Важливі теми
Мої документи
Розширений пошук
  • Посилання скопійовано
Документ підготовлено в системі iplex

Медична облікова документація, що використовується в стаціонарах та поліклініках (амбулаторіях) (Форми NN 027/о, 027-1/о, 027-2/о, 028/о, 029/о, 035/о, 036/о, 038/о, 039-5/о, 039-6/о, 039-7/о, 039-8/о, 039-9/о, 042/о, 044/о, 046/о, 047/о, 048/о, 049-1/о, 050/о, 051/о, 057/о, 058/о, 060/о, 073/о, 083/о, 083-4/о, 088/о, 089/о, 089-1/о, 090/о, 091/о, 092/о, 097-1/о, 100/о, 101/о, 103/о-95, 103-1/о-96, 104/о, 105/о, 106/о-95, 106-1/о-95, 106-2/о-95, 108-1/о, 113/о, 127-2/о, 133/о, 133-1/о, 136/о, 137-2/о, 149/о, 149-1/о, 149-2/о, 150/о, 151/о, 152/о, 153/о, Ф-1, Ф-2)

Міністерство охорони здоровя України  | Форма від 29.12.2000 № 369
Редакції
Реквізити
  • Видавник: Міністерство охорони здоровя України
  • Тип: Форма
  • Дата: 29.12.2000
  • Номер: 369
  • Статус: Документ діє
  • Посилання скопійовано
Реквізити
  • Видавник: Міністерство охорони здоровя України
  • Тип: Форма
  • Дата: 29.12.2000
  • Номер: 369
  • Статус: Документ діє
Редакції
Документ підготовлено в системі iplex
| | | | | | | | |
|-----+-------+-------+-------+-------+-------+-------+----------|
| | | | | | | | |
|-----+-------+-------+-------+-------+-------+-------+----------|
| | | | | | | | |
|-----+-------+-------+-------+-------+-------+-------+----------|
| | | | | | | | |
|-----+-------+-------+-------+-------+-------+-------+----------|
| | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
14. Антропометричні дані
------------------------------------------------------------------
|Дата| Зріст |Вага|Окружність грудної клітини |Спіро-|Динамо- |
| |----------| |---------------------------|метрія|метрія |
| |сто-|сидя-| |вдих |видих |пауза |екс- | |--------|
| |ячи |чи | | | | |курсія| | ручна |
| | | | | | | | | |--------|
| | | | | | | | | |пра-|лі-|
| | | | | | | | | |ва |ва |
|----+----+-----+----+------+------+------+------+------+----+---|
| | | | | | | | | | | |
|----+----+-----+----+------+------+------+------+------+----+---|
| | | | | | | | | | | |
|----+----+-----+----+------+------+------+------+------+----+---|
| | | | | | | | | | | |
|----+----+-----+----+------+------+------+------+------+----+---|
| | | | | | | | | | | |
|----+----+-----+----+------+------+------+------+------+----+---|
| | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
15. Вимірювання об'єму рухів в суглобах
------------------------------------------------------------------
|Дата | Суглоб | Об'єм рухів | Дата| Суглоб | Об'єм рухів |
| | |---------------| | |--------------|
| | | | | | | | |
|-----+----------+-------+-------+-----+----------+-------+------|
| | | | | | | | |
|-----+----------+-------+-------+-----+----------+-------+------|
| | | | | | | | |
|-----+----------+-------+-------+-----+----------+-------+------|
| | | | | | | | |
|-----+----------+-------+-------+-----+----------+-------+------|
| | | | | | | | |
|-----+----------+-------+-------+-----+----------+-------+------|
| | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
16. Призначення лікаря ЛФК ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
17. Відмітки інструктора ЛФК ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
| Облік результатів процедур ЛФК |
|----------------------------------------------------------------|
|Дата | Пульс | Суб'єктивні| Дата| Пульс |Суб'єктивні|
| |-------------| дані | |-------------| дані |
| |до |після | | |до |після | |
| |занять|занять| | |занять|занять| |
|-----+------+------+------------+-----+------+------+-----------|
| | | | | | | | |
|-----+------+------+------------+-----+------+------+-----------|
| | | | | | | | |
|-----+------+------+------------+-----+------+------+-----------|
| | | | | | | | |
|-----+------+------+------------+-----+------+------+-----------|
| | | | | | | | |
|-----+------+------+------------+-----+------+------+-----------|
| | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Підпис лікаря ________________
Вкладний листок до форми N ____
КАРТА
хворого з порушенням опорно-рухового апарату
Прізвище, ім'я, по батькові _____________________________________
__________________________________________________________________
Дані функціонального дослідження
------------------------------------------------------------------
|Дата | Рухливість хребта | Силова витривалість м'язів |
| |---------------------------+------------------------------|
