Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги

Гормональна терапія - основа медикаментозного лікування лейоміоми являє собою корегуючу гормональну терапію, направлену на зменшення як системної, так і локальної дисгормонемії (С).

Оральні контрацептиви не призводять до зменшення розмірів лейоміоми, але можуть зменшувати менструальну крововтрату зі значним підвищенням гематокриту та інших показників гемограми і можуть застосовуватися для гемостазу (В).

Даназол не рекомендується як початкове лікування фіброміоми, оскільки він не є таким ефективним як аГн-РГ та має андрогенні побічні ефекти (В).

Прогестагени застосовуваються в комплексі медикаментозного лікування лейоміоми, яка супроводжується гіперпластичними процесами ендометрію з метою зменшення локальної гіперестрогенемії. Використовуються препарати дози та режими, що забезпечують стромальну супресію ендометрію (дідрогестерон 20-30 мг з 5-го по 25 день менструального циклу (МЦ), норетістерон (10 мг з 5 по 25 день МЦ) та лінестрол (20 мг з 5 по 25 день МЦ) (В).

Лікування агоністами Гн-РГ ефективно зменшує розмір вузлів та матки, але застосовується не більше 6 місяців в зв'язку з розвитком синдрому медикаменозної менопаузи при тривалому застосуванні (А). Жінкам з міомою, що мають гіперпластичні процеси ендометрію рекомендується застосування Гн-РГ (гозерелін) сумісно з призначенням дідрогестерону по 20 мг з 5 по 25 день (протягом першого циклу) (С).

Лікування агоністами Гн-РГ (гозерелін) в комбінації з ЗГТ ("add-back" терапія естрогенами та прогестинами) призводить до зменшення розмірів міоми, не викликає проявів медикаментозної менопаузи і є альтернативним методом лікування для жінок, які мають протипоказання до хірургічного лікування або поінформовану відмову від операції (В).

Жінкам з діагностованою лейоміомою, які мають кров'янисті виділення при застосуванні ЗГТ, слід рекомендувати зменшити дозу естрогенів, або збільшити дозу прогестерону (С).

Спостережень щодо підтвердження зменшення розмірів міоми при застосуванні ВМС, що виділяють прогестагени, недостатньо, однак позитивна динаміка клінічних проявів дозволяє рекомендувати цей метод в лікуванні лейоміоми (С).

Рішення про проведення гістеректомії або міомектомії приймається в залежності від: віку жінки, перебігу захворювання, бажання зберегти репродуктивний потенціал, розташування та кількості вузлів (С):

Жінкам з великими розмірами матки (більше 18 тижнів) або наявністю анемії до проведення хірургічного лікування рекомендується призначення агоністів Гн-РГ (гозерелін, тріпторелін) протягом 2 місяців (В) за умови відсутності онкогінекологічного анамнезу.

Жінкам з діагностованою субмукозною лейоміомою та значними кровотечами як альтернативу гістеректомії слід також проводити гістероскопічну міомектомію, абляцію або резекцію ендометрію (В).

Жінкам віком до 45 років з субсерозними або інтрамуральними симптомними лейоміомами, зацікавленим в збереженні матки як альтернатива гістеректомії рекомендується міомектомія (С) з обов'язковим інтраопераційним гістологічним експрес-дослідженням видаленого вузла.

Не слід застосовувати лапароскопічну міомектомію жінкам, які планують завагітніти, у зв'язку з даними про збільшення ризику розриву матки (С).

Немає достатніх даних рекомендувати застосування адгезівних засобів при кровотечах на тлі лейоміоми (В).

Немає достатніх даних про ефективність використання окситоцину, вазопресину під час операції для зменшення крововтрати (В).

Немає достатніх даних для оцінки ефективності лазеріндукованої інтерстинціальної термотерапії, міолізісу або кріоміолізісу (С).

Емболізація міоми може бути ефективною альтернативою міомектомії або гістеректомії (С).

Оперативне лікування випадково виявленою безсимптомної міоми з метою профілактики її малігнізації - не рекомендується (С).

Основні принципи лікування лейоміом матки:

1. Всі види впливу на функцію яєчників, які знижують продукцію естрадіолу та нормалізують співвідношення факторів росту (IGF-1/IGF-2), є патогенетично обгрунтованими методами лікування міом матки.

