знаходяться діти на державному піклуванні)
навчають методиці давання ліків дітям.
Консультування - Медична сестра чи лікар проводять бесіди з
з інших питань питань:
- харчування дітей;
- профілактики інфекцій, у тому числі
пневмоцистної пневмонії, туберкульозу;
профілактичних щеплень;
- вірогідних порушень стану дитини, при яких
потрібно негайно звернутися до медичних
працівників.
Навчання дітей - Дітей віком від 3 років навчають приймати ліків
(таблетки і капсули).
- Дітям віком від 3 років у доступній їм формі
пояснюють механізм дії ліків, необхідність
виконання призначень.
Фактори, що - Чітке визначення особи, яка даватиме дитині ліки.
сприяють Ця людина повинна мати можливість щодня давати
дотриманню дитині препарати в один і той же час, регулярно
режиму водити дитину на обстеження, 1 раз на місяць
приймання одержувати в лікувальному закладі
препаратів антиретровірусні препарати.
- Наявність у батьків (опікунів) листа призначень,
у якому чітко написані назви препаратів,
кількість таблеток чи об'єм сиропу на кожен
прийом, час приймання, співвідношення приймання
препаратів та їжі, особливі інструкції з
приймання і зберігання препарату.
- Обговорення проблем, пов'язаних з життям дитини
(режим сну і приймання їжі, відвідування школи,
пріоритети в їжі й ін.) і визначення оптимального
шляху їхнього розв'язання.
- Орієнтування батьків (опікунів) на виконання
призначень.
- Пояснення механізму дії ліків в організмі.
- Навчання людини, на піклуванні якої знаходиться
дитина, техніці давання ліків дитині.
- Навчання людини, на піклуванні якої знаходиться
дитина, прийомам зниження неприємних смакових
ефектів від ліків.
- Інформування дитини (у доступній їй формі) про
необхідність приймати ліки, механізм їхньої дії,
важливість дотримання режиму приймання
препаратів.
- Навчання дитини віком від 3 років приймати ліки.
- Наявність групи підтримки (телефони й адреси
осіб, що можуть подати допомогу у проведенні
АРТ).
- Технічні пристосування:
- листи призначень на кожен тиждень, у яких є
графа, де слід відзначати виконання призначень;
- ігри, книжки для дітей про ВІЛ і ВААРТ;
- спеціальні коробочки, у яких чітко розкладені
таблетки на кожен прийом протягом 1 тижня;
- будильники, запрограмовані подавати сигнал під
час кожного приймання медикаментів.
Вибір схеми лікування першого ряду
Що потрібно - Наявність окремих препаратів на тривалий термін.
враховувати - Можливість комбінації цих препаратів.
при виборі - Можливість і здатність дітей приймати ці
стартової препарати і їхні лікарські форми.
схеми АРТ - Можливість дотримуватися запропонованого режиму
АРТ.
- Схему проведеної профілактики передачі ВІЛ від
матері дитині.
- ВААРТ у дітей повинна включати 3 препарати (як
мінімум, 2 препарати з групи НІЗТ).
- Монотерапія неприпустима.
Терапія - ZDV + 3TC + NVP призначають ВІЛ-інфікованим
першого ряду дітям, яким не проводили профілактику передачі
включає 2 ВІЛ від матері за допомогою NVP і їхні матері не
препарати з одержували ВААРТ із NVP під час вагітності.
групи НІЗТ і - Проведення профілактики передачі ВІЛ від матері
1 препарат із дитині ZDV не є протипоказанням для призначення
групи ННІЗТ цієї схеми АРТ дитині.
- Протипоказанням для призначення NVP є порушення
функції печінки з підвищенням рівня трансаміназ у
5 і більше разів.
- Замість NVP (при наявності до нього
протипоказань) з 2 препаратами групи НІЗТ можна
призначати EFV (у дітей віком від 3 років) чи 1
препарат із групи ІП (NFV чи LPV/r).
- Призначення ZDV протипоказане при анемії:
- Hb нижче 70 г/л у дітей у віці 6 місяців - 6
років;
- Hb нижче 80 г/л у дітей у віці 7-12 років;
- Hb нижче 90 г/л і Ht менш 30% у віці від 12
років.
- У разі неможливості застосувати ZDV призначають
комбінацію 2 інших препаратів групи НІЗТ
(d4T + ddI, d4T + 3TC, і ddI + 3TC) з NVP.