| |вперед|назад |вправо|вліво |спини |черевного| Тулуба |
| | | | | | | преса |-------------|
| | | | | | | |зліва |справа|
|-----+------+------+------+------+------+---------+------+------|
| | | | | | | | | |
|-----+------+------+------+------+------+---------+------+------|
| | | | | | | | | |
|-----+------+------+------+------+------+---------+------+------|
| | | | | | | | | |
|-----+------+------+------+------+------+---------+------+------|
| | | | | | | | | |
|-----+------+------+------+------+------+---------+------+------|
| | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Дата | Відносна довжина ніг |Окружність| Величина |
| |---------------------------| живота |поясничного лордоза|
| | правої | лівої | | |
|-----+-------------+-------------+----------+-------------------|
| | | | | |
|-----+-------------+-------------+----------+-------------------|
| | | | | |
|-----+-------------+-------------+----------+-------------------|
| | | | | |
|-----+-------------+-------------+----------+-------------------|
| | | | | |
|-----+-------------+-------------+----------+-------------------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
Лікар ЛФК _________________
( Форму N 044/о "Карта хворого, який лікується в фізіотерапевтичному відділенні (кабінеті)" виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 110 від 14.02.2012 )
( Форму N 046/о "Журнал реєстрації ендоскопічних досліджень" виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 110 від 14.02.2012 )
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 047/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
ЖУРНАЛ
реєстрації функціональних досліджень
Почато "____" ____________ 20 ____ р.
Закінчено "____" _____________ 20 ____ р.
Примітки:
1. В графі 6 потрібно вказувати, якому хворому (стаціонарному, амбулаторному чи вдома) проводиться обстеження.
2. В графі 8 кожний вид дослідження (ЕКГ, фонокардіографія, ехокардіографія тощо) зазначається окремим рядком.
------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Дата|Прізвище, ім'я,|Вік|Назва та адреса| N |Діагноз при| Види | Результат |
|п/п| | по батькові | | медичного |медичної|направленні|досліджень|дослідження|
| | | хворого, його | | закладу (його | карти | | | |
| | | адреса | | підрозділу), |стаціо- | | | |
| | | | | який направив |нарного | | | |
| | | | | хворого на |(амбула-| | | |
| | | | | дослідження |торного)| | | |
| | | | | |хворого | | | |
|---+----+---------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|---+----+---------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| | | | | | | | | |
|---+----+---------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| | | | | | | | | |
|---+----+---------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| | | | | | | | | |
|---+----+---------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| | | | | | | | | |
|---+----+---------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------
( Форму N 048/о "Журнал реєстрації ультразвукових досліджень" виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 110 від 14.02.2012 )
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 049-1/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
ЖУРНАЛ
реєстрації радіоізотопних досліджень
Почато "____" ____________ 20 ____ р.
Закінчено "____" _____________ 20 ____ р.
---------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Дата|Прізвище, ім'я, по|Вік|Назва та адреса| N |Діагноз при| Види | Результат |
|п/п| |батькові хворого, | | медичного |медичної|направленні|досліджень|дослідження|
| | | його адреса | | закладу (його | карти | | | |
| | | | | підрозділу), |стаціо- | | | |
| | | | | який направив |нарного | | | |
| | | | | хворого на |(амбула-| | | |
| | | | | дослідження |торного)| | | |
| | | | | |хворого | | | |
|---+----+------------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|---+----+------------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| | | | | | | | | |
|---+----+------------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| | | | | | | | | |
|---+----+------------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| | | | | | | | | |
|---+----+------------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| | | | | | | | | |
|---+----+------------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------
( Форму N 050/о "Журнал запису рентгенологічних досліджень" виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 110 від 14.02.2012 )
