Про заходи щодо поліпшення організації та підвищення якості кардіологічної допомоги населенню України

- атріовентрикулярна блокада не вище I ступеня;

- аневризма серця без ознак недостатності кровообігу, чи при її наявності не вище I ступеня;

- артеріальна гіпертензія з корегованим артеріальним тиском безкризового перебігу;

- цукровий діабет II типу компенсований чи субкомпенсований.

Протипоказання:

1. Загальні протипоказання, що виключають направлення хворих в санаторії: гострі інфекційні і венеричні захворювання, психічні хвороби, хвороби крові в гострій стадії, злоякісні новоутворення, супутні захворювання в стадії декомпенсації і загострення та інші.

2. Недостатність кровообігу ПА ступеня і вище.

3. Стенокардія ІУ ФК.

4. Важкі порушення серцевого ритму і провідності (пароксизми меготіння і мерехтіння пересердь, які виникають 2 чи більще разів на місяць, пароксизмальна тахікардія з частотою приступів більше як 2 рази на місяць, політопна, групова і рання екстрасистолія, атріовентрикулярна бокада II-III ступеня, повна блокада серця).

5. Артеріальна гіпертензія з вираженими змінами очного дна, порушенням азотовидільної функції нирок; симптоматична гіпертонія за тими ж змінами очного дна і функції нирок з кризовим перебігом.

6. Рецидивуючі тромбоемболічні ускладнення.

7. Порушення мозкового кровообігу в гострій чи підгострій стадії.

8. Цукровий діабет декомпенсований і важкого перебігу.

Медичний відбір хворих, які перенесли аортокоронарне шунтування і ендоваскулярну балонопластику, резекцію аневризми серця, на доліковування в кардіологічні відділення санаторіїв профспілок проводиться комісією в складі головного лікаря, завідуючого відділенняям і палатного лікаря в спеціалізованих відділеннях лікарень і клініках науково-дослідних інститутів.

У відділення доліковування хворі переводяться безпосередньо із стаціонарів, після адекватно виконаного аортокоронарного шунтування і резекції аневризми серця не раніше 24 днів після операції, в задовільному стані при відсутності післяопераційних ускладнень, які не потребують перев'язок, здатні до самообслуговування і досягли певного рівня фізичної активності (ходьба 1000 м в 2-3 прийоми, підйом посхідцях на 17-22 сходинки без неприємних відчуттів).

Рівень фізичної активності визначається в хірургічному стаціонарі за розробленими критеріями і повинен відповідати I, II, III ФК.

Допускається направлення в санаторій хворих з:

- недостатністю кровообігу не вище I ступеня;

- нормо чи брадіаритмічною формою постійної меготливої аритмії;

- поодинокі екстрасистолії;

- атріовентрикулярною блокадою не вище I ступеня;

- гіпертонічною хворобою I, II, стадії;

- цукровим діабетом II типу (неінсулінозалежним) в стадії компенсації чи субкомпенсації.

Протипоказання:

1. Загальні протипоказання, що виключають направлення хворих в санаторії: гострі інфекційні і венеричні захворювання, психічні хвороби, хвороби крові в гострій стадії, злоякісні новоутворення, супутні захворювання в стадії декомпенсації і загострення та інші.

2. Недостатність кровообігу ПА ступеня і вище.

3. Стенокардія ІУ ФК.

4. Важкі порушення серцевого ритму і провідності (пароксизми меготіння передсердь, які виникають 2 чи більше разів на місяць, пароксизмальна тахікардія з частотою приступів більше як 2 рази на місяць, політопна, групова і рання екстрасистолія, атріовентрикулярна блокада II-III ступеня, повна блокада серця).

5. Артеріальна гіпертензія з вираженими змінами очного дна, порушенням азотовидільної функції нирок; симптоматична гіпертонія з тими змінами очного дна і функції нирок з кризовим перебігом.

6. Рецидивуючі тромбоемболічні ускладнення.

7. Порушення мозкового кровообігу в гострій чи підгострій стадії.

8. Цукровий діабет декомпенсований і важкого перебігу.

9. Тромбоз шунта, який клінічно проявляється гострим інфарктом міокарда з складними порушеннями серцевого ритму, гострою серцевою недостатністю.

10. Гостра серцева недостатність.

11. Шлункові, кишкові кровотечі.

12. Медіастиніт, перикардит.

На санаторний етап лікування після проведення адекватної антиаритмічної терапії в умовах стаціонару можуть бути направлені хворі, які потребують контролю і нагляду за ефективністю дії підтримуючих доз антиаритмічних препаратів, при таких порушеннях серцевого ритму:

- з відновленим синусовим ритмом після миготіння і мерехтіння передсердь;

- хворі з екстрасистолічною аритмією (поодинокими чи частими, але не політопними не груповими і не ранніми екстрасистолами).

