Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги

- при поперечному положенні плода рукою, яка введена в порожнину матки, відшукують та захоплюють передню ніжку, проводять поворот плода і його народження, наступну голівку виводять за методом Морісо-Левре;

- асистент відсмоктує слиз із верхніх дихальних шляхів дитини, перетискається і перерізається пуповина; дитина передається акушерці.

8. Видалення посліду може проводиться активно, з ручним відділенням плаценти, або шляхом масажу матки через передню черевну стінку з одночасним потягуванням за пуповину.

Примітка. При встановленні прирощення плаценти проводиться гістеректомія без придатків.

9. Профілактика кровотечі починається одразу після народження дитини шляхом введення внутрішньовенно крапельно розчину окситоцину 10 ОД у 500 мл фізіологічного розчину зі швидкістю 60 капель у хвилину (з продовженням після закінчення операції протягом 2 годин).

10. Після відділення дитини проводиться антибіотикопрофілактика визначеним антибіотиком (цефалоспорини II-III покоління).

11. Після видалення посліду проводиться вискрібання стінок порожнини матки, при необхідності - розширення цервікального каналу з наступною зміною хірургічних рукавиць.

12. Ушивання розрізу матки проводиться після ревізії його можливого продовження при виведенні плода.

- ушивається рана і будь-які її продовження однорядним безперервним швом або двома рядами безперервних швів синтетичним шовним матеріалом, який розсмоктується (полігліколева нитка).

Примітка. Якщо при кесаревому розтині виявлена матка Кювелера проводиться екстирпація матки без придатків, рішення про розширення обсягу оперативного втручання приймається консиліумом присутніх лікарів.

13. Ушивання передньої черевної стінки.

Перед ушиванням передньої черевної стінки проводиться:

- контроль гемостазу;

- видалення згортків крові із черевної порожнини;

- видалення серветок із бокових каналів;

- контроль цілісності сечового міхура;

- підрахунок серветок і інструментів.

Черевна стінка пошарово ушивається наглухо, за показаннями ставиться дренажна трубка у черевну порожнину.

Після виведення сечі або видалення постійного катетеру проводиться обробка піхви для видалення згортків крові.

Плацента скеровується на гістологічне дослідження.

Можливі ускладнення під час операції:

Кровотеча:

- провести масаж матки;

- продовжити вливання окситоцину і введення ергометрину 0,2 мг в/м та простагландинів. Ці препарати можуть бути застосовані разом або послідовно;

- за необхідності провести інфузію кровозамінників, гемотрансфузію крові;

- при відсутності ефекту та наявності атонії матки, здійснюється гістеректомія або перев'язка магістральних судин матки.

Післяопераційний догляд у ранньому післяопераційному періоді:

- контроль стану матки;

- контроль кількості виділення крові з піхви;

- контроль гемодинаміки;

- адекватне знеболення.

Перев'язка маткових труб при кесаревому розтині

Перев'язка маткових труб може бути проведена за поінформованим бажанням жінки з дотриманням правил оформлення медичних документів згідно з чинним законодавством.

Техніка стерилізації по Померою.

- захопити найменш васкуляризировану середню частину фаллопієвої труби затискачем Бебкока або Алліса;

- на основу виділеної петлі накладають судинний затискач, який замінюють на лігатуру з синтетичного шовного матеріалу, який розсмоктується;

- проводять резекцію виділеної петлю вище місця перев'язки лігатурою (видалений сегмент має бути довжиною 1 см). Аналогічно проводиться маніпуляції з другої сторони.

Шифр МКХ-10 - N96

Невиношування вагітності - самовільне (спонтанне) передчасне переривання вагітності (до 12 тижнів - ранній самовільний аборт, у 13-27 тижнів - пізній самовільний аборт, у 28-36 тижнів - передчасні пологи). Частота невиношування складає в середньому від 10-12% до 20-35% від загальної кількості вагітностей, в осінній та весняний періоди цей показник збільшується.

