Суб'єкт господарювання у періоді, що підлягав перевірці, був засновником (учасником) чи акціонером інших суб'єктів господарювання, перелік яких наведено в таблиці:
----------------------------------------------------------------------
| N |Код за|Назва|Засновник| Сума | Частка в | Період, в якому |
|з/п|ЄДРПОУ| |(назва СГ|внеску, |статутному| суб'єкт |
| | | |чи П.І.Б.|тис.грн.|капіталі, | господарювання |
| | | |фізичної | | % | володів |
| | | | особи) | | | корпоративними |
| | | | | | | правами |
| | | | | | |---------------------|
| | | | | | | з | по |
| | | | | | |(__.__.__)|(__.__.__)|
|---+------+-----+---------+--------+----------+----------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|---+------+-----+---------+--------+----------+----------+----------|
| | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------
Від володіння корпоративними правами в періоді, що підлягав перевірці,суб'єкт господарювання отримав дивідендів (відсотків, інших видів доходу) або поніс втрати на загальну суму ____ тис.грн., в тому числі:
тис.грн.
------------------------------------------------------------------
| N | Назва суб'єкта |Сума отриманого доходу (+) або|Примітка(*)|
| з/п|господарювання | втрат (-) | |
| | |------------------------------+-----------|
| | |200_ рік |200_ рік |200_ рік | |
|----+----------------+----------+---------+---------+-----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|----+----------------+----------+---------+---------+-----------|
| | | | | | |
------------------------------------------------------------------
_______________
(*) Зазначається довідкова інформація (наприклад, причини понесення втрат, результати проведених зборів акціонерів тощо).
2.3. У разі, якщо суб'єкт господарювання володів корпоративними правами суб'єктів господарювання, які ліквідуються у періоді, що перевіряється, слід зазначити таке:
тис.грн.
--------------------------------------------------------------------------------------
| N |Код за|Назва суб'єкта|Сума витрат, |Сума отриманих|Сума, включена|Сума, включена|
|з/п|ЄДРПОУ|господарювання| понесених в | коштів або | до складу | до складу |
| | | який | зв'язку з | майна | валового | валових |
| | | ліквідується | придбанням | | доходу | витрат |
| | | |корпоративних|--------------+--------------+--------------|
| | | | прав |200_|200_|200_|200_|200_|200_|200_|200_|200_|
| | | | |рік |рік |рік |рік |рік |рік |рік |рік |рік |
|---+------+--------------+-------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
|---+------+--------------+-------------+----+----+----+----+----+----+----+----+----|
| | | | | | | | | | | | | |
--------------------------------------------------------------------------------------
3. Суб'єкт господарювання не має філій, дочірніх підприємств, відокремлених структурних підрозділів тощо або має філії, дочірні підприємства, відокремлені структурні підрозділи тощо, перелік яких наведено у таблиці:
----------------------------------------------------------------------------------------------
| N |Код за|Найменування| Статус |Місцезнаходження| Форма | Назва | Дата та | Посадові |
|з/п|ЄДРПОУ|підрозділу, |підрозділу| | сплати | органу |номер акта| особи |
| | | дані про | | |податків| ДПС, в | перевірки|підрозділу|
| | | реєстрацію | | | | якому |підрозділу| на дату |
| | | | | | |підрозділ| |підписання|
| | | | | | |перебуває| | акта |
| | | | | | | на | | |
| | | | | | | обліку, | | |
| | | | | | | дата | | |
| | | | | | |взяття на| | |
| | | | | | | облік | | |
|---+------+------------+----------+----------------+--------+---------+----------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 |
|---+------+------------+----------+----------------+--------+---------+----------+----------|
| | | | | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------------
4. Інформація про види діяльності, які мав право здійснювати суб'єкт господарювання за період, що перевірявся, які він фактично здійснював, а також про отримані ліцензії, патенти та дозволи наведено у таблиці:
----------------------------------------------------------------------------------------
| Вид | Чи займався | Чи передбачено отримання | Назва | Термін |Примітка|
|діяльності| фактично |дозволів на цей вид діяльності| органу, |початку і | |
| згідно з | суб'єкт |(ліцензій/патентів/дозволів/не|що видав |закінчення| |
| Довідкою |господарювання| передбачено) |ліцензію,| дії | |
| про | цим видом | | патент, |ліцензії, | |
|включення | діяльності | | дозвіл, | патенту, | |
|до ЄДРПОУ | (так/ні) | | дата | дозволу | |
| (КВЕД, | | |видачі і | | |
| назва) | | | номер | | |
|----------+--------------+------------------------------+---------+----------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|----------+--------------+------------------------------+---------+----------+--------|
| | | | | | |
----------------------------------------------------------------------------------------
5. Станом на __.__.__ (початок перевіреного періоду) загальна чисельність працюючих на суб'єкт господарювання склала _____ осіб, у тому числі за сумісництвом - ____ осіб, а станом на __.__.__ (кінець перевіреного періоду) -_____ осіб, у тому числі за сумісництвом - ____ осіб.
