• Посилання скопійовано
Документ підготовлено в системі iplex

Медична облікова документація, що використовується в стаціонарах та поліклініках (амбулаторіях) (Форми NN 027/о, 027-1/о, 027-2/о, 028/о, 029/о, 035/о, 036/о, 038/о, 039-5/о, 039-6/о, 039-7/о, 039-8/о, 039-9/о, 042/о, 044/о, 046/о, 047/о, 048/о, 049-1/о, 050/о, 051/о, 057/о, 058/о, 060/о, 073/о, 083/о, 083-4/о, 088/о, 089/о, 089-1/о, 090/о, 091/о, 092/о, 097-1/о, 100/о, 101/о, 103/о-95, 103-1/о-96, 104/о, 105/о, 106/о-95, 106-1/о-95, 106-2/о-95, 108-1/о, 113/о, 127-2/о, 133/о, 133-1/о, 136/о, 137-2/о, 149/о, 149-1/о, 149-2/о, 150/о, 151/о, 152/о, 153/о, Ф-1, Ф-2)

Міністерство охорони здоровя України  | Форма від 29.12.2000 № 369
|-----+-------+-------+-------+-------+-------+-------+----------|
| | | | | | | | |
|-----+-------+-------+-------+-------+-------+-------+----------|
| | | | | | | | |
|-----+-------+-------+-------+-------+-------+-------+----------|
| | | | | | | | |
|-----+-------+-------+-------+-------+-------+-------+----------|
| | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
14. Антропометричні дані
------------------------------------------------------------------
|Дата| Зріст |Вага|Окружність грудної клітини |Спіро-|Динамо- |
| |----------| |---------------------------|метрія|метрія |
| |сто-|сидя-| |вдих |видих |пауза |екс- | |--------|
| |ячи |чи | | | | |курсія| | ручна |
| | | | | | | | | |--------|
| | | | | | | | | |пра-|лі-|
| | | | | | | | | |ва |ва |
|----+----+-----+----+------+------+------+------+------+----+---|
| | | | | | | | | | | |
|----+----+-----+----+------+------+------+------+------+----+---|
| | | | | | | | | | | |
|----+----+-----+----+------+------+------+------+------+----+---|
| | | | | | | | | | | |
|----+----+-----+----+------+------+------+------+------+----+---|
| | | | | | | | | | | |
|----+----+-----+----+------+------+------+------+------+----+---|
| | | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
15. Вимірювання об'єму рухів в суглобах
------------------------------------------------------------------
|Дата | Суглоб | Об'єм рухів | Дата| Суглоб | Об'єм рухів |
| | |---------------| | |--------------|
| | | | | | | | |
|-----+----------+-------+-------+-----+----------+-------+------|
| | | | | | | | |
|-----+----------+-------+-------+-----+----------+-------+------|
| | | | | | | | |
|-----+----------+-------+-------+-----+----------+-------+------|
| | | | | | | | |
|-----+----------+-------+-------+-----+----------+-------+------|
| | | | | | | | |
|-----+----------+-------+-------+-----+----------+-------+------|
| | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
16. Призначення лікаря ЛФК ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
17. Відмітки інструктора ЛФК ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
------------------------------------------------------------------
| Облік результатів процедур ЛФК |
|----------------------------------------------------------------|
|Дата | Пульс | Суб'єктивні| Дата| Пульс |Суб'єктивні|
| |-------------| дані | |-------------| дані |
| |до |після | | |до |після | |
| |занять|занять| | |занять|занять| |
|-----+------+------+------------+-----+------+------+-----------|
| | | | | | | | |
|-----+------+------+------------+-----+------+------+-----------|
| | | | | | | | |
|-----+------+------+------------+-----+------+------+-----------|
| | | | | | | | |
|-----+------+------+------------+-----+------+------+-----------|
| | | | | | | | |
|-----+------+------+------------+-----+------+------+-----------|
| | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Підпис лікаря ________________
Вкладний листок до форми N ____
КАРТА
