МІНІСТЕРСТВО ЗАКОРДОННИХ СПРАВ УКРАЇНИ
Н А К А З
15.09.2006 N 185
Зареєстровано в Міністерстві
юстиції України
2 листопада 2006 р.
за N 1177/13051
( Наказ втратив чинність на підставі Наказу Міністерства закордонних справ N 389 від 23.11.2022 )
Про затвердження зразків документів, які подаються для встановлення належності до громадянства України, прийняття до громадянства України, оформлення набуття громадянства України, припинення громадянства України, скасування рішень про оформлення набуття громадянства України
Відповідно до пункту 128 Порядку провадження за заявами і поданнями з питань громадянства України та виконання прийнятих рішень, затвердженого Указом Президента України від 27 березня 2001 року N 215 (в редакції Указу Президента України від 27 червня 2006 року N 588, НАКАЗУЮ:
1. Затвердити зразки документів, які подаються для встановлення, оформлення та перевірки належності до громадянства України, прийняття до громадянства України, оформлення набуття громадянства України, припинення громадянства України, скасування рішень про оформлення набуття громадянства України згідно з формами, що додаються.
2. Визнати такими, що втратили чинність, наказ МЗС України від 27.08.2003 N 168 "Про затвердження зразків документів, які відповідно до Порядку провадження за заявами і поданнями з питань громадянства України та виконання прийнятих рішень подаються для встановлення належності до громадянства України, прийняття до громадянства України, оформлення набуття громадянства України, припинення громадянства України, скасування рішень про оформлення набуття громадянства України", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 03.09.2003 за N 764/8085, та наказ МЗС України від 12.05.98 N 75-од "Про затвердження Порядку прийняття, розгляду та проходження в Міністерстві закордонних справ України, дипломатичних представництвах та консульських установах України за кордоном заяв, клопотань, інших документів з питань громадянства України", зареєстрований в Міністерстві юстиції України 03.06.98 за N 361/2801.
3. Департаменту консульської служби МЗС України забезпечити подання цього наказу на державну реєстрацію до Міністерства юстиції України в установленому порядку.
4. Департаменту генерального секретаріату МЗС України передати до закордонних дипломатичних установ України цей наказ та затверджені ним зразки документів в електронному вигляді; ознайомити структурні підрозділи МЗС України.
5. Контроль за виконанням наказу покласти на заступника Міністра М.І.Маймескула та директора Департаменту консульської служби Б.М.Базилевського.
Міністр Б.І.ТарасюкЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
15.09.2006 N 185
Форма 1
Зразок
Керівнику дипломатичного представництва/
Консульської установи України
в___________________
____________________
____________________
ЗАЯВА
Я, ____________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові, рік народження)
прошу встановити мою належність до громадянства України на
підставі:
- пункту 1 частини першої статті 3 Закону України "Про
громадянство України"; -------
| |
-------
- пункту 2 частини першої статті 3 Закону України "Про
громадянство України"; -------
| |
-------
- пункту 3 частини першої статті 3 Закону України "Про
громадянство України". -------
| |
-------
(необхідне позначити)
Одночасно прошу встановити належність до громадянства України моїх
неповнолітніх дітей:
1) _____________________________, _____ року народження,
(прізвище, ім'я, по батькові)
який (яка) постійно проживав(ла) на території України
за станом на 24 серпня 1991 року; -------
| |
-------
який (яка) проживав(ла) на території України
за станом на 13 листопада 1991 року -------
| |
-------
(необхідне позначити)
2) _________________________________, _____ року народження,
який (яка) постійно проживав(ла) на території України
за станом на 24 серпня 1991 року; -------
| |
-------
який (яка) проживав(ла) на території України
за станом на 13 листопада 1991 року -------
| |
-------
(необхідне позначити)
3) ___________________________________, ______ року народження,
який (яка) постійно проживав(ла) на території України
за станом на 24 серпня 1991 року; -------
| |
-------
який (яка) проживав(ла) на території України
за станом на 13 листопада 1991 року -------
| |
-------
(необхідне позначити)
Місце мого постійного проживання
__________________________________________________________________
____ __________________ 200 ___ р. _________________
(підпис заявника)
СЛУЖБОВІ ПОМІТКИ
(заповнюється консульською посадовою особою)
1. Особа, яка подала заяву про встановлення належності до
громадянства України, має:
а) паспорт громадянина колишнього СРСР, серія _______ N _________,
виданий __________________________________________________________
(орган, що видав паспорт)
б) посвідку на постійне проживання (для осіб без громадянства)
серії _______ N ________, видану _________________________________
(ким видана)
Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні
документи, долучені до заяви, перевірив:
__________________________________________________________________
(посада, прізвище та ініціали консульської посадової особи)
___ ____________ 20 __ р. __________
(підпис)
Директор Департаментуконсульської службиМЗС України Б.М.БазилевськийЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
15.09.2006 N 185
Форма 2
Зразок
Керівнику дипломатичного представництва/
Консульської установи України
в___________________
____________________
____________________
ЗАЯВА
Я, ____________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
прошу встановити належність до громадянства України дитини/дітей,
батьком/матір'ю, опікуном, піклувальником якої/яких я є:
(необхідне підкреслити)
1. _______________________________________, ______ рік народження;
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
2. _______________________________________, ______ рік народження;
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
3. _______________________________________, ______ рік народження.