2 препарати - Якщо дитині проводили профілактику передачі ВІЛ
групи НІЗТ і 1 від матері за допомогою NVP, то стартова схема
препарат групи включає: ZDV + 3TC + NFV.
ІП - У разі неможливості застосувати ZDV призначають
комбінацію 2 інших препаратів групи НІЗТ
(d4T + ddI, d4T + 3TC, і ddI + 3TC) з NFV.
АРТ при - АРТ починають, як мінімум, через 2 місяці після
туберкульозі початку протитуберкульозної терапії; ще краще
почати АРТ після завершення повного курсу
протитуберкульозної терапії. Ранній початок АРТ
на фоні протитуберкульозної терапії можливий
тільки у дітей з тяжким ступенем імуносупресії
або тяжкими проявами ВІЛ-інфекції.
- Стартова схема АРТ включає поєднання 3 препаратів
групи НІЗТ: ZDV + 3TC + ABC чи ZDV + 3TC + EFV.
Моніторинг антиретровірусної терапії
Що потрібно - Ефективність лікування
моніторувати - Безпеку лікування
- Дотримання режиму приймання препаратів
Параметри, що - Динаміка росту і маси тіла дитини
дозволяють - Динаміка нервово-психічного розвитку дитини
оцінити - Клінічний стан дитини
ефективність - Захворюваність дитини
і безпеку АРТ - Лабораторні показники (загальноклінічні
лабораторні дослідження крові і сечі, біохімічні
показники крові)
- Імунний статус (рівень CD4+-T-лімфоцитів)
- Вірусне навантаження
Порядок - Через 2 тижні після початку лікування - перше
оглядів і відвідування лікаря: антропометрія, клінічний
лабораторного огляд, проведення загальних аналізів крові та
обстеження сечі, дослідження АлАТ, АсАТ.
- Через 4 тижні після першого обстеження (6 тижнів
від початку АРТ) - наступне клініко-лабораторне
обстеження дитини (антропометрія, клінічний
огляд, проведення загальних аналізів крові та
сечі, дослідження АлАТ, АсАТ).
- Далі клініко-лабораторне обстеження проводять 1
раз у 12 тижнів. Рівень CD4+-T-лімфоцитів і
вірусне навантаження (якщо є можливість)
визначають 1 раз у 12 тижнів, якщо немає показань
для частіших досліджень.
- Залежно від клінічного стану дитини лікар може
призначити додаткові дослідження.
При проведенні ВААРТ кожні 12 тижнів потрібно перераховувати дозу антиретровірусних препаратів, призначених дитині, виходячи з отриманих результатів антропометрії. При ефективності АРТ дитина росте і додає масу тіла, тому дозу препаратів потрібно збільшувати, роблячи перерахування на фактичну масу тіла чи площу поверхні тіла на момент огляду.
Моніторинг ефективності антиретровірусної терапії
Критерії - Позитивна крива росту і маси тіла дитини.
ефективності - Прогресивний нервово-психічний розвиток дитини,
застосовуваної поліпшення когнітивної функції мозку.
схеми АРТ - Поліпшення клінічного стану.
- Зменшення частоти чи відсутність бактеріальних і
опортуністичних інфекцій.
- Збільшення абсолютної кількості чи процентного
вмісту CD4+-T-лімфоцитів.
- Динаміка декількох досліджень вірусного
навантаження. У дітей не можна судити про
ефективність АРТ, орієнтуючись на одиничне
дослідження вірусного навантаження.
Клінічні - Прогресуюче погіршення функції ЦНС (зареєстроване
критерії при оглядах і підтверджене 2 чи більше ознаками:
неефективності порушення росту головного мозку, погіршення
АРТ когнітивної функції на підставі психометричного
тестування чи клінічні ознаки порушення рухової
функції).
- Затримка в рості (постійне відхилення від норми
співвідношення маса тіла/ріст, чи плоска крива
росту, незважаючи на адекватне харчування і
відсутність інших несприятливих факторів або
захворювань).
- Прогресування захворювання, що може проявлятися
виникненням нових СНІД-індикаторних захворювань.
Однак варто враховувати, що розвиток нових
опортуністичних інфекцій у пацієнтів з важким
ступенем імуносупресії в перші місяці після
початку лікування не свідчить про неефективність
АРТ, а є результатом порушення імунітету.
