До __________________________________
(найменування органу державної реєстрації актів
_____________________________________
цивільного стану)
від __________________________________
(прізвища, власні імена, по батькові батьків)
_____________________________________
ЗАЯВА
про визнання батьківства
Я, __________________________________________________________________________, визнаю
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
себе батьком
___________________________________________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові дитини)
___________________________________________________________________________________,
(унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі дитини)
___________________________________________________________________________________
(реєстраційний номер облікової картки платника податків дитини)
який(а) народився(лась) ___ ____________ ____ року у ____________________________________
___________________________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові матері)
Я, ____________________________________________________________________________, мати
(прізвище, власне ім'я, по батькові) (прізвище при державній реєстрації народження дитини)
___________________________________________________________________, підтверджую, що
(прізвище, власне ім'я, по батькові дитини)
_________________________________________________________________________ є її батьком.
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
Відповідно до статті 126 Сімейного кодексу України просимо внести відомості про батька до актового запису про народження нашої дитини та вказати по батькові дитини за іменем батька ____________________________________________________, а також присвоїти їй прізвище батька ______________________________________, одночасно виправити дошлюбне прізвище матері з __________________________ на шлюбне прізвище ________________________________________, яке обране при державній реєстрації шлюбу з батьком дитини-*, та повторно видати нове свідоцтво про народження дитини.
Народження дитини зареєстровано ___ ____________ 20__ року в
__________________________________________________________________________________,
(найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану)
актовий запис про народження № ________
____________
* Заповнюється у разі укладення державної реєстрації шлюбу матері з батьком дитини.
Про себе повідомляємо: |
| | БАТЬКО | МАТИ |
| 1. Прізвище | | |
| 2. Власне ім'я | | |
| 3. По батькові | | |
| 4. Дата народження | | |
| 5. Громадянство | | |
Заяву прийнято ___ __________ 20__ року
та зареєстровано в журналі за № ___ |
Зворотний бік
| 6. Місце проживання (повна адреса) | | |
| 7. Паспорт або паспортний документ, що посвідчує особу (його серія, номер, яким органом і коли виданий); унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі, реєстраційний номер облікової картки платника податків | | |
| 8. Якщо батьки дитини перебувають у шлюбі, то вказати місце державної реєстрації шлюбу, номер та дату складання актового запису про шлюб | | |
* ___________________________________________________________________________________
____________
* У разі визнання батьківства щодо призовника або військовозобов'язаного зазначається: а) де він перебуває на обліку;
б) назва міста та номер поштової скриньки військової частини, де він служить;
в) військове звання (категорія)**;
г) серія та номер військового квитка (тимчасового посвідчення) або посвідчення про приписку.
** Стосовно призовників зазначається - "призовник".
До заяви додаємо: ___________________________________________________________________
(перелік документів)
_____________________________________________________________________
Підписи батьків: |
| Батько ______________________________ | Мати ____________________________ |
| ___ ____________ 20__ року |
( додаток 3 із змінами, внесеними згідно з наказами Міністерства юстиції України від 13.11.2017 р.
№ 3548/5, від 15.02.2022 р.
№ 506/5, від 27.05.2025 р.
№ 1460/5 )
Додаток 4
до Правил внесення змін до актових записів цивільного стану, їх поновлення та припинення їхньої дії
До __________________________________
(найменування відділу державної реєстрації
_____________________________________
актів цивільного стану)
від __________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові заявника)
_____________________________________
ЗАЯВА
Відповідно до статті 53 Сімейного кодексу України прошу внести зміни до актового запису про мій шлюб, зокрема виправити моє прізвище після державної реєстрації шлюбу з _________________________________________________________ на прізвище чоловіка (дружини) _____________________________________________________________ (або приєднати до мого прізвища прізвище чоловіка (дружини)).
Актовий запис про шлюб № _______ складено ___ ____________ 20__ року
_____________________________________________________________________________________
(найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану)
Видане раніше свідоцтво про шлюб серії ________ № ____________ повертаю.
Замість нього прошу повторно видати нове.