хворого з порушенням опорно-рухового апарату
Прізвище, ім'я, по батькові _____________________________________
__________________________________________________________________
Дані функціонального дослідження
------------------------------------------------------------------
|Дата | Рухливість хребта | Силова витривалість м'язів |
| |---------------------------+------------------------------|
| |вперед|назад |вправо|вліво |спини |черевного| Тулуба |
| | | | | | | преса |-------------|
| | | | | | | |зліва |справа|
|-----+------+------+------+------+------+---------+------+------|
| | | | | | | | | |
|-----+------+------+------+------+------+---------+------+------|
| | | | | | | | | |
|-----+------+------+------+------+------+---------+------+------|
| | | | | | | | | |
|-----+------+------+------+------+------+---------+------+------|
| | | | | | | | | |
|-----+------+------+------+------+------+---------+------+------|
| | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------
|Дата | Відносна довжина ніг |Окружність| Величина |
| |---------------------------| живота |поясничного лордоза|
| | правої | лівої | | |
|-----+-------------+-------------+----------+-------------------|
| | | | | |
|-----+-------------+-------------+----------+-------------------|
| | | | | |
|-----+-------------+-------------+----------+-------------------|
| | | | | |
|-----+-------------+-------------+----------+-------------------|
| | | | | |
|-----+-------------+-------------+----------+-------------------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
Лікар ЛФК _________________
( Форму N 044/о "Карта хворого, який лікується в фізіотерапевтичному відділенні (кабінеті)" виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 110 від 14.02.2012 )
( Форму N 046/о "Журнал реєстрації ендоскопічних досліджень" виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 110 від 14.02.2012 )
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 047/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
ЖУРНАЛ
реєстрації функціональних досліджень
Почато "____" ____________ 20 ____ р.
Закінчено "____" _____________ 20 ____ р.
Примітки:
1. В графі 6 потрібно вказувати, якому хворому (стаціонарному, амбулаторному чи вдома) проводиться обстеження.
2. В графі 8 кожний вид дослідження (ЕКГ, фонокардіографія, ехокардіографія тощо) зазначається окремим рядком.
------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Дата|Прізвище, ім'я,|Вік|Назва та адреса| N |Діагноз при| Види | Результат |
|п/п| | по батькові | | медичного |медичної|направленні|досліджень|дослідження|
| | | хворого, його | | закладу (його | карти | | | |
| | | адреса | | підрозділу), |стаціо- | | | |
| | | | | який направив |нарного | | | |
| | | | | хворого на |(амбула-| | | |
| | | | | дослідження |торного)| | | |
| | | | | |хворого | | | |
|---+----+---------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|---+----+---------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| | | | | | | | | |
|---+----+---------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| | | | | | | | | |
|---+----+---------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| | | | | | | | | |
|---+----+---------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| | | | | | | | | |
|---+----+---------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------
( Форму N 048/о "Журнал реєстрації ультразвукових досліджень" виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 110 від 14.02.2012 )
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 049-1/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
ЖУРНАЛ
реєстрації радіоізотопних досліджень
Почато "____" ____________ 20 ____ р.
Закінчено "____" _____________ 20 ____ р.