Імунологічні - Зміна імунної категорії. Однак мінімальні зміни
критерії процентного вмісту CD4+-T-лімфоцитів, що можуть
неефективності привести до зміни імунної категорії (від 26% до
АРТ 24% чи від 16% до 14%) менш значимі, ніж різке і
значне зниження навіть у межах однієї і тієї ж
категорії (зниження від 35% до 25%).
- Зниження на 5% і більше вмісту CD4+-T-лімфоцитів
у дітей з імунною категорією 3 (від 15% до 10% чи
від 10% до 5%).
- Різке і значне зниження абсолютної кількості
CD4+-T-лімфоцитів (більше 30% протягом менше 6
міс.).
- Імунологічні критерії неефективності АРТ можна
вважати достовірними, якщо зниження кількості чи
відсотка CD4+-T-лімфоцитів виявлено двічі з
інтервалом, як мінімум, в 1 тиждень.
Вірусологічні - У дітей, що одержують 2 НІЗТ + 1 ІП через 8-12
критерії тижнів лікування, спостерігається зниження
неефективності базового рівня вірусного навантаження приблизно у
АРТ 10 разів (1,0 log10), а в дітей, що одержують
менш сильнодіючу АРТ, зниження вірусного
навантаження менш, ніж у 5 разів (0,7 log10) у
порівнянні з базовим рівнем.
- Через 4-6 місяців після початку АРТ вірусне
навантаження не знижується до рівня, що не
проявляється.
- Після періоду рівня вірусного навантаження, що не
проявляється, РНК ВІЛ визначається в плазмі
крові.
- У дітей у віці від 2 років спостерігається
підвищення вірусного навантаження більш ніж у 3
рази (більш 0,5 log10), а у дітей віком до 2
років підвищення вірусного навантаження більш ніж
у 5 разів (більш 0,7 log10).
Моніторинг дотримання режиму приймання препаратів
Організація - Лікар повинен ретельно розраховувати кількість
видачі кожного препарату на 4 тижні.
антиретро- - У початковий період АРТ препарати доцільно
вірусних видавати на 4 тижні.
препаратів - Якщо особи, на піклуванні яких знаходиться
дитина, ретельно виконують призначення протягом 6
місяців, дитина добре переносить АРТ, препарати
можна видавати на 12 тижнів.
Оцінка якості - Якість виконання призначень (дотримання режиму)
виконання можна оцінити за наступною формулою:
призначень
(А - В) : А х 100% ,
де А - кількість таблеток, які необхідно було
прийняти за 4 тижні;
В - кількість залишених таблеток за 4 тижні.
- Дотримання режиму на 95% і більше вважається
гарним.
- Дотримання режиму на 80% і менше, вважається
поганим, оскільки швидко призводить до
резистентності до ліків.
Моніторинг резистентності до антиретровірусних препаратів
Резистентність - Резистентність до антиретровірусних препаратів -
до можливість ВІЛ проходити свій життєвий цикл і
антиретро- продукувати нові копії в присутності цього
вірусних препарату - одна з основних причин неефективності
препаратів АРТ.
- Проявляється:
- клінічним прогресуванням захворювання;
- затримкою в рості (плоска крива росту);
- прогресуванням ураження ЦНС та затримкою
нервово-психічного розвитку;
- наростанням імуносупресії;
- наростанням вірусного навантаження.
- Швидко розвивається при:
- монотерапії;
- недотриманні режиму прийманні препаратів;
- зменшенні дози препаратів.
Визначення - Визначення мутації ВІЛ, виявлення змін його
генотипної генів, що кодують ферменти, зворотну
резистентності транскриптазу, протеазу.
- Цей тест виявляє резистентність тільки
домінантних різновидів вірусу в організмі (більше
20%). Тривалість дослідження - 1-2 тижні.
Недостатній досвід технічного проведення цього
тесту може вплинути на результат. При вірусному
навантаженні менше 1000 копій РНК ВІЛ в 1 мл
плазми крові дослідження неможливе.
- Трактування результату засноване на знанні типів
мутацій, що виявляються при резистентності до
окремих препаратів, і потенційної перехресної
резистентності до інших препаратів.
Перехресна - Вироблення стійкості до одного препарату створює
резистентність резистентність і до інших препаратів з тієї ж
групи.
Визначення - Оцінка можливості ВІЛ проходити свій життєвий
фенотипної цикл при різних концентраціях антиретровірусних
резистентності препаратів.
