патогенез лежить прогресуюче зниження кількості
CD4+-T-лімфоцитів, що є, з одного боку, результатом їх
постійного руйнування, з іншого - недостатнього
поповнення їхньої кількості з клітин-попередників.
- Руйнування CD4+-T-лімфоцитів і порушення їхньої
функції відбувається під дією прямих і непрямих
механізмів. Основним імунологічним наслідком, що
виникає в результаті ВІЛ-інфекції, є втрата організмом
хворого CD4+-клітин, унаслідок чого виникає дефіцит
клітинної ланки імунітету.
- У дітей, на відміну від дорослих, вже на ранніх
стадіях ВІЛ-інфекції виникає недостатність гуморальної
ланки імунітету, що призводить до розвитку важких
рецидивуючих бактеріальних інфекцій, викликаних
широким спектром збудників.
Шляхи - Зараження ВІЛ відбувається тільки від інфікованої
передачі людини.
ВІЛ Існують три основні шляхи передачі ВІЛ:
1) статевий;
2) через кров та інші біологічні рідини, забруднені
ними голки й інструменти, при трансплантації органів;
3) перинатальний - від матері дитині під час
вагітності і пологів (вертикальний) і при грудному
вигодовуванні (горизонтальний).
- Зараження дітей ВІЛ, як правило, відбувається
перинатальним шляхом.
Особливості клініки ВІЛ-інфекції у дітей
Класифікації ВІЛ-інфекції
Закономірності перебігу ВІЛ-інфекції як хронічного прогресуючого інфекційного процесу із широким спектром клінічних проявів і ускладнень відображені в класифікації ВООЗ (2002), що рекомендуються для використання в Україні (додаток 1).
Захворювання та стани, віднесені до III стадії ВІЛ-інфекції за класифікацією ВООЗ (2002), називають СНІД-індикаторними. Інфекційні захворювання, викликані умовно патогенними чи патогенними збудниками, що проходять нетипово у хворих з порушенням функції імунної системи, називаються опортуністичними.
Клініка ВІЛ-інфекції у дітей
Природний - У частини ВІЛ-інфікованих дітей з перинатальним
перебіг шляхом зараження клінічні прояви виникають рано,
ВІЛ-інфекції захворювання швидко прогресує на першому році
у дітей життя. Смерть від СНІДу чи пов'язаних з ним станів
може наступити ще до лабораторного уточнення
ВІЛ-статусу дитини.
- У частини ВІЛ-інфікованих дітей симптоми СНІДу не
проявляються до шкільного чи навіть підліткового
віку.
Період - У ВІЛ-інфікованих жінок діти частіше народжуються
ново- недоношеними і (або) із затримкою
народженості внутрішньоутробного розвитку, тобто з нижчою масою
тіла, ніж у неінфікованих жінок. Причиною
недоношеності та (або) затримки
внутрішньоутробного розвитку у дітей, народжених
ВІЛ-інфікованими жінками, можуть бути, крім
ВІЛ-інфекції, шкідливі звички, ускладнений перебіг
вагітності та інші гострі чи хронічні інфекції під
час вагітності.
- У дітей, народжених ВІЛ-інфікованими жінками,
частіше можуть спостерігатися інші інфекції,
зараження якими відбулося в перинатальний період
(сифіліс, гепатити В, С, герпес-інфекція,
цитомегаловірусна інфекція та ін).
Збільшення - Збільшення периферичних лімфатичних вузлів - є
лімфатичних одним з ранніх симптомів ВІЛ-інфекції у дітей.
вузлів - Основні ознаки генералізованої лімфаденопатії при
ВІЛ-інфекції:
- збільшення одного чи більше периферичних
лімфатичних вузлів розміром приблизно 0,5-1 см у
двох групах чи білатерально в одній групі;
- лімфатичні вузли безболісні при пальпації, не
спаяні з навколишніми тканинами, шкіра над ними
звичайного кольору і температури;
- збільшення лімфовузлів носить стійкий характер,
триває 3 місяці та більше і не пов'язано з
гострими запальними процесами.
