Про затвердження клінічних протоколів з акушерської та гінекологічної допомоги

На всіх етапах спостереження динаміки пологів потрібне забезпечення контролю стану плода.

За відсутністю умов, протипоказаннями до корекції пологової діяльності, при неефективності медикаментозної корекції аномалії пологової діяльності методом розродження є операція кесаревого розтину.

Шифр МКХ-10 - O71.0 - розрив матки до початку пологів

O71.1 - розрив матки під час пологів

Розрив матки - це порушення цілісності стінки її тіла у будь-якому відділі під час вагітності або пологів.

Класифікація розривів матки (Репіна М.А., 1984).

I. За патогенезом:

1. Спонтанний розрив матки:

- при морфологічних змінах міометрію;

- при механічній перешкоді народження плоду;

- при сполученні морфологічних змін міометрію та механічній перешкоді народженню плоду.

2. Примусовий розрив матки:

- чистий (при пологорозроджуючих піхвових операціях, при зовнішній травмі);

- змішаний (при різних сполуках грубого втручання, морфологічних змінах міометрію та механічній перешкоді народженню плоду).

II. За клінічним перебігом:

1. Ризик розриву матки.

2. Загрожуючий розрив матки.

3. Розрив матки, що відбувся.

III. За характером пошкодження:

1. Неповний розрив матки (не проникаючий в черевну порожнину).

2. Повний розрив матки (проникаючий в черевну порожнину).

IV. За локалізацією:

1. Розрив в нижньому сегменті матки:

- розрив передньої стінки;

- боковий розрив;

- розрив задньої стінки;

- відрив матки від піхвових склепінь.

2. Розрив в тілі матки:

- розрив передньої стінки;

- розрив задньої стінки.

3. Розрив в дні матки.

Діагностичні критерії

До групи вагітних, у кого можливий розрив матки під час вагітності та пологів, належать:

- вагітні з рубцем на матці, які перенесли операції на матці: кесарський розтин, енуклеацію міоматозних вузлів з ушиванням ложа, енуклеацію вузлів з коагуляцією ложа після ендоскопічного втручання, ушивання стінки матки після перфорації, тубектомію з приводу інтрамуральної, трубної вагітності;

- вагітні після багаточисельних абортів, особливо ускладнених запальними процесами матки;

- вагітні, що народили багато разів.

До групи вагітних, з ризиком розриву матки під час пологів належать:

- перелічені в попередньому пункті;

- вагітні з плодом великої маси;

- при патологічному вставленні голівки (лобному, високому прямому стоянні голівки);

- при патологічному положенні плода (поперечному, косому);

- при звуженому (вузькому) тазі роділлі;

- при поєднанні звуженого тазу та збільшеної маси плода;

- при застосуванні засобів, що скорочують матку (окситоцину, простагландинів) у вагітних з рубцем на матці, на тлі морфологічних змін стінки матки, на тлі цілого навколоплідного міхура, при багатоводді, багатоплідній вагітності, після багаточисельних абортів, пологів;

- при анатомічних змінах шийки матки внаслідок рубців після діатермокоагуляці, кріодеструкції, пластичних операцій;

- при пухлинах матки, що блокують вихід з малого тазу.

Якщо у вагітних з рубцем на матці пологи закінчились через природні пологові шляхи, обов'язковою є ручна ревізія порожнини матки на предмет її цілісності відразу після виділення посліду. При ревізії матки особлива увага приділяється ревізії лівої стінки матки, де найчастіше пропускаються розриви при ручному обстеженні порожнини матки.

Клінічні симптоми загрожуючого розриву матки при диспропорції між плодом та тазом матері:

1. Надмірна пологова діяльність.

2. Недостатнє розслаблення матки після переймів.

3. Різко болісні перейми, неспокій роділлі, зберігання болю між переймами в ділянці нижнього сегменту матки.

4. Болісність при пальпації нижнього сегменту матки.

5. Відсутність або надмірна конфігурація голівки плода.

6. Аномалії вставлення та передлежання голівки (включаючи задній вид потиличного передлежання).

7. Передчасне, раннє відходження навколоплідних вод, зростання безводного проміжку.

8. Непродуктивна потужна діяльність при повному або близькому до повного розкритті маточного зіва, мимовільні потуги при високо розташованій голівці плода.

9. Набряк шийки матки, піхви та зовнішніх статевих органів.

10. Родова пухлина на голівці плода, яка поступово заповнює порожнину малого тазу.

11. Утруднене сечопускання; при тривалому перебігу пологів - поява крові у сечі.

12. Матка у вигляді "пісочного годинника".

13. Погіршення стану плода.

14. Кров'яні виділення з порожнини матки.

15. Позитивний симптом Генкель-Вастена.

Гістопатичні розриви матки відрізняються відсутністю чітких симптомів, "мовчазною" течією.

Клінічні симптоми загрожуючого розриву матки при морфологічних змінах міометрію (гістопатичного):

1. Патологічний "прелімінарний" період.

2. Слабкість пологової діяльності, відсутність ефекту від пологостимуляції.

3. Надмірна пологова діяльність після слабкості пологових сил у відповідь на пологостимулюючу терапію.

4. Можливий больовий синдром: поява постійних болів та локальна болісність після переймів в ділянці рубця на матці або нижнього сегменту, постійні болі неясної локалізації після переймів, які віддають в крижі; частіше - відсутність насторожуючого болю.