Невиношування - поліетіологічна патологія. Будь-який патологічний процес в матці може бути чинником передчасного переривання вагітності.

Самовільний аборт

Шифр МКХ-10 - O06

Класифікація за клінічними типами:

1. Загрозливий аборт.

2. Аборт, що розпочався.

3. Аборт "в ходу" (неминучий).

4. Неповний аборт.

5. Повний аборт.

Акушерська тактика при самовільних абортах: при загрозливому і початковому абортах проводиться консервативна терапія, спрямована на збереження вагітності; в інших випадках - інструментальне видалення плідного яйця або його залишків.

При появі ознак загрози переривання вагітності жінка госпіталізується у стаціонар. Амбулаторне лікування загрози викидня не проводиться. Пацієнтка дотримується ліжкового режиму.

До комплексу лікувальних заходів входять:

1. Обов'язкова госпіталізація при явищах загрози аборту, а також жінок групи ризику в критичні періоди вагітності (8-12, 16-22, 26-28, 28-32 тижнів) та перед термінами, в які відбулося переривання попередніх вагітностей.

2. Нормалізація нервово-психічного статусу вагітної: седативні засоби: настій валеріани, собачої кропиви, півонії по 20 крап. 2 рази на день, препарати типу "Пасит", "Персен". У II триместрі, при необхідності - тазепам, седуксен по 1 табл. 1-2 рази на день. Актуальна психотерапія, особливо у пацієнток з ускладненим акушерським анамнезом, у яких формується "синдром нереалізованого материнства", що характеризується невротичними розладами, наявністю депресії.

3. Усунення або ослаблення причин невиношування вагітності.

4. Забезпечення життєдіяльності ембріона (плода).

5. Спазмолітична терапія для усунення гіпертонусу матки: но-шпа по 2,0 мл в/м 2-3 рази на день або по 1-2 таблетки тричі на день; папаверину гідрохлорид по 2,0 мл в/м або у вигляді ректальних свічок (по 0,02 г) 2-3 рази на день; "вібуркол" у свічах ректально 2-3 рази на день, спазмалгон (за схемою но-шпи). Після 16 тижнів вагітності, особливо при вираженому больовому синдромі, з цією ж метою застосовуються препарати типу баралгіну (5,0 мл), тригану (2,0 мл), максигану (2,0 мл), міналгану (2,0 мл) як в/м, так і всередину 2-3 рази на добу.

6. Токолітична терапія (після 16 тижнів вагітності): сірчанокислий магній в/в крапельно (40,0 мл 25% розчину на 400,0 мл 5% розчині глюкози або ізотонічному розчині натрію хлориду в/в, або в/м - по 10,0 мл 25% розчину 1-2 рази на день); Магне В6 по 1 табл. 4-6 разів на добу (200-300 мг магнію на добу), або 2-3 ампули на добу - в залежності від ступеня загрози викидня і тонусу матки; бета-адрепоміметики (партусистен, гініпрал, алупент, рітодрин та їх аналоги). Партусистен у дозі 0,5 мг (10,0 мл) і гініпрал у дозі 10 мкг (2 мл) чи 25 мкг (5 мл) застосовуються у вигляді в/в інфузій на 500,0 мл інфузійного розчину (5% глюкози, ізотонічного р-ну натрію хлориду) зі швидкістю 5-10 крапель за хвилину. За 1-2 години до закінчення інфузії призначають прийом цих препаратів у таблетованій формі: партусистен по 0,5 мг, гініпрал по 500 мкг. Приймати спочатку по 1 табл. кожні 3 години, потім кожні 4-6 годин (від 4 до 8 таблеток на добу) і запивати невеликою кількістю рідини.

Для усунення побічної дії бета-адреноміметиків одночасно з ними необхідно приймати препарати - антагоністи кальцію: ізоптин (верапаміл) по 2,0 мл (5 мг) - в/в 2-3 рази на добу, або по 1 табл. (40 мг) всередину - 3 рази; фенігідин по 1 табл (10 мг) - всередину аналогічно.