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 051/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
КАРТА
хворого, який підлягає лікуванню променевої терапії
N медичної карти стаціонарного (амбулаторного) хворого __________
Прізвище, ім'я, по батькові хворого _____________________________
Вік -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
Адреса __________________________________________________________
Дата надходження -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
Дата початку променевого опромінення -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
Діагноз захворювання ____________________________________________
__________________________________________________________________
Анамнез захворювання ____________________________________________
__________________________________________________________________
Попереднє лікування _____________________________________________
Чи лікувався раніше методом променевої терапії : так, ні
(підкреслити).
Коли _______________ де _________________________________________
(місяць, рік) (вписати найменування лікувального
закладу)
Метод лікування _________________________________________________
__________________________________________________________________
Дози ____________________________________________________________
Місцевий статус: ________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дані лабораторних досліджень: ___________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ПЛАН
променевого лікування
---------------------------------------------------------------------------------
| N |Дата| Найменування |Енергія|Число|Ритм |Осередкові дози|Підпис|
|п/п| |---------------------------|випро- |полів|опро-|---------------|лікаря|
| | | методу |апарата|ізотопу|мінюва-| |міне-|одно- |сумарна | |
| | |променевого| | | ння | | ння |разова| | |
| | | лікування | | | | | | | | |
|---+----+-----------+-------+-------+-------+-----+-----+------+--------+------|
| | | | | | | | | | | |
|---+----+-----------+-------+-------+-------+-----+-----+------+--------+------|
| | | | | | | | | | | |
|---+----+-----------+-------+-------+-------+-----+-----+------+--------+------|
| | | | | | | | | | | |
|---+----+-----------+-------+-------+-------+-----+-----+------+--------+------|
| | | | | | | | | | | |
|---+----+-----------+-------+-------+-------+-----+-----+------+--------+------|
| | | | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------
Поточний нагляд _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Результати лікування: ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сумарні дози в точках і областях обліку
------------------------------------------------------------------
| | | | | | | |
|--------+--------+--------+--------+--------+---------+---------|
| | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Первинний ефект лікування (необхідне підкреслити): одужання,
покращення, без змін, погіршення, смерть.
Променеві реакції _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"____" _____________ 20 ____ р. Лікуючий лікар ________________
(підпис)
Зав. відділенням ______________
(підпис)
ПРОТОКОЛ
дистанційного променевого лікування
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Дата|Найме- |Область|Найме-|N се-|Роз-|РІП|Потуж-|Фільтр|Форму-| Кут |Трива-|Доза | Дози |Під-|
| |нування|опромі-|нуван-|ансу |мір |або|ність | МА | юче |нахилу|лість | на | осередкові |пис |
| |апарата| нення |ня і N| для |поля|РІО| дози | |улаш- | або |опро- |пове-| в точках |лі- |
| | | | поля |дано-| | | на | |туван-|коли- |мінен-|рхні | обліку |каря|
| | | | | го | | |пове- | | ня |хання | ня | |--------------| |
| | | | |поля | | | рхні | | |джере-| | |точ-|точ-|точ-| |
| | | | | | | | | | | ла | | | ка | ка | ка | |
| | | | | | | | | | | | | | Вл |Впр | А | |
|----+-------+-------+------+-----+----+---+------+------+------+------+------+-----+----+----+----+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+-------+-------+------+-----+----+---+------+------+------+------+------+-----+----+----+----+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+-------+-------+------+-----+----+---+------+------+------+------+------+-----+----+----+----+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+-------+-------+------+-----+----+---+------+------+------+------+------+-----+----+----+----+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------------------------------------+------+-----+----+----+----+----|