5. Передчасне, раннє відходження навколоплідних вод, зростання безводного проміжку.

6. Клінічні прояви інфекції в пологах (хоріонамніоніт, метрит)

7. Інтранатальна гіпоксія, антенатальна загибель плода.

Клінічні симптоми розриву матки:

1. Припинення пологової діяльності.

2. Зміна контурів та форми матки.

3. Больовий синдром: болі різноманітного характеру (ниючі, переймоподібні внизу живота та крижах; різкий біль, який виникає на висоті перейм, потуги, на тлі тривалих непродуктивних потуг при повному розкритті маткового зіву, при зміні положення тіла; розпираючі болі в животі; болі в епігастральній області при розриві матки в ділянці дна та труб, які нерідко супроводжуються нудотою, блюванням).

4. При пальпації живота відмічається різка загальна та локальна болісність; здуття.

5. Різкий біль при пальпації та зміщенні матки.

6. Поява різкоболісного утворення по ребру або над лоном (гематома).

7. Симптом "перекритого дна" матки.

8. Народження плода в черевну порожнину - пальпація його частин через черевну стінку.

9. Симптоми подразнення очеревини.

10. Зовнішня, внутрішня або комбінована кровотеча.

11. Зростання симптомів геморагічного шоку.

12. Внутрішньоутробна загибель плода.

Симптоми розриву матки, що діагностується в ранньому післяпологовому періоді:

1. Помірна або надмірна кровотеча із статевих шляхів.

2. Інколи відсутні признаки відділення плаценти.

3. Виразна болісність усіх ділянок живота, сильні болі при пальпації матки.

4. Можливо здуття живота, нудота, блювання.

5. Дно матки не контурується (симптом "перекритого дна матки"), так як перекрите здутими петлями кишківника.

6. Симптоми геморагічного шоку різного ступеня.

7. Пальпація по ребру матки болісного утворення (гематома).

8. Гіпертермія.

Лікування

У вагітних з групи ризику розриву матки протягом спостереження за перебігом вагітності розробляється план родорозрішення (може змінюватись у процесі спостереження) і до 38-39 тижнів вагітності приймається рішення щодо способу родорозрішення (абдомінальний або через природні пологові шляхи).

При гістопатичних змінах міометрію (рубець на матці) через природні пологові шляхи можуть народжувати жінки, у яких:

- показання, що були при першому кесарському розтині, не повторюються;

- в анамнезі один кесарський розтин;

- попередній кесарський розтин проведений у нижньому сегменті матки;

- в анамнезі - попередні пологи через природні пологові шляхи;

- нормальне потиличне передлежання плода;

- при пальпації через переднє піхвове склепіння ділянка нижнього сегменту відчувається однорідною, без занурень, безболісною;

- при ультразвуковому дослідженні нижній сегмент має V-образну форму, товщину більш 4 мм, ехопровідність така, як і в інших ділянках міометрію;

- можливість ургентного оперативного розродження у випадку виникнення ускладнень;

- можливість проведення моніторування пологів;

- отримано згоду жінки на розродження через природні пологові шляхи.

Пологи у таких жінок проводяться при дуже ретельному спостереженні за станом жінки, (дивись симптоми загрожуючого розриву при гістопатичних змінах міометрію).

У жінок з анатомо-функціональною неповноцінністю рубця розродження проводиться шляхом кесарського розтину на 40 тижні при "зрілих" пологових шляхах.

Симптоми анатомо-функціональної неповноцінності рубця:

- відчуття болю в ділянці нижнього сегменту;

- біль при пальпації нижнього сегменту через переднє піхвове склепіння, його неоднорідність, занурення (заглиблення);

- при ультразвуковому дослідженні: товщина нижнього сегменту менш за 4,0 мм, різна звукопровідність та товщина, балоноподібна форма.

Кесарський розтин у жінок із ризиком розриву матки виконується:

- при поєднанні вузького тазу I-II ст. та великої маси плоду (3800 і більше);

- при лобному вставлянні, високому прямому стоянні стрілоподібного шва;

- при поперечному, косому положенні плода;

- при вузькому тазі III-IV ст.;

- при блокуванні пологових шляхів пухлинами;

- при рубцевих змінах шийки матки, піхви.

У інших вагітних із групи ризику щодо розриву матки в пологах проводиться ретельне спостереження за розвитком пологової діяльності та станом плода. При появі ускладнень тактика ведення пологів переглядається на користь оперативного розродження.

При ознаках загрожуючого розриву матки:

- припинити пологову діяльність (токолітики, наркотичні або ненаркотичні анальгетики), транспортувати вагітну в операційну;

- негайно завершити пологи оперативним шляхом:

1) при диспропорції тазу та передлеглої частини тільки кесарським розтином;

2) при гістопатичному розриві найчастіше теж кесарським розтином, проте у випадках опущення (знаходження) у площину вузької частини тазу або виходу з тазу передлеглої частини плода можливе розродження через природні шляхи.

Особливості кесарського розтину: обов'язково вивести матку з порожнини тазу для детальної ревізії цілісності її стінок.