Збільшення - Збільшення розмірів печінки і селезінки - ранній
печінки і симптом ВІЛ-інфекції, що найчастіше
селезінки спостерігається. Це пов'язано з безпосереднім
впливом ВІЛ.
- Ознаки гепато- і спленомегалії при ВІЛ-інфекції:
- збільшення печінки і селезінки триває протягом 3
місяців і більше;
- печінка і селезінка можуть виступати з-під краю
реберної дуги на 2-5 см;
- край печінки і селезінки еластичний, безболісний
при пальпації;
- при біохімічних дослідженнях у ВІЛ-інфікованих
часто відзначають значне збільшення показників
тимолової проби (можливо, і рівнів трансаміназ);
- наявність гіпербілірубінемії не характерна для
ВІЛ-інфекції і свідчить скоріше про наявність
гепатиту.
Порушення - Порушення збільшення маси тіла та зниження темпів
темпів росту при ВІЛ-інфекції пов'язано:
фізичного - з частими інфекційними захворюваннями;
розвитку - з підвищеними енергетичними витратами організму;
- з порушенням всмоктування живильних речовин у
кишках (синдром мальабсорбції);
- з різними соціальними причинами.
Синдром - Синдром виснаження (вастинг-синдром) при
виснаження ВІЛ-інфекції належить до діагностичних критеріїв
СНІДу і визначається як:
- втрата більше 10% маси тіла;
- підвищення температури тіла постійного чи
інтермітуючого характеру протягом 30 днів і
більше;
- хронічна діарея (дворазові та більше рідкі
випорожнення) протягом 30 днів і більше.
Ураження - Ураження шкіри часто спостерігають при
шкіри ВІЛ-інфекції у дітей.
- Поряд з частими інфекційними ураженнями шкіри
(грибковими, бактеріальними, вірусними) при
ВІЛ-інфекції у дітей спостерігають себорейний чи
атопічний дерматит, коросту, контагіозний молюск,
васкуліт, плямисто-папульозний висип.
Паротит - При ВІЛ-інфекції у дітей може відзначаться
припухлість привушних слинних залоз.
- При пальпації слинні залози еластичні, безболісні,
шкіра над ними незмінена.
Ураження - Ураження органів дихання при ВІЛ-інфекції у дітей
дихальної може бути обумовлено бактеріальними збудниками, а
системи також опортуністичними інфекціями.
- Опортуністичною інфекцією, що спостерігається
найчастіше у дітей, є пневмоцистна пневмонія.
Пневмоцистна пневмонія - це опортуністична
інфекція, що спостерігається у 30-40% дітей із
клінічною маніфестацією ВІЛ-інфекції у віці між 3
і 6 міс. при швидкому прогресуванні захворювання,
або старше 1 року при тяжкій імуносупресії
(CD4+-T-лімфоцити - менш ніж 15%). Пневмоцистна
пневмонія є СНІД-індикаторним захворюванням.
- Лімфоїдна інтерстиціальна пневмонія/легенева
лімфоїдна гіперплазія (ЛІП/ЛЛГ) - це специфічний
для ВІЛ-інфекції у дітей стан. ЛІП/ЛЛГ
діагностують у дітей віком від 1 року, частіше в
2,5-3 роки при повільному прогресуванні
захворювання.
Ураження - Ураження серцево-судинної системи, зокрема серцева
серцево- недостатність, найчастіше спостерігається у
судинної ВІЛ-інфікованих дітей з клінічними проявами СНІДу
системи і (або) важким ступенем імуносупресії.
Ураження - Ураження травного тракту у ВІЛ-інфікованих дітей
травного зустрічається дуже часто, що може бути обумовлено
тракту інфекціями, синдромом мальабсорбції, токсичним
впливом лікарських препаратів.
