Резус-фактор __________ |-+-------------------------------+-----|
________________________ |D|Автомобілі, які призначені для | |
| |перевезення пасажирів і мають | |
Видана ________________ | |більше восьми сидячих місць, | |
________________________ | |крім сидіння водія | |
(ким, коли) |-+-------------------------------+-----|
|E|Состави транспортних засобів з | |
Дійсна до _____________ | |тягачем, що належить до катего-| |
| |рій B, C або D, яким водій має | |
Голова комісії | |право керувати, але які самі не| |
________________________ | |входять в одну з цих категорій | |
(підпис) | |або в ці категорії | |
|-+-------------------------------+-----|
М.П. | |Трамваї | |
|-+-------------------------------+-----|
------------ | |Тролейбуси | |
| Місце | |-+-------------------------------+-----|
| для | | |Трактори та інші самохідні ме- | |
|фотокартки| | |ханізми | |
| | -----------------------------------------
------------
ІНСТРУКЦІЯ
про заповнення бланка Медичної довідки щодо придатності до керування транспортним засобом
1. Бланк Медичної довідки щодо придатності до керування транспортним засобом є бланком суворого обліку; при одержанні, зберіганні та використанні бланків Медичної довідки потрібно дотримуватись вимог, що встановлені для бланків суворого обліку.
2. Медична довідка заповнюється головою медичної комісії, що проводить попередній, періодичний чи позачерговий огляд водія (кандидата у водії) транспортного засобу.
3. Усі пункти Медичної довідки заповнюються розбірливо.
4. Прізвище, ім'я та по батькові кандидата у водії або водія вписуються повністю згідно з паспортними даними.
5. Медична довідка підписується головою медичної комісії, що проводить попередній, періодичний чи позачерговий огляд водія (кандидата у водії) транспортного засобу, та засвідчується печаткою лікувально-профілактичного закладу.
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 083-4/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 05.06.2000 N 124/345 |
-----------------------------------------------------------------
ЖУРНАЛ
реєстрації виданих (отриманих) бланків Медичних довідок щодо придатності до керування транспортним засобом
Почато "____" ____________ 20 ____ р.
Закінчено "____" _____________ 20 ____ р.
---------------------------------------------------------------------------------------
| N |Дата | Звідки |Кіль-|Серія та|Підпис| Дата | Кому |Серія та|Підпис|Підпис|Залишок|
|п/п|отри-|отримані|кість| номер |особи,|видачі|видані| номер |особи,|особи,| |
| |мання| | | | що | | | | що | що | |
| | | | | |отри- | | | |видала|отри- | |
| | | | | | мала | | | |бланки| мала | |
| | | | | |бланки| | | | |бланки| |
|---+-----+--------+-----+--------+------+------+------+--------+------+------+-------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
|---+-----+--------+-----+--------+------+------+------+--------+------+------+-------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+-----+--------+-----+--------+------+------+------+--------+------+------+-------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+-----+--------+-----+--------+------+------+------+--------+------+------+-------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+-----+--------+-----+--------+------+------+------+--------+------+------+-------|
| | | | | | | | | | | | |
|---+-----+--------+-----+--------+------+------+------+--------+------+------+-------|
| | | | | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------
( Форму N 088/о "Направлення на МСЕК" виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 110 від 14.02.2012 )
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 088/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
ПОВІДОМЛЕННЯ
лікувально-профілактичного закладу про рішення МСЕК
1. Найменування лікувального закладу, куди надсилається
повідомлення, його адреса ________________________________________
__________________________________________________________________
2. Прізвище, ім'я, по батькові хворого __________________________
__________________________________________________________________
3. Дата народження -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
4. Дата огляду МСЕК "____" ______________ 20 ____ р.
5. N акту _______________
6. Діагноз МСЕК _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
7. ВИСНОВОК МСЕК ________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
8. Рекомендації з медичної реабілітації _________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Голова МСЕК ___________________
Дата "____" ___________ 20 ____ р.