6. У періоді, що підлягав перевірці, та на дату складання акта перевірки суб'єкт господарювання мав такі рахунки у банках та інших фінансових установах:
------------------------------------------------------------------------------------
| Назва |Номер| Назва | Дата | Дата |(*) Дата повідомлення| Залишок |
|рахунка,| |установи, де|відкриття |закриття| органу ДПС | коштів на |
| валюта | | відкрито | | |---------------------| останній |
|рахунка | |рахунок, МФО| | | про | про | день |
| | |(для нерези-| | |відкриття |закриття |періоду, що |
| | | дентів - | | | | |перевірявся,|
| | | країна | | | | | тис.грн. |
| | | реєстрації | | | | | |
| | | та адреса | | | | | |
| | | банку) | | | | | |
|--------+-----+------------+----------+--------+----------+----------+------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
|--------+-----+------------+----------+--------+----------+----------+------------|
| | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------
_______________
(*) До набрання чинності внесених змін Законом України від 22.02.2006 N 3456-IV "Про внесення змін до деяких законодавчих актів України" до Закону України від 25.06.91 N 1251-XII "Про систему оподаткування" в гр. 6 та 7 зазначається інформація про повідомлення як суб'єктом господарювання, так і фінансовими установами, після набрання чинності внесених змін - лише фінансовими установами.
7.Якщо суб'єкт господарювання не застосовував податкові пільги зазначити:
У періоді з __.__.__ по __.__.__ суб'єкт господарювання не застосовував пільги зі сплати окремих податків, зборів, обов'язкових платежів.
Якщо суб'єкт господарювання застосовував податкові пільги зазначити:
Суб'єкт господарювання застосовував такі пільги зі сплати окремих податків, зборів, обов'язкових платежів:
тис.грн.
------------------------------------------------------------------
| Код пільги |Вид податку,|Стаття, назва|Податковий | Сума |
| згідно з | збору чи |та реквізити | період, в | податку, |
| Довідником | платежу, |законодавчого| якому | збору чи |
| пільг | щодо якого | акта, що |застосовано| платежу, |
| |застосовано | передбачає | податкову |несплаченого|
| | податкову | надання | пільгу | через |
| | пільгу | податкової | |застосування|
| | | пільги | | податкової |
| | | | | пільги |
|------------+------------+-------------+-----------+------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
|------------+------------+-------------+-----------+------------|
| | | | | |
------------------------------------------------------------------
8. Сплата до бюджету податків, зборів (обов'язкових платежів), неподаткових доходів, встановлених законодавством, податкова віддача з податку на прибуток.
8.1. За перевірений період відповідно до карток особових рахунків суб'єкта господарювання ним фактично сплачено податків, зборів (обов'язкових платежів), неподаткових доходів, встановлених законодавством, до бюджету:
тис.грн.
------------------------------------------------------------------------------------------------
| N | Код | Назва | 200_ рік | 200_ рік | 200_ рік |Заборгованість|
|з/п|платежу|податку|-------------------+-------------------+-------------------| (-) або |
| | | |Нараховано|Сплачено|Нараховано|Сплачено|Нараховано|Сплачено| переплата |
| | | | | | | | | | (+) (*) |
|---+-------+-------+----------+--------+----------+--------+----------+--------+--------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
|---+-------+-------+----------+--------+----------+--------+----------+--------+--------------|
| | | | | | | | | | |
------------------------------------------------------------------------------------------------
_______________
(*) На останній день періоду, що підлягав перевірці.
У разі наявності зазначити причини заборгованості зі сплати податків, зборів та платежів відповідно до пояснень посадових осіб суб'єкта господарювання.
8.2. Суб'єкт господарювання мав таку податкову віддачу з податку на прибуток:
тис.грн.
------------------------------------------------------------------
|Період |Нараховано податку| Скоригований |Податкова віддача, |
| | на прибуток | валовий дохід, | (гр. 2 / гр. 3 * |
| | (ряд. 12 | (ряд. 3 | 100), % |
| | Декларації) | Декларації) | |
|-------+------------------+-----------------+-------------------|
| 1 | 2 | 3 | 4 |
|-------+------------------+-----------------+-------------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
9. За даними Балансу (форма N 1), показники активів і пасивів за період діяльності суб'єкта господарювання з __.__.__ по __.__.__. постатейно становили:
тис.грн.