Протипоказання:

1. Загальні протипоказання, що виключають направлення хворих в санаторій: гострі інфекційні і венеричні захворювання, психічні хвороби, хвороби крові в гострій стадії, злоякісні новоутворення, супутні захворювання в стадії декомпенсації і загострення та інші.

2. Недостатність кровообігу ПА ступеня і вище.

3. Стенокардія ІУ ФК.

4. Важкі порушення серцевого ритму і провідності (пароксизми миготіння і мерехтіння передсердь, які виникають 2-чи більше разів на місяць, пароксизмальна тахікардія з частотою приступів більше як 2 рази на місяць, політопна, групова і рання екстрасистолія, атріовентрикулярна блокада II-III ступеня, повна блокада серця).

5. Артеріальна гіпертензія з вираженими змінами очного дна, порушенням азотовидільної функції нирок; симптоматична гіпертензія з тими ж змінами очного дна і функції нирок з кризовим перебігом.

6. Рецидивуючі тромбоемболічні ускладнення.

7. Порушення мозкового кровообігу в гострій чи підгострій стадії.

8. Цукровий діабет декомпенсований і важкого перебігу.

Диспансерний нагляд за хворими, які перенесли інфаркт міокарда, проводиться залежно від функціонального стану пацієнтів та сезону року за такою схемою:

Запропонована схема диференційних оглядів передбачає скорочення частоти активних оглядів, при цьому огляди за зверненням не обмежуються.

Виявлення хворих ішемічною хворобою серця (ІХС) проводиться серед населення у віці 30 років і старше за рекомендованою ВООЗ стандартизованою методикою опитування (див. запитальник Роуза (відсутній).

Кваліфіковане розпитування хворого і збір анамнезу в 60-70% випадків дають змогу правильно поставити діагноз ІХС без додаткових методів дослідження.

Діагноз ІХС базується на правильній трактовці больового синдрому (стенокардії), даних ЕКГ спокою, функціональних проб, даних добового ЕКГ-моніторування, радіонуклідних методів візуалізації міокарда, коронароангіографії.

Типовий для стенокардії больовий синдром має такі ознаки:

1. Характер - стискуючий біль, іноді відчуття паління.

2. Локалізація - ділянка грудини, серця.

3. Іррадіація - переважно в ліве плече, руку, лопатку, шию, нижню щелепу.

6. Безбольова ІХС (розпізнається при навантажувальних пробах (холтерівському амбулаторному ЕКГ-моніторуванні, сцинтиграфії міокарда з TI, коронарографії)).

Формування діагнозу у порядку такому: раптова клінічна коронарна смерть зі стійким оживленням, інфаркт міокарда (або проміжний синдром), стенокардія, кардіосклероз.

У разі наявності різноманітних ускладнень як гострого періоду, так і хронічного (розриви, аневризма серця, набряк легенів, кардіогенний шок, тромбоемболії, синдром Дресслера та ін.) вказуються в діагнозі. Також зазначаються в кінці діагнозу дати лікарського втручання: аорто-коронарне шунтування (із зазначенням кількості шунтів), транслюмінальна коронарна ангіопластика, коронароангіографія.

Схеми динамічного нагляду за хворими хронічними формами ІХС, що підлягають диспансеризації у лікаря-терапевта та інших спеціалістів.

I. Хворі постінфарктним кардіосклерозом (II-III).

1. Число наглядів у терапевта (кардіолога - за показаннями); перше півріччя - 2 рази у місяць, друге - щомісяця; другий рік - не менше 4 разів.

2. Огляди лікарів інших спеціальностей - лікаря кабінету функціональної діагностики (навантажувальні та фармакологічні проби), лікаря відділення відновного лікування.

3. Назва і частота лабораторних та інших діагностичних досліджень: аналіз крові, загальний холестерин, тригліцериди, фенотипування 2 рази на рік. При антикоагулянтній терапії - протромбін щотижня. ЕКГ - щомісяця в перше півріччя, тричі у рік в наступне півріччя. Велоергометрія - за показаннями. Трансамінази і система крові, що зсідається, - за показаннями.

4. Критерії ефективності диспансеризації: поліпшення клінічних показників зменшення часу непрацездатності, зняття групи інвалідності переведення до групи Д-П диспансерного нагляду.

4. Причина появи - фізичні і психоемоційні навантаження, вплив холоду, вітру, вживання харчів.

