Про затвердження Критеріїв (умов) державної акредитації лікувально-профілактичних закладів

КО:

Н - правила щеплень відсутні або не є вільнодоступними

В - правила наявні і вільнодоступні

1.4.3.11.3. Обстеження не дублюються, якщо у цьому немає необхідності

КО:

Н - наявні свідчення того, що обстеження дублюються без необхідності

В - якщо обстеження дублюється, наявне чітке обгрунтування такої необхідності

1.4.4. Наявний перелік показів для скерувань пацієнтів до вищих рівнів медичної допомоги

КО:

Н - відсутній перелік

В - наявний перелік

1.4.5. Пацієнти скеровуються у заклад вищого рівня після максимально можливого обстеження

КО:

Н - наявні свідчення про скерування пацієнтів у заклад вищого рівня без виконання необхідних обстежень

В - виконується максимум необхідних обстежень перед скеруванням пацієнта у заклад вищого рівня

1.5. Права і обов'язки пацієнтів

Нормативна база:

"Основи законодавства України про охорону здоров'я" 19.11.92 N 2801-XII, ст. 6, 10, 34, 38, 40, 42, 45;

Закон України "Про лікарські засоби";

Цивільний Кодекс України (ст. 281-290)

1.5.1. Наказом по ЗОЗ затверджені правила перебування пацієнта в закладі

КО:

Н - відсутні

В - наявні у всіх підрозділах

1.5.1.1. Наявна та доступна інформація про права і обов'язки пацієнтів

КО:

Н - інформація відсутня або не є доступною

В - інформація доступна

1.5.2. Наявна та доступна інформація про категорії населення, що користуються пільгами і обсяг даних пільг

КО:

Н - інформація відсутня або не є доступною

В - інформація доступна

1.5.3. Пацієнти ознайомлені зі своїми правами, інформуються про всі аспекти, що відносяться до їх захворювання і лікування, а саме:

1.5.3.1. Пацієнт і/або його родичі ознайомлені з порядком обстеження, лікування і ризиком, що має місце при виконанні медичних маніпуляцій/операцій

У медичній карті наявний запис про надання такої інформації і чіткий підпис хворого про її отримання (за виключенням хворих, у яких є порушення свідомості і (або) розумової діяльності). Пацієнту роз'яснено право відмовитись від запропонованого лікування, пояснюються негативні наслідки цього

КО:

Н - не отримано свідчень про такий вид діяльності

ЧВ - від 30% до 70% з опитаних пацієнтів підтверджують, що така робота проводиться

В - опитування підтверджують, що така робота проводиться з кожним пацієнтом, у кожній медичній карті наявні записи про надання вищезгаданої інформації

1.5.3.2. Інформація про діагноз хворого (померлого), отримане лікування, термін хвороби є конфіденційною. Інформація надається в передбачених законодавством випадках

Адміністрація лікарні (відділення) веде суворий облік видачі подібної інформації, наявний журнал видачі довідок

КО:

Н - відсутні свідчення про збереження конфіденційності інформації, відсутній порядок видачі інформації

В - інформація надається тільки згідно встановленого у закладі порядку

1.5.3.3. Пацієнти ознайомлені з правилами перебування в закладі

Пацієнт зобов'язується надавати лікарям повну інформацію щодо попередніх захворювань, госпіталізацій та інших питань стосовно стану здоров'я, зобов'язується додержуватись правил перебування у закладі, плану лікування, виконувати рекомендації і призначення лікаря (за виключенням хворих, у яких є порушення свідомості і (або) розумової діяльності). В медичній карті пацієнт підписується про ознайомлення з правилами перебування у закладі і зобов'язанням їх виконувати

КО:

Н - не отримано свідчень про такий вид діяльності у закладі

ЧВ - від 30% до 70% з опитаних пацієнтів підтверджують, що таку інформацію отримали

В - опитування підтверджують, що така робота проводиться з кожним пацієнтом, у кожній медичній карті наявні записи про надання вищезгаданої інформації

1.5.3.4. Пацієнти, які беруть участь в експериментальних програмах, інформуються про це і в медичній карті наявні відповідні записи:

У випадку, якщо пацієнт бере участь в експериментальній програмі (клінічні випробовування медичних препаратів, нові методи лікування і т.і.), в медичній карті робляться відповідні записи з відображенням нижчеподаних позицій:

1.5.3.4.1. Про процес експерименту

КО:

Н - менше 30% з опитаних пацієнтів, задіяних у експериментальних програмах, підтверджують, що вищезгадану інформацію отримали

В - опитування підтверджують, що така робота проводиться з кожним пацієнтом, задіяним у експериментальній програмі, у кожній медичній карті такого пацієнта наявні записи про надання вищезгаданої інформації

1.5.3.4.2. Про переваги експериментального методу над іншими

КО:

Н - менше 30% з опитаних пацієнтів, задіяних у експериментальних програмах, підтверджують, що вищезгадану інформацію отримали

В - опитування підтверджують, що така робота проводиться з кожним пацієнтом, задіяним у експериментальній програмі, у кожній медичній карті такого пацієнта наявні записи про надання вищезгаданої інформації

1.5.3.4.3. Про ступінь ризику для здоров'я пацієнта

КО:

Н - менше 30% з опитаних пацієнтів, задіяних у експериментальних програмах, підтверджують, що вищезгадану інформацію отримали

В - опитування підтверджують, що така робота проводиться з кожним пацієнтом, задіяним у експериментальній програмі, у кожній медичній карті такого пацієнта наявні записи про надання вищезгаданої інформації

1.6. Медико-інформаційна та аналітична служба

Робота медико-інформаційної та аналітичної служби (МІАС) забезпечується інформаційно-аналітичним відділом, кабінетом обліку та статистики закладу, діяльність яких тісно пов'язана з іншими відділами закладу.

Безпосередній збір медичної інформації здійснює кабінет обліку та статистики. Аналізує медичну інформацію та розробляє рекомендації для прийняття управлінських рішень інформаційно-аналітичний відділ.

Порядок технології заповнення облікових медичних документів і маршрути їх проходження в закладі розробляється кабінетом обліку і медичної статистики і затверджується головним лікарем, директором закладу.

У лікувальному закладі має бути розроблений порядок інформаційного забезпечення управління закладу, яким визначається обсяг інформації та її періодичність (щоденна, щотижнева, щомісячна і т.д.).

Адміністрація закладу здійснює заходи щодо удосконалення медичного обліку діяльності, надання медичної допомоги та використання ресурсів, а також розвитку інформатизації.

За результатами статистичних даних і їх аналізом здійснюється планування діяльності закладу (фінансової, організаційної, клінічної і т.і.).

Медико-інформаційна служба закладу здійснює зв'язок з міською, районною державною адміністрацією та іншими організаціями, на території якої знаходиться заклад. Отримує відповідні директивні і регламентуючі документи і розробляє заходи щодо їх виконання. Формує державні та галузеві звіти і подає керівникові закладу для подання на міський, районний, обласний рівень згідно з відповідним директивним документом вищої організації.

Нормативна база:

Накази МОЗ України:

- від 27.12.99 N 302 "Про затвердження форм облікової статистичної документації, що використовується в поліклініках (амбулаторіях)";

- від 29.12.00 N 369 "Про затвердження форм медичної облікової документації, що використовується в стаціонарах і поліклініках (амбулаторіях)";

- від 21.07.00 N 172 "Про упорядкування ведення статистичної звітності і ліквідації незаконної звітності в установах та закладах охорони здоров'я";

- наказ Держкомстату та МОЗ України від 31.07.2000 р. N 256/184 "Про затвердження форм державної статистичної звітності з питань охорони здоров'я та інструкції щодо їх заповнення";

- від 04.01.01 N 1 "Про затвердження форм медичної облікової документації, що використовується в лабораторіях лікувально-профілактичних закладів";

- від 03.07.01 N 258 "Про затвердження типових інструкцій щодо заповнення форм первинної медичної документації лікувально-профілактичних закладів";

- від 19.05.03 N 224 "Про затвердження форм облікової документації, що використовується в медико-соціальних експертних комісіях";

- від 07.07.03 N 301 "Про затвердження форм медичної облікової документації, що використовується в закладах служби крові";

- від 02.12.04 N 592 "Про подальше вдосконалення служби медичної статистики системи МОЗ України";

- від 05.07.05 N 330 "Про запровадження ведення електронного варіанту облікових статистичних форм в лікувально-профілактичних закладах".