-------------------------------------------------------------------------
|Стаття Балансу | Код | Станом | Станом | Станом | Станом |Відхилення|
| | рядка | на | на | на | на | (гр. 6 - |
| | |__.__.__|__.__.__|__.__.__|__.__.__| гр. 3) |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|-----------------------------------------------------------------------|
| Актив |
|-----------------------------------------------------------------------|
| I. Необоротні | | | | | | |
| активи | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|Нематеріальні | | | | | | |
|активи: | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|залишкова | 010 | | | | | |
|вартість | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|первісна | 011 | | | | | |
|вартість | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|накопичена | 012 | | | | | |
|амортизація | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|Незавершене | 020 | | | | | |
|будівництво | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|Основні засоби: | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|залишкова | 030 | | | | | |
|вартість | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|первісна | 031 | | | | | |
|вартість | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|знос | 032 | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|Довгострокові | | | | | | |
|біологічні | | | | | | |
|активи: | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|справедлива | 035 | | | | | |
|(залишкова) | | | | | | |
|вартість | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|первісна | 036 | | | | | |
|вартість | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|накопичена | 037 | | | | | |
|амортизація | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|Довгострокові | | | | | | |
|фінансові | | | | | | |
|інвестиції: | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|які | 040 | | | | | |
|обліковуються за| | | | | | |
|методом участі в| | | | | | |
|капіталі інших | | | | | | |
|підприємств | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|інші фінансові | 045 | | | | | |
|інвестиції | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|Довгострокова | 050 | | | | | |
|дебіторська | | | | | | |
|заборгованість | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|Відстрочені | 060 | | | | | |
|податкові | | | | | | |
|активи | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|Інші необоротні | 070 | | | | | |
|активи | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|Усього за | 080 | | | | | |
|розділом I | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
| II. Оборотні | | | | | | |
| активи | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|Виробничі | 100 | | | | | |
|запаси | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|Поточні | 110 | | | | | |
|біологічні | | | | | | |
|активи | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|Незавершене | 120 | | | | | |
|виробництво | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|Готова | 130 | | | | | |
|продукція | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|Товари | 140 | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|Векселі | 150 | | | | | |
|одержані | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|Дебіторська | | | | | | |
|заборгованість | | | | | | |
|за товари, | | | | | | |
|роботи, | | | | | | |
|послуги: | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|чиста | 160 | | | | | |
|реалізаційна | | | | | | |
|вартість | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|первісна | 161 | | | | | |
|вартість | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|резерв сумнівних| 162 | | | | | |
|боргів | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|Дебіторська | | | | | | |
|заборгованість | | | | | | |
|за | | | | | | |
|розрахунками: | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|з бюджетом | 170 | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|за виданими | 180 | | | | | |
|авансами | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|з нарахованих | 190 | | | | | |
|доходів | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|із внутрішніх | 200 | | | | | |
|розрахунків | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|Інша поточна | 210 | | | | | |
|дебіторська | | | | | | |
|заборгованість | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|Поточні | 220 | | | | | |
|фінансові | | | | | | |
|інвестиції | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|Грошові кошти та| | | | | | |
|їх еквіваленти: | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|в національній | 230 | | | | | |
|валюті | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|в іноземній | 240 | | | | | |
|валюті | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|Інші оборотні | 250 | | | | | |
|активи | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|Усього за | 260 | | | | | |
|розділом II | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
| III. Витрати | 270 | | | | | |
| майбутніх | | | | | | |
| періодів | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|Підсумок Активу | 280 | | | | | |
|-----------------------------------------------------------------------|
| Пасив |
|-----------------------------------------------------------------------|
| I. Власний | | | | | | |
| капітал | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|Статутний | 300 | | | | | |
|капітал | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|Пайовий капітал | 310 | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|Додатковий | 320 | | | | | |
|вкладений | | | | | | |
|капітал | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|Інший додатковий| 330 | | | | | |
|капітал | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|Резервний | 340 | | | | | |
|капітал | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|Нерозподілений | 350 | | | | | |
|прибуток | | | | | | |
