Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги

Плановий (елективний) кесарський розтин доцільно виконувати у терміні повних 38 тижнів вагітності у випадках, коли вірусне навантаження становить більше 1000 копій. Операцію виконують до початку пологової діяльності та розриву плодових оболонок. Одночасно жінка приймає антиретровірусні препарати за однією із схем профілактики.

Протипоказання до призначення схем профілактики:

до призначення жінці ретровіру:

- гранулоцитопенія - рівень нейтрофільних гранулоцитів нижче 0,75х10 в степені 9/л;

- виражена анемія - у жінки рівень гемоглобіну нижче 75 г/л, у дитини - анемія тяжкого ступеня;

- тромбоцитипенія - вміст тромбоцитів менш ніж 100х10 в степені 9/л;

- АлАТ і АсАТ перевищують норму в 2,5 рази;

- креатинін сироватки крові перевищує норму в 1,4 рази.

до призначення жінці невірапіну:

- пологи відбуваються у терміні вагітності менше 28 тижнів;

- вагітна раніше приймала невірапін або препарати групи ненуклеозидних аналогів;

- інгібіторів зворотної транскриптази;

- є дані про гіперчутливість до даного препарату;

- порушення функції печінки, рівень АЛТ перевищує норму більше ніж у 10 разів;

- неможливо забезпечити ентеральне введення.

до призначення невірапіну новонародженому

- гестаційний вік менш ніж 28 тижнів;

- наявність несумісних з життям уроджених вад розвитку;

- значне порушення функції печінки;

- неможливо забезпечити ентеральне введення.

Консультування ВІЛ-інфікованої жінки з питань вигодовування її дитини

Проводиться персоналом установи, де здійснюється пренатальний нагляд. У разі виявлення ВІЛ-інфекції у пологах, відразу після народження дитину до грудей не прикладають і у першу добу після пологів інформують жінку про ризик передачі ВІЛ при грудному вигодовуванні. Поінформоване свідоме рішення щодо способу вигодовування дитини приймає мати.

Після пологів матері проводиться консультування з питань раціонального та безпечного вигодовування дитини.

Шифр МКХ-10 Z30

Планування сім'ї - це види діяльності, які допомагають окремим особам та подружнім парам досягти певних репродуктивних результатів: запобігти небажаній вагітності, народити бажаних дітей, регулювати перерви між вагітностями, контролювати вибір часу народження дитини в залежності від віку батьків та інших факторів, визначати кількість дітей в сім'ї.

При наданні інформації дотримуються правил консультування "ЗРАДІЙ" - це спосіб запам'ятати основні елементи процесу консультування.

З = зустрінути: дружелюбно, з повагою, з готовністю допомогти.

Р = розпитати: про потреби в ПС, занепокоєність, досвід використання контрацепції.

А = адаптувати інформацію згідно з потребами та обставинами пацієнтки.

Д = допомогти прийняти рішення і обрати метод, якому вона надає перевагу.

І = інструктувати так, щоб пацієнтки запам'ятали.

Й = йдіть до нас знову: пацієнтка, що приходить ще раз, заслуговує на увагу.

Класифікація за медичними критеріями прийнятності методів ПС:

Перед початком використання будь-якого контрацептивного методу здійснюються заходи на виключення вагітності.

Принципи призначення контрацепції:

1. Надання вичерпної інформації щодо методів та засобів контрацепції.

2. Поінформоване бажання жінки застосовувати метод контрацепції.

3. Вибір контрацептиву відповідно до стану здоров'я жінки.

4. Вибір контрацептиву відповідно до віку жінки.

5. Вибір контрацептива з урахуванням можливостей жінки.

Природні методи можуть мати місце, якщо жінка може визначити початок та кінець фертильного періоду у своєму менструальному циклі. Фертильний період - це час, коли у жінки може наступити вагітність.

Ефективність природних методів середня (9-20 вагітностей на 100 жінок протягом першого року користування).

Календарний метод (1)

Необхідно підрахувати дні для визначення початку і кінця фертильного періоду. Для цього треба знати тривалість попередніх менструальних циклів:

- жінці належить записувати тривалість кожного менструального циклу, як мінімум протягом 6 місяців та запобігати вагітності негормональними методами або утримуватись від статевих контактів;

- перший день менструальної кровотечі вважається першим днем менструації;

- належить відрахувати 18 днів із самого короткого менструального циклу - це і буде перший день фертильного (небезпечного) періоду; потім відрахувати 11 днів із самого довгого менструального циклу - це визначить останній день фертильного (небезпечного) періоду для цієї жінки.

Наприклад: у жінки найдовший цикл складає 30 днів, а найкоротший - 26 днів.

Проводиться розрахунок:

короткий цикл - 26 днів - 18 днів = 8 дн.

довгий цикл - 30 днів - 11 днів = 19 дн.

