Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги

Нейропатії.

Ураження інших органів:

- діабетична катаракта;

- гепатопатія;

- ентеропатія;

- остеоартропатія;

- інше.

Діагностика. Під час вагітності не проводиться. Діагноз остаточно встановлено до вагітності.

Спеціалізована медична допомога:

1. У першому триместрі вагітності.

1.1. Детально ознайомитися з історією хвороби, провести спільно з ендокринологом огляд хворої, призначити комплексне обстеження: глікемія натще та після їжі, добова глюкозурія, ацетонурія, концентрація глікозильованого гемоглобіну А1С; показники функції нирок, огляд очного дна.

1.2. Вирішити питання щодо можливості виношування вагітності.

1.2.1. Протипоказання до виношування вагітності (до 12 тижнів):

- діабетична нефропатія IV або V стадії за Mogensen;

- клінічні прояви діабетичної макроангіопатії (ішемічна хвороба серця, ішемічна хвороба мозку, ішемія нижніх кінцівок);

- кома або прекоматозний стан у I триместрі;

- концентрація глікозильованого гемоглобіну А1С у I триместрі >10%.

1.3. Хворим з цукровим діабетом типу 2 відмінити пероральні цукрознижуючі засоби і призначити людський інсулін у картриджній формі.

1.4. Хворих з цукровим діабетом типу 1 "перевести" з інсуліну тваринного походження на людський інсулін, провести корекцію (зазвичай, зменшення) дози.

1.5. Провести УЗД у 10-12 тижнів.

2. У другому триместрі (див. алгоритм).

2.1. Критерії компенсації вуглеводного метаболізму:

- нормоглікемія натще (3,3-5,6 ммоль/л);

- нормоглікемія упродовж доби (до 8,0 ммоль/л);

- відсутність гіпоглікемій;

- відсутність ацидозу.

2.2. Планова госпіталізація у 22-24 тижні вагітності для корекції інсулінотерапії, виявлення ознак затримки утробного розвитку або діабетичної фетопатії, попередження багатоводдя, прееклампсії, інфекційних ускладнень.

2.3. Показання до негайної госпіталізації:

- декомпенсація вуглеводного метаболізму;

- прогресування судинних ускладнень;

- артеріальна гіпертензія;

- ниркова недостатність;

- ускладнення перебігу вагітності (загроза переривання, багатоводдя, прееклампсія);

- порушення стану плода.

2.4. Ознаки діабетичної фетопатії:

- збільшення швидкості щотижневого приросту середнього діаметра живота до 3,6 мм чи більше;

- збільшення швидкості щотижневого приросту середнього діаметра грудної клітки до 3,4 мм чи більше;

- підвищення погодинної екскреції сечі плодом до 7,6 мл чи більше.

3. У третьому триместрі (див. алгоритм).

3.1. Моніторинг стану плода в стаціонарі - УЗД кожні 2 тижні; кардіотокографія щотижня, актографія двічі на день.

3.2. Ознаки діабетичної фетопатії:

- подвійний контур голівки;

- подвійний контур тулуба;

- багатоводдя;

- макросомія (при нормальних розмірах голівки).

3.3. Ознаки гіпоксії плода:

- зниження індексу дихальних рухів (відношення часу дихальних рухів плода до загальної тривалості дослідження, %) менше 25%;

- дихальні рухи за типом "задуха", "гикавкоподібні" рухи, періоди апное (> 100 с);

- прогресивне зниження індексу рухової активності (відношення часу рухів плода до загальної тривалості дослідження, %);

- базальна брадикардія;

- ареактивний тип кардіотокограми;

- спонтанні децелерації великої амплітуди;

- подовжені децелерації;

- зменшення у динаміці кількості рухів плода на п'ять і більше щодня за даними актографії.

3.4. Оцінку зрілості легенів плода проводять за необхідності передчасного розродження або розродження хворої з поганою компенсацією діабету шляхом визначення співвідношення лецитин/сфінгомієлін, пальмітинова кислота/стеаринова кислота та наявності фосфатидилгліцерину у навколоплідних водах, отриманих трансабдомінальним амніоцентезом.

3.4.1. Критерії зрілості легенів плода:

- співвідношення лецитин/сфінгомієлін тау 3:1;

- співвідношення пальмітинова кислота/стеаринова кислота тау 4,5:1;

- фосфатидилгліцерин присутній.