Лікування розриву матки, що відбувся:

- роділля негайно транспортується в операційну, якщо стан жінки дуже тяжкий, операційна розгортається в пологовому залі;

- термінове проведення протишокової терапії з мобілізацією центральних вен;

- здійснюється лапаратомія та втручання адекватне травмі, ревізія органів малого тазу та черевної порожнини, дренування черевної порожнини;

- забезпечується адекватна розміру крововтрати інфузійно-трансфузійна терапія та корекція порушень гемокоагуляції.

Оперативне втручання проводиться в наступному об'ємі: зашивання розриву, надпіхвова ампутація або екстирпація матки з додатками або без них. Об'єм втручання залежить від розміру та локалізації розриву, ознак інфікування, часу, що пройшов після розриву, рівня крововтрати, стану жінки.

Показання до органозберігаючої операції:

- неповний розрив матки;

- невеликий повний розрив;

- лінійний розрив з чіткими краями;

- відсутність ознак інфекції;

- невеликий безводний проміжок;

- збережена скоротлива спроможність матки.

Показання до надпіхвової ампутації матки:

- свіжі розриви тіла матки з нерівними розчавленими краями, із збереженим судинним пучком, з помірною крововтратою без ознак синдрому ДВЗ та інфекції.

Показання до екстирпації матки:

- розрив тіла або нижнього сегменту матки, який перейшов на шийку з розчавленими краями;

- травма судинного пучка;

- неможливість визначення нижнього кута рани;

- розрив шийки матки з переходом на тіло.

Показання до екстирпації матки з матковими трубами:

- попередні при тривалому безводному проміжку (понад 10-12 годин);

- при проявах хоріоамніоніту, ендометриту;

- наявності хронічної інфекції.

У всіх випадках оперативного лікування з приводу розриву матки або при операції кесаревого розтину з приводу загрожуючого розриву матки проводиться дренування черевної порожнини. Наприкінці операції обов'язково проводиться ревізія сечового міхура, кишківника, бажано сечоводів.

При підозрі на травму сечового міхура: у сечовий міхур ввести 200 мл, бажано підфарбленого, розчину з метою визначення надходження його у рану, контролювати кількість виведеного з міхура розчину (при цілому міхурі - 200 мл).

При підозрі на травму сечоводу внутрішньовенно ввести метиленовий синій та простежити його надходження в черевну порожнину або в сечовий міхур при цистоскопії.

При масивній крововтраті виконується перев'язка внутрішніх клубових артерій. При великій травмі та значній крововтраті перев'язка внутрішніх клубових артерій виконується до початку основного об'єму операції.

За умови відсутності досвідченого спеціаліста, що може виконати перев'язку внутрішніх клубових артерій і для цього необхідний певний час, операцію починають з клемування основних судин по ребру матки.

Дренування черевної порожнини проводиться через отвір у задньому склепінні після екстирпації та через контрапертури на рівні клубових кісток:

- при утворенні позачеревних гематом, очеревина над ними не зашивається, здійснюється дренування.

- у післяопераційному періоді проводиться протишокова, інфузійно-трансфузійна та антибактеріальна терапія, профілактика тромбоемболічних ускладнень.

Шифр МКХ-10 - O70 - розрив промежини при розродженні

O70.0 - розрив промежини I ступеня під час розродження

O70.1 - розрив промежини II ступеня під час розродження

O70.2 - розрив промежини III ступеня під час розродження

O70.3 - розрив промежини IV ступеня під час розродження

O70.9 - розрив промежини під час розродження, неуточнений

Ступені розриву промежини:

I ступінь - розрив задньої спайки, невеликої ділянки шкіри промежини (не більше 2 см), м'язи промежини лишаються цілими.

II ступінь - ушкодження шкіри промежини, стінки піхви та м'язів промежини. Сфінктер та пряма кишка залишаються цілими.

III ступінь - крім розривів шкіри та м'язів промежини відбувається розрив зовнішнього сфінктера прямої кишки (неповний розрив III ступеня), у разі розриву слизової оболонки прямої кишки - повний розрив III ступеня.

Рідкісним видом травми є центральний розрив промежини, при якому відбувається розрив задньої стінки піхви, м'язів тазового дна та шкіри промежини, а задня спайка та сфінктер прямої кишки залишаються цілими. Пологи відбуваються через цей створений отвір.

Діагностичні критерії загрози розриву промежини.

- синюшність шкіри промежини;

- набряк та своєрідний блиск промежини з послідуючою блідістю шкіри.

Діагностичні критерії розриву промежини.

- дефект тканини, раньова поверхня, кровотеча із пологових шляхів.

Лікування:

- розриви промежини зашивають відразу після народження посліду при суворому дотриманні правил асептики і антисептики та загально хірургічних правил ушивання ран (не залишати сліпих кишень, перший шов накладають на здорову тканину, зіставляються однорідні тканини з обов'язковим знеболенням);

- розриви промежини I-II ступеня зашивають під місцевою анестезією (новокаїн, лідокаїн);

- при накладанні швів на м'язи, клітковину та слизову оболонку піхви застосовують розсмоктуючі нитки, на шкіру промежини - шовк, капрон, тощо.