У відповідності з розрахунками фертильним є період з 8 по 19 день менструального циклу. Для запобігання вагітності жінці необхідно утримуватись від статевих контактів в цей час.

Метод базальної температури (1)

Визначаючи фертильний період, вимірюється температура прямої кишки:

- вимірюється температура вранці, не встаючи з ліжка, в один і той самий час окремим градусником протягом 7-10 хвилин;

- відмічається температура на графіку;

- базальна температура піднімається на 0,2-0,5 град. С в період овуляції. Якщо підвищення температури не відбулося, припускається, що овуляція не відбулася;

- фертильним періодом вважається час від початку менструального циклу до тих пір, коли базальна температура не підвищиться протягом 3-х наступних днів;

- якщо у жінки є захворювання з підвищенням температури тіла, цей метод в цей час застосовувати не доцільно.

Метод цервікального слизу (1) (використовується за умови відсутності запальних процесів статевих органів)

Жінка визначає фертильну фазу, спостерігаючи за слизовими виділеннями із піхви. В той час, коли виділення прозорого тягучого слизу, жінка може бути фертильною. Останній день прозорого тягучого слизу називається "днем пік"; це означає, що овуляція вже близька або тільки що відбулася. Після закінчення менструальної кровотечі у більшості жінок спостерігається відсутність виділень з піхви протягом декількох днів - "сухі дні". Для спостереження за слизом та визначення методу слід утримуватись від статевих контактів щонайменше під час 1 циклу. Спостереження за слизом ведуться протягом дня, оскільки слиз може змінюватись, ведеться запис спостережень, використовуючи для цього умовні позначки: кровотеча - червоний колір, сухі дні - літера "С", фертильні дні - літера "Ф", непрозорий, не фертильний слиз - літера "Н". При появі слизу або відчуття вологості в піхві - утримуються від статевих контактів. Останній день прозорого тягучого слизу - "пік" фертильного періоду, тому утримуються від статевих контактів ще протягом 3-х днів.

Симптомотермальний метод (1)

Цей метод є комбінацією методів цервікального слизу та базальної температури.

Перерваний статевий контакт (1)

Це традиційний метод планування сім'ї, при якому чоловік повністю виводить статевий член із піхви жінки до еяколяції:

- перед статевим контактом пара домовляється про узгодження дій.

- перед статевим контактом чоловіку опорожняє сечовий міхур та витирає головку статевого органа для видалення сперми від попередньої еякуляції.

- перед еякуляцією чоловік виводить статевий орган із піхви, щоб сперма не потрапила на геніталії жінки.

Презерватив

Презерватив - єдиний метод, який в достатній мірі захищає від інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ). Відноситься до бар'єрних методів контрацепції. Може використовуватись як допоміжний метод при застосуванні інших контрацептивів для захисту від ІПСШ.

Правила використання чоловічого презерватива:

- користуватися новим презервативом при кожному статевому контакті;

- одягати презерватив перед статевим контактом на статевий член у стані ерекції; змащена сторона презерватива повинна бути ззовні, перевірити, чи достатньо змазки;

- не можна використовувати змазку на масляній основі (вазелін, косметичні креми, кулінарні масла), тому що вони руйнують латекс;

- обережно розгорнути презерватив вздовж усієї довжини статевого члена;

- прослідкувати, щоб в кінцевій частині презерватива (спермоприймальника) не було повітря - для цього стиснути кінцеву частину двома пальцями під час розкриття презерватива;

- для того щоб запобігти зісковзуванню презерватива при вийманні його з піхви після еякуляції притримувати презерватив за обідок і зняти, поки стан ерекції зберігається;

- парам, які використовують інші методи контрацепції, наприклад, гормональні таблетки або внутрішньоматкові засоби, належить також використовувати презервативи за умови ризику зараження ІПСШ;

- купувати презервативи в аптеках і звертати увагу на термін придатності та непошкодженість упаковки;

- зберігати у сухому прохолодному місці;

- відкривати упаковку краще руками, не слід використовувати ножиці.

- після використання загорнути презерватив у папір і викинути в сміття.

Сперміциди - хімічні поверхнево-активні речовини, які інактивують сперматозоїди у піхві до попадання у верхні відділи статевого тракту та, в певній мірі, захищають від інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ).

Особливо виражена сперміцидна та бактеріцидна дія у хлориду бензалконію.

Сперміциди відносяться до бар'єрних методів. Випускаються у формі таблеток, супозиторіїв, кремів, аерозолів, тампонів, плівок. Можуть використовуватись практично всіма жінками як самостійний метод та допоміжний при застосуванні інших контрацептивів.

Однофазні: 30 мкг ЕЕ + 2 мг дієногеста, 30 мкг ЕЕ + 150 мкг дезогестрела, 20 мкг ЕЕ + 75 мкг гестодена, 20 мкг ЕЕ + 150 мкг дезогестрела, 30 мкг ЕЕ + 75 мкг гестодена, 30 мкг ЕЕ + 3 мг дроспиренона.