5. Припинення (зменшення) - після приймання нітрогліцерину, припинення фізичного навантаження, усунення психоемоційного подразника.

Для вазоспастичної (спонтанної) стенокардії, описаної Принцметалом) характерний спонтанний інтенсивний, циклічний біль, що виникає в певний час доби (найчастіше вночі або вранці), погано піддається дії нітратів, часто супроводжується порушенням ритму.

Еквіваленти стенокардії:

задишка (приступоподібна, найчастіше при фізичному навантаженні);

приступи гострої недостатності лівого шлуночка (кашель, серцева астма, набряк легенів);

біль в місцях іррадіації без больових відчуттів за грудиною;

приступи аритмій при фізичному навантаженні.

ЕКГ-ознаки ішемічної хвороби серця:

1. Патологічний зубець Q (тривалість понад 0,03 с), або комплекс QS.

2. Горизонтальне або косознижуюче зміщення сегмента ST нижче ізолінії на 1 мм і більше тривалістю не менше 0,08 с від точки j.

3. Перехідний куполоподібний підйом сегмента ST вище ізолінії на 1 мм і більше в стандартних відведеннях, У4-6 і на 2 мм і більше у відведеннях У1-3.

Правильне трактування змін ЕКГ можливе лише в разі їх порівняння з клінікою захворювання. Переоцінка даних ЕКГ спокою без належного врахування клінічної картини захворювання часто призводить до гіпердіагностики ІХС.

Обзиданова і калієва проби можуть бути використані для диференціальної діагностики ішемічних та неішемічних змін фази реполяризації шлуночкового комплексу ЕКГ, проте інформативність цих проб недостатньо висока.

Діагноз ІХС при нетиповому для стенокардії болю в ділянці серця вимагає підтвердження даними функціональних проб, амбулаторного ЕКГ-моніторування, коронароангіографії.

Проба з дозованим фізичним навантаженням використовується для діагностики ІХС, оцінки коронарного резерву при верифікованому діагнозі ІХС, а також для оцінки ефективності медикаментозного лікування, хірургічного лікування та реабілітації.

Абсолютними протипоказаннями для проведення проби з ДФН є:

1. Гострий інфаркт міокарда.

2. Прогресуюча (нестабільна) стенокардія.

3. Гострий міокардит, перикардит.

4. a-V блокада II-III ступеня.

5. Тяжкі порушення ритму.

6. Застійна серцева недостатність.

7. Цереброваскулярні захворювання з порушенням мозкового кровообігу.

8. Гострі інфекційні захворювання.

9. Тромбофлебіт.

Проба з ДФН розцінюється як позитивна при:

1. Розвитку приступу стенокардії.

2. Депресії сегмента ST горизонтального, косознижуючого типу на 1 мм і більше при тривалості зміщення не менше 0,08 с від точки.

3. Елевації сегмента ST на 1 мм і більше у відведеннях I, II, III, а VF, аVL, V4-6 і на 2 мм і більше у відведеннях V1-3.

Критеріями зупинки проби з ДФН, окрім вищеперелічених, є:

1. Часті (1:10) екстрасистоли, пароксизмальна тахікардія, миготлива аритмія.

2. Порушення атріовентрикулярної та внутрішньошлуночкової провідності.

3. Зміна комплексу QRS: різке зниження вольтажу зубця R, поглиблення та розширення зубця Q.

4. Зниження АТ на 25-30 % від вихідного.

5. Підвищення АТ до 230/130 мм рт.ст. і більше.

6. Приступ ядухи, виразна задишка.

7. Запаморочення, слабість, сильний головний біль.

8. Відмова пацієнта від подальшого проведення проби.

Проби з дозованим фізичним навантаження неможливо застосовувати у осіб з дефектами опорно-рухового апарату, захворюваннями суглобів, м'язів, судин нижніх кінцівок. Частина хворих (до 20-25%) не можуть виконувати субмаксимальне фізичне навантаження внаслідок детренованості. При супутній легеневій патології адекватну пробу з дозованим фізичним навантаженням не вдається провести через легеневу недостатність. Нерідко виникають також технічні складності при записі ЕКГ та вимірюванні АТ в процесі виконання проби, що утруднює інтерпретацію результатів дослідження.

В таких випадках з метою діагностики ІХС застосовуються черезстравохідна кардіостимуляція передсердя, фармакологічні проби (діпірідамолова, ергометринова, ізопротеренолова), а також тест з гіпервентиляцією легенів і холодова проба.

