Про внесення змін і доповнень до наказу МОЗ України від 30.12.92 N 206 "Про заходи щодо поліпшення якості кардіологічної допомоги населенню України"

З метою подальшого удосконалення організації та якості надання медичної допомоги кардіологічним хворим

1. Внести до наказу МОЗ України від від 30.12.92 N 206 "Про заходи щодо поліпшення якості кардіологічної допомоги населенню України" такі зміни:

1.1. Інструкцію для лікаря-практика по виявленню і проведенню вторинної профілактики гіпертонічної хвороби (есенціальної гіпертензії) та вторинних симптоматичних артеріальних гіпертензій (додаток 15 до наказу МОЗ України від 30.12.92 N 206) викласти в новій редакції (додаток).

1.2. Перелік орієнтованих показників поширеності (виявлення за даними профілактичних оглядів, відвідувань населенням поліклінік та медсанчастин) основних сердцево-судинних захворювань згідно з стандартизованими даними епідеміологічних досліджень Українського НДІ кардіології ім.М.Д.Стражеска (додаток 16 до наказу МОЗ України від 30.12.92 N 206) викласти у новій редакції (додаток 2).

2. Вважати такими, що не застосовуються на території України накази МОЗ СРСР від 13.11.73 N 890 "Про покращання медичної допомоги хворим на інфаркт міокарда" від 12.07.88 N 551 "Про направлення на доліковування в санаторії профспілок хворих після гострого інфаркта міокарда і оперативного лікування деяких захворювань серця, судин і органів травлення" в частині, що стосується кардіології.

3. Контроль за виконанням цього наказу покладаю на начальника Головного управління лікувально-профілактичної допомоги В.А.Піщикова.

Термін "артеріальна гіпертензія" (АГ) прийнято для визначення підвищення артеріального тиску (АТ) будь-якого походження - 140/90 мм рт.ст. і вище.

Термін "есенціальна гіпертензія" рекомендовано ВООЗ (1978) для визначення стану, при якому спостерігається високий АТ при відсутності очевидної причини його виникнення. Він відповідає поширеному у нашій країні терміну "гіпертонічна хвороба".

Термін "вторинна гіпертензія" прийнято ВООЗ (1978) для визначення гіпертензії, причину якої можливо виявити. Він відповідає поширеному в нашій країні терміну "симптоматична гіпертензія".

Біля 15-20% дорослого населення України страждають підвищеним АТ, а серед людей похилого віку розповсюдженість АГ сягає 30-40%.

Примітка: під терміном помірна АГ експерти ВООЗ визначають гіпертензію з тиском 180-210 / 110-115 мм рт.ст.

Стадія I. Об'єктивні ознаки уражень органів-мішеней відсутні

Стадія II. Присутня, як мінімум, одна із нижченаведених ознак ураження органів-мішеней:

- Гіпертрофія лівого шлуночка за даними рентгенологічного обстеження, ЕКГ або ехокардіографії.

- Генералізоване або фокальне звуження артерій сітківки.

- Мікроальбумінурія, протеінурія або незначне підвищення концентрації креатиніну плазми крові (1,2 - 2 мг/дл).

- Атеросклеротичні зміни (бляшки) за даними ультразвукового обстеження або ангіографії у басейнах сонних артерій, аорти та aa. iliaca, femoralis.

Стадія III. Крім перелічених ознак ураження органів-мішеней наявні клінічні ознаки:

- Серце: інфаркт міокарда, серцева недостатність.

- Мозок: інсульт, транзиторні порушення мозкового кровообігу, гіпертонічна енцефалопатія, судинні деменції.

- Сітківка: геморагії та ексудати з набряком диску зорового нерва або без нього. Ці ознаки характерні для злоякісної або швидкопрогресуючої форми АГ.

- Нирки: креатинін плазми крові понад 2 мг/дл, ниркова недостатність.

- Судини: розшаровуюча аневризма аорти, оклюзивні ураження артерій з клінічними проявами.

Доцільно для формулювання діагнозу використовувати термін "гіпертонічна хвороба" I, II, III стадії з визначенням характеру ураження органів-мішеней. В разі клінічної необхідності використовувати терміни "погранична" та "ізольована систолічна" АГ відповідно до стану пацієнтів. Гіпертонічна хвороба I стадії може розглядатися з рівня АТ 140/90 мм рт.ст. і вище.