3.5. Профілактика респіраторного дистрес-синдрому:

- жорстка компенсація вуглеводного метаболізму у III триместрі (А);

- пролонгування вагітності до повних 37 тижнів чи більше (А);

- фосфатидилхолінові ліпосоми 10-15 мг/кг внутрішньовенно повільно або краплинно 10 днів (С);

- амброксол 1000 мг у 500 мл розчину натрію хлориду 0,9% внутрішньовенно краплинно (40-45 крап./хв.) 5 днів (С).

3.6. Підготовку шийки матки за необхідності проводять лише препаратами простагландину Е2 (динопростон).

Розродження

1. Показання до планового кесаревого розтину:

- "свіжі" крововиливи у сітківку;

- прееклампсія середньої тяжкості чи тяжкого ступеня;

- гіпоксія плода;

- тазове передлежання;

- маса плода > 4000 г.

2. Протипоказаннями до планового кесаревого розтину є діабетичний кетоацидоз, прекоматозний стан, кома.

3. Родозбудження за достатньої зрілості шийки матки починають з амніотомії і проводять внутрішньовенним краплинним введенням окситоцину (5 ОД) або простагландину Е2 (5 мг), розчинених у 500 мл 5% глюкози.

4. Контроль глікемії під час родів проводять щогодини.

5. Контроль стану плода здійснюють моніторним спостереженням.

6. Знеболення пологової діяльності - епідуральна анестезія.

7. Ретельний контроль та корекція артеріального тиску.

8. Виведення голівки проводять в інтервалі між потугами, аби народження плечового поясу співпало з наступною потугою.

9. У разі відсутності повного розкриття шийки матки упродовж 8 годин вирішують питання про закінчення родів шляхом кесаревого розтину.

Лікування.

1. Мета лікування цукрового діабету під час вагітності - максимально повна і стійка компенсація вуглеводного метаболізму.

2. Критерії ефективності лікування - див. п. 4.2.1.

За лабільного перебігу діабету припускається глікемія натще до 6,1 ммоль/л, через годину після їжі - до 8,5 ммоль/л.

3. Дієта:

3.1. Добова калорійність раціону - 30-35 ккал/кг ідеальної маси тіла.

3.2. Якісний склад добового раціону:

- білки - 25-30% калорійності;

- вуглеводи - 45-50%;

- жири - 30%.

Легкозасвоювані вуглеводи виключають.

3.3. Їжу приймають 5-6 разів з інтервалами 2-3 години.

4. Інсулінотерапія:

4.1. Середня добова доза:

I триместр 0,5-0,6 ОД/кг,

II триместр 0,7 ОД/кг,

III триместр 0,8 ОД/кг.

4.2. Режими інсулінотерапії.

4.2.1. Інтенсифікований - використовується лише інсулін короткої дії 4-5 разів на добу за умови обов'язкового самоконтролю вагітною глікемії індивідуальним глюкометром.

4.2.2. Базис-болюсний - інсулін короткої дії (простий інсулін) вводять за 20-30 хв. перед трьома основними прийомами їжі, інсулін середньої тривалості дії (напівдобовий інсулін) - перед сніданком та ввечері перед сном.

- 2/3 добової дози (базис) забезпечується пролонгованим інсуліном, 1/3 (болюс) - простим.

- 2/3 базис дози вводять зранку, 1/3 - ввечері.

Базис-дозу ділять на три частини, виходячи з кількості вуглеводів, що їх вживає вагітна на сніданок, обід та вечерю. Співвідношення кількості вуглеводів та дози інсуліну (г/ОД) таке:

сніданок 5:1

обід 7:1

вечеря 7:1.

4.3. Мета інсулінотерапії під час родів - підтримання глікемії в межах 4,5-7,5 ммоль/л.

4.4. Для корекції глікемії під час родів або операції кесаревого розтину застосовують інсулін короткої дії (підшкірно або внутрішньовенно) та інфузією 5% або 10% глюкози.

Шифр МКХ-10 O.24.4

1. Гестаційний діабет - порушення толерантності до глюкози будь-якого ступеня, яке виникло (або вперше виявлено) під час вагітності.

2. Діагностика (див. алгоритм).

2.1. Чинники ризику гестаційного діабету (А):

- діабет у родичів першого ступеня;

- гестаційний діабет за попередньої вагітності;

- ожиріння (>120% від ідеальної маси тіла);

- багатоводдя;

- обтяжений акушерський анамнез:

- крупний плід (> 4000 г);

- мертвонародження;

- вроджені вади розвитку плода.