- Клінічні прояви:
- зниження апетиту;
- нудота і блювання; хронічна діарея (тривалістю
більше 1 місяця);
- збільшення живота, обумовлене здуттям кишок і
збільшенням розмірів печінки і селезінки;
- випадання прямої кишки.
Нефропатія - Порушення функції нирок у ВІЛ-інфікованих дітей
може бути обумовлено інфекційними захворюваннями,
порушеннями водно-електролітного балансу,
токсичним впливом лікарських препаратів, гострим
тубулярним некрозом та інтерстиціальним нефритом.
- Клінічними ознаками нефропатії є:
- протеїнурія;
- нефротичний синдром;
- ниркова недостатність.
Ураження ЦНС - Ураження ЦНС зустрічається більш ніж у половини
дітей у стадії СНІДу.
- Причинами є:
- безпосередній вплив ВІЛ на клітини нервової
системи, що розвивається;
- опортуністичні інфекції і пухлини;
- токсичний вплив медикаментів.
ВІЛ- - ВІЛ-енцефалопатія - СНІД-індикаторне захворювання,
енцефалопатія виникає при безпосередньому впливі ВІЛ на клітини
нервової системи.
- Прогресуюча енцефалопатія (як мінімум, один з
перерахованих нижче симптомів наявний протягом 2-х
місяців і більше при відсутності інших
захворювань, крім ВІЛ-інфекції, що пояснюють ці
симптоми):
а) порушення уваги чи втрата навичок
інтелектуальних функцій, що виявляються при
стандартному неврологічному обстеженні чи за
допомогою нейрофізіологічних тестів;
б) порушення росту головного мозку або набута
мікроцефалія, що виявляється при вимірюванні
окружності голови, або атрофія головного мозку, що
виявляється при комп'ютерній чи
магнітно-резонансній томографії;
в) набуті симетричні рухові розлади: парези,
патологічні рефлекси, атаксія й ін.
Зміни в - У більшості дітей при ВІЛ-інфекції відзначають
аналізі крові зміни в загальному аналізі крові.
Анемія - Частота і важкість анемії прямо пропорційні стадії
захворювання і ступеню імуносупресії.
- Причинами анемії є:
- безпосереднє ураження кісткового мозку ВІЛ;
- інфекційний токсикоз;
- геморагічний синдром;
- порушення надходження в організм дитини
інгредієнтів харчування (заліза, вітамінів,
білків) у результаті інфекційного і неінфекційного
ураження травного тракту;
- токсична дія лікарських препаратів
(антиретровірусні, протигрибкові препарати,
сульфаніламіди, антибіотики, ацикловір).
Лейкопенія - У ВІЛ-інфікованих дітей, що не одержують АРТ,
часто спостерігають зниження кількості лейкоцитів
менш 3000 у 1 мкл крові, зниження кількості
нейтрофільних гранулоцитів менше 1000 у 1 мкл.
Лімфопенія характерна для більшості дітей у стадії
СНІДу.
- Причинами лейкопенії є:
- пригнічення функції кісткового мозку в
результаті безпосереднього впливу ВІЛ чи інших
збудників;
- токсична дія лікарських препаратів;
- утворення аутоімунних антинейтрофільних антитіл;
- дефіцит цинку.
Тромбоцито- - При ВІЛ-інфекції спостерігається зниження
пенія кількості тромбоцитів менш ніж 100 000 в 1 мкл
крові.
- Причинами тромбоцитопенії є:
- аутоімунні процеси;
- безпосередній вплив ВІЛ на кістковий мозок;
важкі інфекційні процеси;
- токсичний вплив лікарських препаратів
(ганцикловір, ZDV, ddI).
Опортуні- - Серед опортуністичних інфекцій у дітей найчастіше
стичні спостерігають:
інфекції - пневмоцистну пневмонію;
- мікози (кандидоз, криптококоз, кокцидіоїдоз);
- бактеріальні інфекції, у тому числі туберкульоз
і атипові мікобактеріози;
- захворювання, обумовлені групою герпес-вірусів;
- паразитози (токсоплазмоз, криптоспоридіоз).