Виявлення осіб з підвищеним АТ здійснюється шляхом обов'язкового вимірювання АТ усім, хто вперше звернувся до поліклініки в даному році, а також шляхом обов'язкового вимірювання АТ у разі виклику лікаря додому незалежно від мотивів виклику.

Пацієнти, що вперше звернулися до поліклініки в даному році, з медичними картками амбулаторного хворого (ф. N 025у) направляються в кабінет долікарського прийому, де медична сестра вимірює пацієнту АТ.

Якщо кабінет долікарського прийому за своєю пропускною спроможністю не може забезпечити увесь поток звернень до поліклініки, пацієнтам, що записалися до свого дільничного терапевта, вимірювання АТ виконують дільничний лікар-терапевт або його медична сестра.

Вимірювати АТ рекомендується ртутним сфігмоманометром. При користуванні іншими апаратами (пружинними та електронними) - слід регулярно (двічі на рік) проводити їх калібровку.

Обстежуваний при вимірюванні АТ повинен спокійно сидіти безпосередньо перед вимірюванням не менше 3-5 хвилин. Вимірювання завжди проводиться на правій руці, яка зручно лежить на столі долонею догори приблизно на рівні серця. При діаметрі плеча менше 42 см використовується стандартна манжета, при діаметрі більше 42 см - спеціальна манжета. Манжета накладається на плече таким чином, щоб її нижній край був приблизно на 2-3 см вище внутрішньої складки ліктьового згину. Центр гумового мішка повинен знаходитись над плечовою артерією. Гумова трубка, що з'єднує манжету з апаратом і грушею, повинна розміщуватися латерально по відношенню до обстежуваного. При нагнітанні повітря в манжету той, хто вимірює, пальпує пульс обстежуваного на радіальній артерії і стежить за стовпчиком ртуті. При відповідному тиску в манжеті - пульс зникає. Після цього тиск у манжеті піднімають ще на 20 мм. Далі, легенько відкривши гвинт і підтримуючи постійну швидкість випускання повітря (приблизно 2 мм на секунду), вислуховують артерію доки ртуть у манжеті не опуститься на 20 мм нижче рівня діастолічного тиску.

Систолічний тиск у дорослих визначається появою тонів Короткова (I фаза), діастолічний - повним їх зникненням (V фаза). Відлік рівня АТ здійснюється до найближчої парної цифри (тобто з інтервалом 2 мм). Якщо при вимірюванні АТ верхній край ртутного стовпчика опиняється між двома позначками, враховується найближча верхня парна цифра.

АТ вимірюється двічі з інтервалом в 2-3 хвилини і фіксується середня цифра з двох вимірів. У випадках, коли АТ складає 120/80 мм рт.ст. і нижче - вимірювання проводиться один раз.

Особи з вперше виявленим підвищенням АТ направляються на додаткове обстеження (загальний аналіз крові, загальний аналіз сечі, біохімічний аналіз крові, ЕКГ, консультацію окуліста) і до дільничного лікаря-терапевта у найближчі 3 дні, протягом яких виконується обсяг первинного обстеження, а в разі поганого самопочуття хворий направляється до дільничного або чергового терапевта того ж дня.

Після первинного обстеження лікар оцінює результати дослідження АТ. У разі підтвердження АГ хворого беруть на диспансерний облік, проводять диференціальну діагностику і призначають лікування. Диспансерному нагляду у дільничного (цехового) лікаря підлягають усі хворі працездатного віку з АТ 140/90 мм рт.ст. і вище, незалежно від етіології гіпертензії.

1. Вимірювання АТ на обох руках.

2. Вимірювання АТ на ногах (у осіб віком до 45 років).

3. Аускультація серця і судин шиї, в паравертебральних точках, що відповідає V-XII ребрам, а також в точках проекції ниркових артерій.

4. Загальний аналіз крові.

5. Загальний аналіз сечі (неодноразово).

6. Аналіз сечі за Аддіс-Каковським (Амбурже, Нечипоренко).

7. Визначення в крові вмісту калію, натрію, креатиніну, цукру, холестерину та його вміст у ліпопротеідах різних класів.

8. ЕКГ.

9. Офтальмоскопічне дослідження очного дна.

10. Ехокардіографія.

1. Визначення добової протеінурії (при можливості альбумінурії).

2. Аналіз сечі за Зимницьким та Нечипоренко.

3. Ультразвукове дослідження нирок і передміхурової залози.

4. Сцинтіграфія нирок або радіоізотопна ренографія з визначенням ефективного ниркового плазмотоку, клубочкової фільтрації (при наявності апаратури).