1.6.1. У закладі розроблений порядок інформаційного забезпечення управління закладу, яким визначається обсяг інформації та її періодичність (щоденна, щотижнева, щомісячна і т.д.)

КО:

Н - відсутні свідчення про наявність розробленого порядку інформаційного забезпечення

Мінімальна відповідність (МВ) - порядок розроблений, але не застосовується

ЧВ - порядок розроблений, але використовується частково, не у всіх підрозділах або недосконалий

В - порядок розроблений, досконалий і використовується у всіх підрозділах

1.6.2. У закладі функціонує інформаційно-аналітичний відділ, (кабінет обліку та статистики) забезпечений кадрами згідно вимог

КО:

Н - відсутній інформаційно-аналітичний відділ

МВ - інформаційно-аналітичний відділ існує, але не відповідає штатним вимогам і забезпечений кадрами менш, ніж на 60%

ЧВ - інформаційно-аналітичний відділ в основному відповідає штатним вимогам і забезпечений кадрами на 61-79%

В - інформаційно-аналітичний відділ відповідає штатним вимогам і забезпечений кадрами не менш, ніж на 80%

1.6.3. Усі зібрані службою МІАС дані аналізуються і використовуються для управління закладом охорони здоров'я

Уся інформація надходить в інформаційно-аналітичний відділ, де проводиться обробка даних, перевірка їх достовірності і розрахунки показників, після чого відповідна інформація направляється адміністрації і в структурні підрозділи:

1.6.3.1. Результати аналізу статистичних даних подаються на розгляд головному лікарю (директору) у термін, встановлений адміністрацією закладу

КО:

Н - відсутні свідчення про надання такої інформації у зазначений термін

В - така інформація надається у зазначений термін, що підтверджується документами і при опитуванні персоналу

1.6.3.2. Результати аналізу статистичних даних доводяться до відома завідувачів відділеннями не пізніше 5 днів після обчислення

КО:

Н - відсутні свідчення про надання такої інформації у зазначений термін

В - така інформація надається у зазначений термін, що підтверджується документами і при опитуванні персоналу

1.6.4. Носієм медичної інформації є медична карта хворого і статистична документація

У закладі ведуться наступні форми статистичної документації (не обмежується цим):

1.6.4.1. Медична карта стаціонарного хворого (Ф. N 003/0

КО:

Н - медична карта не відповідає встановленій формі, ведеться не згідно інструкції або ж не містить інформації про стан хворого на день перевірки (попередній день) або ж не заповнена (не заведена) на частину хворих, які знаходяться в стаціонарі

МВ - медична карта ведеться з багатьма порушеннями і відхиленнями від вимог, містить недостатньо інформації про стан хворого, щоденники пишуться нерегулярно, ведення карти неохайне, нерозбірливе

ЧВ - медична карта ведеться з деякими відхиленнями від вимог

В - медична карта ведеться згідно вимог, розбірливо, акуратно, містить максимум інформації про стан пацієнта, що підтверджується при перегляді

1.6.4.2. Статистична карта хворого, який вибув із стаціонару (Ф. N 066/0

КО:

Н - неякісне, неповне заповнення карт (відсутність кодів діагнозів, записів щодо проведення оперативних втручань тощо)

МВ - ведення форми на бланках старого зразку

ЧВ - наявність модифікацій (дописок)

В - карта заповнюється на кожного хворого, який вибув із стаціонару, на бланку затвердженого зразку, якісно, в повному обсязі

1.6.4.3. Листок обліку руху хворих і ліжкового фонду стаціонару (ф. N 007/о

КО:

Н - наявність свідчення несвоєчасного, неповного заповнення листків обліку руху хворих з порушенням інструкцій щодо їх заповнення

МВ - ведення форми на бланках старого зразку

ЧВ - наявність модифікацій (дописок)

В - листки заповнюються своєчасно, в повному обсязі згідно з інструкцією, на бланку затвердженого зразку, дотримується маршрут її проходження

1.6.4.4. Журнал обліку прийому хворих у стаціонар (Ф. N 001/о

КО:

Н - наявність свідчення несвоєчасного або неповного заповнення журналу, з порушенням інструкції щодо заповнення

МВ - ведення форми на бланках старого зразку

ЧВ - наявність модифікацій (дописок)

В - журнал заповнюються своєчасно, в повному обсязі, згідно інструкції на бланку затвердженого зразку

1.6.4.5. Медична карта амбулаторного хворого (Ф. N 025/о)

КО:

Н - медична карта не відповідає встановленій формі чи заведена на звичайних листках, ведеться не згідно інструкції, неохайно і не містить належної інформації про стан хворого

МВ - медична карта ведеться з багатьма порушеннями і відхиленнями від вимог, містить недостатньо інформації про стан хворого, ведення карти неохайне, нерозбірливе

ЧВ - медична карта ведеться з деякими відхиленнями від вимог

В - медична карта ведеться згідно вимог, розбірливо, акуратно, містить максимум інформації про стан пацієнта, що підтверджується при перегляді

1.6.4.6. Статистичний талон для реєстрації заключних (уточнених) діагнозів (ф. N 025-2/о); Талон амбулаторного пацієнта (ф. N 025-6/о, N 025-7/о)

КО:

Н - талон не заведений, або ведеться не на кожного пацієнта

МВ - наявні свідчення несвоєчасного або неповного заповнення талонів, відхилень від технології ведення, відсутні шифри діагнозів

ЧВ - талони ведуться з деякими порушеннями технології чи заповнюються з деякими недоліками, наявність модифікацій

В - талони заповнюються своєчасно і в повному обсязі, згідно вимог, діагнози кодовані згідно з МКХ що підтверджується при перегляді

1.6.4.7. Журнал реєстрації амбулаторних хворих (Ф. N 074/о)

КО:

Н - наявність свідчення несвоєчасного або неповного заповнення журналу

МВ - ведення форми на бланках старого зразку

ЧВ - наявність модифікацій (дописок)

В - журнал заповнюються своєчасно, в повному обсязі, на бланку затвердженого зразку

1.6.4.8. Відомість обліку відвідувань в поліклініці (амбулаторії), диспансері, консультації, вдома (Ф. N 039/о

КО:

Н - наявність свідчення несвоєчасного або неповного заповнення форми, з порушенням інструкції щодо заповнення

МВ - ведення форми на бланках старого зразку

ЧВ - наявність модифікацій (дописок)

В - форма заповнюється вчасно, в повному обсязі, згідно інструкції, на бланках затвердженого зразку

1.6.4.9. У денному стаціонарі, крім інших форм, ведуться: Карта хворого денного стаціонару поліклініки, стаціонару вдома, ф. N 003-2/о; Журнал обліку перебування хворого в денному стаціонарі (Ф. N 001-3/о)

КО:

Н - карта і (або) журнал при наявності в закладі денного стаціонару і функціонуванні стаціонарів вдома не ведуться

МВ - наявні свідчення несвоєчасного або неповного заповнення зазначених документів, чи вони ведуться не за формами, чи не ведуться на хворих, що лікуються в домашніх стаціонарах

ЧВ - наявність модифікацій (дописок)

В - ведуться згідно вимог і в денному стаціонарі і при стаціонарах вдома

1.6.4.10. Контрольна карта диспансерного нагляду (ф. N 030/о)

КО:

Н - не ведеться, ведеться з порушенням затвердженої форми, ведеться неякісно, що впливає на вірогідність інформації у звітах

МВ - наявність модифікацій (дописок)

ЧВ - мають місце зауваження щодо якості ведення документу, ведення форми на бланках старого зразку

В - зауваження щодо якості ведення документу відсутні

1.6.4.11. Карта обліку диспансеризації (ф. N 131/о)

КО:

Н - не ведеться, ведеться з порушенням затвердженої форми, ведеться неякісно, що впливає на вірогідність інформації у звітах

МВ - наявність модифікацій (дописок)

ЧВ - мають місце зауваження щодо якості ведення документу, ведення форми на бланках старого зразку