Метод добового моніторування ЕКГ дає змогу встановити число ішемічних епізодів, їх розподіл на протязі доби, спрямованість зміщення сегмента ST, величину цього зміщення, тривалість кожного ішемічного епізоду та їх загальну тривалість.

Серед радіонуклідних методів візуалізації міокарда найбільше фактичне застосування отримали методи визначення перфузії міокарда з TI201, радіонуклідна вентрикулографія у спокої і в умовах навантажувальних проб та сцинтиграфія міокарда з Tc99 - пірофосфатом для виявлення вогнищевих змін міокарда.

Коронаровентрикулографія - найінформативніший метод діагностики ІХС. Введення контрастної речовини у коронарні артерії і порожнину лівого шлуночка дає інформацію про морфо-функціональний стан коронарного русла, тип вінцевого кровообігу, наявність колатералей, скорочувальну функцію лівого шлуночка.

1. Раптова коронарна смерть.

1.1. Раптова коронарна смерть з летальним кінцем.

1.2. Раптова клінічна коронарна смерть з подальшим стійким оживленням.

2. Стенокардія.

2.1. Стенокардія, що виникла вперше (протягом одного місяця).

2.2. Стабільна стенокардія напруження (із зазначенням функціонального класу).

2.3. Стенокардія спокою (у хворих з ІУ ФК).

2.4. Вазоспастична (спонтанна, варіантна) стенокардія.

2.5. Прогресуюча стенокардія.

3. Проміжний синдром (із зазначенням дати).

4. Інфаркт міокарда (із зазначенням локалізації і дати).

4.1. Крупновогнищевий (трансмуральний) інфаркт міокарда.

4.2. Дрібновогнищевий інфаркт міокарда.

5. Кардіосклероз.

5.1. Постінфарктний кардіосклероз (із зазначенням дати, часу і локалізації перенесених інфарктів).

5.2. Дифузний кардіосклероз (із зазначенням форми та стадії серцевої недостатності, характеру порушення ритму і провідності).

1. Число наглядів у терапевта - 2-4 рази в рік в залежності від функціонального класу.

2. Огляди лікарів інших спеціальностей - кардіолог, лікар відділення відновного лікування, невропатолог, психотерапевт - 1 раз у рік, інших спеціальностей за показаннями.

3. Найменування й частота лабораторних та інших діагностичних досліджень: аналіз крові - 1 раз у рік, загальний холестерин, тригліцериди, фенотипування - 2 рази у рік. ЕКГ і навантажувальні проби 2-3 рази у рік в залежності від функціонального класу.

4. Критерії ефективності диспансеризації: поліпшення клінічних показників, зниження тимчасової непрацездатності, зняття інвалідності, переведення до групи II диспансерного нагляду. У групі: зниження нових випадків інфаркту міокарда, раптової коронарної смерті, показника загальної смертності.

II. 1.1. Завідуючі міськими (районними) відділами охорони здоров'я, головні лікарі районів повинні виділити спеціального лікаря для щомісячного перегляду та перевірки якості заповнення лікарських свідоцтв про смерть, які надходять у ЗАГС. Лікар, відповідальний за перевірку правильності заповнення лікарських свідоцтв про смерть, у разі виявлення недоліків у заповненні зобов'язаний:

а) уточнити дані з лікарем, що видав лікарське свідоцтво про смерть, за первинною медичною документацією і забезпечити складання правильного остаточного свідоцтва, якщо спершу було видано попереднє, або виправлення остаточного;

б) забезпечити розбір неправильно заповнених лікарських свідоцтв про смерть на лікарських конференціях, медичних радах і т.ін.

1.1. Забезпечити систематичний контроль за станом тим часової непрацездатності за рахунок аналізу оперативної інформації про видані листки непрацездатності і порівняння її з контрольними показниками:

в лікувальних закладах - щоденно;

в міськздороввідділах - 1 раз у тиждень;

в управліннях охорони здоров'я облвиконкомів - 1 раз у місяць, у відповідності з інструкцією Міністерства охорони здоров'я України від 13.03.86.

1.2. За ф. 16, рядок 8, аналізувати тимчасову втрату працездатності лише у хворих ішемічною хворобою серця, виключивши міокардити, міокардіопатії та інші ураження міокарда.

1.3. Аналіз тимчасової втрати працездатності по ІХС проводити окремо серед всього сільського і всього міського населення.

I. Лікуванню в стаціонарі підлягають хворі з такими хронічними формами ІХС:

1. ІХС: стенокардія напруження і спокою III-IV ФК, стенокардія, яка вперше виникла, прогресуюча стенокардія, вазоспастична стенокардія.