Токолітична терапія може проводитись тільки блокаторами кальцієвих каналів. Для гострого токоліза призначається коринфар (ніфедіпін) по 10 мг через 20 хвилин до зникнення симптомів загрози передчасних пологів. Сумарна добова доза в перший день лікування не перевищує 100 мг. Лікування проводиться під контролем артеріального тиску. Підтримуюча токолітична терапія по 10 мг кожні 3-4 години в залежності від клінічних проявів.

7. Терапія, спрямована на нормалізацію гормональних взаємовідносин у системі мати-плацента-плід (під контролем вмісту гормонів у сироватці крові, сечі вагітної і гормональної кольпоцитограми).

Принципи гормональної терапії:

1) обґрунтованість застосування гормональних препаратів;

2) індивідуальний підбір дози;

3) віддається перевага призначенню гормональних засобів після 8 тижнів вагітності. Виняток для вагітних з вилікуваним безпліддям після застосування допоміжних репродуктивних технологій. Гормональна корекція у цих пацієнток проводиться зразу після перенесення ембріону. З естрогенів застосовують фолікулін по 2-5 тис. МО в/м щоденно, тільки за строгими показаннями. Застосування естрогенів для гормонального гемостазу на ранніх термінах вагітності без попереднього гемостазіологічного обстеження сумнівне, тому що вони мають активуючий вплив на агрегаційні властивості тромбоцитів.

Гестагенні препарати: прогестерон по 10-25 мг на добу; утрожестан по 100 мг всередину або вагінально 2 рази на день (до 27 тижнів); дуфастон - 40 мг всередину одномоментно, потім по 1 табл. (10 мг) 2-3 рази на добу.

Доза гормональних препаратів збільшується при збільшенні терміну вагітності. Вказана гормональна терапія проводиться до 12-16 тижнів вагітності (до становлення функції плаценти), після чого потреба у введенні гормонів відпадає. Виключенням є гестагенні препарати: дуфастон та утрожестан можуть застосовуватися і в більш пізні терміни під контролем гормонів у сироватці крові. Відміняються поступово, різка відміна може спровокувати переривання вагітності.

При гіперандрогенії надниркового генезу лікування кортикостероїдами: преднізолон - по 1,25-5 мг, дексаметазон по 0,125-0,5 мг на добу всередину. Мета призначення кортикостероїдів - пригнічення секреції АКТГ, що сприяє зниженню синтезу андрогенів у надниркових залозах матері. Така терапія проводиться до 32 тижнів вагітності, потім відміняється аби не пригнічувати функцію наднирникових залоз плода. Критичні строки гестації при цієї патології - 13, 24, 28 тижнів, коли проявляється гормональна активність плоду.

При гіперандрогенії яєчникового генезу кортикостероїди призначаються до 20-24 тижнів.

8. Вітамінотерапія: вітамін Є по 200 мг на день всередину у вигляді капсул, таблеток або масляного розчину; може призначатися ізольовано або у складі інших препаратів, полівітамінів (прегнавіт, пренатал, гендевіт, матерна).

9. Призначення фолієвої кислоти в дозі 0,4 мг на добу до 12 тижнів, що позитивно впливає на формування нервової трубки в умовах загрози переривання вагітності. Жінкам, у яких в анамнезі було діагностовано таку ваду розвитку плода, як дефект нервової трубки, фолієва кислота призначається в дозі 4 мг/добу.

10. Інгібітори простагландинів призначаються з метою пригнічення надлишкової продукції простагландинів, які спричиняють скорочення матки (препарати типу індометацин, діклофенак у вигляді ректальних свічок по 50 мг двічі на добу), після 16 тижнів вагітності і не пізніше 34 тижнів. Курс лікування - 7 днів.