- розриви III ступеня зашивають під наркозом;

- стінку прямої кишки ушивають лавсаном або кетгутом вузлуватими швами, занурюючи їх у просвіт кишки, потім ушивають сфінктер прямої кишки вузлуватими швами, безперервним кетгутовими швами ушивають задню стінку піхви, окремими кетгутовими швами - ніжки леваторів після їх виділення, наприкінці - окремі шовкові шви на шкіру промежини;

- післяопераційний догляд: обробка швів промежини проводиться 3 рази на добу та після кожного акту сечовипускання та дефекації. Після туалету шви просушують стерильним марлевим тампоном і змащують розчином калію перманганату або 1% спиртовим розчином брильянтової зелені. Більш швидкому загоюванню рани сприяє ультрафіолетове опромінювання. Шкірні шви з промежини знімають на 5-й день, перед їх зняттям рекомендується призначення препаратів, які мають діарейний ефект. Сідати породіллі не рекомендується на протязі 2-3 тижнів після пологів.

- при розриві промежини I-II ступеня на протязі 4-5 діб призначається рідка їжа;

- при розриві промежини III ступеня у хворої не повинно бути випорожнень протягом 5 днів після операції, для цього призначають дієту, що не формує калові маси: чай, молоко, кефір, сметану, не круто зварені яйця, бульйони.

Шифр МКХ-10 - O71.3 - акушерський розрив шийки матки.

Класифікація розривів шийки матки:

I ступінь - розрив шийки матки з одного або з двох сторін довжиною не більше 2 см;

II ступінь - розрив довжиною більше 2 см, який не доходить до склепіння піхви;

III ступінь - розрив шийки матки до склепіння піхви, або який переходить на верхній відділ піхви.

Діагностичні критерії

- постійна кровотеча із статевих шляхів;

- діагноз уточнюється при огляді шийки матки в дзеркалах - дефект, розрив тканин шийки матки.

Лікування

Ушивання розривів шийки матки вузлуватими кетгутовими швами. Найбільш ефективні шви у 2 поверхи: I - слизово-м'язовий із занурюванням у цервікальний канал, II - слизово-м'язовий вузлуватий, що звернений у вагіну.

У післяпологовому періоді проводиться санація піхви антисептиками. На 6-7 день після накладання швів необхідно обережно оглянути шийку матки за допомогою дзеркал.

Шифр МКХ-10 - O71.4 - акушерський розрив тільки верхнього відділу піхви.

Розриви піхви найчастіше бувають поздовжніми, рідше розрив має поперечне спрямування, іноді розриви проникають глибоко в навколо піхвову клітковину.

Діагностичні критерії

- кровотеча із статевих шляхів;

- діагноз уточнюється при огляді піхви за допомогою дзеркал та рукою акушера.

Лікування

Зашивають розриви піхви окремими або безперервними кетгутовими швами за правилами хірургічного лікування ран.

Гематома зовнішніх статевих органів та піхви

Шифр МКХ-10 - O71.7 - акушерська гематома тазу

O71.8 - інша уточнена акушерська травма

Діагностичні критерії

- при огляді - пухлиноподібне утворення синьо-багрового забарвлення;

- при гематомі вульви великі та малі губи набряклі, напружені, багрового забарвлення;

- гематоми піхви частіше виникають в нижніх відділах;

- найчастіше являється симптомом не діагностованого у пологах розриву матки;

- при невеликих за розміром гематомах немає суб'єктивних відчуттів;

- при швидкому збільшенні у розмірах крововиливу з'являється відчуття тиску, розпирання, пекучій біль, при лабораторному дослідженні - ознаки анемії;

- при інфікуванні гематоми відмічається посилення болю, пульсуючий його характер, підвищення температури тіла із зниженням її в ранковий час (гектичний тип температури), в крові - лейкоцитоз, прискорення ШОЄ.

Лікування

При невеликих та не прогресуючих у розмірах гематомах, відсутності ознак інфікування:

- ліжковий режим, холод, кровозупиняючі засоби, прошивання Z-образним швом або обшивання гематом кетгутовим безперервним швом, антибактеріальна терапія.

При великих за розміром гематомах:

- стежити за верхнім рівнем гематоми через черевну стінку методом глибокої пальпації при швидко зростаючих гематомах.

- при її зростанні та збільшенні анемізації, ознак геморагічного шоку виконують лапаротомію з метою перев'язки внутрішньої клубової артерії. Через 5-6 днів виконують розтинання гематоми та її дренування для профілактики інфікування. Не доцільно розтинати світлу гематому, випорожняти її (відрив тромбів при затромбованих судинах відновить кровотечу). При інфікуванні гематоми - розтинання, дренування, призначення антибіотиків.

Гіпертензія, викликана вагітністю (прееклампсія) - загальна назва станів, викликаних вагітністю, які характеризуються розвитком гіпертензії з протеїнурією чи набряками, або тим і іншим, а при тяжких формах - набряком мозку і судомами, що проявляються переважно у другій половині вагітності або протягом першого тижня після пологів (переважно перших 48 годин).

Класифікація МКХ-10:

O13 Гестаційна (зумовлена вагітністю) гіпертензія без значної протеїнурії

- спричинена вагітністю гіпертензія

- прееклампсія легкого ступеня

O14 Гестаційна (зумовлена вагітністю) гіпертензія зі значною протеїнурією

O14.0 Прееклампсія (нефропатія) середньої тяжкості

O14.1 Тяжка прееклампсія

O14.9 Прееклампсія не уточнена

O15 Еклампсія

O15.0 Еклампсія під час вагітності

O15.1 Еклампсія під час пологів

O15.2 Еклампсія в післяпологовому періоді

O15.9 Еклампсія не уточнена за терміном, еклампсія БДВ (без додаткових вказівок).