- Для ВІЛ-інфікованих дітей характерні часті гострі
респіраторні вірусні інфекції, важкі бактеріальні
інфекції з тенденцією до затяжного, рецидивуючого
перебігу і генералізації.
- Бактеріальні інфекції у ВІЛ-інфікованих дітей
перебігають важко, зі схильністю до рецидивування.
Найчастіше спостерігають гнійний отит, синусит,
менінгіт, пневмонію з абсцедуванням і захопленням
плеври, гнійні ураження шкіри при супутній екземі,
бактеріальні ураження суглобів, кісток,
багаторазові епізоди бактеріального сепсису,
діареї.
- СНІД-індикаторними захворюваннями є серйозні
бактеріальні інфекції, множинні чи рецидивуючі, не
менше 2 разів за 2-річний період, підтверджені
гемокультурою, у виді септицемії, пневмонії,
менінгіту, остеомієліту, абсцесів різних органів і
порожнин (крім отиту, поверхневого
шкірно-слизового абсцесу, інфекції, обумовленої
катетером у центральній вені).
Пухлини - Пухлинні процеси у ВІЛ-інфікованих дітей виникають
рідко. Найбільший ризик виникнення новоутворень у
III стадії захворювання (стадія СНІДу).
- Основними причинами розвитку пухлин є:
- дефіцит імунних факторів, що контролюють розвиток
пухлин;
- канцерогенний вплив вірусу Епштейна-Барр, вірусу
герпесу 8-го типу;
- вплив лікарських препаратів, які використовувалися
протягом внутрішньоутробного і неонатального
періодів.
Оцінка ступеня імуносупресії та визначення ризику прогресування ВІЛ-інфекції
Оцінка - Для оцінки стану імунної системи після уточнення
ступеня інфекційного статусу дитини, народженої
імуносупресії ВІЛ-інфікованою жінкою (ступеня імуносупресії),
визначають абсолютну кількість і процентну частку
CD4+-T-лімфоцитів.
- Визначення CD4+-T-лімфоцитів, проведене в
динаміці, дозволяє з високою точністю прогнозувати
подальший перебіг ВІЛ-інфекції, оцінити ризик
розвитку опортуністичних інфекцій та інших станів,
обумовлених ВІЛ-інфекцією, оцінити ефективність
проведеної АРТ.
- Класифікація ступеня імуносупресії залежно від
віку дитини додається (додаток 2).
Вірусне - Вірусне навантаження - кількість копій РНК ВІЛ у 1
навантаження мл плазми крові, визначене методом ПЛР.
- Показники вірусного навантаження складно
інтерпретувати у дітей першого року життя,
оскільки найчастіше вони однотипні як при
швидкому, так і повільному прогресуванні
захворювання. Прогностичне значення одного
окремого кількісного дослідження ПЛР РНК ВІЛ для
кожної конкретної дитини незначне.
- При визначенні вірусного навантаження у
конкретного хворого рекомендують використовувати
ту саму методику аналізу.
- Одночасне дослідження CD4+-T-лімфоцитів і
вірусного навантаження, а також їхньої динаміки
дозволяє як найточніше прогнозувати перебіг і
результат ВІЛ-інфекції у дітей.
Підходи до антиретровірусної терапії
Мета АРТ - Максимально можливе пригнічення розвитку вірусу в
організмі протягом якомога тривалішого періоду
часу;
- збереження чи відновлення імунітету (кількості
CD4+-T-лімфоцитів);
- зменшення захворюваності та ризику смерті,
обумовлених СНІДом;
- поліпшення якості життя ВІЛ-інфікованої людини.
Стратегія і - Для одержання клінічного ефекту антиретровірусні
тактика АРТ препарати потрібно приймати довічно, оскільки вони
не виліковують людину цілком, не елімінують ВІЛ з
організму хворого, а лише пригнічують реплікацію
ВІЛ.