Трифазні: 35 мкг ЕЕ + 50 мкг дезогестрела/30 мкг ЕЕ + 100 мкг дезогестрела/30 мкг ЕЕ + 150 мкг дезогестрела, 30 мкг ЕЕ + 50 мкг левоноргестрела/40 мкг ЕЕ + 75 мкг левоноргестрела/30 мкг ЕЕ + 125 мкг левоноргестрела.

Високодозовані: 50 мкг ЕЕ + 1 мг норетистерона ацетату.

Низькодозовані: 30 мкг ЕЕ + 2 мг дієногеста, 30 мкг ЕЕ + 150 мкг дезогестрела, 30 мкг ЕЕ + 75 мкг гестодена, 30 мкг етинілестрадіола (ЕЕ) + 150 мкг левоноргестрела.

Мікродозовані: 20 мкг ЕЕ + 150 мкг дезогестрела, 20 мкг ЕЕ + 75 мкг гестодена.

Початок прийому: в перші 5 днів менструального циклу, в будь-який день менструального циклу, якщо нема вагітності (якщо прийом почати після 5 дня, рекомендовано допоміжний метод протягом 7 днів).

Правила прийому: по одній таблетці щоденно в один і той самий час. Почати наступну упаковку без перерви, якщо в упаковці 28 таблеток. Якщо в упаковці 21 таблетка, то зробити перерву на 7 днів перед початком прийому з нової упаковки.

Дії за умови пропуску прийому таблеток:

Розподіл користувачів КОК за класами ВООЗ: (2)

Тривожні симптоми при застосуванні КОК (пацієнтці необхідно терміново звернутися до лікаря):

Пацієнтці необхідно звернутися в ЦПС або жіночу консультацію, якщо немає менструальноподібної реакції:

- під час прийому неактивних таблеток (упаковка 28 таблеток);

- протягом тижня без таблеток (упаковка 21 таблетка).

Побічні ефекти прийому КОК:

Кровотеча/мажучі кров'янисті виділення при використанні КОК

Мажучі кров'янисті виділення та кровотечі "прориву" звичайно спостерігаються у перші 3 місяці використання комбінованих оральних контрацептивів (КОК).

Якщо застосування КОК почалося протягом останніх трьох місяців, переконати пацієнтку в тому, що може виникнути кровотеча "прориву", що найчастіше не шкодить здоров'ю. Якщо кровотеча продовжується довгий час і стає проблемою для пацієнтки, допомогти їй вибрати інший метод.

ЧПОК - таблетки, що містять тільки гестагенний компонент (лінестренол).

Переваги:

- єдиний надійний гормональний контрацептивний засіб для жінок, що годують груддю;

- придатні до використання при станах та захворюваннях, коли не можна рекомендувати КОК (протипоказані естрогени): паління, вік понад 40 років, серцево-судинні захворювання.

Правила прийому: по одній таблетці кожний день. Якщо жінка не годує грудьми, необхідно приймати таблетки в один і той же час: в цьому випадку затримка у прийомі чергової таблетки всього на декілька годин підвищує ризик небажаної вагітності.

Пропуск таблеток: якщо жінка забула прийняти одну чи більше таблеток, вона повинна негайно прийняти одну таблетку, як тільки про це згадала, а потім продовжити звичайний графік використання методу.

Жінка, що годує грудьми та використовує ЧПОК в якості додаткового методу, буде захищена від вагітності, навіть якщо вона пропускає прийом таблеток

У випадку, коли жінка, що не годує грудьми або годує, але в неї досі відсутні місячні, запізнилась з прийомом чергової таблетки більше, ніж на 3 години, необхідно протягом наступних 48 годин утримуватись від статевих стосунків або використовувати бар'єрні засоби.

Тривожні симптоми при застосуванні ЧПОК (пацієнтці необхідно терміново звернутися до лікаря):

Можливі зміни характеру менструальних кровотеч та їх вирішення:

МЛА - контрацептивний метод, який базується на годуванні груддю. Використовується як тимчасовий метод контрацепції.

МЛА дає природний захист від вагітності. Метод дуже ефективний в перші 6 місяців після пологів при дотриманні зазначених нижче критеріїв використання.

Критерії використання МЛА:

- минуло не більше 6 місяців після пологів;

- у жінки аменорея;

- жінка годує виключно груддю:

- вона годує дитину по вимозі;

- щонайменше 6 разів на день (включаючи нічне годування) і дитині не дають іншої їжі крім материнського молока;

- інтервал між годуваннями складає не більше 4 годин вдень та 6 годин вночі;

- інша їжа або пиття повинні складати менше 15% всього годування.

Якщо жінка не хоче покладатися лише на МЛА, необхідно використовувати інші методи: презервативи, сперміциди, ЧПОК, ДМПА, ВМС.