В - зауваження щодо якості ведення документу відсутні

1.6.4.12. У підрозділах (закладах) дитинства і рододопомоги ведуться: Журнал обліку прийому вагітних, роділь і породіль (Ф. N 002/о, Журнал запису пологів в стаціонарі (Ф. N 010/о), Історія пологів (Ф. N 096/о, Журнал відділення (палати) для новонароджених (Ф. N 102/о), Карта розвитку новонародженого (Ф. N 097/о), Історія розвитку дитини (ф. N 112/о), Індивідуальна карта вагітної і породіллі (Ф. N 111/о), Обмінна карта пологового будинку, пологового відділення (Ф. N 113/о), Історія розвитку дитини (Ф. N 112/о)

КО:

Н - зазначена документація ведеться не в повному обсязі, не відповідає встановленим формам, ведеться не згідно інструкцій, неохайно і не містить належної інформації

МВ - документація ведеться не в повному обсязі з порушеннями і відхиленнями від вимог, містить недостатньо інформації про стан пацієнта

ЧВ - незначна частина документації ведеться з деякими порушеннями і відхиленнями від вимог

В - уся документація ведеться правильно, згідно вимог, розбірливо, акуратно, містить максимум інформації про стан пацієнта, що підтверджується при перегляді

1.6.4.13. У підрозділах (закладах) загальної практики-сімейної медицини, крім інших форм ведуться: Талон амбулаторного пацієнта в закладі ЗП-СМ (Ф. N 025-6-1/о, Посімейний журнал дільниці лікаря загальної практики - сімейного лікаря (Ф. N 025-8-1/о)

КО:

Н - зазначена документація ведеться не в повному обсязі, не відповідає встановленим формам, ведеться не згідно інструкцій, неохайно і не містить належної інформації

МВ - документація ведеться не в повному обсязі з порушеннями і відхиленнями від вимог, містить недостатньо інформації про стан пацієнта

ЧВ - частина документації ведеться з деякими порушеннями і відхиленнями від вимог

В - уся документація ведеться правильно, згідно вимог, розбірливо, акуратно, містить максимум інформації про стан пацієнта, що підтверджується при перегляді

1.6.4.14. У підрозділах (закладах), що надають стоматологічну допомогу ведуться: Медична карта стоматологічного хворого (Ф. N 043/о), Листок щоденного обліку роботи лікаря-стоматолога (Ф. N 037/о) Листок щоденного обліку роботи лікаря стоматолога ортопеда (Ф. N 037-1/о, Листок щоденного обліку роботи лікаря стоматолога-ортодонта (Ф. N 037-2/о), Журнал обліку профілактичної роботи лікаря-стоматолога (Ф.N 049/о), Щоденник обліку роботи лікаря-стоматолога (Ф. N 039-2/о), Щоденник обліку роботи лікаря стоматолога-ортопеда (Ф. N 039-4/о), Щоденник обліку роботи лікаря стоматолога-ортодонта (Ф. N 039-3/о)

КО:

Н - зазначена документація ведеться не в повному обсязі, не відповідає встановленим формам, ведеться не згідно інструкцій, неохайно і не містить належної інформації

МВ - документація ведеться не в повному обсязі з порушеннями і відхиленнями від вимог, містить недостатньо інформації про стан пацієнта

ЧВ - незначна частина документації ведеться з деякими порушеннями і відхиленнями від вимог

В - уся документація ведеться правильно, згідно вимог, розбірливо, акуратно, містить максимум інформації про стан пацієнта, що підтверджується при перегляді

1.6.4.15. У параклінічних підрозділах в залежності від їх наявності ведуться: Щоденники обліку роботи кабінетів: рентген. діагностичного (Ф. N 039-5/о, ендоскопічного (Ф. N 039-6/о), функціональної діагностики (Ф. N 039-7/о), ультразвукової діагностики (Ф. N 039-8/о), радіоізотопної діагностики (Ф. N 039-9/о); Карти хворого, який лікується в: кабінеті лікувальної фізкультури (Ф. N 042/о), фізіотерапевтичному (Ф. N 044/о), який підлягає лікуванню променевої терапії (Ф. N 051/о); Журнали реєстрації досліджень: ендоскопічних (Ф. N 046/о), функціональних (Ф. N 047/о), ультразвукових (Ф. N 048/о), радіоізотопних (Ф. N 049-1/о)