11. З метою зниження продукції ендогенних простагландинів та для запобігання гормонального впливу на плід, за наявності антифосфоліпідного синдрому призначається дексаметазон по 1/4-1 пил. на ніч курсами протягом 2-3 тижні з перервами, аспірин протягом 1 місяця в дозі 0,05 г один раз на день (з другого триместру вагітності), плазмаферез 3-4 сеанси на курс (таких курсів може бути декілька), імуноглобулін людини нормальний: 4,5 мл 1 раз на добу в/м з перервою в 3 дні або внутрішньовенний імуноглобулін по 25,0 мл на 150,0 фіз. розчину в/в крапельно 40-50 крапель у хвилину N 3-5. Також застосовується реокорегуюча терапія: реополіглюкін 400,0 в/в N 2 та курантил 2,0 мл на 5% глюкозі 500,0 мл в/в N 2, чередуючі ці препарати, трентал 5,0 мл на 5% глюкозі 500,0 мл; антикоагулянтна терапія: фраксипарин 0,3 мл 1 раз на день під шкіру під контролем гемостазіограми; лікування ФПН.

12. Використання немедикаментозних методів: електроанальгезії (N 8-10), електрорелаксації (N 1-3), іглорефлексотерапії, а також фізіотерапії - електрофорез магнію синусоїдальним модульованим струмом (N 5-8), баротерапія (N 3-5).

13. Хірургічне лікування істміко-цервікальної недостатності (ІЦН) у II триместрі вагітності. Лікування полягає в накладанні циркулярного шва на шийку матки на рівні її внутрішнього зіву для звуження цервікального каналу (операції Макдональда, Любимової, Мамедалієвої). Використовують шовний матеріал, що не розсмоктується. Для забезпечення успіху операції дотримуються таких умов:

1) оптимальні терміни операції 12-16 тижнів, хоча можливе накладання шва і в більш пізні терміни. При діагностування ІЦН до вагітності шов накладається і в більш ранні терміни - у 8-10 тижнів;

2) бактеріоскопічне і бактеріологічне дослідження матеріалу з сечостатевих шляхів жінки в період підготовки до операції, при необхідності - санація;

3) токолітична терапія під час операції і в післяопераційному періоді;

4) врахування протипоказань до операції. Відносні протипоказання: з боку матері - виражений гіпертонус матки, кольпіт; абсолютні - неможливість виношування вагітності за станом здоров'я матері, внутрішньоматкова інфекція. З боку плода - аномалії розвитку.

Після операції ліжковий режим протягом 1-2 діб. Шов знімають в 37-38 тижнів, при відходженні навколоплідних вод або на початку передчасних пологів.

14. Якщо причиною невиношування вагітності є інфекція, виявити її вогнище і провести його санацію.

15. Для забезпечення життєдіяльності і розвитку плідного яйця, плода при виявленні плацентарної недостатності застосовуються засоби, що поліпшують матково-плацентарний кровообіг, реокоагуляційні властивості крові (еуфілін, теонікол, трентал, реополіглюкін, гепарін, низькомолекулярні гепарини, курантил), функцію плаценти, стан плода (внутрішньовенне вливання глюкози з актовегіном, інстеноном, есенціале, гіпербарична оксигенація, озонотерапія). Додатково проводиться метаболічна терапія, яка включає застосування препаратів-синергістів, субстратів і кофакторів циклу Кребса (тіамінпірофосфат, рибофлавін мононуклеатид, ціанокобаламін, фітин, оротат калію, витамін Е, фолієва кислота, хофітол, метіонін).

16. У жінок з загрозою передчасних пологів проводиться профілактика респіраторного дистрес-синдрому. На курс лікування призначається 24 мг дексаметазону: по 4 мг 2 рази на день внутрішньом'язово 3 дні, ця доза може бути введена одноразово або у таблетках по 2 мг 4 рази у перший день, по 2 мг 3 рази на другий день, по 2 мг 2 рази на третій день. Крім дексаметазону можна застосовувати преднізолон у дозі 60 мг на добу протягом 2 днів, дексазон у дозі 24 мг.