2. Вилучення "сторонніх" (аномальних) гормонозалежних мас (вузлів міоми, гіперплазії ендометрію) з матки розкриває хибне коло "стимуляції споживанням", різко знижує інтенсивність локальної гіпергормонемії матки і веде до інволюції гіпертрофованого міометрію.

3. Профілактика розвитку лейоміоми полягає в попереджені розвитку гіперестрогенних станів - вчасна корекція порушень менстуального циклу, ановуляції, діагностика та лікування гіперплазії ендометрію як естрадіолспоживаючого субстрату.

1. Бажання хворої зберегти репродуктивну функцію.

2. Клінічно малосимптомний перебіг захворювання.

3. Міома матки, яка не перевищує розмірів 14 тижнів вагітності.

4. Інтерстиціальне або субсерозне (на широкій основі) розташування вузла.

5. Міома, що супроводжується екстрагенітальними захворюваннями з високим анестезіологічним та хірургічним ризиком.

6. Консервативне лікування як підготовчий етап до операції або як реабілітаційна терапія в післяопераційному періоді після консервативної міомектомії.

Полягає в застосуванні хірургічного лікування в обсязі консервативної міомектомії на тлі медикаментозної терапії (використання аналогів Гн-РГ в до-та післяопераційному періоді).

Показання для комбінованої терапії (застосування агоністів та лейоміомектомії):

1. Зацікавленість жінки в збереженні матки та репродуктивній функції.

2. Міома з великою кількістю вузлів.

3. Міома з вузлом розміром понад 5 см.

Етапи комбінованої терапії:

I етап - 2-4 ін'єкції аГн-РГ з інтервалом 28 днів.

II етап - консервативна міомектомія.

III етап - третя ін'єкція аГн-РГ.

Показання до міомектомії, як II етап комбінованого лікування:

1. Відсутність динаміки зменшення розмірів міоматозного вузла після 2-х ін'єкцій аналогів Гн-РГ. Зважаючи на дані літератури про високий ризик малігнізації аГн-РГ резистентних вузлів вважається доцільним проводити термінове хірургічне втручання.

2. Збереження клінічної симптоматики (біль, розлади функції сусідніх органів, тощо) навіть при позитивній динаміці розмірів вузла.

Переваги проведення хірургічних втручань на тлі призначення аГн-РГ:

- зменшення розмірів вузлів, васкуляризації та крововтрати;

- зменшення часу операції;

- зменшення часу нормалізації функціональної маси та розмірів матки після консервативної міомектомії.

Показання до хірургічного лікування лейоміоми:

1. Симптомна лейоміома (з геморагічним та больовим синдромом, наявністю анемії, симптомів здавлення суміжних органів).

2. Величина лейоміоми 13-14 тижнів та більше.

3. Наявність субмукозного вузла.

4. Підозра на порушення живлення вузла.

5. Наявність субсерозного вузла міоми на ніжці (в зв'язку з можливістю перекрута вузла).

6. Швидкий ріст (на 4-5 тижнів на рік та більше) або резистентність до терапії аналогами Гн-РГ).

7. Лейоміома в сполученні з передпухлинною патологією ендометрію чи яєчників.

8. Безпліддя внаслідок лейоміоми матки.

9. Наявність супутньої патології додатків.

Принципи вибору доступу для гістеректомії:

1. Як для абдомінальної (АГ), так і для вагінальної гістеректомії (ВГ) існують чіткі покази та протипокази.

2. У ряді випадків показана ВГ з лапароскопічною асистенцією (ЛАВГ);

3. Якщо гістеректомію можна виконати будь-яким доступом, то в інтересах пацієнтки перевага визначається в наступному порядку ВГ>ЛАВГ>АГ.

Показання та умови для виконання ВГ:

- відсутність супутньої патології додатків;

- достатня рухливість матки;

- достатній хірургічний доступ;

- розміри матки до 12 тижнів;

- досвідчений хірург.

Протипоказання до проведення ВГ:

- розміри матки більше 12 тижнів;

- обмеженість рухомості матки;

- супутня патологія яєчників та маткових труб;

- недостатній хірургічний доступ;

- гіпертрофія шийки матки;

- недосяжність шийки матки;

- операція з приводу міхурно-вагінальної нориці в анамнезі;

- інвазивний рак шийки матки.