( Форма N 089/о втратила чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 112/139 від 25.03.2002 )
( Форма N 089-1/о втратила чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 1 від 10.01.2006 )
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 090/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 22.01.1996 N 10 |
-----------------------------------------------------------------
ПОВІДОМЛЕННЯ
про хворого з вперше в житті встановленим діагнозом раку або іншого злоякісного новоутворення
"____" _______________ 20 ____ р.
(дата заповнення)
Адреса закладу, в якому складено повідомлення
__________________________________________________________________
(найменування лікувального закладу)
__________________________________________________________________
Адреса та заклад, куди направлено повідомлення
__________________________________________________________________
(найменування лікувального закладу)
__________________________________________________________________
1. Прізвище, ім'я, по батькові хворого __________________________
__________________________________________________________________
---
2. Стать: ч. - 1, ж. - 2 | |
---
3. Дата народження -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
4. Адреса хворого _______________________________________________
(область, район, населений пункт, вулиця,
буд. N, кв. N)
__________________________________________________________________
---
5. Житель: міста - 1, села - 2 | |
---
6. Місце роботи (спеціальність) _________________________________
7. Група первинного обліку для потерпілих від наслідків аварії на
ЧАЕС: ліквідатори - 1; евакуйовані - 2; населення, що проживає ---
на території радіоекологічного контролю - 3; діти, які | |
народились від батьків 1-3 груп первинного обліку - 4 ---
8. Діагноз ______________________________________________________
(докладний, із зазначенням локалізації первинної
пухлини та рецидиву захворювання)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
9. Діагноз підтверджений: гістологічно - 1, цитологічно - 2, ---
рентгенологічно - З, ендоскопічно - 4, ізотопним методом - 5, | |
клінічним - 6, іншим - 7 ---
10. Дата встановлення діагнозу -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
11. Обставини виявлення захворювання: при зверненні - 1, в ---
оглядовому кабінеті - 2, при інших видах профогляду - 3, | |
посмертно (без розтину) - 4, посмертно (на розтині) - 5 ---
12. Адреса лікувального закладу, куди направлений хворий
__________________________________________________________________
(назва лікувального закладу)
Прізвище лікаря, який склав повідомлення ________________________
(підпис)
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення повідомлення
1. Повідомлення складається всіма лікарями загальної і спеціалізованої мережі лікувально-профілактичних закладів Міністерства охорони здоров'я та всіх відомств, незалежно від форм власності, в яких хворому вперше в житті встановлено діагноз раку чи іншого злоякісного новоутворення. Повідомлення у 3-денний термін з моменту встановлення діагнозу направляється в Автономну Республіку Крим, обласні (міські) онкологічні диспансери, онкологічні відділення, кабінети, які обслуговують населення даної території. Повідомлення заповнюється на хворих, які виявлені при їх зверненні в поліклініку, при цільових та періодичних профоглядах, при диспансерному огляді, обстеженні в стаціонарі, під час операції, після смерті (на розтині чи без розтину), при перевірці даних про померлих від злоякісного новоутворення з даними РАГСів і статистичних управлінь, якщо виявиться, що діагноз встановлений після смерті.
На померлих від злоякісних новоутворень, які не перебували за життя на обліку в онкологічному диспансері, на повідомленні становиться позначка "Взятий на облік посмертно".
2. На хворих із захворюваннями, підозрілими на рак (клін. гр. 1-а), та з передпухлинними захворюваннями (клін. гр. 1-б) повідомлення не складається.
3. Всі пункти повідомлення заповнюються чорнилами, розбірливо. В повідомленні вказується назва закладу, в якому складено повідомлення і лікувальний заклад,куди направляється повідомлення. Якщо повідомлення складається в диспансері і нікуди не направляється, то в цьому рядку слід відмітити, "Складено в диспансері".
4. Прізвище, ім'я та по батькові хворого вписуються повністю.
5. Відмічається стать, дата народження хворого.