2. Хворі з ІХС з недостатністю кровообігу II-III ст., а також із загрозливими життю порушеннями ритму.

II. Середні строки лікування в стаціонарі залежать від клінічної форми захворювання, вираженості недостатності кровообігу і становлять у середньому 14-25 днів.

Також у стаціонарі можуть перебувати від 5 до 7 днів хворі, яким потрібні інвазивні або комплексні спеціальні методи дослідження (ергомотринова проба, ЧСЕКС, ЕКГ - моніторування, коронаровентрикулографія для уточнення діагнозу ІХС).

III. Хворі з ІХС I-II ФК можуть лікуватися амбулаторне.

IV. Критерії оцінки якості лікування:

1. Зникнення стенокардії спокою і зниження на 50% приступів стенокардії напруження при звичайній руховій активності.

2. Зменшення кількості таблеток уживаного нітрогліцерину на 50%.

3. Підвищення толерантності до фізичного навантаження при велоергометрії на один щабель.

4. Кількість днів тимчасової втрати працездатності.

5. Перехід на інвалідність.

6. Зміна трудової діяльності без переходу на інвалідність.

7. Нові випадки захворювання інфарктом міокарда.

8. Випадки раптової смерті.

Виявлення хворих з вадами серця проводиться на підставі стандартного опитування:

1. Чи знаходили у Вас коли-небудь ваду серця?

Так, ні

2. Чи турбують Вас болі в суглобах?

Так, ні

3. Чи є у Ваших близьких родичів (у віці до 45 років) вада серця?

Так, ні.

За умови позитивної відповіді (так) на одне із запитань медсестра відділення профілактики направляє хворого на прийом до дільничного терапевтам.

Діагноз "вада серця" грунтується на даних аускультації ЕКГ, фонокардіографії, рентгендослідженні грудної клітки, по можливості ехокардіографії. При набутих вадах серця, окрім загальних аналізів крові та сечі, обов'язковим є проведення таких лабораторних методів дослідження.

При встановленні діагнозу "вада серця" необхідно перед найменуванням вади вказати її етіологію. При ревматичних вадах, окрім найменування "ревматизм" вказується ступінь активності, наявність ревмокардиту (тобто так, як цього вимагає "Робоча класифікація і номенклатура ревматизму"). Для набутих серцевих вад іншої етіології перед назвою вади вказується її походження (гострий чи затяжний септичний ендокардит, системний червоний вовчак, сифіліс, атеросклероз, системна склеродермія, травми і т.ін.). Так, при сифілісі та атеросклерозі необхідно після розгорнутого діагнозу основного захворювання писати: "сифілітична недостатність клапана аорти" або "атеросклеротична недостатність мітрального клапана", при травмі - "травматична недостатність мітрального клапана". При встановленні діагнозу необхідно користуватися класифікацією набутих серцевих вад, яку запропоновано М.М.Мухарлямовим, Г.І.Касирським, В.В.Соловйовою, (1978): Вади мітрального клапана. 1. Недостатність мітрального клапана. 2. Мітральний стеноз. 3. Мітральна вада з переважанням недостатності. 4. Мітральна вада з переважанням стенозу. 5. Мітральна вада без чіткого переважання недостатності чи стенозу.

Вади аортального клапана. 1. Недостатність аортального клапана. 2. Стеноз устя аорти. 3. Аортальна вада з переважанням недостатності. 4. Аортальна вада з переважанням стенозу. 5. Аортальна вада без чіткого переважання недостатності або стенозу.

Вади трикуспідального клапана. 1. Недостатність трикуспідального клапана. 2. Трикуспідальний стеноз. 3. Трикуспідальна вада з переважанням недостатності. 4. Трикуспідальна вада з переважанням стенозу. 5. Трикуспідальна вада без чіткого переважання недостатності або стенозу.

Вада клапана легеневої артерії. 1. Недостатність клапана легеневої артерії.

Діагноз у оперованих хворих відображає ваду, що зазнала хірургічної корекції, вид операції, дату її виконання, ускладнення. При проведенні комісуротомії діагноз може виглядати таким чином: "Оперований мітральний стеноз. Закрита комісуротомія (дата). Рецидив мітрального стенозу II ступеня".

У хворих з заміною клапанів буде збережено той же принцип: "Оперована вада аортального клапана з переважанням недостатності. Протезування аортального клапана від (дата)". Рекомендується вказувати вид протеза (кульковий, дисковий та ін.). Після названих перерахувань вказуються ускладнення, ступінь порушення кровообігу.

Хворі з вродженими і набутими серцевими вадами перебувають під динамічним наглядом дільничного (цехового) терапевта при методичному керівництві кардіолога, а в активній фазі ревматизму - ревматолога.