Стани, при яких надається перевага застосуванню АГ:

- є протипокази до ВГ, ЛАВГ ускладнена або ризикована;

- обов'язкове виконання оофоректомії, що неможливо виконати іншим способом;

- спайковий процес внаслідок супутнього ендометріозу та запальних захворювань органів малого тазу;

- швидкий ріст пухлини (підозра на малігнізацію);

- підозра на малігнізацію додатків;

- лейоміома широкої зв'язки;

- сумніви щодо доброякісності ендометрію;

- супутня екстрагенітальна патологія.

Показання до різних видів гістеректомії з залежності від клінічної ситуації

Примітка. А - метод першого вибору, В1 - перший альтернативний метод; В2 - другий альтернативний метод.

Показання до субтотальної гістеректомії (надпіхвової ампутації матки):

1. У випадках, коли пацієнтка наполягає на збереженні шийки матки при відсутності патології епітелію піхвової частини її та ендоцервіксу.

2. Тяжка екстрагенітальна патологія, що потребує скорочення терміну операції.

3. Виражений спайковий процес або тазовий ендометріоз у зв'язку з підвищеним ризиком травмування сигмовидної кишки чи сечоводу або інших ускладнень.

4. Необхідність термінової гістеректомії в надзвичайних випадках (відсутність етапу видалення шийки скорочує тривалість операції, що має суттєве значення при виконанні термінового оперативного втручання).

Відношення пацієнток до об'єму операції визначається частіше не бажанням, а порадою лікаря та тією формою, в якій ця порада представлена.

Об'єм оперативного втручання у відношенні придатків базується на основі принципів:

На користь профілактичної оваріоектомії є наступні аргументи:

Перший - в 1-5% випадків виникає необхідність у повторній операції доброякісних пухлин яєчників.

Другий - функція яєчників після гістеректомії дещо погіршується і вже після двох років у більшості жінок розвивається синдром виснаження яєчників.

Проти профілактичної оваріоектомії свідчать наступні аргументи:

Перше - високий ризик розвитку синдрому хірургічної менопаузи після видалення яєчників, підвищення смертності від остеопорозу та серцево-судинних захворювань, що потребують у більшості випадків тривалого застосування ЗГТ.

Друге - психологічні аспекти, пов'язані з видаленням яєчників.

Емболізація є перспективним методом лікування симптомної лейоміоми матки - як самостійний метод, так і в якості передопераційної підготовки до наступної міомектомії, який дозволяє зменшити об'єм інтраопераційної крововтрати.

Переваги емболізації судин:

- менший об'єм крововтрати;

- нижча частота інфекційних ускладнень;

- нижчий рівень летальності;

- скорочення термінів одужання;

- збереження фертильності.

Можливі ускладнення емболізації:

- тромбоемболічні ускладнення;

- запальні процеси;

- некроз субсерозного вузла;

- аменорея.

Дисфункційна маткова кровотеча (ДМК) - це аномальна (надмірна, часта або пролонгована) кровотеча із матки, не пов'язана з органічною патологією органів малого тазу, із системними захворюваннями, або з ускладненнями вагітності.

Визначення основних понять, що використовуються в рекомендаціях по діагностиці та лікуванню дисфункційних маткових кровотеч:

Менструація - це маткова кровотеча, що виникає при відторгненні функціонального шару ендометрію внаслідок зниження рівня естрогенів та прогестерону в кінці нормального менструального циклу (L.A.Salamonsen, 1997).

Нормальна менструальна крововтрата - крововтрата, що не перевищує 80 мл за період місячних (крововтрата понад 80 мл може призводити до зниження рівня гемоглобіну та виникнення інших ознак залізо-дефіцитного стану).

Гіперполіменорея (меноррагія) - це порушення менструальної функції, яке проявляється надмірними менструальними крововтратами, що перевищують 80 мл за одну менструацію при збереженні регулярності менструального циклу.

Гостра меноррагія - маткова кровотеча, яка виникає раптово; найчастіше пов'язана з травмами, розладами коагуляції, з ускладненнями вагітності в ранніх термінах.

Хронічна меноррагія - щомісячна маткова кровотеча, яка спостерігається протягом тривалого періоду (роки).

Рефрактерна меноррагія - це меноррагія, яка не піддається медикаментозним методам лікування (M.C.P.Rees, 1999).

Метроррагія - надмірні тривалі кровотечі при нерегулярних інтервалах між місячними.