6. Вказується повна поштова адреса постійного місця проживання хворого, а також відмічається, чи є хворий жителем міста/села. Хворих, що проживають в селищах міського типу, слід віднести до жителів міста.
7. Зазначається місце роботи, основна професія, якій хворий віддав більшу частину свого трудового життя, в тому числі, якщо хворий в даний момент перебуває на пенсії.
8. Пункт 7 паспортної частини заповнюється для потерпілих від наслідків аварії на Чорнобильській атомній електростанції відповідно до групи первинного обліку на підставі посвідчення потерпілого:
1 - ліквідатор, 2 - евакуйований, 3 - житель, який проживає на території радіоекологічного контролю, 4 - діти, що народилися від осіб 1-3 груп первинного обліку.
9. Вказується докладний діагноз захворювання і точна локалізація пухлини, а також дата встановлення діагнозу.
10. Зазначаються всі методи, за допомогою яких було підтверджено діагноз: гістологічно, цитологічно, рентгенологічно, ендоскопічно, радіоізотопним методом, клінічно, в т.ч. консиліумом тощо.
11. Визначаються обставини виявлення захворювання: при зверненні (звернувся самостійно, по невідкладній допомозі тощо), виявлений на профогляді, в т.ч. в оглядовому кабінеті, виявлений посмертно (без розтину чи на розтині).
12. Зазначається заклад, в який хворого направлено на дообстеження чи лікування, якщо хворий відмовився від нього, зазначити причину.
13. В кінці повідомлення повинно бути розбірливо вказано прізвище лікаря, який склав повідомлення і стояти його підпис.
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 091/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 18.12.1997 N 356 |
-----------------------------------------------------------------
ЛИСТОК
призначень лікарями наркотичних і психотропних лікарських засобів та виконання цих призначень (зберігається в медичній карті стаціонарного (амбулаторного) хворого)
Медична карта стаціонарного (амбулаторного) хворого N ___________
Хворий (а) ______________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Дата звернення в поліклініку або надходження в
стаціонар "____" ____________ 20 ____ р.
Діагноз: ________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
| N | Дата | Найменування | Підпис | Час | Підпис |
|п/п |призначе-| призначеного | лікаря |введення.| медичної |
| | ння | наркотичного, |(розбір-| Доза |сестри, яка|
| | | психотропного | ливо) | введення| виконала |
| | |лікарського засобу| | |призначення|
|----+---------+------------------+--------+---------+-----------|
| | | | | | |
|----+---------+------------------+--------+---------+-----------|
| | | | | | |
|----+---------+------------------+--------+---------+-----------|
| | | | | | |
|----+---------+------------------+--------+---------+-----------|
| | | | | | |
|----+---------+------------------+--------+---------+-----------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 092/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 23.05.1997 N 158 |
-----------------------------------------------------------------
ПОВІДОМЛЕННЯ
про травму невиробничого характеру "____" _____________ 20 ____ р.
Лікувальний заклад, куди звернувся або госпіталізований
потерпілий _______________________________________________________
Повідомлення направлено _________________________________________
__________________________________________________________________
(назва закладу держадміністрації)
1. Прізвище, ім'я, по батькові потерпілого ______________________
__________________________________________________________________
---
2. Стать: ч. - 1, ж. - 2 | |
---
3. Дата народження -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
4. Дата звернення -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
5. Адреса потерпілого ___________________________________________
(населений пункт, вулиця, будинок, квартира)
__________________________________________________________________
______________________ область, ____________________________ район
---
7. Житель: міський - 1, сільський - 2 | |
---
8. Місце роботи ___________________ професія ____________________
9. Діагноз ______________________________________________________
__________________________________________________________________
10. Ступінь тяжкості травми: легка, середня, важка (підкреслити)
11. Вид травми:
побутова, вулична, дорожньо-транспортна, спортивна, шкільна, інша
(підкреслити)
12. Обставини травмування _______________________________________
__________________________________________________________________
13. Прізвище, ім'я, по батькові лікаря, який заповнив
повідомлення _____________________________________________________
(підпис)
Примітка. Інструкція щодо заповнення на зворотній стороні
ІНСТРУКЦІЯ
щодо заповнення повідомлення
1. Повідомлення заповнюється лікарями загальної або спеціальної лікувальної мережі, куди звернувся або доставлений потерпілий з травмою невиробничого характеру.