Повідомляю про себе такі дані:
1. Прізвище, власне ім'я, по батькові _____________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
2. Число, місяць, рік народження ________________________________________________________
3. Місце народження ___________________________________________________________________
(село/місто, район, область)
4. Місце проживання ___________________________________________________________________
(повна адреса)
5. Серія, номер паспорта або паспортного документа, яким органом та коли виданий, унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі, реєстраційний номер облікової картки платника податків
____________________________________________________________________________________
6. Відношення до військової служби ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(а) де перебуває на обліку; б) назва міста та номер поштової скриньки військової частини, де служить; в) військове звання (категорія)*; г) серія та номер військового квитка (тимчасового посвідчення) або посвідчення про приписку)
____________
* Стосовно призовників зазначається - "призовник". |
| ___ ____________ 20__ року | Підпис _______________________ |
| | Заяву прийнято ___ ____________ 20__ року
та зареєстровано в журналі за № ___
Номер та дата реєстрації заяви
в Державному реєстрі актів
цивільного стану громадян |
( додаток 4 із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства юстиції України від 21.02.2017 р.
№ 616/5, у редакції наказу Міністерства юстиції України від 13.11.2017 р.
№ 3548/5, із змінами, внесеними згідно з наказами Міністерства юстиції України від 15.02.2022 р.
№ 506/5, від 27.05.2025 р.
№ 1460/5 )
Додаток 5
до Правил внесення змін до актових записів цивільного стану, їх поновлення та припинення їхньої дії
До __________________________________
(найменування відділу державної реєстрації
актів цивільного стану)
від __________________________________
(прізвища, власні імена, по батькові батьків)
_____________________________________
ЗАЯВА
про зміну прізвища малолітньої дитини
Я, __________________________________________________________________________, батько
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
__________________________________________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові дитини)
___________________________________________________________________________________,
(унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі дитини)
___________________________________________________________________________________
(реєстраційний номер облікової картки платника податків дитини)
який(а) народився(лась) ___ _____________ ____ року, прошу змінити прізвище дитини з
________________________________________ на ________________________________________
Я, ____________________________________________________________________________, мати
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
______________________________________________________, даю згоду на зміну прізвища моєї
дитини з ________________________________ на ________________________________________
Відповідно до статті 148 Сімейного кодексу України просимо внести зміни до актового запису про народження нашої дитини, одночасно виправити прізвище батька з _____________ на ____________ у зв'язку з державною реєстрацією зміни прізвища та повторно видати нове свідоцтво про народження дитини.
Народження зареєстровано ___ ____________ ____ року
___________________________________________________________________________________,
(найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану)
актовий запис про народження № _______
Про себе повідомляємо: |
| | БАТЬКО | МАТИ |
| 1. Прізвище | | |
| 2. Власне ім'я | | |
| 3. По батькові | | |
| 4. Дата народження | | |
| 5. Громадянство | | |
Заяву прийнято ___ __________ 20__ року
та зареєстровано в журналі за № _____ |
Зворотний бік
| 6. Місце проживання (повна адреса) | | |
| 7. Паспорт або паспортний документ, що посвідчує особу (його серія, номер, яким органом і коли виданий); унікальний номер запису в Єдиному державному демографічному реєстрі, реєстраційний номер облікової картки платника податків | | |
| 8. Указати, який документ є підставою для зміни прізвища одного з батьків | | |
До заяви додаємо: _____________________________________________________________________
(перелік документів, які є підставою для зміни прізвища)
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Підписи батьків: |
| Батько _______________________ | Мати ____________________________ |
| ___ ____________ 20__ року |
| Примітка. У разі подання заяви одним із батьків відомості щодо відсутнього другого з батьків прокреслюються та зазначаються дані документа, який підтверджує його відсутність. |
( додаток 5 із змінами, внесеними згідно з наказами Міністерства юстиції України від 15.02.2022 р.
№ 506/5, від 27.05.2025 р.