- Рекомендується до застосування високоактивна
антиретровірусна терапія (ВААРТ) - призначення
декількох (як мінімум, трьох) препаратів
одночасно. ВААРТ знижує вірусне навантаження до
невизначуваного рівня, зменшує ризик розвитку
лікарської резистентності.
- Не рекомендується до застосування монотерапія -
лікування одним антиретровірусним препаратом
приводить до швидкого розвитку резистентності ВІЛ
до ліків.
Антиретровірусні препарати
Нуклеозидні інгібітори зворотної транскриптази (НІЗТ)
Механізм дії - НІЗТ являють собою видозмінені нуклеозиди, що
НІЗТ конкурують із природними нуклеозидами в процесі
зворотної транскрипції.
- Вони вбудовуються в ланцюг ДНК ВІЛ і припиняють
подальший її синтез.
Препарати - Абакавір (ABC)
групи НІЗТ - Диданозин (ddI)
(додаток 3) - Ламівудин (3TC)
- Ставудин (d4T)
- Зальцитабін (ddC)
- Зидовудин (ZDV, AZT)
Комбіновані - Комбівір - ZDV/TC
препарати - Тризивір - ZDV/TC/ABC.
групи НІЗТ
Комбінація - Найбільший клінічний досвід накопичений щодо
двох НІЗТ застосування комбінації ZDV + 3TC.
входить до - Інші можливі комбінації 2 препаратів групи НІЗТ:
більшості ZDV + ddI, d4T + 3TC, d4T + ddI та ddI + 3TC.
протоколів - Не можна використовувати поєднання ZDV + d4T, бо
АРТ доведений антагонізм цих препаратів.
- Не рекомендують поєднувати ddC + ddI, ddC + d4T,
ddC + 3TC.
Тенофовір - Нуклеотидний інгібітор зворотної транскриптази -
(Tenofovir новий препарат; застосування у дітей вивчається.
disoproxil
fumarate, TDF)
Ненуклеозидні інгібітори
зворотної транскриптази (ННІЗТ)
Механізм дії - Молекули ННІЗТ безпосередньо з'єднуються з
ННІЗТ активним центром зворотної транскриптази і
блокують процес зворотної транскрипції.
Препарати - Невірапін (NVP)
групи ННІЗТ - Іфавіренц (EFV)
(додаток 3) - Делавірдин (DLV) - у дітей не застосовують.
Особливості - До препаратів групи ННІЗТ може швидко розвинутися
препаратів резистентність, якщо вони застосовуються як
групи ННІЗТ монотерапія чи у складі комбінованої терапії, що
недостатньо пригнічує реплікацію ВІЛ.
Інгібітори протеази (ІП)
Механізм дії - ІП блокують протеазу ВІЛ, перешкоджають поділу
ІП специфічних білків (наприклад, р17, р24, р7),
утворюють дефектні віріони, що не здатні
інфікувати нові клітини.
Препарати - Ампренавір (APV)
групи ІП - Індинавір (IDV)
(додаток 3) - Лопінавір/ритонавір (LPV/r)
- Нельфінавір (NFV)
- Ритонавір (RTV)
- Саквінавір (SQV)
Відбір і підготовка хворих до лікування
Перед початком АРТ необхідно провести обстеження дитини, оцінити стан її здоров'я та здатність батьків (опікунів) виконувати призначення.
В обстеженні дитини та виборі кандидатур до початку АРТ беруть участь лікар-педіатр чи дитячий інфекціоніст, фахівець з ВІЛ-інфекції, кваліфікована медична сестра, психолог і соціальний працівник.
Осіб, на піклуванні яких знаходиться дитина, необхідно готувати до початку АРТ. Це дуже важливо, оскільки пропуски в прийманні ліків, недотримання часу їх приймання, зниження їхньої дози призводять до розвитку резистентності ВІЛ до препарату, неефективності АРТ, погіршення стану пацієнта. При резистентності до одного з антиретровірусніх препаратів може знизитися сприйнятливість ВІЛ до окремого або всіх препаратів цієї групи, що значно обмежує вибір і погіршує ефективність схем АРТ другого ряду.