| Всього за курс лікування: | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
ПРОТОКОЛ
променевої терапії закритими
або відкритими джерелами опромінення
Найменування методу _____________________________________________
Засіб введення __________________________________________________
Джерело опромінення _____________________________________________
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Дата і | Джерела |об'єм |пе- |дис-|по- |ефек-|три- |екс- |до-| Поглинаючі дози (рад) в точках обліку |Під-|
|п/п| час | |або |ріод|тан-|туж- |ктив-|ва- |пози-|бо-| |пис |
| |---------+------------------------------|пло- |на- |ція |ність|ний |лість|ція |ва |--------------------------------------------|лі- |
| |вве-|усу-|кіль-|за- |пито- |ак- |об- |ща |пів-|до |дози |пе- |опро-|(МГ. |до-| | | | | | | | | | | | | | | |каря|
| |ден-|нен-|кість|гальна|ма ак-|тив-|ласть|розта-|роз-|точ-| |ріод |міне-|екв. |за | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |ня |ня | |актив-|тив- | на |роз- |шуван-|паду|ки | |на- |ння |год) | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |дже-|дже-| |ність |ність |дов-|ташу-|ня | |об- | |пів- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |рела|рела| | | |жина|вання| | |ліку| |виве-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |дення| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |Тефф | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----+----+-----+------+------+----+-----+------+----+----+-----+-----+-----+-----+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----+----+-----+------+------+----+-----+------+----+----+-----+-----+-----+-----+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----+----+-----+------+------+----+-----+------+----+----+-----+-----+-----+-----+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----+----+-----+------+------+----+-----+------+----+----+-----+-----+-----+-----+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----+----+-----+------+------+----+-----+------+----+----+-----+-----+-----+-----+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----+----+-----+------+------+----+-----+------+----+----+-----+-----+-----+-----+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------------------------------------------------------+-----+-----+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----|
| Всього за курс лікування:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
( Форма N 057/о втратила чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 67 від 13.02.2006 )( Форма N 058/о втратила чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 1 від 10.01.2006 )( Форма N 060/о втратила чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 1 від 10.01.2006 )( Форма N 073/о "Карта хворого з імплантованим електрокардіостимулятором" втратила чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 855 від 31.10.2012 )
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || БЛАНК СУВОРОГО ОБЛІКУ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
| || |
| || Форма N 083/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 05.06.2000 N 124/345 |
-----------------------------------------------------------------
Серія ____ N ____ УКРАЇНА
МЕДИЧНА ДОВІДКА
щодо придатності до керування транспортним засобом
Прізвище ______________ -----------------------------------------
________________________ |Категорії транспортних засобів, |Місце|
|до керування якими немає медичних| пе- |
Ім'я __________________ | протипоказань |чатки|
|---------------------------------+-----|
По батькові ___________ |A|Мототранспортні засоби | |
________________________ |-+-------------------------------+-----|
|B|Автомобілі, дозволена максима- | |
Дата і місце народження | |льна вага яких не перевищує | |
________________________ | |3500 кг (7700 фунтів) і кіль- | |
________________________ | |кість сидячих місць яких, крім | |
| |сидіння водія, не перевищує | |
Місце проживання | |восьми | |
________________________ |-+-------------------------------+-----|
________________________ |C|Автомобілі, які призначені для | |
| |перевезення вантажів і дозволе-| |
Група крові ___________ | |на максимальна вага яких пере- | |
| |вищує 3500 кг (7700 фунтів) | |
Резус-фактор __________ |-+-------------------------------+-----|
________________________ |D|Автомобілі, які призначені для | |
| |перевезення пасажирів і мають | |