№ 1460/5 )
Додаток 6
до Правил внесення змін до актових записів цивільного стану, їх поновлення та припинення їхньої дії
Штамп відділу державної реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний номер та дата |
До _______________________________________________
(найменування відділу державної реєстрації актів цивільного стану)
__________________________________________________
Повідомлення
про внесення змін до актового запису цивільного стану
Відділ державної реєстрації актів цивільного стану _______________________________________
управління юстиції повідомляє, що до актового запису про ________________________________
(вид запису)
N _________, складеного ___ ____________ ____ року
___________________________________________________________________________________
(найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
на підставі __________________________________________________________________________
(перелік документів)
___________________________________________________________________________________
унесені зміни, зокрема:
___________________________________________________________________________________
(перелічити, які внесені зміни, доповнення та до яких саме граф)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
та _____________________ повторно видано свідоцтво про ___________ серії ____ № __________
Просимо зробити відповідну відмітку в другому примірнику зазначеного актового запису. |
Керівник відділу державної реєстрації
актів цивільного стану |
____________
(підпис) |
__________________
(ініціали та прізвище) |
| М. П. | | |
( додаток 6 із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства юстиції України від 27.05.2025 р.
№ 1460/5 )
Додаток 7
до Правил внесення змін до актових записів цивільного стану, їх поновлення та припинення їхньої дії
Штамп відділу державної реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний номер та дата |
До _______________________________________________
(найменування відділу державної реєстрації актів цивільного стану)
__________________________________________________
ПОВІДОМЛЕННЯ
про внесення змін до актового запису про народження у зв'язку з усиновленням (удочерінням)
___ ____________ 20__ року __________________________________________________________
(найменування відділу державної реєстрації актів цивільного стану)
на підставі рішення суду _____________________________________________________________
(назва та дата постановлення рішення суду)
унесені зміни до актового запису № ______________ від ___ ____________ 20__ року, складеного
_____________________________________________________________ _______, про народження
(найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану)
___________________________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові до усиновлення)
у зв'язку з його (її) усиновленням (удочерінням) (потрібне підкреслити): |
| УСИНОВИТЕЛЬ | УСИНОВИТЕЛЬКА |
| 1. Прізвище | |
| 2. Власне ім'я | |
| 3. По батькові | |
| 4. Дата народження | |
| ___ ____________ 19__ року | ___ ____________ 19__ року |
| 5. Місце проживання | |
| | |
| 6. Громадянство | |
Відповідно до рішення суду ___________________________________________________________
(назва суду)
від ___ ____________ ___ року усиновителі повинні бути вказані в актовому записі про народження
батьками, усиновленому присвоїти прізвище усиновителя __________________________________,
по батькові присвоїти за ім'ям усиновителя ______________________________________________,
а також змінити ім'я дитини на ________________________________________________________ |
Зворотний бік
Усиновлений(а) ____________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові дитини до усиновлення)
народився(лась) ___ ____________ 20__ року
Народження зареєстровано __________________________________________________________
(найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану)
__________________________________________________________________________________
Актовий запис № _________ від ___ ____________ 20__ року
Шлюб усиновителів зареєстровано ____________________________________________________
(найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану)
__________________________________________________________________________________,
актовий запис № _____________ від ___ ____________ 20__ року
Нове свідоцтво про народження серії ______ № ____________ видано _______________________
(дата видачі)
Просимо внести відповідні зміни в другий примірник актового запису про народження усиновленого. |
Керівник відділу державної
реєстрації актів цивільного стану |
___________
(підпис) |
__________________
(ініціали та прізвище) |
| М. П. |
( додаток 7 із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства юстиції України від 27.05.2025 р.
№ 1460/5 )
Додаток 8
до Правил внесення змін до актових записів цивільного стану, їх поновлення та припинення їхньої дії
Штамп відділу державної реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний номер та дата |
До ________________________________________________
(найменування відділу державної реєстрації
___________________________________________________
актів цивільного стану)
ПОВІДОМЛЕННЯ
про внесення змін та доповнень до актового запису про народження у зв'язку з визнанням батьківства
___ ____________ 20__ року _________________________________________________________
(найменування відділу державної реєстрації актів цивільного стану)
унесено зміни до актового запису про народження у зв'язку з визнанням батьківства
__________________________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові особи, яка визнає себе батьком)
відносно дитини (повнолітнього) (необхідне підкреслити) ________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
__________________________________________________________________________________
на підставі:
1) заяви батька, матері ___ ____________ ____ року
2) рішення суду ____________________________________________________________________,
(найменування суду, дата винесення рішення)
народження якої зареєстровано ___ ____________ 20__ року ______________________________
__________________________________________________________________________________
(найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану)
Актовий запис про народження № _________
Відповідно до статей 125, 126 Сімейного кодексу України просимо внести до актового запису про народження дитини такі відомості про батька:
1. Прізвище _______________________________________________________________________
2. Власне ім'я ______________________________________________________________________
3. По батькові _____________________________________________________________________
4. Дата народження ________________________________________________________________
5. Громадянство ___________________________________________________________________
6. Місце проживання (повна адреса) __________________________________________________
7. Паспорт або паспортний документ, який посвідчує особу _______________________________
__________________________________________________________________________________
(назва документа, серія, номер, яким органом і коли виданий)
По батькові дитині присвоїти за іменем батька __________________________________________,
прізвище вказати за прізвищем батька _________________________________________________,
а також виправити дошлюбне прізвище матері з _________________________________________
на шлюбне прізвище ________________________________________________________________,
обране нею при державній реєстрації шлюбу з батьком дитини.