При встановленні діагнозу серцевої вади терапевт розробляє індивідуальну програму активної профілактики та лікування, проводить диспансерне спостереження, якомога раніше направляє хворого на консультацію до кардіохірурга для визначення тактики хірургічної корекції і термінів її проведення.

При направленні хворого на хірургічну корекцію клапанного ураження враховують як ступінь стенозу, регургітації, так і вираженість порушень кровообігу, наявність ускладнень, активність ревматичного процесу. У перебігу мітрального стенозу в залежності від ступеня розладів легеневої та системної циркуляції виділяють 5 стадій (згідно з класифікацією О.М.Бакулєва та Є.А.Дамір, 1955):

Стадія I - задишка не спостерігається ні в стані спокою, ні при фізичному навантаженні.

Стадія II - ознаки порушення кровообігу в малому колі, які виявляються тільки при фізичному навантаженні.

Стадія III - в малому колі виражені ознаки порушення кровообігу, у великому - початкові ознаки застоювання.

Стадія IV - виражені ознаки застоювання у великому колі кровообігу. До цієї ж стадії слід відносити хворих із симптомами вираженого "виснажування міокарда".

Стадія V - "дистрофічна" стадія, яка відповідає III стадії порушення кровообігу за класифікацією М.Д.Стражеска, В.Х.Василенка. Операція мітральної комісуротомії і протезування клапана необхідна хворим із II, III, IV стадіями через 2-3 місяці після нормалізації показників активності (зокрема ШОЕ). Показниками для протезування аортального клапана є гіпертрофія лівого шлуночка з ознаками змін шлуночкового комплексу на ЕКГ (у вигляді депресії сегмента S-T та інверсії зубця T в лівих грудних відведеннях). Ці гемодинамічні зсуви з'являються при виникненні коронарної, церебральної або міокардіальної недостатності. Ступінь вираженості стенозу аортального клапана визначається відповідно до рекомендацій М.М.Мухарлямова та співавторів (1978):

При ваді I ст. відзначається типова аускультативна картина в поєднанні з недостатньо вираженими ознаками збільшення лівого шлуночка: на ехокардіограмі спостерігається деяке зменшення ступеня розкриття стулок аортального клапана, збільшення товщини стінки лівого шлуночка до 1,2 см.

При ваді II ст. прослуховується типовий систолічний шум (ромбовидної форми на ФКГ), що проходить на судини шиї у поєднанні з відчутним послабленням П тону, визначається чітка гіпертрофія лівого шлуночка. На ЕхоКГ - більш виражене зменшення ступеня розкриття стулок аортального клапана, збільшення товщини стінки лівого шлуночка до 1,5 см.

При ваді III ст. виявляється виражена суб'єктивна симптоматика з подальшим наростанням гіпертрофії і дилятації лівого шлуночка, вираженими змінами ЕКГ. На ЕхоКГ - значне зменшення ступеня розкриття стулок аортального клапана, збільшення передньозаднього розміру лівого шлуночка (систолічного - понад 4 см, діастолічного - понад 6 см) і товщини стінки (більше 1,5 см).

Відповідно до рекомендацій М.М.Мухарлямова і співавтор. (1978), виділяють три ступеня вираженості вади.

При ваді I ступеня (незначної вираженості) визначається незначний протодістолічний шум (частіше в точці Боткіна), що звичайно не реєструється на ФКГ, незначне збільшення лівого шлуночка (частіше визначається на ЕхоКГ). Підвищення амплітуди скорочення міжшлуночкової перегородки і стінки лівого шлуночка (ЕхоКГ).

При ваді II ступеня (помірної вираженості) діастолічний шум інтенсивніший, П тон над основою серця послаблений, периферичні судинні ознаки виражені, чітко виявляється збільшення лівого шлуночка (на ЕхоКГ - збільшення передньозаднього систолічного розміру до 5,5 см, діастолічного - до 7 см). Відмічається виражене збільшення амплітуди міжшлуночкової перегородки і стінки лівого шлуночка.

При ваді III ступеня (різної вираженості) суцільний діастолічний шум реєструється над всіма точками вислуховування в сполученні з відсутністю (або різким послабленням) П тону, відмічається значне збільшення лівого шлуночка, різко виражені судинні периферичні ознаки, значне збільшення амплітуди руху міжшлуночкової перегородки і стінки лівого шлуночка.