Оцінка стану здоров'я дитини та здатності сім'ї виконувати режим АРТ
Персональні - Медична сестра вносить у медичну карту дату
дані народження дитини, стать, адресу, який дитячий
заклад відвідує, дані про людей, що доглядають за
дитиною.
Антропо- - Медична сестра вимірює антропометричні показники
метричні дитини - масу тіла, ріст та окружність голови (у
показники дітей до 2 років); заносить їх у медичну карту
дитини в абсолютних числах та у вигляді крапки на
графіках зростання антропометричних показників,
потім з'єднує крапки в криву лінію кожного
показника.
- Динаміку фізичного розвитку за короткий період
спостереження оцінюють за співвідношенням маси
тіла і росту.
- Динаміку фізичного розвитку за тривалий період
спостереження дозволяє оцінити крива маси тіла
залежно від віку.
- Динаміку фізичного розвитку за дуже тривалий
період спостереження дозволяє оцінити крива росту
в залежності від віку.
- На графіках фізичного розвитку відзначається дата
вимірювання.
- Точність вимірювань дуже важлива.
Оцінка - Медична сестра чи лікар (можливо, за участю
харчування соціального працівника) оцінює харчовий раціон
дитини за попередні огляду 24 години, або харчовий
щоденник за 3 доби (якщо батьки його ведуть).
- Відомості про тривалість годування, апетит,
будь-які порушення жування, ссання та ковтання,
випадки нудоти, блювання, діареї, біль у животі,
випадки відмови від їжі, непереносимості харчових
продуктів, харчової алергії та дані про швидку
стомлюваність вносять до медичної карти.
- При виявленні ознак недостатнього харчування
потрібно з'ясувати причину цього стану (як
медичну, так і соціальну).
Оцінка - Медична сестра і (або) соціальний працівник
соціального з'ясовує, хто доглядає за дитиною, та відвідує
статусу дитину вдома.
- Під час відвідування потрібно оцінити житлові
умови, рівень гігієни, наявність води, що
відповідає санітарним нормам, і холодильника.
- Необхідно з'ясувати характер взаємин у родині й
оцінити здатність людини, що доглядає за дитиною,
виконувати режим її лікування.
- Усі дані необхідно записати в медичну карту
дитини; вони враховуються при ухваленні рішення
про початок АРТ.
- Якщо при відвідуванні вдома були виявлені будь-які
проблеми, необхідно запропонувати шляхи їхнього
розв'язання.
Оцінка - Психолог або лікар, який здійснює нагляд за
психологіч- дитиною, повинен оцінити потребу в допомозі
ного статусу людині, що доглядає за дитиною.
- Для осіб, що доглядають за ВІЛ-інфікованими
дітьми, проводять індивідуальні або групові
бесіди, мета яких полягає в психологічній
підтримці.
- Необхідно направляти батьків (інших осіб, що
доглядають за дитиною) в групи підтримки осіб,
які отримують АРТ.
Оцінка схем - Необхідно з'ясувати, які антиретровірусні
профілактики препарати одержувала мати під час вагітності і
передачі ВІЛ пологів.
від матері - Якщо мати приймала антиретровірусні препарати під
час вагітності (для профілактики перинатальної
передачі ВІЛ чи для лікування ВІЛ-інфекції), існує
імовірність того, що своїй дитині вона передала
резистентний штам вірусу.
- Особливо швидко розвивається резистентність до NVP
чи 3TC. Якщо жінка приймала ці препарати, то їх не
слід призначати її ВІЛ-інфікованій дитині.
Обстеження дитини перед початком АРТ
Клінічне - Обстеження (не раніше ніж за 5-7 днів перед
обстеження початком АРТ) робить лікар, що здійснює
дитини диспансерне спостереження за дитиною та буде
контролювати проведення АРТ.
