Про удосконалення лікування хворих на ВІЛ-інфекцію та СНІД

Рекомендації зі зміни схеми лікування через класову токсичність препаратів:

У випадку гіперліпідемії, викликаної інгібіторами протеази, стан може покращитися при переході до схеми з ННІЗТ (особливо NVP) чи третім НІЗТ.

У випадку несприйнятливості до інсуліну або гіперглікемії стан зазвичай поліпшується при переході від ІП до іншого класу препаратів.

Нагромадження жиру, викликане інгібіторами протеази: іноді положення можна поліпшити шляхом переходу до іншого класу препаратів, хоча дані з цього питання суперечливі.

Ліпоатрофія, що викликається, зважаючи на все, препаратами класу НІЗТ чи взаємодією НІЗТ із ІП, вважалася необоротною. Однак попередні дані декількох досліджень говорять про те, що можлива деяка реверсія при зміні НІЗТ (d4T чи AZT на ABC в одному дослідженні, d4T на AZT чи ABC в іншому). Виходячи з впливу цих препаратів на мітохондріальну ДНК, вважається, що ddC і d4T - препарати, з найбільшою імовірністю викликають ліпоатрофію, за ними йдуть AZT і ddI, а за ними ABC, 3TC і TDF.

Гіперлактатемія і молочно-кислий ацидоз також можуть бути наслідком мітохондріальної токсичності, індукованої НІЗТ. Більшості пацієнтів з важким молочно-кислим ацидозом потрібно тимчасове припинення прийому всіх антиретровірусних препаратів, але тим, у кого менш важка гіперлактатемія, може допомогти перехід до іншого НІЗТ, що обговорювалося вище.

Гепатотоксичність може мати місце при прийомі препаратів кожного з трьох класів. Серед ІП ритонавір з найбільшою імовірністю викликає збільшення рівня трансміназ, а серед ННІЗТ невірапін, зважаючи на все, викликає велику гепатотоксичність (у тому числі швидкоплинний некроз печінки), ніж іфавіренц чи делавірдін. Коли гепатотоксичність спостерігається в пацієнтів, що приймають НІЗТ, особливо d4T, лікар повиннен узяти до уваги можливість молочно-кислого ацидозу з жировою дегенерацією печінки.

Посилену кровотечу в хворих на гемофілію приписують дії ІП, але дані в підтримку цієї точки зору поодинокі й безладні.

Остеопенія (з можливістю остеопорозу) і остеонекроз (з можливістю безсудинного некрозу) відзначалися в пацієнтів, що приймають ВААРТ, але причинно-наслідкові зв'язки тут не встановлені. Ці процеси можуть бути наслідком застарілої хронічної ВІЛ-інфекції, а не ВААРТ.

* Тест на вагітність оптимально проводити не пізніше, ніж за три доби до початку АРТ.

Хоча кількісні методи визначення ВН у крові дозволяють найбільше точно оцінювати ефективність проведеного лікування і визначати момент, коли воно стає неефективним, їхнє систематичне застосування в хворих, що приймають антиретровірусні препарати, у початкову програму збільшення масштабів застосування АРТ в Україні включено не було. Надалі, при впровадженні в Україні кількісних методик ВН ця ситуація зміниться.

Клінічний контекст/рекомендація Обґрунтування Рекомендується

* NVP. Примітка: NVP - немає, крім антимікобактеріальних препаратів, дані про які недостатні.

** Альтернативи: Рифабутин (МАК) - кларитроміцин, етамбутол, азитроміцин; антигістаміни - лоратадин, фексофенадин, сетиризин; психотропні - темазепам, лоразепам; ліпідопонижуючі - аторвастатин, правастатин.

* Деякі дослідження лікарських взаємодій були проведені з інвіразою. Результати необов'язково поширюються на фортовазу.

Доказованість: А, В

Розробники:

доцент кафедри госпітальної педіатрії та неонатології Одеського державного медичного університету, к.м.н. Котова Н.В.

асистент кафедри госпітальної педіатрії та неонатології Одеського державного медичного університету, к.м.н. Старець О.О.

Консультант:

д.м.н., член-кор. АМН України Аряєв М.Л.

Рецензент:

консультант Американського Міжнародного Союзу Охорони Здоров'я, д.м.н., професор Нізова Н.М.

Відповідальний редактор:

к.м.н. Круглов Ю.В.

Клінічний протокол щодо проведення антиретровірусної терапії у дітей, хворих на ВІЛ-інфекцію та СНІД розроблений на основі "Scaling up Antiretroviral Therapy in Resource-Limited Settings". Guidelines for a public health approach. World Health Organization. June, 2002 та "Consultation for the development of protocols for HIV care for Ukraine and other Commonwealth Independent States countries, WHO HQ, May 5-8, 2003".