Визначають атипові форми прееклампсії - сполучені прееклампсії, які виникають при наявності екстрагенітальної патології у вагітних, HELLP-синдром і гострий жировий гепатоз, котрі спричинюють значний ризик для плода та вагітної і потребують негайних адекватних заходів.

Критерії прееклампсії різних ступенів тяжкості:

1. Прееклампсія легкого ступеня (гіпертензія, викликана вагітністю, без значної протеїнурії):

Підвищення систолічного тиску більше ніж на 30 мм.рт.ст., діастолічного - більше ніж на 15 мм.рт.ст. від вихідного рівня (до вагітності або до 16 тижнів гестації). Артеріальний тиск вищий чи рівний 130/90 мм.рт.ст., але не вищий за 150/100 мм.рт.ст. Добова протеїнурія менше 0,3 г/л, в разовій порції сечі - до 1 г/л. Набряки тільки на ногах, немає набряків обличчя і рук.

2. Прееклампсія середнього ступеня тяжкості (гіпертензія, викликана вагітністю, із значною протеїнурією):

Артеріальний тиск вищий чи рівний 150/100 мм.рт.ст., але не вищий за 170/110 мм.рт.ст. Діастолічний тиск > 90 мм рт.ст., але < 110 мм.рт.ст. Протеїнурія добова більше 0,3 г/л, але менше 1,0 г/л, в разовій порції сечі - від 1,0 до 3,0 г/л. Набряки на ногах, обличчі, руках.

3. Тяжка прееклампсія (гіпертензія, викликана вагітністю, із значною протеїнурією):

Артеріальний тиск вищий чи рівний 170/110 мм.рт.ст., діастолічний тиск рівний або вищий за 110 мм.рт.ст. Протеїнурія добова більше чи рівна 1,0 г/л, у разовій порції сечі - більше 3,0 г/л. Генералізовані набряки.

4. Еклампсія:

Поява одного чи більше судомних припадків на фоні прееклампсії.

1. Жіноча консультація

1.1. Оцінка стану вагітної, встановлення діагнозу.

1.2. Розробка плану обстеження та ведення вагітності, оцінка ступеня ризику вагітності для матері і плода.

У разі виявлення гіпертензії, яка викликана вагітністю, - визначення наявності або відсутності протеїнурії, набряків. Вагітна оглядається лікарем-терапевтом з метою виключення сполученої прееклампсії, уточнюється ступінь тяжкості гіпертензії.

Навіть при легкій прееклампсії вагітна госпіталізується для додаткового обстеження параметрів гомеостазу та стану плода. Лікування проводиться виключно в умовах стаціонару.

При категоричній поінформованій відмові від госпіталізації вагітної та її родини при прееклампсії легкого ступеня доцільно проведення лікувально-профілактичних заходів в умовах денного стаціонару або стаціонару на дому зі щоденним оглядом лікарем акушером-гінекологом, вимірюванням АТ, маси тіла та контролем загального аналізу сечі.

При найменшому погіршенні стану вагітної вона негайно госпіталізується у відділення патології вагітних акушерського стаціонару.

2. Відділення патології вагітності акушерського стаціонару.

2.1. Алгоритм допомоги при легкій прееклампсії:

Нагляд за вагітною (оцінка скарг, вимірювання АТ на обох руках 2 рази на добу, вимірювання маси тіла, наявність набряків на обличчі та кінцівках).

Охоронний режим (обмеження фізичної та психічної напруги, достатній сон), коригуюча гімнастика - протягом 2 годин на день з почерговою зміною положення тіла вагітної - на правому, лівому боках, в колінно-ліктьовому положенні, на спині з піднятим тазовим відділом.

Раціональне харчування (кількість калорій 3200-3500 на добу, їжа з підвищеним вмістом білків та вітамінів). Не доцільне обмеження солі та води;

- розвантажувальні дні (яблучно-сирні) 1-2 рази на тиждень.

Лабораторне обстеження та огляд спеціалістами:

- щоденний контроль добового діурезу, загального аналізу сечі; визначення добової протеїнурії;

- один раз на тиждень - загальний аналіз крові (визначення гемоглобіну, гематокриту, кількості тромбоцитів);

- біохімічний аналіз крові з визначенням печінкових ферментів, коагулограмма;

- УЗД, КТГ плода - при надходженні до відділення та через 2 тижні лікування;

- консультація терапевта, ЕКГ - при надходженні до відділення, а далі за показаннями;

- консультація окуліста, консультація невропатолога.

Медикаментозні засоби:

- призначення комплексних вітамінних препаратів для вагітних (прегнавіт, матерна); спазмолітиків (но-шпа 0,08 мг, або папаверин 1 т. тричі на добу), м'яких рослинних транквілізаторів (валеріана або Ново-пасит);

- розвантажувальні дні (яблучно-сирні) 1-2 рази на тиждень;

- гіпотензивні препарати із спазмолітичним ефектом (дібазол 1-2 таб. або 3-4 мл 1% розчину внутрішньом'язово) при необхідності;

- в залежності від динаміки стану вагітної, відповідно до ступеня тяжкості прееклампсії, визначається план розродження.

Діуретики не використовуються!

2.2. Алгоритм допомоги при прееклампсії середнього ступеня тяжкості (допомога надається в палаті інтенсивної терапії або у відділенні акушерської реанімації):

Нагляд за вагітною (оцінка скарг, вимірювання АТ на обох руках кожні 3 години, вимірювання маси тіла, наявність набряків на обличчі та кінцівках).