- Це дослідження відображає загальний ефект
резистентності, включаючи множинні мутації. При
цьому дослідженні визначають концентрацію
препарату, що пригнічує реплікацію вірусу
(inhibitory concentration - IC50 чи IC90).
Співвідношення величин IC50, отриманих у цьому
тесті й у референтних вірусів, називають ступенем
резистентності. При інтерпретації результату
необхідна допомога фахівця. Тест технічно менш
складний, але більш тривалий (приблизно 3 тижні)
і дорогий, ніж визначення генотипної
резистентності. Виявляє резистентність тільки
домінантних різновидів вірусу (більше 20%).
Проведення дослідження неможливо при вірусному
навантаженні менше 500-1000 копій РНК ВІЛ в 1 мл
плазми крові.
Показання для - Резистентність досліджують при неефективності АРТ
дослідження перед вибором нової схеми лікування.
резистентності
Протипоказан- - Дослідження лікарської резистентності не
ня для проводять:
дослідження - до початку першого курсу терапії;
резистентності - якщо після відміни АРТ пройшло більше 2 тижнів.
Ускладнення антиретровірусної терапії та їх лікування
Приймаючи антиретровірусні препарати, у пацієнтів можуть виникати побічні ефекти терапії (додатки 3, 4). Особи, на піклуванні яких знаходиться дитина, повинні бути готові до їх появи. При підготовці до початку АРТ і консультуванні в процесі лікування осіб, на піклуванні яких знаходиться дитина, інформують:
які побічні ефекти можуть бути;
як можна допомогти дитині;
у якому випадку потрібно негайно звернутися по допомогу до лікаря.
Батьків (опікунів) і дітей потрібно попередити, що всі антиретровірусні препарати в початковий період лікування можуть викликати нудоту, блювання, діарею, але через 4-6 тижнів ці побічні дії АРТ зникають. У цей період (при блюванні та діареї) необхідно давати дитині достатній об'єм рідини для профілактики дегідратації.
При виникненні важких і загрозливих для життя і здоров'я людини ускладнень лікувальний препарат (препарати) відмінять негайно (наприклад, реакція гіперчутливості, синдром Стівена-Джонсона, гострий панкреатит, токсичний гепатит, лактат-ацидоз, периферична нейропатія тяжкого ступеня), а пацієнта госпіталізують для проведення патогенетичної та синдромної терапії.
Характеристика можливих побічних дій АРТ
Лактат-ацидоз - Може виникати при використанні НІЗТ (ризик 1,3 на
і стеатоз 1000 випадків).
печінки - Фактори ризику: ожиріння, тривале використання
препарату.
- Патогенез: токсична дія лікарських препаратів на
фермент, що відповідає за синтез мітохондріальної
ДНК.
- Клініка: стомлюваність, слабість, зниження
апетиту аж до анорексії, нудота, блювання, біль у
животі, збільшення печінки, зниження маси тіла,
м'язова слабість, міалгія, парестезія.
- Лабораторні зміни: гіперлактатемія, підвищення
рівнів трансаміназ, креатиніну, фосфокінази, ЛДГ,
ліпази й амілази.
- Тактика ведення: при виявленні лактат-ацидозу АРТ
припиняють до зникнення симптомів, у другій лінії
препарати групи НІЗТ не використовують (за
винятком АВС).
- Лікування: призначають тіамін і рибофлавін;
патогенетична та синдромна інтенсивна терапія
(ШВЛ при вираженій дихальній недостатності,
інфузійна терапія, бікарбонат натрію,
гемодіаліз).
Токсичне - Проявляється збільшенням рівня трансаміназ у
ураження сироватці крові в 3-5 разів.
печінки - Лабораторні зміни не супроводжуються будь-якою
клінічною симптоматикою.
- У деяких випадках показники нормалізуються
мимовільно без відмини препаратів або зміни схеми
АРТ.
- При прийманні NVP ураження відзначають у 12,5%
випадків.
- Препарати групи ІП (RTV чи SQV + RTV частіше, ніж
IDV, NFV, SQV) можуть викликати ураження у
будь-який період лікування. При наявності в
пацієнта вірусного гепатиту В чи С ризик
гепатотоксичої дії ІП зростає.
- При прийомі препаратів групи НІЗТ (ZDV, ddI, d4T)
ураження відзначають в 1% випадків.