2. Повідомлення (ф. 092/о) у триденний строк після його заповнення адміністрацією лікувально-профілактичного закладу надсилається до держадміністрації, на території якої розташований лікувальний заклад.
( Форму N 095/о "Довідка про тимчасову непрацездатність студента,учня технікуму" виключено на підставі Наказу Міністерства охорониздоров'я N 110 від 14.02.2012 )
Форма N 095/о
Форма N 095-1/о
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 097-1/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
ВИПИСКА
із карти розвитку новонародженого
Дитина (прізвище, ім'я новонародженого) _________________________
Дата і час народження __________ 20 ____ р. ____ год ____ хв.
Стать _______, маса тіла _______________ Зріст _________________,
окружність голівки ______, окружність грудей _____.
Гестаційний вік _________________________________________________
Мати (П.І.П.) ___________________________________________________
Вік ________ Професія ______________ Сімейний стан ______________
Домашня адреса __________________________________________________
Спадковість _____________________________________________________
Відомості про попередні вагітності ______________________________
Група крові і резус-фактор матері ___________ дитини ____________
Перебіг даної вагітності (кількість відвідувань жіночої
консультації, ускладнення вагітності, перенесені захворювання,
результати УЗД, інших додаткових методів обстеження;
препарати, які жінка приймала під час вагітності) ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Перебіг пологів _________________________________________________
__________________________________________________________________
Характеристика плаценти, навколоплідних вод _____________________
Фактори ризику __________________________________________________
Стан дитини після народження ____________________________________
------------------------------------------------------------------
| Оцінка за | Частота |Дихання|Колір|М'язовий|Рефлекси| Бали |
|шкалою Апгар|серцебиття| |шкіри| тонус | | |
|------------+----------+-------+-----+--------+--------+--------|
|1' | | | | | | |
|------------+----------+-------+-----+--------+--------+--------|
|5' | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Реанімаційні заходи _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Попередній діагноз ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Обстеження ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Терапія, режим __________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сумісне перебування дитини з матір'ю з ____ години після пологів.
Прикладання до грудей на ____ годині після пологів. Лактація
достатня: так/ні _________
Режим вигодовування: вільний/по годинах (підкреслити) ___________
Протипоказання для раннього прикладання до грудей _______________
__________________________________________________________________
Догодовування молочною сумішшю, допоювання (вказати, чим саме) в
об'ємі ___________________________________________________________
Фізіологічна втрата маси тіла ______ г, вага стабілізувалась
на ________ добу.
Залишок пуповини відпав на _______ добу, пупкова ранка чиста,
суха, інше ________ пуповинний катетер ___________________________
Стан в динаміці _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Стан при переведенні ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
БЦЖ __________ 20 ____ р., 0,05 мг в 0,1 мл, серія ______________
контроль _____ строк придатності ____ 20 ____ р. виробник ________
Інше щеплення ___________________________________________________
__________________________________________________________________
Скринінг на ФКУ: дата _________ результат _______________________
Для подальшого лікування переводиться в _________________________
на ___________ день життя з вагою _______________ г.
дата "____" ___________ 20 ____ р.