Охоронний режим (обмеження фізичної та психічної напруги, достатній сон), коригуюча гімнастика - протягом 30 хвилин в день.

Раціональне харчування: кількість калорій 3200-3500 на добу, їжа з вмістом білків 1,5 г на 1 кг маси тіла (приблизно 110 г) на добу, жирів до 85 г, вуглеводів до 400 г на добу, достатня кількість вітамінів. Обмежити гостру та надто солону їжу, каву та міцний чай. Обмеження солі та води не проводиться.

Лабораторне обстеження та огляд спеціалістами:

- щоденний контроль добового діурезу, загального аналізу сечі, визначення добової протеїнурії, кліренсу та рівня креатиніну плазми;

- двічі на тиждень - загальний аналіз крові (обов'язкове визначення гемоглобіну, гематокриту, кількості тромбоцитів); біохімічний аналіз крові з визначенням печінкових ферментів, загального білка, коагулограмма;

- УЗД, КТГ плода - при надходженні до відділення та через 1 тиждень лікування або при необхідності - частіше;

- консультація терапевта, ЕКГ - при надходженні до відділення та в динаміці;

- аналізи сечі за Зимницьким та Нечипоренком - при надходженні до відділення та при необхідності - в динаміці;

- консультація, консультація невропатолога.

Лікування:

1) вітаміни - прегнавіт або матерна;

2) гіпотензивні препарати: дібазол 1% по 4-5 мл та папаверина гідрохлорид 2% 2 мл тричі на день; допегіт по 1 таб. (0,5 г) 3-4 рази на добу, або ніфедипін (коринфар) по 1 драже 2-3 рази на добу, або адалат по 1 капсулі (10 мг) тричі на день, або кордафен 1 таб. (10 мг) тричі на день; сульфат магнію 25% 20 мл внутрішньовенно двічі на добу в 200 мл 5%-го розчину глюкози

3) спазмолітичні засоби (при необхідності): но-шпа по 2-4 мл внутрішньом'язово, папаверин 2% по 2 мл внутрішньом'язово, платифілін 0,2% 1-2 мл двічі на день під шкіру;

4) седативні засоби (валеріана, Ново-пасит);

5) препарати, які покращують мікроциркуляцію та впливають на внутрішньоклітинний метаболізм (трентал по 1 драже тричі на день, актовегін по 80-160 мг (2-4 мл) внутрішньовенно в 200 мл 5%-го розчину глюкози);

6) препарати, що покращують функцію печінки та стабілізують функціонування клітинних мембран (ессенціале 2 капсули тричі на день або 5 мл розчину внутрішньовенно на аутокрові, хофітол по 2 драже тричі на день два тижні або 5 мл внутрішньовенно на 20 мл 0,9% NaCl на протязі 5 діб);

7) ентеросорбенти;

8) оксигенотерапія.

Діуретики не призначають!

Сульфат магнію використовується як препарат вибору при лікуванні прееклампсії та еклампсії. Внутрішньовенне введення сульфату магнію при лікуванні прееклампсії є профілактикою судом!

Використання зазначених лікарських засобів спрямовано також на лікування фетоплацентарної недостатності, яка обов'язково розвивається при прееклампсії.

При терміні вагітності менше 37 тижнів, незрілому плоді, стан якого є стабільним, задовільному стані вагітної, лікування та нагляд за вагітною проводять до закінчення вагітності з паралельною підготовкою до пологів, які проводять консервативно в присутності анестезіолога при обов'язковому знеболенні роділлі в пологах, для чого найбільш раціональним є закис азоту.

При прогресуванні симптомів прееклампсії або відсутності ефекту від лікування протягом 5-7 днів розпочинається підготовка до дострокового розродження, в тому числі призначення кортикостероїдів для прискоренні дозрівання легенів плода (дексаметазон 4 мг двічі внутрішньом'язово через 24 години). При "готових" пологових шляхах розродження проводять консервативно в присутності анестезіолога при обов'язковому знеболенні роділлі в пологах закисом азоту, при недостатній "готовності" родових шляхів проводять підготовку з використанням Pg E2, при "неготових" пологових шляхах - розродження шляхом операції кесаревого розтину.

2.3. Алгоритм допомоги при тяжкій прееклампсії

Лікування та нагляд проводять в палаті інтенсивної терапії або відділенні акушерської реанімації та інтенсивної терапії.

При наданні допомоги у разі розвитку тяжкої прееклампсії основним завданням є підготовка вагітної до розродження.

З моменту госпіталізації необхідно почати інтенсивне спостереження, інтенсивну терапію і готувати вагітну до пологів:

Визначення терміну вагітності та "готовності" пологових шляхів: якщо пологові шляхи не готові, призначають фолікулін по 10 тис. МО на добу внутрішньом'язово, Pg E2 - місцево.

Оцінка стану вагітної (наявність скарг на головний біль, двоїння та "мерехтіння мушок" в очах, біль в епігастрії, порушення свідомості, об'єм набряків, рівень АТ, ЧСС).