17. Для пригнічення підсиленої імунної відповіді організму матері на антигени ФПК з метою попередження реакції відторгнення застосовують:

1) імунал, афлубін, енгістол, протефлазід, свічки "реафірон" та "віферон";

2) анти-Rho(D) імуноглобулін (резус-негативним жінкам, які вагітні резус-позитивним плодом у 28 тижнів при відсутності антитіл);

3) сорбційну терапію. Ентеросорбенти: ентеросгель, сорбогель, гемосорбенти;

4) системну ензимотерапію, яка при необхідності може поєднуватись із гормонотерапією (рекомендований препарат - Вобензим);

5) плазмаферез для лікування аутоімунних станів та при інфекційних захворюваннях по показанням.

Профілактика невиношування вагітності

Полягає в своєчасному (поза вагітністю) виявленню, постановці на облік та обстеженні жінок груп ризику по невиношуванню вагітності (див. таблицю 2). За результатами обстеження проведення санації відповідно до виявлених розладів у жінки та її чоловіка (партнера) з подальшим спостереженням до та під час вагітності.

Шифр МКХ-10

Хвороби, зумовлені ВІЛ, мають уніфіковані коди від B20 до B24

B20 - хвороба, зумовлена ВІЛ, яка проявляється інфекційними та паразитарними хворобами

B21 - хвороба, зумовлена ВІЛ, що проявляється у вигляді злоякісних пухлин

B22 - хвороба, зумовлена ВІЛ, яка проявляється іншими уточненими хворобами

B23.0 - гострий ВІЛ-інфекційний синдром

В23.1 - хвороба, зумовлена ВІЛ, з проявами (стійкої) генералізованої лімфаденопатії

B23.2 - хвороба, зумовлена ВІЛ, з проявами гематологічних та імунологічних порушень, не класифікованих в інших рубриках

B24 - хвороба спричинена ВІЛ, неуточнена

Існують також наступні шифри:

Z21 - безсимптомне носійство ВІЛ. Виключено хвороби, спричинені ВІЛ (B20-B24) і лабораторне виявлення ВІЛ (R75).

Класифікація ВООЗ

1. Стадія гострого захворювання

2. Стадія безсимптомного носійства

3. Стадія ПГЛ

4. СНІД-АК

5. СНІД

Методи діагностики ВІЛ

Діагностика ВІЛ включає 2 етапи:

1) встановлення власне факту інфікування ВІЛ;

2) визначення стадії захворювання.

Лабораторні критерії для постановки діагнозу ВІЛ-інфекції

1. Критерії високої вірогідності:

- виділення ВІЛ із крові або інших тканин з подальшою ідентифікацією виділеної культури.

2. Критерії значної вірогідності:

- виділення антитіл до окремих антигенів ВІЛ методом імунного блоту.

3. Критерії великої вірогідності:

- виявлення антитіл до окремих діагностично значимих білків ВІЛ різними методами;

- виявлення генного матеріалу ВІЛ або антигенів ВІЛ.

Для постановки діагнозу ВІЛ необхідне поєднання двох і більше критеріїв великої вірогідності.

Етапи перебігу ВІЛ-інфекції:

1. Інфікування вірусом

2. Первинна ВІЛ-інфекція

3. Сероконверсія

4. Латентний період:

- з персистуючою генералізованою лімфаденопатією (ПГЛ)

- без ПГЛ

5. Рання симптоматика ВІЛ-інфекції (СНІД-АК)

6. СНІД

7. Прогресуюча ВІЛ-інфекція, що характеризується зниженням CD4+ клітин до 50 у 1 мкл крові.

Шляхи передачі ВІЛ від матері до дитини:

- транс плацентарний;

- гематогенний;

- висхідний - через амніотичні оболонки та навколоплідні води;

- ятрогенний при діагностичних маніпуляціях;

- при грудному вигодовуванні.