Видана ________________ | |більше восьми сидячих місць, | |
________________________ | |крім сидіння водія | |
(ким, коли) |-+-------------------------------+-----|
|E|Состави транспортних засобів з | |
Дійсна до _____________ | |тягачем, що належить до катего-| |
| |рій B, C або D, яким водій має | |
Голова комісії | |право керувати, але які самі не| |
________________________ | |входять в одну з цих категорій | |
(підпис) | |або в ці категорії | |
|-+-------------------------------+-----|
М.П. | |Трамваї | |
|-+-------------------------------+-----|
------------ | |Тролейбуси | |
| Місце | |-+-------------------------------+-----|
| для | | |Трактори та інші самохідні ме- | |
|фотокартки| | |ханізми | |
| | -----------------------------------------
------------
ІНСТРУКЦІЯ
про заповнення бланка Медичної довідки щодо придатності до керування транспортним засобом
1. Бланк Медичної довідки щодо придатності до керування транспортним засобом є бланком суворого обліку; при одержанні, зберіганні та використанні бланків Медичної довідки потрібно дотримуватись вимог, що встановлені для бланків суворого обліку.
2. Медична довідка заповнюється головою медичної комісії, що проводить попередній, періодичний чи позачерговий огляд водія (кандидата у водії) транспортного засобу.
3. Усі пункти Медичної довідки заповнюються розбірливо.
4. Прізвище, ім'я та по батькові кандидата у водії або водія вписуються повністю згідно з паспортними даними.
5. Медична довідка підписується головою медичної комісії, що проводить попередній, періодичний чи позачерговий огляд водія (кандидата у водії) транспортного засобу, та засвідчується печаткою лікувально-профілактичного закладу.
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 083-4/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 05.06.2000 N 124/345 |
-----------------------------------------------------------------
ЖУРНАЛ
реєстрації виданих (отриманих) бланків Медичних довідок щодо придатності до керування транспортним засобом
Почато "____" ____________ 20 ____ р.
Закінчено "____" _____________ 20 ____ р.
---------------------------------------------------------------------------------------
| N |Дата | Звідки |Кіль-|Серія та|Підпис| Дата | Кому |Серія та|Підпис|Підпис|Залишок|
|п/п|отри-|отримані|кість| номер |особи,|видачі|видані| номер |особи,|особи,| |
| |мання| | | | що | | | | що | що | |
| | | | | |отри- | | | |видала|отри- | |
| | | | | | мала | | | |бланки| мала | |
| | | | | |бланки| | | | |бланки| |
|---+-----+--------+-----+--------+------+------+------+--------+------+------+-------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|---+-----+--------+-----+--------+------+------+------+--------+------+------+-------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+-----+--------+-----+--------+------+------+------+--------+------+------+-------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+-----+--------+-----+--------+------+------+------+--------+------+------+-------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+-----+--------+-----+--------+------+------+------+--------+------+------+-------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+-----+--------+-----+--------+------+------+------+--------+------+------+-------|
| | | | | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------
( Форму N 088/о "Направлення на МСЕК" виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 110 від 14.02.2012 )
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 088/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
ПОВІДОМЛЕННЯ
лікувально-профілактичного закладу про рішення МСЕК
1. Найменування лікувального закладу, куди надсилається
повідомлення, його адреса ________________________________________
__________________________________________________________________
2. Прізвище, ім'я, по батькові хворого __________________________
__________________________________________________________________
3. Дата народження -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
4. Дата огляду МСЕК "____" ______________ 20 ____ р.

Усі документи

Конституція
Кодекси України
Верховна Рада України
Президент України
Кабінет Міністрів України
Міністерства України
Органи судової влади
Нормативні акти міжнародного характеру
Документи СРСР та УРСР
Cтандарти бух.обліку

Головні новини

Усі головні

Головне за тиждень

від редакції «Дебет-Кредит»

Перевір свого контрагента:

сервіс надано OpenDataBot

Зараз коментують