При відсутності регулярності циклу оцінка кровотечі проводиться з використанням наступної термінології ВООЗ:

Епізод кровотеч - один або більше послідовних днів кровотеч, обмежених не менш як одним днем вільного від кровотеч періоду.

Вільний від кровотеч інтервал - це один або більше послідовних днів без кровотеч чи кровомазання, обмежених не менш як одним днем кровотеч.

Сегмент кровотеч - це епізод кровотеч та наступний за ним вільний від кровотеч інтервал разом.

Класифікація дисфункційних маткових кровотеч

Класифікація за МКХ-10

N92 - надмірні, часті та нерегулярні менструації

N92.0 - надмірні та часті менструації з регулярним циклом;

Періодичні надмірні менструації без додаткових вказівок, що означає також "не установлені" або "не уточнені" (БДВ).

Меноррагія БДВ

Поліменорея

N92.1 - надмірні та часті менструації з нерегулярним циклом

Нерегулярні кровотечі в міжменструальному періоді

Нерегулярні, вкорочені інтервали між менструальними кровотечами

Менометроррагія

Метроррагія

N92.3 Овуляційна кровотеча

Регулярна міжменструальна кровотеча

N92.4 Надмірна кровотеча в перименопаузальний період

Меноррагія або метроррагія:

- клімактерична

- менопаузна

- передклімактерична

- передменопаузна

N92.5 - Інша уточнена нерегулярна менструація

N92.6 - Нерегулярна менструація, неуточнена

Нерегулярні:

- кровотеча БДВ

- менструальні цикли БДВ

Клініко-патогенетична класифікація маткових кровотеч (I.S.Fraser, G.J.Arachchi, 1999)

Овуляторні кровотечі - кровотечі при овуляторному менструальному циклі, які виникають в результаті порушень на рівні ендометріальних факторів регуляції (порушення метаболізму простагландинів, розлади місцевих систем коагуляції та фібрінолізу, порушення активності цитокінів, матричних металопротеїназ, тощо).

Ановуляторні кровотечі - це кровотечі при ановуляторному менструальному циклі, які виникають в результаті порушень в гіпоталамо-гіпофізарно-яєчниковій регуляції.

Ановуляторні кровотечі підрозділяються (Cordon, Sperov, 1994) на:

естрогенні кровотечі прориву;

естрогенні кровотечі відміни;

прогестинові кровотечі прориву;

прогестинові кровотечі відміни.

Морфофункціональна класифікація (Ю.А.Гуркин, 1994)

Ановуляторні кровотечі:

короткочасна персистенція фолікула;

тривала персистенція фолікула;

атрезія недозрілого (одного або декількох) фолікулів.

Овуляторні кровотечі:

недостатність жовтого тіла;

персистенція жовтого тіла.

Особливості клінічного перебігу і дані анамнезу дозволяють вже на етапі первинного обстеження припустити той чи інший варіант ДМК.

Естрогенні кровотечі прориву. Найчастіше розвиваються на тлі абсолютної або відносної гіперестрогенії при персистенції фолікула і клінічно проявляються затримкою місячних, утворенням кісти яєчника та профузною кровотечею після затримки, що описано R.Shreder (1915) як геморагічна метропатія Шредера).

Постійні низькі дози естрогенів, характерні для атрезії недозрілих фолікулів, викликають тривалі кровомазання, як правило, без масивних крововтрат.

Естрогенні кровотечі відміни (як правило, ятрогенні): виникають після білатеральної оваріоектомії або відміни прийому екзогенних естрогенів (гормональних препаратів).

Гестагенні кровотечі прориву: виникають на тлі аномально високого співвідношення прогестерон/естроген, наприклад, при прийомі пролонгованих гестагенних препаратів або низькодозованих комбінованих оральних контрацептивів і можуть проявлятись як у вигляді кровомазання, так і масивними кровотечами.

Гестагенні кровотечі відміни: виникають в результаті відміни гестагенного впливу, якщо в ендометрії відбулись проліферативні зміни під дією екзогенних чи ендогенних естрогенів, наприклад, позитивна проба з прогестероном.

Клінічно характеризуються надмірною менструальною крововтратою без порушення регулярності циклу.

Клімактеричні кровотечі (кровотечі в перименопаузі)

За патогенетичним варіантом найчастіше ановуляторні естрогені кровотечі прориву, що розвиваються в результаті відносної гіперестрогенії на тлі абсолютної гіпопрогестеронемії і виникають, як правило, після затримки місячних.