Шлюб зареєстрований ___ ____________ 20__ року
у _________________________________________________________________________________
(найменування органу державної реєстрації актів цивільного стану)
Актовий запис про шлюб № ________
Нове свідоцтво про народження дитини серії _______ № ________ видано ___________________
(дата видачі) |
Керівник відділу державної
реєстрації актів цивільного стану |
_____________
(підпис) |
__________________
(ініціали та прізвище) |
| М. П. |
( додаток 8 із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства юстиції України від 27.05.2025 р.
№ 1460/5 )
Додаток 9
до Правил внесення змін до актових записів цивільного стану, їх поновлення та припинення їхньої дії
Штамп відділу державної
реєстрації актів цивільного стану
Вихідний номер та дата | До ____________________________________
(найменування районного (міського)
_______________________________________
військового комісаріату) |
ПОВІДОМЛЕННЯ
про зміну призовниками і військовозобов'язаними прізвища, власного імені, по батькові, а також зміну інших даних
| N з/п | Військове звання (категорія)* | Серія та номер військового квитка (тимчасового посвідчення) або посвідчення про приписку | Адреса місця проживання | Прізвище, власне ім'я та по батькові | Дата народження | Зміни, які відбулися | Дата та номер актового запису про зміну цивільного стану |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
__________
* Стосовно призовників зазначається - "призовник".
_____________________________
(посада керівника відділу державної
реєстрації актів цивільного стану) | ___________
(підпис) | ______________________
(ініціали та прізвище) |
| ___ _______________ 20__ р. |
| М. П. |
Надсилається відповідно до Порядку організації та ведення військового обліку призовників і військовозобов'язаних, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 07 грудня 2016 року
№ 921.
( додаток 9 у редакції наказу Міністерства юстиції України від 13.11.2017 р.
№ 3548/5, із змінами, внесеними згідно з наказами Міністерства юстиції України від 28.08.2019 р.
№ 2690/5, від 27.05.2025 р.
№ 1460/5 )
Додаток 10
до Правил внесення змін до актових записів цивільного стану, їх поновлення та припинення їхньої дії
Штамп відділу державної реєстрації
актів цивільного стану,
вихідний номер та дата |
До ______________________________________________
(найменування органу праці та соціального
_________________________________________________
захисту населення)
ПОВІДОМЛЕННЯ
про визнання батьківства
__________________________________________________________________________________
(найменування відділу державної реєстрації актів цивільного стану)
повідомляє, що до актового запису № _________ від ___ ____________ 20__ року
про народження ____________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я та по батькові дитини)
на підставі заяви ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
унесені відомості про батька.
Матері дитини _________________________________________________ ____________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові) (дата видачі)
була видана довідка для пред'явлення органам праці та соціального захисту населення. |
Керівник відділу державної
реєстрації актів цивільного стану |
______________
(підпис) |
__________________
(ініціали та прізвище) |
| М. П. |
( додаток 10 із змінами, внесеними згідно з наказом Міністерства юстиції України від 27.05.2025 р.