5. Екскреторна урографія.

При підозрі на хронічний пієлонефрит:

1. Аналіз сечі та клітин Штернгеймера-Мельбіна та активні лейкоцити.

2. Визначення мікробного числа в сечі та чутливості мікрофлори до антибіотиків.

При підозрі на хронічний гломерулонефрит:

1. Визначення загального білка, білкових фракцій в крові.

Для виключення вазоренальної гіпертензії:

1. Вимірювання АТ до та після вживання 25 мг каптоприлу.

2. Ультразвукове дослідження нирок (при різниці у розмірі нирок 15 мм і більше підозрюють реноваскулярну гіпертензію).

3. Радіонуклідна ренографія (РРГ) або сцинтіграфія до та після прийому каптоприлу.

4. Екскреторна урографія на 1-й, 3-й, 5-й, 20-й, 40-й хвилинах.

5. Доплерехографія судин нирок.

6. Аортореновазографія.

1. Визначення екскреції адреналіну, норадреналіну, ванілінмигдалевої кислоти (добової або після гіпертонічного кризу).

2. Ультразвукове дослідження наднирників, сечового міхура, грудної і черевної аорти (інформативне при пухлинах розміром понад 2 см).

3. Комп'ютерна томографія (інформативна при пухлинах розміром понад 1 см) або ядерно-магнітно резонансна (ЯМР) томографія.

4. Артеріографія або флебографія наднирників з визначенням катехоламінів у стікаючій крові.

1. Визначення реніну і альдостерону в периферійній крові до і після 4-х годинної ходи.

2. Сцинтігргафія наднирників з холестерином, міченим йодом, після вживання дексаметазону.

3. Ультразвукове дослідження наднирників.

4. Комп'ютерна або ЯМР томографія наднирників.

5. Артеріографія наднирників або їх флебографія з визначенням альдостерону в стікаючій крові.

Додатковим методом дослідження хворих на АГ є метод добового (амбулаторного) моніторування АТ. Його використовують для обстеження пацієнтів з гіпертензією на "білий халат". Крім цього, у хворих:

- з резистентною АГ;

- з епізодичними підскоками АТ;

- з епізодами гіпотензії або вегетативних порушень при прийомі антигіпертензивних препаратів;

- для оцінки коливань АТ протягом ночі;

- для більш якісної оцінки антигіпертензивної терапії.

Основна мета лікування АГ - нормалізація АТ, тобто його зниження до рівня, нижчого ніж 140/90 мм рт.ст. Виключення складають особи, що реагують на зниження тиску появою симптомів гіпоперфузії життєво важливих органів. У цих випадках метою лікування є максимально можливе зниження АТ.

Тактика ведення хворих з АГ залежить від рівню АТ, а також наявності супутніх ризик-факторів. Рекомендації щодо зміни способу життя необхідно давати усім хворим незалежно від призначення медикаментозної терапії.

- паління;

- дисліпідемія;

- цукровий діабет;

- вік понад 60 років;

- стать(чоловіки та жінки в період менопаузи);

- сімейний анамнез щодо серцево-судинної патології.

- захворювання серця:

- гіпертрофія лівого шлуночку;

- стенокардія, інфаркт міокарда;

- перенесена операція коронарної реваскулярізації;

- серцева недостатність;

- інсульт або транзиторні порушення мозкового кровообігу;

- нефропатія;

- ураження періферічних артерій;

- ретінопатія.

Немедикаментозне лікування:

- зменшення маси тіла при її надлишку;

- збільшення аеробної фізичної активності: динамічні навантаження протягом 30-45 хвилин 5 днів на тиждень;

- обмеження вживання натрію до 6 г кухонної солі на добу;

- відмова від паління;

- зменшення вживання насичених жирів та холестерину;

- обмеження вживання алкоголю;

- психоемоційне розвантаження та релаксація.

Застосування перелічених заходів по модифікації способу життя сприяє зменшенню на 50% виникнення нових випадків АГ та зниженню підвищеного АТ на 6-8 мм рт.ст.

Лікування слід починати з немедикаментозних заходів. Виняток складають особи, які мають високий ризик прогресування захворювання :

- чоловіки - курці;

- хворі з ознаками ураження органів-мішеней та сердцево-судинних захворювань;

- особи з гіперхолестеринемією;

- хворі з обтяжливою спадковістю (інсульти, хвороби серця у сімейному анамнезі);

- хворі з цукровим діабетом.