|(непокритий | | | | | | |
|збиток) | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|Неоплачений | 360 | | | | | |
|капітал | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|Вилучений | 370 | | | | | |
|капітал | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|Усього за | 380 | | | | | |
|розділом I | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|II. Забезпечення| | | | | | |
| таких витрат і | | | | | | |
| платежів | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|Забезпечення | 400 | | | | | |
|виплат | | | | | | |
|персоналу | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|Інші | 410 | | | | | |
|забезпечення | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|Цільове | 420 | | | | | |
|фінансування | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|Усього за | 430 | | | | | |
|розділом II | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
| III. | | | | | | |
| Довгострокові | | | | | | |
| зобов'язання | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|Довгострокові | 440 | | | | | |
|кредити банків | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|Інші | 450 | | | | | |
|довгострокові | | | | | | |
|фінансові | | | | | | |
|зобов'язання | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|Відстрочені | 460 | | | | | |
|податкові | | | | | | |
|зобов'язання | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|Інші | 470 | | | | | |
|довгострокові | | | | | | |
|зобов'язання | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|Усього за | 480 | | | | | |
|розділом III | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
| IV. Поточні | | | | | | |
| зобов'язання | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|Короткострокові | 500 | | | | | |
|кредити банків | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|Поточна | 510 | | | | | |
|заборгованість | | | | | | |
|за | | | | | | |
|довгостроковими | | | | | | |
|зобов'язаннями | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|Векселі видані | 520 | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|Кредиторська | 530 | | | | | |
|заборгованість | | | | | | |
|за товари, | | | | | | |
|роботи, | | | | | | |
|послуги | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|Поточні | | | | | | |
|зобов'язання за | | | | | | |
|розрахунками: | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|з одержаних | 540 | | | | | |
|авансів | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|з бюджетом | 550 | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|з позабюджетних | 560 | | | | | |
|платежів | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|зі страхування | 570 | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|з оплати праці | 580 | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|з учасниками | 590 | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|із внутрішніх | 600 | | | | | |
|розрахунків | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|Інші поточні | 610 | | | | | |
|зобов'язання | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|Усього за | 620 | | | | | |
|розділом IV | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
| V. Доходи | 630 | | | | | |
| майбутніх | | | | | | |
| періодів | | | | | | |
|----------------+-------+--------+--------+--------+--------+----------|
|Підсумок Пасиву | 640 | | | | | |
-------------------------------------------------------------------------
У разі проведення перевірки суб'єкта малого підприємництва дані Балансу наводяться відповідно до поданої звітності суб'єкта господарювання за встановленою формою (форма N 1-м) відповідно до Положення (стандарту) бухгалтерського обліку 25 "Фінансовий звіт суб'єкта малого підприємництва", затвердженого наказом Міністерства фінансів України від 25.02.2000 N 39.
10. За даними Звіту про фінансові результати (форма N 2) показники щодо результатів діяльності суб'єкта господарювання з __.__.__ по __.__.__. становили:
тис.грн.
------------------------------------------------------------------------
|Стаття Звіту про| Код | Станом | Станом | Станом | Станом |Відхилення|
| фінансові | рядка| на | на | на | на | (вказати |
| результати | |__.__.__|__.__.__|__.__.__|__.__.__| періоди, |
| | | | | | | що |
| | | | | | |співстав- |
| | | | | | | ляються) |
|----------------+------+--------+--------+--------+--------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
|----------------+------+--------+--------+--------+--------+----------|
|Дохід (виручка) | 010 | | | | | |
|від реалізації | | | | | | |
|продукції | | | | | | |
|(товарів, робіт,| | | | | | |
|послуг) | | | | | | |
|----------------+------+--------+--------+--------+--------+----------|
|Податок на | 015 | | | | | |
|додану вартість | | | | | | |
|----------------+------+--------+--------+--------+--------+----------|
|Акцизний збір | 020 | | | | | |
|----------------+------+--------+--------+--------+--------+----------|
| | 025 | | | | | |
|----------------+------+--------+--------+--------+--------+----------|
|Інші вирахування| 030 | | | | | |
|з доходу | | | | | | |
|----------------+------+--------+--------+--------+--------+----------|
|Чистий доход | 035 | | | | | |
|(виручка) від | | | | | | |
|реалізації | | | | | | |
|продукції | | | | | | |
|(товарів, робіт,| | | | | | |
|послуг) | | | | | | |
|----------------+------+--------+--------+--------+--------+----------|
|Собівартість | 040 | | | | | |
|реалізованої | | | | | | |
|продукції | | | | | | |
|(товарів, робіт,| | | | | | |
|послуг) | | | | | | |
|----------------+------+--------+--------+--------+--------+----------|
|Валовий: | | | | | | |
|----------------+------+--------+--------+--------+--------+----------|
|прибуток | 050 | | | | | |
|----------------+------+--------+--------+--------+--------+----------|
|збиток | 055 | | | | | |
|----------------+------+--------+--------+--------+--------+----------|
|Інші операційні | 060 | | | | | |