Терапевт здійснює систематичний нагляд і періодично проводить курс терапії (протиревматичної, антибактеріальної або імуносупресивної) з врахуванням стійкості рецидиву і ступеня активності патологічного процесу, проводить санацію вогнищ інфекції, стежить за дотриманням хворими рухового, психоемоційного і дієтичного режимів. Хворим з вадою серця не рекомендується працювати у нічну зміну, в умовах несприятливого клімату, при різних коливаннях вологості і температури. Створення психологічного спокою забезпечує призначення препаратів валеріани, седативних засобів.

Основний принцип харчування - обмеження загальної калорійності до необхідного мінімуму, дрібність харчування, достатня кількість вітамінів. При постільному, режимі калорійність їжі повинна становити приблизно 30 кал/кг (1800-2100 кал).

Лікування поворотного ревмокардиту включає в себе таке:

1. Призначення постільного режиму протягом (не більше 4) тижнів до зникнення ознак активності процесу.

2. Призначення протиревматичних препаратів (ацетилсаліцилова кислота 4-5 г на добу всередину (до одного місяця), або бутадіон (добова доза 0,45-0,60 г), рідше призначають амідопірин (по 2-2,5 г на добу).

Піразолонові препарати приймають протягом 2-3 міс.

Один з найсучасніших методів лікування ревматизму - застосування індометацину (добова доза 75-100 мг) до 1/2 - 1 року, бруфен (600 - 800 мг).

3. Кортикостероїдні препарати (преднізолон, триамцинолон, дексаметазон) необхідно застосовувати при недостатній ефективності інших протиревматичних засобів або високій активності ревматичного процесу. Добова доза преднізолону 15-30 мг, з настанням клінічного ефекту дозу поступово знижують - на 2,5 мг кожні 5-7 днів (курс лікування триває 1-2 міс., курсова доза становить 500-800 мг).

4. Хворим із затяжними і в'ялими формами ревматизму з мінімальним ступенем активності призначають хінолінові похідні (делагіл, плаквініл) - 0,4-0,6 г у день, через місяць дозу знижують до 0,2-0,4 г удень - приймати треба довго - не менше півроку.

5. Антибіотики протягом 2-3 тижнів: пеніцилін 1000000 - 1500000 ОД на добу або напівсинтетичні пеніциліни - оксацилін дозі 0,75-1,0 та ін.

Всі хворі мають отримувати профілактичне протирецидивне лікування (біцилінопрофілактика на протязі року).

При лікуванні серцевої недостатності у хворих вадами серця слід враховувати, що на її перебігу позначаються анатомічні особливості клапанного ураження. До лікування серцевої недостатності сечогінними препаратами, серцевими глікозидами, препаратами, що покращують метаболізм міокарда, слід включати і периферичні вазодилятатори:

при недостатності мітрального або аортального клапана - антагоністи кальцію (корінфар 10-20 мг тричі на добу, апресін - 50-75 мг тричі на добу, нітросорбід 20-40 мг кожні 4-5 годин);

при мітральному стенозі (сиднофарм 0,5-1,0 мг три - чотири рази на добу, нітросорбід 20-40 мг кожні 4-5 годин, корватон 4-8 мг - чотири - шість разів на добу);

при аортальному стенозі перевагу слід надавати сиднофарму.

Після хірургічної корекції всім хворим рекомендується дворічний безперервний курс лікування біциліном - 5, осінні та весняні місячні курси терапії саліцилатами протягом 4-5 років. З метою профілактики тромбоемболічних ускладнень всім хворим після операції довічно має проводитися лікування антикоагулянтами непрямої дії з підтримкою протромбінового індексу в межах 40-50% (при усталеному дозуванні це дослідження варто проводити не рідше 1 разу в 3-4 тижні). Для отримання точніших даних визначення протромбінового індексу забір крові слід проводити з вени.

Для багатьох хворих основною причиною, що погіршує їх функціональний стан після операції, є миготлива аритмія. У цих випадках рекомендується відновлення синусового ритму методом електричної дефібриляції або призначенням антиаритмічних засобів. Після хірургічної корекції вади хворий протягом перших 6 міс. повинен оглядатися терапевтом не рідше 2 разів у місяць, потім до року - щомісяця. Надалі строки оглядів визначаються особливостями клінічного перебігу (але не рідше 2 разів у рік). Ці строки співпадають за частотою у хворих при неактивній фазі ревматизму, котрим операція не показана. При диспансерному нагляді рентгеноскопія органів грудної клітки здійснюється 1 раз в рік, всі інші дослідження (інструментальні ЕКГ, ФКГ, ЕхоКГ та біохімічні) 2 рази на рік і після кожного гострого респіраторного захворювання. Обов'язковим є огляд консультантами - отоларингологом, стоматологом (1 раз на рік), кардіохірургом, невропатологом, офтальмологом за показаннями.