---------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Дата|Прізвище, ім'я, по|Вік|Назва та адреса| N |Діагноз при| Види | Результат |
|п/п| |батькові хворого, | | медичного |медичної|направленні|досліджень|дослідження|
| | | його адреса | | закладу (його | карти | | | |
| | | | | підрозділу), |стаціо- | | | |
| | | | | який направив |нарного | | | |
| | | | | хворого на |(амбула-| | | |
| | | | | дослідження |торного)| | | |
| | | | | |хворого | | | |
|---+----+------------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|---+----+------------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| | | | | | | | | |
|---+----+------------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| | | | | | | | | |
|---+----+------------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| | | | | | | | | |
|---+----+------------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| | | | | | | | | |
|---+----+------------------+---+---------------+--------+-----------+----------+-----------|
| | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------
( Форму N 050/о "Журнал запису рентгенологічних досліджень" виключено на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 110 від 14.02.2012 )
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 051/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
КАРТА
хворого, який підлягає лікуванню променевої терапії
N медичної карти стаціонарного (амбулаторного) хворого __________
Прізвище, ім'я, по батькові хворого _____________________________
Вік -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
Адреса __________________________________________________________
Дата надходження -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
Дата початку променевого опромінення -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
Діагноз захворювання ____________________________________________
__________________________________________________________________
Анамнез захворювання ____________________________________________
__________________________________________________________________
Попереднє лікування _____________________________________________
Чи лікувався раніше методом променевої терапії : так, ні
(підкреслити).
Коли _______________ де _________________________________________
(місяць, рік) (вписати найменування лікувального
закладу)
Метод лікування _________________________________________________
__________________________________________________________________
Дози ____________________________________________________________
Місцевий статус: ________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дані лабораторних досліджень: ___________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ПЛАН
променевого лікування
---------------------------------------------------------------------------------
| N |Дата| Найменування |Енергія|Число|Ритм |Осередкові дози|Підпис|
|п/п| |---------------------------|випро- |полів|опро-|---------------|лікаря|
| | | методу |апарата|ізотопу|мінюва-| |міне-|одно- |сумарна | |
| | |променевого| | | ння | | ння |разова| | |
| | | лікування | | | | | | | | |
|---+----+-----------+-------+-------+-------+-----+-----+------+--------+------|
| | | | | | | | | | | |
|---+----+-----------+-------+-------+-------+-----+-----+------+--------+------|
| | | | | | | | | | | |
|---+----+-----------+-------+-------+-------+-----+-----+------+--------+------|
| | | | | | | | | | | |
|---+----+-----------+-------+-------+-------+-----+-----+------+--------+------|
| | | | | | | | | | | |
|---+----+-----------+-------+-------+-------+-----+-----+------+--------+------|
| | | | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------
Поточний нагляд _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Результати лікування: ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сумарні дози в точках і областях обліку
------------------------------------------------------------------
| | | | | | | |
|--------+--------+--------+--------+--------+---------+---------|
| | | | | | | |
------------------------------------------------------------------
Первинний ефект лікування (необхідне підкреслити): одужання,
покращення, без змін, погіршення, смерть.
Променеві реакції _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
"____" _____________ 20 ____ р. Лікуючий лікар ________________
(підпис)
Зав. відділенням ______________
(підпис)
ПРОТОКОЛ
дистанційного променевого лікування
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Дата|Найме- |Область|Найме-|N се-|Роз-|РІП|Потуж-|Фільтр|Форму-| Кут |Трива-|Доза | Дози |Під-|
| |нування|опромі-|нуван-|ансу |мір |або|ність | МА | юче |нахилу|лість | на | осередкові |пис |
| |апарата| нення |ня і N| для |поля|РІО| дози | |улаш- | або |опро- |пове-| в точках |лі- |
| | | | поля |дано-| | | на | |туван-|коли- |мінен-|рхні | обліку |каря|
| | | | | го | | |пове- | | ня |хання | ня | |--------------| |
| | | | |поля | | | рхні | | |джере-| | |точ-|точ-|точ-| |
| | | | | | | | | | | ла | | | ка | ка | ка | |
| | | | | | | | | | | | | | Вл |Впр | А | |
|----+-------+-------+------+-----+----+---+------+------+------+------+------+-----+----+----+----+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+-------+-------+------+-----+----+---+------+------+------+------+------+-----+----+----+----+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+-------+-------+------+-----+----+---+------+------+------+------+------+-----+----+----+----+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----+-------+-------+------+-----+----+---+------+------+------+------+------+-----+----+----+----+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | |
|----------------------------------------------------------------------+------+-----+----+----+----+----|
| Всього за курс лікування: | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------
ПРОТОКОЛ
променевої терапії закритими
або відкритими джерелами опромінення
Найменування методу _____________________________________________
Засіб введення __________________________________________________
Джерело опромінення _____________________________________________
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Дата і | Джерела |об'єм |пе- |дис-|по- |ефек-|три- |екс- |до-| Поглинаючі дози (рад) в точках обліку |Під-|
|п/п| час | |або |ріод|тан-|туж- |ктив-|ва- |пози-|бо-| |пис |
| |---------+------------------------------|пло- |на- |ція |ність|ний |лість|ція |ва |--------------------------------------------|лі- |
| |вве-|усу-|кіль-|за- |пито- |ак- |об- |ща |пів-|до |дози |пе- |опро-|(МГ. |до-| | | | | | | | | | | | | | | |каря|
| |ден-|нен-|кість|гальна|ма ак-|тив-|ласть|розта-|роз-|точ-| |ріод |міне-|екв. |за | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |ня |ня | |актив-|тив- | на |роз- |шуван-|паду|ки | |на- |ння |год) | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |дже-|дже-| |ність |ність |дов-|ташу-|ня | |об- | |пів- | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| |рела|рела| | | |жина|вання| | |ліку| |виве-| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |дення| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | |Тефф | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----+----+-----+------+------+----+-----+------+----+----+-----+-----+-----+-----+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----+----+-----+------+------+----+-----+------+----+----+-----+-----+-----+-----+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----+----+-----+------+------+----+-----+------+----+----+-----+-----+-----+-----+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----+----+-----+------+------+----+-----+------+----+----+-----+-----+-----+-----+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----+----+-----+------+------+----+-----+------+----+----+-----+-----+-----+-----+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|---+----+----+-----+------+------+----+-----+------+----+----+-----+-----+-----+-----+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|-------------------------------------------------------------------------+-----+-----+---+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+--+----|
| Всього за курс лікування:| | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
( Форма N 057/о втратила чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 67 від 13.02.2006 )( Форма N 058/о втратила чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 1 від 10.01.2006 )( Форма N 060/о втратила чинність на підставі Наказу Міністерства охорони здоров'я N 1 від 10.01.2006 )
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || Форма N 073/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 29.12.2000 N 369 |
-----------------------------------------------------------------
КАРТА
хворого з імплантованим електрокардіостимулятором (ЕКС)
Прізвище, Ім'я, по батькові хворого _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата народження -------------------
-------------------
(число, місяць, рік)
Група крові _____________________________________________________
Резус-фактор ____________________________________________________
Домашня адреса і телефон хворого ________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
НАГЛЯД ЗА ХВОРИМ В ЛІКУВАЛЬНОМУ
ЗАКЛАДІ ЗА МІСЦЕМ ПРОЖИВАННЯ
------------------------------------------------------------------
| АТ | Частота імпульсів ЕКС і ЕКГ | Прізвище лікаря |
|------+------------------------------------+--------------------|
| | | |
|------+------------------------------------+--------------------|
| | | |
|------+------------------------------------+--------------------|
| | | |
|------+------------------------------------+--------------------|
| | | |
|------+------------------------------------+--------------------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
Дата імплантації ЕКС ____________________________________________
Доступ __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Тип ЕКС _________________________________________________________
Ритм за паспортом _______________________________________________
Електроди _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата планової заміни ЕКС ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
НАГЛЯД ЗА ХВОРИМ
------------------------------------------------------------------
|Дата огляду| Загальний стан хворого | Пульс |
|-----------+--------------------------------------------+-------|
| | | |
|-----------+--------------------------------------------+-------|
| | | |
|-----------+--------------------------------------------+-------|
| | | |
|-----------+--------------------------------------------+-------|
| | | |
|-----------+--------------------------------------------+-------|
| | | |
------------------------------------------------------------------
Адреса і телефон медичного закладу, де проводилась імплатанція
ЕКС ______________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ДО УВАГИ ЛІКАРЯ!