Токсичний - Спостерігають у 1,1% пацієнтів, що приймають NVP.
гепатит - Клінічні прояви маніфестують у перші 12 тижнів
прийманні NVP.
- Можливий блискавичний розвиток некрозу печінки з
несприятливим результатом: швидко прогресують
гепатомегалія, жовтяниця, печінкова
недостатність, порушення з боку травного тракту,
грипоподібний синдром.
- Призначення NVP у половинній дозі протягом перших
2 тижнів дозволяє знизити ризик розвитку
токсичного гепатиту.
- При прийомі NVP контроль клінічного стану, рівня
трансаміназ і білірубіну в плазмі крові
здійснюють:
- протягом першого місяця
- кожні 2 тижні;
- у перші 12 тижнів - 1 раз у 4 тижні;
- потім 1 раз у 12 тижнів.
- Якщо приймання NVP ускладнюється токсичним
гепатитом, його варто відмінити і не призначати
надалі.
Гострий - Може розвиватися при прийманні ddI, d4T, 3TC
панкреатит (рідко)
- Клініка: нудота, блювання, біль у животі.
- Лабораторні дослідження: вміст амілази і ліпази в
сироватці крові.
- При встановленні діагнозу гострого панкреатиту
всі антиретровірусні препарати відміняють до
зникнення симптомів.
- Препаратами вибору другої лінії є ZDV або ABC.
Гіперглікемія, - Спостерігаються в 3-17% пацієнтів, що одержують
цукровий ВААРТ із препаратами групи ІП.
діабет - Рівень глюкози в крові підвищується в середньому
через 2 місяці після початку лікування ІП.
- При відміні препаратів порушення метаболізму
зникають.
- Якщо необхідно продовжити АРТ, то рівень глюкози
знижують препаратами для лікування цукрового
діабету, включаючи інсулін.
- Пацієнтів варто інформувати про можливість
виникнення гіперглікемії і цукрового діабету,
розповісти про їхні клінічні прояви.
- Потрібно контролювати рівень глюкози в крові
кожні 12 тижнів протягом 1-го року лікування ІП.
Досліджувати толерантність до глюкози недоцільно.
Гіперліпідемія - Характеризується підвищенням у крові рівня
холестерину, тригліцеридів, ліпопротеїнів низької
щільності.
- Виникає при прийомі окремих препаратів із групи
ІП і ННІЗТ.
- При АРТ в осіб, що входять до групи ризику щодо
розвитку захворювань серцево-судинної системи,
потрібно контролювати показники ліпідного обміну.
Ліподистрофія - Спостерігається в 25-75% пацієнтів, що одержують
ІП, а також НІЗТ (при тривалому застосуванні
d4T), як у чоловіків, так і в жінок (як правило,
у дорослих).
- Клініка: перерозподіл підшкірної жирової
клітковини, відкладення жиру в ділянці шиї ("горб
буйвола", "дорзоцервікальне ожиріння"), грудей,
живота й атрофія підшкірної жирової клітковини на
обличчі, кінцівках, сідницях.
- Часто поєднується з метаболічними порушеннями -
гіперглікемією, гіперліпідемією, лактат-ацидозом.
- Діагностика: розрахунок співвідношення окружності
талії й окружності стегон. У нормі цей показник у
жінок більше 0,85, у чоловіків - більше 0,95.
- Ефективного лікування ліподистрофії немає. При
відміні препаратів тільки в окремих пацієнтів
спостерігається поліпшення, позитивний ефект може
дати застосування соматотропного гормону.
Остеонекроз, - У дітей частіше спостерігають некроз шийки стегна
остеопенія, (хвороба Пертеса) і ураження хребта.
остеопороз - Клініка: біль в ураженій ділянці.
- Безсимптомне ураження кісток виявляють у 5%
ВІЛ-інфікованих.
- Діагностика заснована на даних рентгенографії та
комп'ютерної чи магнітно-резонансної томографії.
- Ризик збільшується при прийманні
глюкокортикоїдів, при гіперліпідемії, підвищенні
згортання крові.
- Для профілактики і лікування первинного
остеопорозу рекомендують дієту, що містить
достатню кількість кальцію і вітаміну D.
- При остеопорозі й у випадку перелому призначають
кальцитонін.
Реакції - Частіше виникають при застосуванні ННІЗТ.