При визначенні строків тимчасової втрати працездатності, а також для оцінки функціонального стану, ефективності лікування необхідно хворим проводити велоергометричпе тестування. Перший ступінь навантаження повинен бути на рівні 25 Вт, при відсутності проявів неадекватності навантаження дослідження проводять до досягнення частоти серцевих скорочень 170 уд. в 1 хв. (PWC170), при обстеженні осіб, котрим за 30 - PWC150. Протипоказаннями до субмаксимального навантаження є серцева недостатність вище ПАст., активний ревмокардит, клінічні та ЕКГ-ознаки загострення коронарної недостатності, а -У блокади.

ХСН - симптокомплекс, в основі якого лежить неадекватність насосної функції серця потребам тканинного метаболізму.

Згідно з нині діючою класифікацією хронічної недостатності Кровообігу М.Д.Стражеска та В.Х.Василенка, розрізняють такі її стадії:

1 - прихована (початкова). Клінічні ознаки СН (задишка, тахікардія) спостерігаються виключно в умовах фізичного навантаження. Працездатність обмежена.

П - виражена, що поділяється на періоди П А та П Б.

Період П А - "початок довгої стадії". Задишка та тахікардія виникають при незначному фізичному навантаженні; спостерігаються об'єктивні ознаки СН у вигляді застійних явищ в малому та великому колі кровообігу, в залежності від недостатності лівих чи правих відділів серця.

Період П Б - "кінець довгої стадії". На відміну від періоду А порушення гемодинаміки носять значний та стійкий характер.

Працездатність в П Б стадії різко обмежена.

III - кінцева (дистрофічна) стадія, у якій спостерігаються глибокі незворотні структурно-функціональні зміни у внутрішніх органах. Розвиваються кардіальний цироз печінки та загальне виснаження. Повна втрата працездатності.

Згідно з класифікацікацією Нью-Йоркської асоціації кардіологів хворі на ХСН поділяються на 4 функціональні класи (ФК):

ФК1 - хворі без обмеження фізичної активності. Клінічні ознаки СН (помірна задишка, тахікардія) спостерігаються при значних навантаженнях (швидка хода, підйом по крутому схилу).

ФК2 - помірне обмеження фізичної активності. Задишка і тахікардія з'являються при звичайній фізичній активності (хода з помірною швидкістю по рівній місцевості).

ФК3 - значне обмеження фізичної активності. Клінічні ознаки СН виникають при незначних фізичних навантаженнях.

ФК4 - хворі, що не взмозі переносити найменші навантаження. Задишка і тахікардія спостерігаються і у стані спокою.

Частота ХСН становить 9-10 випадків на 1000 населення, причому половина хворих на СН - особи з ІХС. Вірогідність смерті протягом 4 років після встановлення діагнозу ХСН становить 34-52%.

З патогенетичних позицій розрізняють СН внаслідок перенавантаження тієї чи іншої порожнини серця: 1) тиском - усі види клапанних стенозів, коарктація аорти, системна артеріальна та легенева гіпертензії; 2) об'ємом - всі види клапанних регургітацій, септальні дефекти; 3) внаслідок первинної систолічної міокардіальної недостатності - великий інфаркт міокарда чи постінфарктний кардіосклероз, міокардити, дилатаційна кардіоміопатія; 4) внаслідок порушення діастолічного наповнення шлуночків - гіпертрофічна кардіоміопатія, ендоміокардіальний фіброз, конструктивний перикардит.

З метою своєчасного об'єктивної діагностики початкової стадії СН рекомендується проводити: ехокардіографію; проби з фізичним навантаженням (ПФН), спіровелоергометрію, електрокардіографію. Головними ехокардіографічними ознаками, що свідчать про наявність початкової СН, є зниження величини фракції викиду лівого шлуночка та показника Vof у стані спокою, а також відсутність їх адекватного збільшення (щонайменше на 10%), чи навіть зменшення, у відповідь на субмаксимальне фізичне навантаження. Як ознаки ранньої СН за даними ПФН, можуть розглядатися збільшення відношення приросту показника "подвійний добуток" до приросту виконаної роботи та, за даними спіроергометрії, збільшення кисневої заборгованості і збільшення вжитку кисню на одиницю роботи.

Лікування ХСН передбачає:

1. Етіотропний вплив - там, де це потрібно (протизапальна тератія при кардітах; антигіпертензивні засоби при артеріальній гіпертензії; антиангінальна терапія при ІХС).