Рідше мають місце кровотечі без порушень регулярності менструального циклу (овуляторні кровотечі), що розвиваються в результаті недостатності лютеїнової фази і вторинного формування дисбалансу локальних ендометріальних факторів на тлі абсолютної гіпопрогестеронемії.

При обох клінічних варіантах морфологічним субстратом кровотечі в ендометрії як правило є гіперпластичний процес.

Малюнок 1. Етапи діагностики дисфункційних маткових кровотеч.

I етап. Оцінка істинності скарг на менорагію

В динаміці проводиться аналіз крові з визначенням гемоглобіну, гематогриту, кількості еритороцитів. При необхідності визначається вміст заліза в сироватці крові.

З метою об'єктивізації скарг застосовується також візуальна оцінка кровотечі, запропонована Янсенем. Жінкам пропонують заповнити спеціальну візуальну таблицю з підрахунком кількості використаних прокладок та тампонів у різні дні менструації. Загальна кількість балів обчислюється згідно ступеня промокання санітарного матеріалу, а саме: 1; 5 та 20 балів - для прокладок та 1; 5 і 10 балів - для тампонів. Кількість балів 185 та вище є показником менорагії.

Малюнок 2. Візуальна схема оцінки істинності скарг на менорагію (Thompson J.R., 2001) (не наводиться).

II етап

Завдання II етапу діагностики - виключити системні захворювання та органічну патологію, що може спричинити кровотечу (див. алгоритм диференціально-діагностичного пошуку при маткових кровотечах на мал. З та схему обстеження пацієнток з меноррагією на мал. 4).

III етап

Для встановлення клініко-патогенетичного варіанту необхідне детальне обстеження пацієнток з визначенням функціонального стану різних органів та систем і гормонального гомеостазу (див. схему обстеження пацієнток з меноррагією на рис. 4 та коментарі).

Малюнок 3. Алгоритм диференційно-діагностичного пошуку при маткових кровотечах (по I.S.Fraser, G.J.Arachchi, 1999 з змінами та доповненнями).

Малюнок 4. Схема обстеження пацієнток з меноррагією.

Мал. 5. Алгоритм етіопатогенетичного лікування мено-метроррагії (G.Khastgir, J.Studd, 1999 з доповненнями).

Примітка: групи препаратів в схемі представлені в порядку послідовності їх застосування, на II етапі терапії (протирецидивне лікування).

Коментарі до схеми обстеження пацієнток з мено-меноррагією

1. Детальний збір анамнезу на етапі первинного обстеження (див. Схема збору анамнезу) - одна з основних передумов первинної діагностики, що зводить до мінімуму необхідність застосування консервативних та інвазивних методів (С).

2. Тести функціональної діагностики - контроль базальної температури, гормональна кольпоцитологія, симптоми естрогенної насиченості (симптоми "вічка", "папоротника") - допомагають визначити гормональний гомеостаз пацієнтки, особливо при відсутності можливостей визначення вмісту гормонів в біологічних рідинах (в сироватці крові) (В).

3. УЗД, гістероскопія та гістологічне дослідження ендометрію - це найнадійніші методи оцінки стану порожнини матки (Д). Чутливість УЗД у визначенні внутрішньоматкової патології становить 54%, а чутливість гістероскопії - 79% (S.Sheth, G.Allahbadia, 1999).

4. Діагностичне вишкрібання є обов'язковим для всіх пацієнток пери- та постменопаузального віку, а також для молодих пацієнток при наявності УЗ-ознак патології ендометрію та факторів ризику розвитку у них гіперпроліферативних процесів ендометрію (В).

5. Гістеросонографія - УЗД тазових органів при заповненні порожнини матки фізіологічним розчином дозволяє виявити субмукозні вузли, поліпи, та інші патологчні утворення ендометрію, які можуть бути не виявлені при діагностичному вишкрібанні (W.J.Walker, 1999) (В).

6. Гістероскопія - на сучасному рівні медицини є найбільш точним і безпечним методом дослідження порожнини матки (С).

7. Гормональне обстеження (визначення вмісту ФСГ, ЛГ, пролактину, естрадіолу, прогестерону в сироватці крові, особливо при проведенні їх в динаміці) допомагає оцінити гормональний статус (В).

8. МРТ, комп'ютерна томографія, лапароскопія, гістеросальпінгографія, ангіографія - всі ці обстеження потребують багато затрат і дуже рідко дають додаткову інформацію після застосування більш простих та менш коштовних методів діагностики (В).