№ 1460/5 )
Додаток 11
до Правил внесення змін до актових записів цивільного стану, їх поновлення та припинення їхньої дії
До ____________________________________________
(найменування відділу державної реєстрації актів цивільного стану)
від _________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові заявника,
____________________________________________
серія, номер паспорта або паспортного документа,
____________________________________________
яким органом та коли виданий,
____________________________________________
місце проживання)
_____________________________________________,
(унікальний номер запису в Єдиному державному
демографічному реєстрі)
_____________________________________________
(реєстраційний номер облікової картки платника податків)
Заява
Прошу поновити актовий запис ________________________________________________________
(зазначити вид актового запису цивільного стану)
____________________________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові особи (осіб), стосовно якої (яких) поновлюється актовий запис)
та видати відповідне свідоцтво. Актовий запис був складений ___ ____________ __ року у
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
(найменування відділу державної реєстрації актів цивільного стану) |
Повідомляю про особу, стосовно якої потрібно поновити актовий запис:
| 1. Прізвище | |
| 2. Власне ім'я | |
| 3. По батькові | |
| 4. Громадянство | |
| 5. Число, місяць, рік народження | |
| 6. Місце народження (місто, село, селище, район, область та місце реєстрації народження) | |
7. Сімейний стан (якщо перебуває у шлюбі, зазначити дату і місце його державної реєстрації, якщо шлюб розірваний - час і місце державної реєстрації розірвання шлюбу)
(перелічити склад сім'ї, а також зазначити час і місце народження дітей) | |
| 8. Місце проживання | |
| 9. Відношення до військової служби | |
Заяву прийнято ___ ____________ 20__ року
та зареєстровано в журналі за № ____
Зворотний бік
10. Зазначити докладно місцевість, де проживав(ла), та період проживання
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
11. Відомості про батьків (їх прізвища, власні імена, по батькові, роки народження та місце державної реєстрації народження):
Мати ______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Батько ____________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
12. Дата та місце державної реєстрації шлюбу батьків _____________________________________
___________________________________________________________________________________
13. Відомості про братів і сестер (прізвище, власне ім'я, по батькові, рік народження, місце
державної реєстрації народження) _____________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
14. До заяви додаю (зазначити конкретні документи):
______________________________________________________________
(зазначити конкретні документи)
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________ |
| ___ ____________ 20__ року | Підпис ____________________ |
Примітка. Пункти 11 - 13 заповнюються лише при поновленні актового запису про народження.
Пункти 6, 7, 9 - 13 не заповнюються у разі, якщо поновлення актового запису цивільного стану здійснюється на підставі рішення суду.
Відомості про найменування відділу державної реєстрації актів цивільного стану, у якому був складений актовий запис цивільного стану, заповнюються за наявності. |
( додаток 11 із змінами, внесеними згідно з наказами Міністерства юстиції України від 10.05.2012 р.
№ 709/5, від 02.12.2016 р.
№ 3447/5, від 15.02.2022 р.
№ 506/5, від 27.05.2025 р.
№ 1460/5 )
Додаток 12
до Правил внесення змін до актових записів цивільного стану, їх поновлення та припинення їхньої дії
До __________________________________
(найменування відділу державної реєстрації
_____________________________________
актів цивільного стану)
від __________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові заявника)
_____________________________________
Місце проживання
_____________________________________
_____________________________________
ЗАЯВА
Додаток 12 виключено
(згідно з наказом Міністерства юстиції України
від 10 травня 2012 року № 709/5,
у зв'язку з цим додатки 13 - 20 вважати відповідно додатками 12 - 19)
Додаток 12
до Правил внесення змін до актових записів цивільного стану, їх поновлення та припинення їхньої дії
Висновок
про поновлення актового запису цивільного стану
Відділ державної реєстрації актів цивільного стану
__________________________________________________________________________________
(найменування відділу)
__________________________________________________________________ управління юстиції
(дипломатичне представництво (консульська установа) України ___________________________)
розглянув(ло)(ла) заяву
___________________________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
про поновлення актового запису про народження, складеного ______________________________
___________________________________________________________________________________
(коли і яким органом державної реєстрації актів цивільного стану складений запис)
Заявник на підтвердження свого прохання подав витяг з Державного реєстру актів цивільного стану громадян (архівну довідку)
__________________________________________________________________________________
(найменування відділу державної реєстрації актів цивільного стану, яким видано витяг, його номер
___________________________________________________________________________________
та дата видачі (найменування державного архіву, якою видана архівна довідка, її номер та дата видачі))
про відсутність актового запису про народження і, крім цього, такі документи:
__________________________________________________________________________________
(вказати всі документи, подані заявником, яким органом їх видано, їх номери та дати видачі)
__________________________________________________________________________________
На підставі документів, поданих заявником, і за результатами перевірки відділу державної реєстрації актів цивільного стану