- глюкозурія (встановлена двічі або більше)

2.2. Показанням до негайного обстеження на гестаційний діабет, окрім наявності чинників ризику, є глікемія натще: у плазмі венозної крові тау 5,83 ммоль/л, у цільній капілярній крові тау 5,0 ммоль/л (А).

2.3. Техніка годинного тесту толерантності до глюкози (ТТГ) з навантаженням 50 г: у будь-який час, необов'язково натще, вагітній дають випити розчин 50 г глюкози у 200 мл води, через 1 годину визначають глікемію у плазмі венозної крові.

2.4. Техніка тригодинного тесту толерантності до глюкози (ТТГ) з навантаженням 100 г: вранці натще (останній прийом їжі не менше ніж за 12 годин) у периферичну вену встановлюють катетер і беруть кров для визначення глікемії, дають випити розчин 100 г глюкози у 250 мл води з додаванням лимонного соку, кров для визначення глікемії беруть через 1, 2 та 3 години. Упродовж дослідження вагітна має перебувати у стані спокою (сидячи або лежачи) і не їсти, може пити воду.

2.5. Нормальні показники концентрації глюкози (ммоль/л) у плазмі венозної крові вагітних при тригодинному ТТГ з 100 г глюкози (А):

натще < 5,83;

1 год. < 10,55;

2 год. < 9,16;

3 год. < 8,05.

3. Лікування (див. алгоритм).

3.1. Дієтотерапія (А).

3.1.1. Калорійність добового раціону - 30-35 ккал/кг ідеальної маси (2000-2400 ккал/доб).

3.1.2. У разі ожиріння (>120% ідеальної маси тіла) - 25 ккал/кг/доб, при недостатній масі (< 80%) - 40 ккал/кг/доб.

3.1.3. Якісний склад харчового раціону:

- вуглеводи - 45-50% добового калоражу;

- білки - 20-30%;

- жири - 25-30%.

3.1.4. Повністю виключають легкозасвоювані вуглеводи (моносахариди), рекомендують вживання продуктів, багатих на клітковину.

3.1.5. Режим харчування:

- сніданок - 25% добового калоражу;

- другий сніданок 25%;

- обід 35%;

- вечеря 15%.

Окрім чотирьох основних прийомів їжі призначають один-два малокалорійних додаткових в інтервалах між ними.

3.2. Інсулінотерапія (С).

3.2.1. Призначення здійснюють лише в стаціонарі.

3.2.2. використовують лише людський інсулін у картриджній формі (вводять шприц-ручкою).

3.2.3. До першого введення проводять внутрішньошкірну пробу.

3.2.4. Хвору навчають самоконтролю глікемії.

3.2.5. Починають з призначення малих доз інсуліну короткої дії (2-4 ОД) за 20 хв. перед основними прийомами їжі. Контролюють глікемію натще та постпрандіальну (через 1 год.), коригуючи дози інсуліну. Якщо глікемія натще утримується у плазмі венозної крові тау 5,83 ммоль/л (або у капілярній крові тау 5,0 ммоль/л), призначають додатково ін'єкцію інсуліну середньої тривалості (напівдобовий інсулін) перед сном.

3.2.6. Критеріями ефективності терапії гестаційного діабету (компенсації) є: нормоглікемія натще та упродовж доби, у т.ч. після їжі, відсутність кетозу та епізодів гіперглікемії.

4. Тактика ведення вагітності і пологів (див. алгоритм).

4.1. За необхідності корекції інсулінотерапії та відсутності акушерських ускладнень хвору слід госпіталізувати до ендокринологічного відділення.

4.2. У разі розвитку ускладнень (гіпертензія вагітних, прееклампсія, багатоводдя, гіпоксія плода) лікування проводять у спеціалізованому відділенні екстрагенітальної патології вагітних.

4.3. Найбільш адекватними методами моніторингу стану плода є актографія та визначення біофізичного профілю.

4.3.1. Актографія - підрахунок вагітною кількості рухів плода упродовж години вранці та ввечері.

4.3.2. Біофізичний профіль плода - визначення під час ультразвукового дослідження та кардіотокографії (нестресовий тест) рухів плода, тонів серця, реактивності, дихання та об'єму амніотичної рідини.

4.4.3. За необхідності розродження хворої у терміні менше 37 тижнів слід проводити оцінку зрілості легенів плода.