9. Тест на вагітність (визначення хоріонічного гонадотропіну) є важливим для виключення позаматкової вагітності, трофобластичної хвороби, ускладеної маткової вагітності (В).

Схема збору анамнезу у пацієнтки з мено-метрорагією

1. Соматичний анамнез: історії тривалих кровотеч після травм, системні захворювання, гіпертензія, захворювання печінки, гіпотиреоз та ін;

2. Менструальний анамнез: вік менархе, характер менархе, причини та термін змін менструального циклу тощо;

3. Гінекологічний анамнез: сексуальна активність, наявність симптомів вагітності, наявність тазового болю, перенесені гінекологічні захворювання (запальні процеси, ендометріоз тощо). Вид контрацепції, особливо використання оральних контрацептивів, ВМС.

4. Перенесені операції: спленектомія, тиреоїдектомія, міомектомія, поліпектомія, гістероскопія, діагностичні вишкрібання порожнини матки та ін.

5. Прийом медикаментів, які могли б викликати меноррагію (естрогенів, прогестагенів, антикоагулянтів, пропранололу, фенотіазінів, трициклічних антидепресантів, інгібіторів МАО, транквілізаторів, кортикостероїдів, дігоксину) термін, тривалість, дози та шляхи їх застосування.

Лікування

Лікування мено-метрорагій повинно бути етапним та комплексним.

Етапи терапії ДМК

I етап. Гемостаз.

II етап. Профілактика рецидиву.

I етап

Хірургічний гемостаз (вишкрібання порожнини матки і цервікального каналу) - є найбільш ефективним не лише лікувальним, а й діагностичним методом. Діагностичне вишкрібання вважається головним методом зупинки кровотечі у жінок репродуктивного та клімактеричного періоду, з огляду на зростання частоти раку ендометрію у загальній популяції (J.Gordon, L.Speroff, 1999) (В).

Гормональний гемостаз можна проводити лише молодим пацієнткам, що не народжували та не відносяться до груп ризику по розвитку гіперпроліферативних процесів ендометрію; або, якщо діагностичне вишкрібання було проведене не більше трьох місяців тому, і при цьому не було виявлено патологічних змін в ендометрії.

Найпоширенішим та найефективнішим методом гормонального гемостазу є гемостаз з використанням монофазних комбінованих оральних контрацептивів (КОК).

З цією метою застосовують препарати, які містять 0,03-0,05 мг етінілестрадіолу та гестагени групи 19-норстероїдів, що мають виражену супресивну дію на ендометрій:

- етінілестрадіол (0,03 мг) - левоноргестрел (0,15 мг),

- етінілестрадіол (0,03 мг) - дезогестрел (0,15 мг),

- етінілестрадіол (0,03 мг) - дієногест (2,0 мг),

- етінілестрадіол (0,03 мг) - гестоден (0,75 мг),

- етінілестрадіол (0,05 мг) - норетистерон (1,0 мг),

- етінілестрадіол (0,05 мг) - левоноргестрел (0,25 мг).

Препарати призначають у дозі 3-6 табл. на добу, поступово знижуючи дозу на 1 табл. кожні 1-3 дні після досягнення гемостазу, в подальшому прийом продовжують по 1 табл. (загальний термін прийому складає 21 день).

Гестагений гемостаз. Його застосування патогенетично обгрунтовано при ановуляторних гиперестрогених кровотечах прориву. При цьому слід зазначити, що такий гемостаз досягається повільніше, ніж при призначенні КОК, і може бути рекомендований лише пацієнткам, що не мають вираженої анемії.

З метою гестагеного гемостазу застосовують таблетки дідрогестерона (10,0 мг), норетістерона (5,0 мг), лінестренола (10,0 мг). Препарати призначають по 3-5 таблеток на добу до досягнення гемостазу з подальшим зменшенням дози на 1 таблетку кожні 2-3 дні. Загальний термін застосування згаданих гестагенів (по 2 таблетки на добу) не менше 10 днів з подальшим формуванням наступного менструального циклу після менструальноподібної кровотечі на відміну гестагенів.

Симптоматична (негормональна), гемостатична терапія - доведена ефективність застосування інгібіторів фібрінолізу - амінокапронова кислота та її похідні (В). Амінокапронова кислота призначається внутрішньовенно крапельно 100 мл 5% розчину або перорально по 30 мл 3-5 разів на добу.