___________________________________________________________________________________
(найменування відділу)
управління юстиції
установлено:
__________________________________________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
народився(лась) ____________________________________________________________________,
(число, місяць, рік народження)
прізвище, присвоєне при реєстрації народження _________________________________________,
у _________________________________________________________________________________,
(назва села, міста, району, області, держави)
що підтверджується такими актовими записами цивільного стану: __________________________
(перелічити назви
___________________________________________________________________________________
актових записів, коли і яким органом державної реєстрації актів цивільного стану складені) |
Зворотний бік
Батьки заявника:
Батько ___________________________________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
що підтверджується _________________________________________________________________
(перелічити документи, які підтверджують відомості про батька)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________,
Мати: ____________________________________________________________________________,
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
що підтверджується ________________________________________________________________
(перелічити документи, які підтверджують відомості про матір)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Відповідно до Правил внесення змін до актових записів цивільного стану, їх поновлення та припинення їхньої дії, затвердженого наказом Міністерства юстиції України від ___ ____________ 2010 року,
__________________________________________________________________________________
(висновок керівника відділу державної реєстрації актів цивільного стану,
__________________________________________________________________________________
посадової особи дипломатичного представництва (консульської установи України))
__________________________________________________________________________________
Свідоцтво про народження для вручення заявнику необхідно надіслати до відділу державної реєстрації актів цивільного стану, дипломатичного представництва (консульської установи) України
__________________________________________________________________________________
(указати назву та місцезнаходження відділу державної реєстрації актів цивільного стану, дипломатичного
__________________________________________________________________________________
представництва (консульської установи) України за місцем проживання заявника)
Примітка. У разі відмови в поновленні у тексті висновку зазначається: "Відмова у поновленні актового запису цивільного стану може бути оскаржена в адміністративному та/або судовому порядку". |
Керівник відділу державної
реєстрації актів цивільного стану
(посадова особа дипломатичного
представництва (консульської установи)
України) |
______________
(підпис) |
__________________
(ініціали та прізвище) |
| М. П. | | Дата |
( додаток 12 із змінами, внесеними згідно з наказами Міністерства юстиції України від 02.12.2016 р.
№ 3447/5, від 27.05.2025 р.
№ 1460/5 )
Додаток 13
до Правил внесення змін до актових записів цивільного стану, їх поновлення та припинення їхньої дії
До ____________________________________________
(найменування відділу державної реєстрації актів цивільного стану)
від_________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові)
____________________________________________
(серія, номер паспорта або паспортного
____________________________________________
документа, яким органом та коли виданий)
____________________________________________,
(унікальний номер запису в Єдиному державному
демографічному реєстрі)
____________________________________________
(реєстраційний номер облікової картки платника податків)
Місце проживання ___________________________
____________________________________________
Заява
про припинення дії (визнання недійсним, скасування) актового запису цивільного стану
Я, ________________________________________________________________________________
(прізвище, власне ім'я, по батькові заявника; якщо прізвище, власне ім'я, по батькові раніше
__________________________________________________________________________________
змінювалось, указати попередні прізвище, власне ім'я, по батькові)
__________________________________________________________________________________
Прошу припинити дію актового запису (визнати недійсним, скасувати актовий запис) про _____________________________________________, який
(вид запису)
був складений ______________________________________________________________________
(указати, яким органом державної реєстрації актів цивільного
___________________________________________________________________________________
стану складений запис, що підлягає припиненню дії)
Про себе повідомляю:
прізвище, присвоєне при державній реєстрації народження ________________________________,
дата народження ____________________________________________________________________,
(число, місяць, рік)
місце народження __________________________________________________________________,
відношення до військової служби _____________________________________________________,
сімейний стан ______________________________________________________________________
(якщо перебуває в шлюбі, указуються прізвище, власне ім'я, по батькові другого з подружжя,
___________________________________________________________________________________
дата народження та місце державної реєстрації шлюбу)
Повний перелік місцевостей, у яких проживав заявник, із зазначенням часу проживання
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Заяву прийнято ___ ____________ 20__ року
та зареєстровано в журналі за № ___ |