство з іншими організаціями, які можуть допомогти у формуванні та підтримці високого рівня прихильного ставлення.

Можливі стратегії покращання прихильного ставлення:

- кожна установа, яка здійснює лікування ЛЖВ, повинна мати письмову стратегію стосовно прихильного ставлення (готовності), яке регулярно переглядається в контексті накопичення нових знань та досвіду;

- висока прихильність - це процес, а не поодинокий випадок. Підтримка прихильності повинна бути включена до процесу медичного систематичного нагляду за станом здоров'я пацієнта;

- підтримку прихильності слід пропонувати, починаючи АРТ, змінюючи АРТ та під час рутинного систематичного нагляду за станом здоров'я пацієнта;

- необхідним є аналіз та вдосконалення правил і режиму отримання антиретровірусних препаратів у лікувально-профілактичному закладі із урахуванням потреб пацієнта;

- пропонуйте підтримку всім, уникаючи дискримінації та засуджуючого ставлення до пацієнта; як зазначалось вище, прихильність не можна прогнозувати. Тому послуги щодо вироблення прихильного ставлення слід надавати всім пацієнтам, визнаючи, що кожна особа може демонструвати і високу, і низьку прихильність;

- необхідно створити психотерапевтичне оточення: атмосфера довіри, відкритості; дотримання конфіденційності;

- позитивна оцінка пацієнтами своїх стосунків з лікарем підвищує сприйнятливість до АРТ;

- лікар має виступати джерелом інформації, надавати постійну підтримку та здійснювати моніторинг прихильності до АРТ;

- оскільки пацієнти не завжди правильно розуміють настанови медичних працівників, інформацію слід надавати в усній та письмовій формах, якою пацієнт може користуватися вдома; має перевірятися правильність розуміння наданої інформації;

- медичні працівники мають забезпечити достатнє розуміння пацієнтом перебігу ВІЛ-інфекції та пов'язаних з ним проблем, зв'язку між сприйнятливістю АРТ та стійкістю ВІЛ до ліків, особливостей та вимог до режиму прийому ліків призначеної йому схеми, потенційних побічних дій. Інформацію, надану усно, слід підтримати письмово;

- організувати спостереження на ранніх етапах (наприклад, оцінка по телефону) через кілька днів після початку АРТ допоможе визначити, чи потребує пацієнт додаткової інформації або має проблеми, що не виявлені раніше;

- надати хворому номер телефону лікаря, соціального працівника, консультанта з неурядових громадських організацій, щоб забезпечити безперервність контакту хворого з лікарем або консультантом з питань та проблем, що цікавлять пацієнта, між плановими візитами до лікувальної установи;

- здійснювати постійний моніторинг дотримання хворим лікування; підвищувати інтенсивність роботи в періоди зниження прихильного ставлення (наприклад, за рахунок частіших відвідин лікаря, використання ресурсів сім'ї/друзів, направлення до психіатричної або наркологічної служб);

- аналізувати вплив нових діагнозів, які ставляться хворому, на його готовність до АРТ (наприклад, депресія, захворювання печінки, схуднення, рецидиви наркоманії) та включати заходи щодо готовності до лікування таких хворих;

- бажання відігравати активну роль у прийнятті рішень стосовно лікування по-різному виявляється у різних пацієнтів; вивчення уподобань пацієнтів щодо такої участі може стати рушійною силою у формуванні їх прихильного ставлення;

- щоденники, графіки прийому таблеток, контейнери для препаратів, участь родини та друзів у нагадуванні може допомогти;

- створювати групи супроводу АРТ, групи підтримки сприятливості для всіх хворих, для проблемних хворих, для хворих з особливими потребами (наприклад, використовувати консультантів з числа однолітків для роботи з підлітками, або осіб з наркотичним анамнезом для СІН). Бажано включити питання щодо прихильного ставлення до АРТ в регулярні плани роботи груп підтримки;

- медичні працівники потребують постійного навчання з питань вироблення прихильного ставлення;

- забезпечити навчання групи підтримки у питаннях прихильності до АРТ;

- реалізовувати програми навчання медичних сестер, членів спільнот, консультантів програм зменшення шкоди, добровольців, для закріплення інформації щодо прихильності;

- організувати співпрацю з ВІЛ-сервісними організаціями, групами підтримки ВІЛ-інфікованих, організаціями ЛЖВ, покращити доступ хворих до послуг таких організацій за рахунок контактів з ними або забезпечення тісного співробітництва неурядових громадських організацій та лікувального закладу з питань застосування АРТ, проводячи інформаційні сесії та обговорюючи практичну стратегію;

- оптимальне лікування, а прихильне ставлення є його визначальною умовою, і передбачає партнерство між усіма задіяними сторонами;

- ВІЛ-сервісним організаціям, групам підтримки ВІЛ-інфікованих, організаціям ЛЖВ слід розвивати ті напрямки роботи, які стосуються підвищення прихильного ставлення до АРТ, у т.ч. навчання, інформаційної підтримки, консультування за принципом "рівний - рівному", психологічної та емоційної підтримки, груп підтримки проведення АРТ (включно з роботою груп із специфічними потребами: СІН, чоловіки, які мають секс з чоловіками, підлітки та ін.), інформаційно-консультативної допомоги по телефону, догляду вдома, соціальної підтримки, паліативної допомоги (вдома та в хоспісах), забезпечуючи безперервність догляду за хворими.

Прихильність не пов'язана з класом антиретровірусних препаратів.

Різні пацієнти матимуть різноманітні індивідуальні потреби та уподобання стосовно дози, кількості таблеток, режиму прийому, дієтичних рекомендацій, побічних ефектів та попередження взаємодії лікарських препаратів. Те, що легко вдається одному, може становити серйозні труднощі для іншого.

Ймовірні причини низького рівня прихильного ставлення до АРТ:

- необхідність прийому препаратів частіше, ніж двічі на добу;

- велика кількість таблеток/капсул або їх великий розмір;

- складні дієтичні вимоги, складний режим прийому ліків (наприклад, один препарат схеми натще, а інший - після їди);

- токсичність та побічні ефекти лікування;

- негативна взаємодія препаратів АРТ між собою, а також з лікарськими засобами для лікування опортуністичних інфекцій та інших станів.

Можливі стратегії покращання прихильного ставлення:

- необхідно провести індивідуальну оцінку чинників способу життя пацієнта: моделі харчування, сну та роботи, щоб врахувати їх при виборі схеми;

- слід оцінити особисті уподобання пацієнта стосовно характеристик схеми (розмір таблетки, лікарська форма, кількість таблеток тощо);

- перед вибором схеми пацієнт обов'язково має побачити таблетки;

- заміна АРТ плацебо (вітамінами або чимось іншим) може допомогти виявити невідомі перешкоди до прихильного ставлення;

- перед початком АРТ або призначенням нової схеми лікування пацієнтів слід поінформувати про можливі побічні ефекти, вони також повинні знати про ймовірну тривалість побічних ефектів, можливості їх лікування, консультування, підтримки та медичної допомоги (в тому числі екстреної) у разі появи тих чи інших симптомів;

- важкі побічні ефекти потребують негайного лікування;

- слід уникати небажаної взаємодії ліків, у тому числі сумації побічних ефектів.