4.4.4. За необхідності передпологової підготовки шийки матки це слід проводити за допомогою препаратів простагландину Е2 місцево.

Шифр МКХ-10 O82

I. Показання до операції кесарева розтину

Показання з боку матері:

1. Анатомічно вузький таз III й IV ступенів звуження (c. verа < 7 см) і форми вузького таза, що рідко зустрічаються (косозміщений, поперечнозвужений, лійкоподібний, спондилолістичний, остеомалятичний, звужений екзостозами і пухлинами кісток і ін.).

2. Клінічно вузький таз.

3. Центральне передлежання плаценти.

4. Часткове передлежання плаценти з вираженою кровотечею і відсутністю умов для екстреного розродження через природні родові шляхи.

5. Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти і відсутність умов для екстреного розродження через природні родові шляхи.

6. Розрив матки, що загрожує або почався.

7. Два або більше рубців на матці.

8. Неспроможність рубця на матці.

9. Рубець на матці після корпорального кесарева розтину.

10. Рубцеві деформації шийки матки.

11. Аномалії пологової діяльності, що не коригуються медикаментозно.

12. Виражене варикозне розширення вен шийки матки, піхви і вульви.

13. Вади розвитку матки і піхви, що перешкоджають пологам через природні родові шляхи.

14. Стани після розриву промежини III ступеня і пластичних операцій на промежині.

15. Стани після хірургічного лікування сечостатевих і кишково-статевих нориць.

16. Пухлини органів малого таза, що перешкоджають народженню дитини.

17. Рак шийки матки.

18. Відсутність ефекту від лікування тяжких форм пізнього гестозу при неможливості екстреного розродження через природні родові шляхи.

19. Травматичні ушкодження тазу і хребта.

20. Екстрагенітальні захворювання (артеріальна гіпертензія III стадії, коарктація аорти, аневризма аорти чи іншої крупної артерії, систолічна дисфункція лівого шлуночка з фракцією викиду 40%, "свіжі" крововиливи у сітківку на тлі діабетичної або гіпертонічної ангіопатії, захворювання легень, що обумовлюють загрозу пневмотораксу, легенева кровотеча менш ніж за 4 тижні до розродження, портальна гіпертензія з варикозним розширенням вен стравоходу, шлунка, спленомегалія, діафрагмальна кила, гіпертензійно-лікворний синдром, стан після геморагічного інсульту, необхідність виключення (укорочення) потуг за відсутності головного передлежання) при наявності висновку профільного спеціаліста.

Показання з боку плода:

1. Гіпоксія плода, яка підтверджена об'єктивними методами обстеження, при відсутності умов для екстреного розродження через природні родові шляхи.

2. Хронічна гіпоксія і синдром затримки розвитку плода, які не піддаються медикаментозній терапії

3. Тазове передлежання плода при передбачуваній масі більше 3700 г.

4. Випадіння пульсуючих петель пуповини.

5. Поперечне положення плода після вилиття навколоплідних вод при відсутності умов для розродження через природні родові шляхи.

6. Високе пряме стояння стрілоподібного шва.

7. Розгинальні вставлення голівки плода (лобне, передній вид лицевого).

8. Вагітність внаслідок застосування допоміжних репродуктивних технологій або після тривалого лікування безплідності.

9. Верифікований генітальный герпес у III триместрі вагітності

10. Стан агонії або клінічної смерті матері при живому плоді.

11. Багатоплідна вагітність при тазовому передлежанні I плода.

12. Багатоплідна вагітність при поперечному положенні одного з плодів при початку пологової діяльності

13. Гіпоксія або тазове передлежання плода, або маса плода більше 4000 г при наявності цукрового діабету у матері.

14. ВІЛ-інфікування вагітної при вірусному навантаженні більше 1000 копій.

Умови виконання операції

1. Живий плід (окрім масивної кровотечі при повному передлежанні плаценти, передчасного відшарування плаценти, звуження тазу 4 ступеня)

2. Цілий плідний міхур або безводний період до 6 год. (до 24 год. на III рівні надання акушерсько-гінекологічної допомоги)

3. Відсутність станів лихоманки у жінки.

II. Організаційні умови проведення операції кесарева розтину

1. Згода вагітної або її родичів на проведення оперативного розродження.

2. Вибір оптимального часу для проведення планової операції (доношена вагітність, проведення операції з початком пологової діяльності).