гіперчут- - У більшості випадків висипання легкого або
ливості і середнього ступеня тяжкості з'являються протягом
висипання 1 тижня прийому препаратів. При цьому немає
на шкірі необхідності відміняти препарати, досить
призначити антигістамінні засоби.
- При ураженні шкіри тяжкого ступеня (синдром
Стівенса-Джонсона, токсичний епідермоліз)
антиретровірусні препарати одразу відміняють.
- NVP може викликати DRESS syndrome (drug rash with
eosinophilia and systemic symptoms syndrome) -
поява висипки супроводжується еозінофілією та
системним ураженням.
- Якщо при прийманні NVP у перші 14 днів з'явилася
висипка, не слід підвищувати дозу препарату до її
зникнення.
- Ефективність профілактичного призначення
глюкокортикоїдів і антигістамінних препаратів у
початковий період приймання NVP не доведена.
- При виникненні реакції гіперчутливості тяжкого
ступеня не слід призначати пацієнту надалі
будь-які препарати групи ННІЗТ.
- Поява на шкірі висипки легкого або середнього
ступеня тяжкості при прийомі одного з препаратів
групи ННІЗТ не є протипоказанням до призначення в
майбутньому іншого препарату цієї групи.
- При прийманні АВС у 5% пацієнтів розвивається
генералізована реакція гіперчутливості
(підвищення температури тіла, виразки слизових
оболонок порожнини рота і стравоходу, збільшення
лімфатичних вузлів, задишка, біль у животі і
горлі, лімфопенія, підвищення рівня кретиніну) як
з висипкою на шкірі, так і без неї. Препарат слід
одразу відмінити і більше не призначати, оскільки
тому що це може привести до летального наслідку.
- При прийманні APV у 1% пацієнтів з'являються
висипання на шкірі.
Периферична - Може виникати як ускладнення прийманні ddI, d4T,
нейропатія 3TC (рідко).
- Клініка: біль, поколювання, парестезія, втрата
чутливості в дистальних відділах кінцівок,
м'язова слабість, зниження рефлексів.
- З появою симптоматики перераховані препарати
відміняють. Симптоми, як правило, зникають через
2-3 тижні.
- Надалі комбінацію ddI + d4T можна замінити однією
з наступних комбінацій: ddI + ZDV чи d4T + 3TC.
Пригнічення - При лікуванні ZDV часто спостерігаються анемія,
кровотворної гранулоцитопенія (нейтропенія).
функції - При важкій анемії призначають еритропоетин,
кісткового філграстим.
мозку - При відсутності ефекту від такої терапії ZDV
замінюють на d4T.
Вибір схеми лікування другого ряду
Підстави для 1. Неефективність протоколу, що виявляється в
заміни схеми прогресуванні захворювання, погіршенні клінічних,
АРТ імунологічних чи вірусологічних показників.
2. Токсичність чи непереносимість призначених
препаратів.
3. Виникнення в пацієнта захворювань, не пов'язаних
з ВІЛ-інфекцією і прийомом препаратів (наприклад,
вірусного гепатиту В та ін.).
4. Поява нових, більш ефективних препаратів і схем
лікування.
Рішення про - Рішення приймає комісія на підставі:
заміну схеми - аналізу результатів клінічного обстеження
АРТ - 2 результатів визначення вмісту
CD4+-T-лімфоцитів (при неефективності АРТ);
- оцінки дотримання режиму прийому препаратів;
- можливості вибору нової схеми АРТ з урахуванням
можливих наслідків прийому нових препаратів (їхні
побічні дії, взаємодія з іншими препаратами й
ін.).
Якщо заміну схеми АРТ обумовлено неефективністю терапії та не можна визначити, до якого препарату розвинулася резистентність, доцільно відмінити всі антиретровірусні препарати і призначити 3 інших антиретровірусних препарати.
Схеми другої - Схему з препаратами групи ННІЗТ замінюється на
лінії схему з препаратами групи ІП або, навпаки
препаратів, що (препарат з групи ІП замінюється на препарат з
призначають групи ННІЗТ), а 2 препарати з групи НІЗТ
при замінюють на 2 інші препарати з цієї ж групи.
неефективності Наприклад, схему ZDV + 3TC + NVP замінюють на
першої лінії схему d4T +ddI + NFV чи LPV/r. Дітям, здатним
препаратів ковтати капсули, також можна призначити інші
препарати з групи ІП: SQV/r, IDV/r.