- Обстеження включає:
- оцінку фізичного розвитку;
- оцінку нервово-психічного розвитку;
- оцінку функціонального стану органів і систем.
- До медичної карти необхідно внести дані про
перенесені опортуністичні інфекції, супутні
захворювання (якщо вони є), контакт з інфекційними
хворими.
- Слід оцінити ризик захворіти на туберкульоз і при
необхідності обстежити дитину для виключення
туберкульозу.
- Лікар повинен визначити клінічну стадію
ВІЛ-інфекції.
- Лікар повинен проаналізувати можливу взаємодію
обраних антиретровірусних препаратів з лікарськими
засобами, що приймає пацієнт у зв'язку з іншими
захворюваннями і станами, оцінити можливість
їхнього поєднання, виключити імовірність посилення
токсичних ефектів чи зниження ефективності.
- Лікар повинен оцінити здатність дитини приймати
запропоновані лікарські форми.
Параклінічне - В медичній карті повинні бути результати
обстеження лабораторних тестів, що підтверджують діагноз
дитини ВІЛ-інфекції та показання до АРТ.
- Лабораторне обстеження для оцінки функціонального
стану органів і систем дитини проводять не більш
ніж за 2 тижні до початку АРТ.
- Перелік досліджень:
- загальний аналіз крові (з підрахунком
лейкоцитарної формули та кількості лімфоцитів і
тромбоцитів, гематокриту); загальний аналіз сечі;
- біохімічні дослідження крові (білірубін, АлАТ і
АсАТ, глюкоза, загальний білок, креатинін);
- дослідження імунологічного статусу шляхом
визначення рівня CD4+- і CD8+-T-лімфоцитів і
співвідношення CD4+/CD8+ T-лімфоцитів;
- вірусне навантаження (якщо є можливість).
- За клінічними показаннями з урахуванням стану
дитини лікар призначає додаткові дослідження.
Якщо в дитини виявлено гострий перебіг опортуністичної інфекції або будь-які інші захворювання, що супроводжуються декомпенсацією функцій органів чи систем, то, у першу чергу, варто провести етіотропне і патогенетичне лікування цих захворювань, стабілізувати стан дитини, і тільки після цього почати АРТ. Рівень CD4+-T-лімфоцитів треба досліджувати після зникнення симптомів гострого інфекційного захворювання.
Критерії відбору дітей для початку антиретровірусної терапії
Відбір дітей для початку АРТ здійснюють з урахуванням віку, наявності результатів діагностичних тестів, клінічної стадії ВІЛ-інфекції, рівня CD4+-T-лімфоцитів.
------------------------------------------------------------------
| Вік |Діагностичні тести ВІЛ | Показання для початку |
| | | лікування |
|----------------------------------------------------------------|
|Якщо визначення CD4+-T-лімфоцитів можливо |
|----------------------------------------------------------------|
|Молодше 18 |Позитивні вірусологічні|Стадія III (СНІД) за |
|місяців |тести (1) |класифікацією ВООЗ |
| | |(2002), |
| | |незалежно від |
| | |процентного вмісту |
| | |CD4+-T-лімфоцитів (2). |
| | |Стадія I чи II при рівні |
| | |CD4+-T-лімфоцитів менше |
| | |20% (3) |
|--------------+-----------------------+-------------------------|
| |Вірусологічні тести |Стадія III (СНІД) за |
| |провести неможливо, але|класифікацією ВООЗ (2002)|
| |дитина серопозитивна чи|при рівні |
| |народжена |CD4+-T-лімфоцитів менш |
| |ВІЛ-інфікованою матір'ю|20% |
| |(визначення антитіл до | |
| |ВІЛ необхідно повторити| |
| |у 18 місяців для | |
| |уточнення діагнозу) | |
|--------------+-----------------------+-------------------------|
|18 місяців і |Результат дослідження |Стадія III (СНІД) за |