Після призначення немедикаментозної терапії хворий повинен з'явитися для повторного обстеження через 3 місяці. Якщо АТ протягом цього часу не зменшиться, необхідно почати медикаментозне лікування.

Якщо у хворого з вперше виявленою пограничною АГ при повторному візиті АТ нормальний і відсутні будь-які фактори ризику, ураження органів-мішеней та клінічні ознаки сердцево-судинних захворювань, йому необхідно з'явитися для наступного обстеження через 12 місяців. При наявності одного фактору ризику або ознак ураження органів-мішеней - обстеження слід повторити через 6 місяців, а при наявності симптомів серцевої та ниркової недостатності або перенесених сердцево-судинних ускладнень (порушення мозкового або коронарного кровообігу) призначається медикаментозна терапія.

Якщо при повторному візиті АТ знову в межах пограничного рівня, а показники обстеження - в межах норми, пацієнту призначають немедикаметозне лікування і пропонують з'явитися через 6 місяців. Якщо при повторному візиті АТ >= 160/95 мм рт.ст., пацієнту призначають медикаментозне лікування.

Всю роботу з особами, що мають пограничний рівень АТ без ураження органів-мішеней, ознак сердцево-судинних захворювань або цукрового діабету, може виконувати середній медичний персонал (медсестра долікарського кабінету або медсестра дільничного лікаря).

Медикаментозну терапію при м'якій та помірній АГ розпочинають з монотерапії одним з препаратів першого ряду, а при тяжкій АГ - з комбінованого застосування двох або трьох препаратів.

Препарати першого ряду:

1. Діуретики;

2. Бета-аденоблокатори;

3. Антагоністи кальцію;

4. Альфа-аденоблокатори;

5. Інгібітори ангіотензин-перетворюючого фермента (АПФ).

На зміну ступеневій схемі лікування прийшла схема "крок за кроком".

Якщо протягом 4-х тижнів монотерапії антигіпертензивний ефект не досягнуто, застосовується комбінація з 2-х препаратів. В резистентних випадках вдаються до комбінації, що включає 3 препарати, в рідких випадках - 4 препарати.

Показання:

- похилий вік;

- низька активність реніну плазми;

- затримка рідини та ознаки гіперволемії (набряки, пастозність);

- супутня серцева недостатність;

- супутня ниркова недостатність;

- додаток до терапії іншими агентами;

- гіперальдостеронізм (спіронолактон + інші).

Окрему підгрупу складають комбіновані препарати діуретичної дії, що зменшують гіпокаліємію: тріамтерен + гідрохлортіазид, амілорід + гідрохлортіазид, спіронолактон + фуросемід та інші.

Показання:

- молодий та середній вік;

- ознаки гіперсимпатікотонії (тахікардія, великий пульсовий тиск, гіперкінетичний синдром);

- супутня ішемічна хвороба серця та інфаркт міокарду;

- супутня передсердна та шлуночкова екстрасистолія та тахікардії;

- висока активність реніну;

- гіпертіреоідизм;

- мігрень;

- періоперативна гіпертензія.

Примітка: КС - кардіоселективність, ВСА - внутрішня симпатоміметична активність, МСА - мембранстабілізуюча активність.

Окремою підгрупою є препарати з властивостями альфа-блокаторів, що покращують періферічний кровообіг: лабеталол (добова доза 200-800 мг) та карведілол (50-100 мг).

Показання:

- середній та похилий вік;

- низький рівень реніну;

- ізольована систолічна гіпертензія;

- цукровий діабет;

- ураження паренхими нирок;

- ішемічна хвороба серця;

- дисліпідемії;

- суправентрікулярна тахікардія та екстрасистолія (крім дигідропіридінових);

- порушення мозкового та періферічного кровообігу.

Для тривалої терапії АГ необхідно призначати антагоністи кальцію тільки тривалої дії (за винятком верапамілу); вони не викликають ніяких метаболічних ефектів.

Примітка: ДГП - дигідропіридінові антагоністи кальцію.

Показання:

- молодий та середній вік;

- підвищена активність ренін-ангіотензивної системи;

- супутня серцева недостатність;

- ренопаренхіматозна гіпертензія та початкова стадія ниркової недостатності;

- цукровий діабет та протеінурія;

- значна гіпертрофія лівого шлуночка;

- перенесений інфаркт міокарду.