II етап

Загальні принципи протирецидивного лікування ДМК

1. Проведення загальнозміцнюючих заходів - регуляція режиму праці, харчування та відпочинку з уникненням стресових ситуацій та негативних емоцій.

2. Лікування анемії (препарати заліза, полівітамінні та мінеральні засоби, замінники та препарати крові).

3. Інгібітори синтезу простагландинів (мефенамінова кислота 0,5 г 3 рази на добу, німесулід 100 мг 2 рази на добу) в перші 1-2 дні місячних.

4. Антифібрінолітики в перші 1-2 дні місячних (амінокапронова кислота та її похідні).

5. Вітамінотерапія: токоферолу ацетат протягом 2 місяців, фолієва кислота 1 таблетка на день з 5-го дня циклу протягом 10 днів, аскорбінова кислота по 1,0 г на добу з 16-го дня циклу протягом 10 днів, а також полівітамінні та мінеральні препарати, що містять залізо та цинк.

6. Препарати, що стабілізують ЦНС (настоянка валеріани, новопасит, тощо).

7. Препарати негормональної дії рекомендуються як при овуляторних, так і при ановуляторних кровотечах.

Гормональна терапія призначається диференційовано залежно від патогенетичного варіанту ДМК:

При овуляторних кровотечах препарати першого вибору:

1) гестагени в лютеїнову фазу менструального циклу (з 15-го по 25-й день):

- дідрогестерон у дозі 10-20 мг на добу,

- норетістерон у дозі 5-10 мг на добу,

- лінестренол 10-20 мг на добу,

- мікронізований прогестерон 200 мг на добу.

Період лікування гестагенами становить 3-6 місяців.

2) ВМС з левоноргестрелом (ВМС-ЛНГ).

Гормональна терапія при ановуляторних кровотечах.

Препарати першого вибору:

1) монофазні естроген-гестагенні препарати у циклічному режимі:

- етінілестрадіол (0,03 мг) - левоноргестрел (0,15 мг);

- етінілестрадіол (0,03 мг) - дезогестрел (0,15 мг);

- етінілестрадіол (0,03 мг) - дієногест (2,0 мг);

- етінілестрадіол (0,03 мг) - гестоден (0,75 мг);

- етінілестрадіол (0,05 мг) - норетистерон (1,0 мг);

- етінілестрадіол (0,05 мг) - левоноргестрел (0,25 мг).

Кількість курсів індивідуальна, однак не менше 3-6 місяців.

2) при наявності гіперпроліферативних процесів ендометрію гестагени призначаються з 5-го по 25-й день менструального циклу протягом 3-6 місяців:

- дідрогестерон у дозі 20-30 мг на добу,

- норетістерон у дозі 10-20 мг на добу,

- лінестренол 10-20 мг на добу;

- або ВМС з левоноргестрелом.

Гормональними препаратами другого вибору для лікування як овуляторних, так і ановуляторних ДМК, є агоністи ГнРГ (гозерелін або трипторелін), що призначаються по одній ін'єкції у 28 днів протягом 3-4 місяців.

1. Хірургічні методи лікування меноррагій:

- абляція ендометрію проводиться у випадках неефективності гормонотерапії з застосуванням лазера, або резестоскопа, або петлі, чи шарикового електроду під контролем гістероскопа. Метод застосовується у пацієнток, що не зацікавлені у дітонародженні, або мають протипоказання до хірургічного лікування, або відмовляються від нього.

- гістеректомія - радикальний метод лікування меноррагії. Вона показана пацієнткам, що не відповідають на медикаментозну терапію і є останнім етапом лікування, особливо у пацієнток з рефрактерною меноррагією (В).

Лікування ДМК в перименопаузальному періоді

Основні умови ефективної терапії кровотеч в перименопаузальному віці:

- встановлення морфологічної структури ендометрію;

- виявлення супутньої генітальної патології;

- виявлення ендокринних захворювань і метаболічних порушень та їх корекція.

Тактика лікування залежить від морфологічної структури ендометрію, наявності чи відсутності органічної патології матки або придатків.

При наявності гіперплазії терапія проводиться згідно тактики лікування гіперпластичних процесів ендометрію. При відсутності гіперплазії - принципи та методи аналогічні відповідним у репродуктивному віці.