Перелік умовних позначень

Вступ

Загальний опис стану проблеми

Особливості клініки ВІЛ-інфекції у дітей

Оцінка ступеня імуносупресії та визначення ризику прогресування ВІЛ-інфекції

Підходи до антиретровірусної терапії

Відбір і підготовка хворих для лікування

Оцінка стану здоров'я дитини та здатності сім'ї виконувати режим АРТ

Критерії відбору дітей для початку антиретровірусної терапії

Підготовка осіб, на піклуванні яких знаходиться дитина, і самої дитини до початку АРТ

Вибір схеми лікування першого ряду

Моніторинг антиретровірусної терапії

Моніторинг ефективності антиретровірусної терапії

Моніторинг дотримання режиму прийому препаратів

Моніторинг резистентності до антиретровірусних препаратів

Ускладнення антиретровірусної терапії та їх лікування

Вибір схеми лікування другого ряду

Система спостереження за хворими

Резюме

Додатки

Поширення ВІЛ-інфекції в Україні прийняло епідемічний характер, починаючи із середини 90-х років ХХ століття. В епідемічний процес, насамперед, утягнуті люди молодого віку. В зв'язку зі зростанням кількості випадків ВІЛ-інфекції серед жінок репродуктивного віку збільшується число ВІЛ-інфікованих дітей, народжених ними.

Безумовно, профілактичний напрямок є пріоритетною стратегією в боротьбі з ВІЛ-інфекцією і СНІДом. Важливо проводити первинну профілактику зараження ВІЛ у популяції в цілому, а також виявляти ВІЛ-інфікованих вагітних і за допомогою антиретровірусних препаратів і раціональних способів ведення пологів попереджати перинатальну передачу ВІЛ. Однак, не менше значення має попередження розвитку у ВІЛ-інфікованих клінічних ознак СНІДу, поліпшення якості їхнього життя, підтримка їхнього здоров'я, віддалення смерті.

Єдиним можливим способом продовження життя і поліпшення її якості при ВІЛ-інфекції є проведення високоактивної антиретровірусної терапії (ВААРТ), як мінімум, трьома антиретровірусними препаратами. З огляду на тривалість епідемії ВІЛ-інфекції в Україні, питання про специфічне лікування стає усе більш актуальним. Збільшується число людей, для яких антиретровірусна терапія (АРТ) є життєво необхідною. Лікування ВІЛ-інфікованих дітей є пріоритетним.

Політика у відношенні АРТ у дітей в Україні базується на наступних принципах:

- Лікування антиретровірусними препаратами повинне бути доступним і входити до складу стандартного пакета допомоги ВІЛ-інфікованим дітям.

- Пакет допомоги дітям, народженим ВІЛ-інфікованими жінками, повинний включати проведення профілактики перинатальної передачі ВІЛ, спостереження за ними до уточнення їхнього ВІЛ-статусу, диспансерне спостереження і лікування ВІЛ-інфікованих дітей.

- Спостереження за ВІЛ-інфікованими дітьми здійснюють як педіатри (стандартне спостереження), так і фахівці з ВІЛ-інфекції/СНІДу (моніторинг ВІЛ-статусу, проведення АРТ).

- Початок і проведення АРТ у ВІЛ-інфікованих дітей повинні здійснюватися відповідно до затвердженого МОЗ України Клінічного протоколу.

- Клінічний протокол АРТ у дітей базується на рекомендаціях ВООЗ, враховує специфічні особливості національної системи охорони здоров'я, доступність ліків, можливості контролю проведення терапії. З появою нових науково обґрунтованих даних про препарати, схеми лікування і моніторингу, при зміні матеріальних і технічних можливостей протокол АРТ у дітей повинний переглядатися й удосконалюватися.

- Забезпечення якісними антиретровірусними препаратами у достатній кількості.

- АРТ у ВІЛ-інфікованих дітей може бути успішною лише завдяки спільним зусиллям фахівців (медичних працівників різних спеціальностей, психологів, соціальних працівників) та осіб, які здійснюють догляд за дитиною.

Задача створення даного Клінічного протоколу полягає у забезпеченні усіх медичних працівників, що проводять АРТ дітям, системою знань, необхідних для проведення стандартизованого лікувального процесу в лікувально-профілактичному закладі.

Захворювання, яке викликане вірусом імунодефіциту людини (ВІЛ), називається ВІЛ-інфекцією. У фінальній стадії ВІЛ-інфекції розвивається синдром набутого імунодефіциту (СНІД).