Періодичний нагляд за хворим в поліклініці за місцем
проживання рекомендується проводити кожні 4 місяці протягом
першого року після імплантації ЕКС; кожні 2 місяці - протягом
другого року; надалі - щомісячно.
Контролюючі величини визначаються по ЕКС при швидкості запису
50 мм/сек.
Контрольний ритм керуючих апаратів визначається при
накладанні магніту на шкіру над ЕКС.
При сповільненні чи прискоренні ритму (більше 8 імпульсів за
1 хвилину), виникненні конкуренції натурального і штучного ритмів
необхідно повідомити в медичний заклад, де проводилась операція.
ДО УВАГИ ХВОРОГО!
Хворий з кардіостимулятором може вести звичайний образ життя
відповідно з віком і виконувати легку фізичну роботу.
Рекомендується щотижнева перевірка апарата за пульсом або з
допомогою тран зисторного приймача (рахувати обов'язково протягом
хвилини).
Контрольний ритм керуючих апаратів вимірюється при накладанні
на шкіру магніту.
Зміна контрольного ритму на 8 імпульсів в хвилину від
вихідного говорить про необхідність заміни апарата.
Протипоказані важкі фізичні навантажування, різкі рухи,
робота, пов'язана з вібрацією, підвищеними електромагнітними
полями.
РЕКОМЕНДАЦІЇ ПРИ НЕВІДКЛАДНИХ ВИПАДКАХ
При різкому сповільненні ритму серцевих скорочень, проявом
приступу з втратою свідомості - до подання термінової хірургічної
допомоги необхідно приймати симптоматичні препарати, наприклад,
ізадрин під язик по 1/4-1/2 таблетки через 3 години.
Підшкірно ввести 0,1% розчин атропіну або ефедрину по 0,5 мл.
__________________________________________________________________
Адреса поблизу розташованої лікарні
для надання невідкладної медичної допомоги
(заповнюється за місцем диспансерного нагляду)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
---------------------------------------------
| Код форми за ЗКУД ----------------------|
| ----------------------|
| Код закладу за ЗКПО ----------------------|
| ----------------------|
---------------------------------------------
-----------------------------------------------------------------
|Міністерство охорони здоров'я України || БЛАНК СУВОРОГО ОБЛІКУ |
|--------------------------------------|| |
| Найменування закладу || МЕДИЧНА ДОКУМЕНТАЦІЯ |
| || |
| || Форма N 083/о |
| || |
| || ЗАТВЕРДЖЕНО |
| || Наказ МОЗ України |
| || 05.06.2000 N 124/345 |
-----------------------------------------------------------------
Серія ____ N ____ УКРАЇНА
МЕДИЧНА ДОВІДКА
щодо придатності до керування транспортним засобом
Прізвище ______________ -----------------------------------------
________________________ |Категорії транспортних засобів, |Місце|
|до керування якими немає медичних| пе- |
Ім'я __________________ | протипоказань |чатки|
|---------------------------------+-----|
По батькові ___________ |A|Мототранспортні засоби | |
________________________ |-+-------------------------------+-----|
|B|Автомобілі, дозволена максима- | |
Дата і місце народження | |льна вага яких не перевищує | |
________________________ | |3500 кг (7700 фунтів) і кіль- | |
________________________ | |кість сидячих місць яких, крім | |
| |сидіння водія, не перевищує | |
Місце проживання | |восьми | |
________________________ |-+-------------------------------+-----|
________________________ |C|Автомобілі, які призначені для | |
| |перевезення вантажів і дозволе-| |
Група крові ___________ | |на максимальна вага яких пере- | |
| |вищує 3500 кг (7700 фунтів) | |