- Якщо була неефективна схема з ННІЗТ, не слід
призначати інший препарат із групи ННІЗТ,
оскільки до препаратів цієї групи часто виникає
перехресна резистентність.
- Схему ZDV + 3TC + NFV замінюють на схему d4T +
ddI + NVP чи EFV. Схему з NFV також можна
замінити на іншу, що включає, крім 2 препаратів
групи НІЗТ, препарати з групи ІП (наприклад,
LPV/r).
Якщо виявлена непереносимість (несприйнятливість) чи токсичність препарату, його замінюють на інший з тієї ж групи, але без подібних побічних дій. Не слід відміняти однин препарат і залишати пацієнта на моно- чи бітерапії.
Схеми - При розвитку анемії тяжкого ступеня чи
препаратів гранулоцитопенії, непереносимості ZDV препарат
другої лінії, замінюють d4T. Наприклад, схему ZDV + 3TC + NVP
що замінюють на схему d4T + 3TC + NVP, а схему ZDV
призначаються +3TC + NFV - на d4T +3TC + NFV.
у випадку - При непереносимості 3ТС, розвитку захворювань
побічної дії підшлункової залози препарат замінюють на ddI.
одного з - При гіперчутливості до NVP чи наявності до нього
препаратів у інших протипоказань у дітей у віці до 3 років
схемах першої його замінюють на NFV, у дітей віком від 3 років
лінії - на EFV або препарати групи ІП.
- Якщо при застосуванні ddI + d4T розвинулася
периферична нейропатія, то можна замінити 1
препарат, змінивши комбінацію на ddI + ZDV чи
d4T + 3TC.
- Якщо в пацієнта виникла реакція гіперчутливості
тяжкого ступеня, то препарат, що викликав цю
реакцію, потрібно відмінити і надалі не
призначати.
Критерії відміни антиретровірусної терапії
Клінічні - Розвиток тяжких побічних ефектів
критерії антиретровірусних препаратів, таких як реакція
гіперчутливості, висипання на шкірі тяжкого
ступеня, синдром Стівенса-Джонсона, токсичний
гепатит, гострий панкреатит, лактат-ацидоз,
тяжкий ступінь периферичної нейропатії.
Соціальні - Особи, на піклуванні яких знаходиться дитина, не
критерії водять дитину для клініко-лабораторного
обстеження (пропущено більше 3 відвідувань); за
даними медичного (соціального) працівника, який
здійснює патронаж чи диспансерне спостереження,
не дотримується режиму приймання препаратів, при
цьому немає інших осіб, які б могли здійснювати
догляд та давати дитині препарати.
Система спостереження за хворими
Диспансерне - Існуючі диспансерні відділення Українського й
спостереження обласних (міських) центрів профілактики і
за ВІЛ- боротьби зі СНІДом.
інфікованими - Кабінети інфекційних захворювань (КІЗ) поліклінік
дітьми за місцем проживання пацієнтів.
здійснюють - У випадку відсутності таких - дільничні педіатри
чи дитячі лікарі-інфекціоністи стаціонару.
Диспансерне - Здійснюється за згодою його законних
спостереження представників, що можуть бути присутніми при
неповнолітніх огляді пацієнта.
(до 18 років) - У випадку встановлення опікунства над
ВІЛ-інфікованими чи хворими на СНІД диспансерне
спостереження проводиться за згодою опікунів.
Мета - Надання комплексної лікувально-профілактичної
диспансерного допомоги;
спостереження - Своєчасне виявлення ознак прогресування
за ВІЛ- захворювання;
інфікованими - Профілактика розвитку опортуністичних інфекцій як
дітьми кофакторів прогресування ВІЛ-інфекції;
- Консультування батьків (опікунів) дитини з питань
догляду та харчування;
- Психологічна підтримка, допомога в соціальній
адаптації.
Порядок вибору - Показання до початку АРТ визначають лікарі, що
дітей для здійснюють диспансерне спостереження за дітьми,
початку народженими ВІЛ-інфікованими жінками, та дітьми з
лікування чи ВІЛ-інфекцією.
зміни схеми - Призначення АРТ або зміну схеми лікування
АРТ здійснює комісія, затверджена наказом
регіонального центру профілактики і боротьби зі
СНІДом, на підставі представлених даних
клінічного, лабораторного, імунологічного
обстеження дитини.