Лабораторне обстеження та огляд спеціалістами:

- щоденний контроль почасового та добового діурезу, загального аналізу сечі, визначення добової протеїнурії, кліренсу та рівня креатиніну плазми, загальний аналіз крові (обов'язкове визначення гемоглобіну, гематокриту, кількості тромбоцитів); біохімічний аналіз крові з визначенням печінкових ферментів, загального білка, коагулограми;

- УЗД з доплерометрією кровообігу в плаценті та судинах пуповини і мозку плода, КТГ плода - щоденно;

- консультація терапевта, ЕКГ - щоденно;

- аналізи сечі за Зимницьким та Нечипоренком - при надходженні у відділення та при необхідності;

- консультація окуліста для обстеження очного дна, консультація невропатолога;

Охоронний режим - суворий постільний з виключенням фізичної та психічної напруги;

Раціональне харчування: кількість калорій 3200-3500 на добу, їжа з вмістом білків 1,5 г на 1 кг маси тіла (приблизно 110 г) на добу, жирів до 85 г, вуглеводів до 400 г на добу, достатня кількість вітамінів. Обмежити гостру та надто солону їжу, каву та міцний чай. Обмеження солі та води не потрібне;

Лікування:

Інтенсивна терапія розробляється спільно з лікарем ВРІТ з почасовим розкладом під контролем життєвих показників матері (АТ, ЧСС, почасовий діурез, ЦВТ) та плода (КТГ, УЗД, доплерометрія) і повинна включати:

1) седацію (малі транквілізатори - сібазон, нозепам; антигістамінні препарати - димедрол, піпольфен, супрастин;

2) при судомній готовності - магнію сульфат (дозування залежно від середнього АТ - див. таблицю 2); дроперідол, діазепам, короткочасний масочний закисно-фторотановий наркоз;

3) корекцію судинного спазму (гіпотензивні препарати - дібазол, папаверин, платифілін, допегіт, коринфар, адалат, кордафен;

4) при необхідності - гангліоблокатори - пентамін, гігроній, спазмолітичні препарати - но-шпа, папаверин, платифілін);

5) корекція гіповолемії - інфузійна терапія: об'єм інфузійної терапії за добу не повинен перевищувати 1000-1500 мл рідини. Для інфузійної терапії більш доцільно використовувати 10-20% розчин глюкози та/чи препарати оксиетильованого крохмалю. Обов'язково при інфузії розчину глюкози додатково вводити інсулін із розрахунку одна одиниця на 5 г сухої речовини. При дефіциті білка вводять альбумін 20% - 100 мл або суху плазму 100-150 мл. При великих набряках та наявності клітинної гіпергідратаціїї, тільки після ліквідації гіповолемії проводять збалансований діурез з використанням осмодіуретиків (манітол 20% - 200-250 мл) або салуретиків (лазікс 20-40 мг);

6) лікування тканинної гіпоксії та фетоплацентарної недостатності (актовегін 80-160 мг, хофітол 5 мл, ессенціале, трентал 150 мг, кокарбоксілаза, рібоксин, вітаміни, реополіглюкин).

7) Магнезіальна терапія є обов'язковим компонентом лікування тяжкої прееклампсії, оскільки сульфат магнію має гіпотензивний, спазмолітичних, протисудомний, сечогінний, легкий наркотичний ефекти та здатен знижувати внутрішньочерепний тиск. Дозування сульфату магнію залежить від рівня середнього АТ (САТ=(АТ сист. + 2 АТ діаст.) :3) та складає в середньому 1-2-3 г/годину (добова доза не більше 10-12 г). Оптимальний шлях введення - перфузатором під час проведення інфузійної терапії або внутрішньвенно дуже повільно чи крапельно, у зв'язку з можливістю виникнення значного подразнення в стінці вени.

8) при наявності умов - гіпербарична оксигенація в барокамері при тиску 1,5 атмосфери протягом години щодня (5-7 сеансів)

9) при наявності умов - використання екстракорпоральної детоксикації (плазмаферез).

10) ентеросорбенти (активоване вугілля, СКН-3м по 1 ст. л. тричі на день).

Терапія тяжких форм прееклампсії повинна продовжуватись не більше 24 годин (1 доби) паралельно з підготовкою вагітних до пологів. При позитивному ефекті від терапії вагітність можна пролонгувати, при відсутності позитивного ефекту - родорозрішення. При погіршені стану - термінове родорозрішення.

Тактика ведення пологів

В терміні вагітності 37 тижнів і більше необхідно провести розродження: при готових пологових шляхах провести амніотомію, якщо протягом 2-3 годин не розвилась спонтанна пологова діяльність, проводять родозбудження окситоцином; при недостатній готовності пологових шляхів з терміну початку лікування преклампсії призначають фолікулін по 10 тис. МО внутрішньом'язово та/або препарати Pg E2 (препіділ-гель).

При терміні гестації менше 37 тижнів додатково призначають профілактику респіраторного дистрес-синдрому плода (дексаметазон 4 мг внутрішньом'язево 1-3 дні).

Розродження проводити з урахуванням акушерської ситуації. Переважно - через природні пологові шляхи, на фоні адекватного знеболення (епідуральна анестезія або інгаляція закисом азоту). Але при відсутності ефекту від підготовки шийки матки та/чи прогресуванні симптомів гіпертензії, погіршенні стану плода розродження провести шляхом операції кесаревого розтину.

При погіршенні стану вагітної або плода в другому періоді пологів - акушерські щипці.