Профілактика передачі ВІЛ від матері до дитини (ППМД) - невід'ємна частина комплексної допомоги ВІЛ-інфікованій жінці та її дитині.

Вимоги до ППМД

Тестування на ВІЛ повинне бути добровільним. Обов'язкові компоненти процедури отримання добровільної згоди: надання пацієнтці повної інформації та допомога у її засвоєнні.

ВІЛ-позитивним вагітним слід надати можливість самостійно усвідомлено вирішити долю своєї вагітності, для чого забезпечити повною інформацією щодо ризику передачі ВІЛ від матері до дитини та заходах попередження передачі.

Схиляти ВІЛ-інфіковану до переривання вагітності недопустимо.

Проведення антиретровірусної профілактики ППМД за максимально ефективною схемою.

В підборі антиретровірусної терапії (АРТ) повинен приймати участь спеціаліст із центру профілактики і лікування ВІЛ/СНІДу.

Діагностику ВІЛ-інфекції у новонароджених доцільно проводити методом ПЦР.

Профілактика перинатальної передачі ВІЛ-інфекції, в залежності від терміну звернення ВІЛ-інфікованої жінки (безсимптомний перебіг ВІЛ-інфекції) за допомогою

Для вагітних, що звернулися до 20 тижнів:

- починаючи з 28-32 тижнів ретровір (зидовудін, ZDV) у дозі 300 мг 2 рази на день перорально до початку пологів;

- у пологах - ретровір (зидовудін, ZDV) внутрішньовенно, початкова доза 2 мг/кг ваги протягом години, потім - безперервно інфузія в дозі 1 мг/кг ваги до розродження або перорально по 300 мг кожні 3 години до розродження;

- дитині - ретровір (зидовудін, ZDV) усередину у вигляді сиропу у дозі 2 мг/кг маси тіла кожні 6 годин протягом 4-6 тижнів, якщо ентеральне введення препарату неможливе - внутрішньовенно у дозі 1,5 мг/кг кожні 6 годин, недоношеним перших 2 тижнів при неможливості ентерального введення - внутрішньовенно у дозі 1,5 мг/кг кожні 12 годин;

- матері відмінити препарат після пологів.

Для вагітних, що звернулися в пізніх термінах до початку пологової діяльності:

- з моменту взяття на облік - ретровір у дозі 300 мг 2 рази на день перорально;

- в пологах - внутрішньовенно, початкова доза 2 мг/кг ваги протягом години, потім - безперервно інфузія в дозі 1 мг/кг ваги до розродження або перорально по 300 мг кожні 3 години до розродження;

- дитині - ретровір (зидовудін, ZDV) усередину у вигляді сиропу у дозі 2 мг/кг маси тіла кожні 6 годин протягом 4-6 тижнів, якщо ентеральне введення препарату неможливе - внутрішньовенно у дозі 1,5 мг/кг кожні 6 годин, недоношеним перших 2 тижнів при неможливості ентерального введення - внутрішньовенно у дозі 1,5 мг/кг кожні 12 годин;

- матері відмінити препарат після пологів.

Для вагітних, що поступили із початком пологової діяльності:

- невірапін (NVP) в дозі 200 мг одноразово з початком пологової діяльності;

- дитині - невірапін (NVP) усередину у вигляді сиропу в дозі 2 мг/кг одноразово у віці 48-72 години після народження. Якщо мати прийняла препарат менш ніж за 1 годину до пологів, новонародженому вводять першу дозу препарату - 2 мг/кг - відразу після народження, другу дозу - 2 мг/кг - у віці 72 години.

Для породіть, доставлених після "пологів вдома", які відбулися поза лікарняним закладом:

- матері профілактика не призначається;

- новонародженому вводять першу дозу препарату - 2 мг/кг - відразу після надходження у дитяче відділення, другу дозу - 2 мг/кг - у віці 72 години.