|старше |на антитіла до ВІЛ |класифікацією ВІЗ (2002) |
| |позитивний (дитина |незалежно від процентного|
| |серопозитивна) |вмісту CD4+-T-лімфоцитів.|
| | |Стадія I або II при рівні|
| | |CD4+-T-лімфоцитів менше |
| | |15% (3) |
|----------------------------------------------------------------|
|Якщо визначення CD4+-T-лімфоцитів неможливо |
|----------------------------------------------------------------|
|Молодше 18 |Позитивні вірусологічні|Стадія III (СНІД) за |
|місяців |тести (1) |класифікацією ВООЗ |
| | |(2002) (2) |
|--------------+-----------------------+-------------------------|
| |Вірусологічні тести |Терапія не |
| |провести неможливо, але|рекомендується (4) |
| |дитина серопозитивна чи| |
| |народжена | |
| |ВІЛ-інфікованою матір'ю| |
|--------------+-----------------------+-------------------------|
|18 місяців і |Результат дослідження |Стадія III (СНІД) за |
|старше |на антитіла до ВІЛ |класифікацією ВООЗ (2002)|
| |позитивний (дитина |(2) |
| |серопозитивна) | |
------------------------------------------------------------------
Примітки:
(1) Визначення ДНК ВІЛ чи РНК ВІЛ методом ПЛР, виявлення антигену р24 у дисоційованих імунних комплексах, культури ВІЛ.
(2) Початок терапії в дітей, що мають виражені прояви, які відповідають стадії II за класифікацію ВІЛ-інфекції у дітей ВООЗ (2002), включаючи, наприклад, важкий рецидивуючий чи персистуючий оральний кандидоз після неонатального періоду, втрату маси тіла, лихоманку чи важкі бактеріальні інфекції, незалежно від процентного вмісту CD4+-T-лімфоцитів, також можна обговорювати
(3) Для ухвалення рішення про початок АРТ потрібно враховувати ступінь зменшення процентного вмісту CD4+-T-лімфоцитів (якщо визначення можливе).
(4) Багато клінічних симптомів, що характерні для стадії II і III за класифікацію ВІЛ-інфекції в дітей ВООЗ (2002), не є специфічними тільки для ВІЛ-інфекції, тому при відсутності вірусологічних тестів і неможливості визначення CD4+-T-лімфоцитів, питання про призначення антиретровірусної терапії дітям, народженим ВІЛ-інфікованими жінками, до уточнення їхнього ВІЛ-статусу у віці молодше 18 місяців не повинне обговорюватися без урахування наявності симптоматики.
Підготовка осіб, на піклуванні яких знаходиться дитина, і самої дитини до початку АРТ
Консультування - Підготовка включає бесіди лікаря (консультанта),
з питань АРТ у підготовленого з питань АРТ і консультування, з
дітей особами, на піклуванні яких знаходиться дитина.
- Обговорювані питання:
- мета АРТ, механізм дії антиретровірусних
препаратів;
- щоденна схема прийому препаратів;
- правила застосування препаратів (взаємозв'язок
прийому препаратів з їжею, з іншими препаратами);
- способи зменшення неприємних смакових якостей
препаратів;
- правила збереження препаратів;
- негативні наслідки недотримання режиму і
зниження дозування антиретровірусних препаратів;
- організація прийому ліків, якщо батьки працюють
чи дитина відвідує школу;
- механізм і режим одержання антиретровірусних
препаратів у лікувально-профілактичному закладі.
- Лікар повинен надати батькам (опікунам) у
письмовому вигляді щоденну схему лікування з
указівкою назви кожного препарату, його дози,
кількості таблеток (сиропу) на 1 прийом, часу
приймання, співвідношення приймання препарату з
вживанням їжі, можливі побічні дії, особливі
вказівки щодо застосування і зберігання.
- Батьків (опікунів, персонал закладів, де