Переведення узгоджено із завідуючим відділенням _________________
Клінічний діагноз: ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Додаткові дані та рекомендації __________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"____" ____________ 20 ____ р. Лікар ___________________________
(прізвище, підпис)
Зав. відділенням новонароджених _________________________________
(прізвище, підпис)
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 100/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
АКТ N ____
стаціонарної, амбулаторної, заочної, посмертної (підкреслити) судово-психіатричної експертизи
На досліджуваного _______________________________________________
народження 19 ____ р., що звинувачується за ст. __________________
__________________________________________________________________
або являється свідком, потерпілим, позивачем, відповідачем:
особою, в відношенні якої вирішується питання про дієздатність
(підкреслити) в справі ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Судово-психіатричний огляд провела судово-психіатрична експертна
комісія в складі:
голови ___________________________________________________________
членів комісії ___________________________________________________
__________________________________________________________________
лікаря-доповідача ________________________________________________
на підставі постанови (визначення) _______________________________
_______________________ від "____" _____________ 20 ____ року
Про відповідальність за відмову або видачу явного неправдивого
висновку за ст. _________ кримінального кодексу _________ експерти
попереджені.
Питання, які підлягають вирішенню при експертизі і інші розділи
"Акта"* викладаються на наступних _________ листках.
---------------
* Відомості про минуле життя (включно період скоєння правопорушення), розвиток захворювання, якщо таке є, опис фізичного, психічного стану і дані лабораторних досліджень; заключна частина, в якій вказується і обґрунтовується діагноз і експертний висновок.
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 101/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
АКТ
психіатричного огляду засудженого
На досліджуваного _______________________________________________
народження 19 ____ року, який засуджений за ст. __________________
на строк _________________________________________________________
Строк покарання враховується з __________________________________
Психіатричний огляд засудженого провела судово-психіатрична
комісія в амбулаторних, стаціонарних (підкреслити) умовах у
складі:
голови ___________________________________________________________
членів комісії ___________________________________________________
лікаря-доповідача ________________________________________________
на підставі постанови ____________________________________________
від "____"______________ 20 ____ р.
Права і обов'язки експерта передбачені від ______________________
КПК ______________ роз'яснені; про відповідальність за відмову або
ухилення від видачі висновку або видачу явно неправдивого висновку
за ст. _____________________ Карного Кодексу _____________________
експерти попереджені.
Решта розділів "Акта"* викладається на наступних ______________
листках.
---------------
* Відомості про минуле життя (включно період скоєння правопорушення), розвиток захворювання, якщо таке є; опис фізичного, неврологічного, психічного стану і дані лабораторних досліджень; заключна частина, в якій вказується і обґрунтовується діагноз і висновок про можливості відбувати покарання в місцях позбавлення волі і необхідних медичних заходах.
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України ||МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ|
|-------------------------------------------|| |
|Найменування закладу || Форма N 103/о-95 |
|Ідентифікаційний код ----------------------|| |
|за ЄДРПОУ ----------------------|| ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 03.07.1995 N 124 |
-------------------------------------------------------------------
КОРІНЕЦЬ МЕДИЧНОГО СВІДОЦТВА
про народження до форми N 103/о-95 N ____ (залишається в лікувальному закладі)
Дата видачі "____" ___________ 20 ____ р.
1. Прізвище, ім'я, по батькові матері ___________________________
2. Адреса : Держава, республіка, область ________________________
район ___________________ місто (село) ___________________________
вулиця __________________ будинок _____________ кв. N ____________
3. Дата пологів: рік ------------- місяць ------- число -------
------------- ------- -------
година -------
-------
---
4. Стать дитини: хлопчик - 1, дівчинка - 2 | |
---
5. Свідоцтво видав: лікар (фельдшер, акушерка) (підкреслити)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
Підпис одержуючого свідоцтво ____________________________________
......................... лінія відрізу ..........................
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України ||МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ|
|-------------------------------------------|| |
|Найменування закладу || Форма N 103/о-95 |
|Ідентифікаційний код ----------------------|| |
|за ЄДРПОУ ----------------------|| ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 03.07.1995 N 124 |
-------------------------------------------------------------------
МЕДИЧНЕ СВІДОЦТВО
про народження N ____
Дата видачі "____" __________ 20 ____ р.
I. Я, лікар (фельдшер, акушерка) ________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
__________________________________________________________________
цим підтверджую, що у громадянки _________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