3. Визначення методу і типу антибіотику для антибіотико профілактики.

4. Наявність умов та спеціалістів відповідної кваліфікації (анестезіолога, неонатолога).

III. Анестезіологічне забезпечення операції кесарева розтину

1. Ендотрахеальний наркоз.

2. Епідуральна анестезія.

3. У виключних випадках - місцева інфільтраційна анестезія.

IV. Методи операції кесарева розтину

1. Інтраперитонеальний:

- корпоральний;

- в нижньому сегменті матки поперечним розрізом.

2. Кесарів розтин у нижньому сегменті матки з тимчасовою ізоляцією черевної порожнини.

3. Екстраперитонеальний кесарів розтин.

4. Метод Старка.

Вибір методу операції визначається конкретною акушерською ситуацією, станом вагітної, плода, кваліфікацією оператора.

Показання до проведення корпорального кесаревого розтину:

1. Недоступність нижнього сегменту матки внаслідок щільних спайок від попереднього кесаревого розтину.

2. Поперечне положення плода зі спинкою оберненою донизу.

3. Вади розвитку плода (зрощені близнюки).

4. Великий інтрамуральний міоматозний вузол в нижньому сегменті матки.

5. Виражена васкуляризація нижнього сегменту матки через передлежання плаценти, карциному шийки матки.

V. Підготовка до проведення оперативного втручання

1. Обробка піхви місцевими вагінальними антисептиками

2. Положення вагітної на операційному столі для профілактики синдрому нижньої порожнистої вени: операційний стіл дещо нахиляється вліво або підкладається подушка (згорнуте простирадло) під нижню частину спини жінки справа).

3. Мобілізація вени та налагодження внутрішновенної інфузії кровозамінників.

4. Виведення сечі катетером. При повторній операції, при передбаченні можливого розширення обсягу оперативного втручання - встановлення постійного катетера.

5. Обробка рук операційної бригади (згідно наказу МОЗ України N 59 від 10.02.2003).

6. Обробка операційного поля (згідно наказу МОЗ України N 59 від 10.02.2003).

VI. Техніка проведення операції кесарева розтину в нижньому сегменті матки поперечним розтином

1. Розсічення передньої черевної стінки - нижня серединна лапаротомія або розтин за Пфаненштілем. При проведенні екстреного оперативного втручання, неясному обсязі оперативного втручання, кровотечі, гострій гіпоксії плода - виключно нижня серединна лапаротомія.

2. Після вскриття черевної порожнини в бокові канали вводяться 2 великих серветки для попередження попадання у черевну порожнину навколоплідних вод і крові.

3. Виявляється і виправляється, при необхідності, ротація матки.

4. Вводиться міхуровий ретрактор над лобковою кісткою і сечовим міхуром.

5. Ножницями вскривається по середині міхурові-маткова складка очеревини на 2-3 см вище прикріплення її до сечового міхура і розсікається у поперечному напрямі до обох круглих зв'язок.

6. Поперечний розріз матки здійснюється скальпелем на 1 см нижче місця розтину міхурово-маткової складки.

Метод Гусакова: скальпелем проводять поперечний розріз матки довжиною 3 см, в розріз вводять вказівні пальці обох рук і тупо розширюють, обережно розтягуючи його вгору і в обидві сторони (до 10-12 см довжиною).

Метод Дерфлера: скальпелем проводять розріз довжиною 2,5-3 см через всі шари матки, потім вправо і вліво від середини ножицями, піднімаючи місце розрізу другою рукою, продовжують розріз дугоподібно вгору.

7. Народження дитини:

Техніка витягання плода залежить від передлежання та положення плода в матці.

- при головному передлежанні в порожнину матки вводять II-V пальці правої руки таким чином, щоб долонна поверхня прилягала до голівки плода; голівка захоплюється і обережно повертається потилицею допереду, потім злегка зміщується до переду при одночасному натисканні асистентом на дно матки, при цьому відбувається розгинання голівки і вона виводиться з матки;

- після виведення з порожнини матки голівку плода захоплюють долонями обох рук за щічно-вісочні ділянки і обережними тракціями поступово витягають плід до плечиків, після чого вводять вказівні пальці в пахвинні впадини та народжують дитину;

- при тазовому передлежанні плід витягають за паховий згин при чисто сідничному перед лежанні або за передню ніжку (при ніжному або змішаному сідничному передлежанні), наступну голівку виводять за методом Морісо-Левре;