В третьому періоді пологів: скорочувальна терапія (окситоцин внутрішньовенно крапельно). Вишкрібання стінок порожнини матки є обов'язковим!

Лікування прееклампсії продовжується і після пологів в залежності від стану жінки та клінічної симптоматики і лабораторних показників.

2.4. Алгоритм допомоги при еклампсії

Еклампсія - судоми чи їхні еквіваленти на тлі прееклампсії будь-якого ступеня тяжкості.

Клініка, що свідчить про високий ризик розвитку судом: головний біль, дуже високий АТ, нудота або блювота, порушення зору, біль в епігастрії.

1. Лікування у разі появи судом розпочинається на місці.

2. Після купування судом хвора переводиться до відділення реанімації та інтенсивної терапії (ВРІТ).

3. Лікування проводиться спільно лікарями акушером-гінекологом та анестезіологом-реаніматологом ВРІТ.

4. Купування судом: положення хворої в ліжку на лівому боці, звільнення дихальних шляхів (роторозширювач, язикотримач), подача кисню, антисудомна терапія (фентаніл, реланіум, дроперідол внутрішньовенно, сульфат магнію 25% - 20,0 внутрішньовенно повільно). Проводиться катетеризація магістральних вен, сечового міхура (для оцінки погодинного діурезу), введення трансназального зонду у шлунок.

5. Оцінка клінічних ознак та симптомів прееклампсії проводиться кожну годину та документується.

6. Лабораторні аналізи, консультація невропатолога здійснюється після приступу: повний аналіз крові з визначенням швидкості згортання крові, кількості тромбоцитів, гемоглобіну, гематокриту, біохімічний аналіз крові з визначенням рівня білку, цукру, сечовини, креатініну, трансаміназ та електролітів, рівня кальцію та магнію, коагулограма, аналіз сечі, визначення кліренсу креатиніну.

7. Оцінка статусу плода (КТГ, УЗД, доплерометрія).

8. Якщо приступ судом продовжується, розпочинають штучну вентиляцію легень. Показане термінове розродження в залежності від акушерської ситуації.

9. Лікування продовжується і після пологів відповідно до стану хворої.

2.5. Алгоритм допомоги породіллям з прееклампсією, встановленою одразу після пологів:

1. Охоронний режим, контроль АТ.

2. Збалансоване харчування.

3. Лабораторне обстеження: загальний аналіз крові (включаючи гемоглобін, гематокрит, кількість тромбоцитів) та сечі, біохімічне дослідження крові (печінкові ферменти, білірубін, креатинін, сечовина, загальний білок), коагулограма.

4. Лікування: гіпотензивні, спазмолітичні препарати, сульфат магнію за показаннями відповідно рівню АТ (контроль скоротливої функції матки та кровотечі), полівітаміни, седативні засоби (залежно від стану хворої);

5. Виписка із пологового будинку проводиться після нормалізації стану хворої. При відсутності стабілізації стану жінка переводиться до терапевтичного відділення.

6. При виписці лікар акушер-гінеколог проводить бесіду з питань раціонального харчування, режиму, питань контрацепції та планування наступної вагітності.

2.6. Спостереження за жінкою, що перенесла тяжку або середнього ступеня прееклампсію після виписки із пологового будинку.

В умовах жіночої консультації за участю терапевта проводиться спостереження за жінкою: при нормальному рівні АТ - патронаж на дому після виписки із пологового будинку, консультації суміжних спеціалістів (при необхідності), обстеження через 6 тижнів після пологів; жінки, які потребують лікування гіпотензивними препаратами, після виписки із пологового будинку повинні проходити огляд щотижня з обов'язковим лабораторним контролем рівня протеїнурії і креатиніну в плазмі крові.

При гіпертензії, яка зберігається протягом 3 тижнів після пологів, показана госпіталізація в терапевтичний стаціонар.

Тривалість диспансерного нагляду після перенесеної тяжкої або середнього ступеня прееклампсії - 1 рік.

Об'єм і терміни обстеження:

- загальний аналіз сечі - через 1, 3, 6, 9 і 12 місяців після пологів;

- загальний аналіз крові - через 1 і 3 місяці;

- офтальмоскопія - через 1, 3 і 12 місяців;

- ЕКГ - через 1 місяць, при необхідності - далі за призначенням терапевта;

- Вимірювання АТ при кожній явці до лікаря будь-якого профіля.

Шифр МКХ-10 E.10-E.14

Цукровий діабет - синдром хронічної гіперглікемії, зумовленої абсолютною чи відносною інсуліновою недостатністю, що призводить до порушення усіх видів метаболізму, ураження судин (ангіопатії), нервів (нейропатії), багатьох органів і тканин.

Класифікація:

1. Тип:

- тип 1;

- тип 2.

2. Ступінь тяжкості:

- легкий;

- середній;

- тяжкий.

3. Стан компенсації:

- компенсація;

- субкомпенсація;

- декомпенсація.

4. Ускладнення:

4.1. Гострі:

- кетоацидотична кома;

- гіперосмолярна кома;

- лактацидемічна кома;

- гіпоглікемічна кома.

4.2. Хронічні (пізні):

Мікроангіопатії:

- нефропатія;

- ретинопатія;

- мікроангіопатія нижніх кінцівок.

Макроангіопатії:

- ішемічна хвороба серця;

- ішемічна хвороба мозку;

- макроангіопатія нижніх кінцівок;

- інші.