У більшості препаратів цієї групи вихід на плато антигіпертензивної дії настає не раніше 10-14 днів після початку лікування. Тому оцінку ефекту слід проводити не раніше зазначеного терміну.

Слід пам'ятати про можливість розвитку гіперкаліємії (особливо при нирковій дисфункції), ангіоневротичного набряку, нейтропенії, змін смаку. Інгібітори АПФ слід призначати з пересторогою у хворих з підозрою на стеноз ниркових артерій. Ці препарати протипоказані при вагітності, двосторонньому стенозі ниркових артерій, стенозі артерії єдиної нирки.

Для підвищення ефективності лікування необхідно активізувати ренін-ангіотензинову систему пацієнта призначенням безсольової дієти, обмеженням споживання натрію або прийомом діуретиків.

Примітка: * - першою зазначена початкова доза, другою - максимальна добова доза для даного препарату.

Показання:

- гіперліпідемія;

- інсулінрезистентнісь та цукровий діабет II другого типу;

- супутня серцева недостатність;

- аденома передміхурової залози.

Більшість наведених реакцій не потребують в відміни терапії і проходять самостійно, іноді необхідне тимчасове зменшення дози.

Для лікування м'якої та помірної АГ може бути застосований антагоніст рецепторів ангіотензину II - лозартан (50-100 мг один раз на добу). Слід пам'ятати, що його антигіпертензівна активність настає лиш через 4-6 тижнів лікування, тому оцінку ефекту препарату необхідно проводити у вказаний період.

Антиадренергічні препарати центральної дії (резерпін, альфа - метилдопа, клонідін) слід використовувати при лікуванні гіпертонічних кризів, а також як тимчасовий додаток до основного препарату. Слід пам'ятати по їх седативну і снотворну дію, яка порушує працездатність хворих, а у клонідіну (клофеліну, гемітону) - про звикання до препарату та синдром відміни.

Альфа-метилдопа є майже єдиним антигіпертензивним препаратом, для якого доведена нешкідливсть прийому з першого триместру вагітності. З другого триместру можна позначати бета-блокатори, діуретики (обережно) та гідралазін. У третьому триместрі можна обережно додати недигідропіридінові антагоністи кальцію.

Вазодилятатори прямої дії (гідралазін, міноксиділ) застосовуються у комплексі з бета-блокаторами або антагоністами кальцію і діуретиками.

Ізобарин може використовуватися у рідких випадках лише для комбінованої терапії, як третій або четвертий препарат.

На основі найбільш ефективних комбінацій антигіпертензивних агентів запропоновані комбіновані препарати, які дозволяють зменшити добові дози основних компонентів, зменшити ймовірність побічних дій і часто - кратність прийому. Такі препарати випускають під різними торговими марками, вказуючи компоненти та їх дози.

1. Бета-адреноблокатор+діуретик (атенолол + гідрохлортіазид; піндолол + клопамід; пропанолол + гідрохлортіазид)

2. Інгібітор АПФ + діуретик (каптоприл + гідрохлортіазид; еналаприл + гідрохлортіазид); лізіноприл + гідрохлортіазид)

3. Бета-адреноблокатор + дигідропіридіновий антагоніст кальцію (фелодіпін + метопролол)

4. Антагоніст кальцію + інгібітор АПФ (еналаприл + дільтіазем; трандалоприл + верапаміл; еналаприл + фелодіпін)

5. Антиадренергічний препарат центральної дії (клофелін, або резерпін або альфа-метілдофа) + діуретик

6. Антагоніст ангіотензинових рецепторів + діуретик (лозартан + гідрохлортіазид).

При недостатній ефективності 2-х препаратів використовується комбінація з 3-х препаратів:

- бета-адреноблокатор + діуретик + вазоділятатор;

- інгібітор АПФ + антагоніст кальцію + діуретик;

- бета-блокатор + антагоніст кальцію + інгібітор АПФ;

- бета-блокатор + альфа-блокатор + діуретик;

- антиадренергічний препарат центральної або змішаної дії (резерпін, допегіт) + діуретик + вазоділятатор.

При досягненні оптимального рівня контроль за АТ в умовах поліклініки проводиться кожні 4 тижні. При стабільному антигіпертензивному ефекті протягом 3-х місяців можна переходити до відпрацювання підтримуючої дози медикаментів шляхом зменшення дози ліків або відміни одного з комбінуємих препаратів. При підвищенні АТ вище оптимального рівня слід повернутися до вищої дози ліків.