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
на підставі:
пункту 1 частини першої статті 3 Закону України "Про громадянство
України"; -------
| |
-------
пункту 2 частини першої статті 3 Закону України "Про громадянство
України"; -------
| |
-------
пункту 3 частини першої статті 3 Закону України "Про громадянство
України". -------
| |
-------
(необхідне позначити)
Місце постійного проживання дитини _______________________________
Місце постійного проживання заявника _____________________________
____ __________________ 20 ___ р. _________________
(підпис заявника)
СЛУЖБОВІ ПОМІТКИ
(заповнюється консульською посадовою особою)
1. Особа, яка подала заяву про встановлення належності до
громадянства України, має:
а) паспорт громадянина України, серія ___________ N _____________,
виданий __________________________________________________________
(орган, що видав паспорт)
б) паспорт громадянина колишнього СРСР, серія _______ N _________,
виданий __________________________________________________________
(орган, що видав паспорт)
в) посвідку на постійне проживання (для осіб без громадянства)
серії _______ N _______,
видану ______________________________________
2. Дитина, громадянство якої встановлюється, має свідоцтво про
народження _______________________________________________________
(серія; N; дата видачі; орган, що видав свідоцтво)
Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні
документи, долучені до заяви, перевірив __________________________
__________________________________________________________________
(посада, прізвище та ініціали консульської посадової особи)
___ ____________ 20__ р. _____________
(підпис)
Прийняте рішення:
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
є громадян _______ України згідно з пунктом 10, 11 Порядку та
відповідно до статті 3 Закону України "Про громадянство України"
від 18 січня 2001 року.
Директор Департаментуконсульської службиМЗС України Б.М.БазилевськийЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
15.09.2006 N 185
Форма 2/1
Зразок
Керівнику дипломатичного представництва/
Консульської установи України
в___________________
____________________
____________________
ЗАЯВА
Я, ____________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові, рік народження)
прошу перевірити мою належність/неналежність до громадянства
України у зв'язку з такими обставинами:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(викласти в довільній формі)
Одночасно прошу перевірити належність до громадянства України моїх
неповнолітніх дітей:
___________________________________, _____ року народження,
(прізвище, ім'я, по батькові)
який (яка) постійно проживав(ла) на території України
за станом на 24 серпня 1991 року; -------
| |
-------
який (яка) проживав(ла) на території України
за станом на 13 листопада 1991 року.-------
| |
-------
(необхідне позначити)
Місце мого постійного проживання
__________________________________________________________________
____ __________________ 20 ___ р. _________________
(підпис заявника)
СЛУЖБОВІ ПОМІТКИ
(заповнюється консульською посадовою особою)
1. Особа, яка подала заяву про встановлення належності до
громадянства України, має:
а) паспорт громадянина колишнього СРСР, серія _______ N _________,
виданий __________________________________________________________
(орган, що видав паспорт)
б) посвідку на постійне проживання (для осіб без громадянства)
серії ______ N ________, видану __________________________________
(ким видана)
Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні
документи, долучені до заяви, перевірив:
__________________________________________________________________
(посада, прізвище та ініціали консульської посадової особи)
___ ____________ 20 __ р. __________
(підпис)
Директор Департаментуконсульської службиМЗС України Б.М.БазилевськийЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
15.09.2006 N 185
Форма 3
Зразок
Керівнику дипломатичного представництва/
Консульської установи України
в___________________
____________________
____________________
ЗАЯВА
Я, _________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
прошу оформити набуття громадянства України за народженням
моїй дитині.
Повідомляю такі відомості:
------------------------------------------------------------------
|N з/п| Запитання | Відповіді |
|-----+---------------------------+------------------------------|
| 1 |Прізвище, ім'я, по батькові| |
| |дитини | |
|-----+---------------------------+------------------------------|
| 2 |Число, місяць і рік | |
| |народження дитини | |
|-----+---------------------------+------------------------------|
| 3 |Національність | |
|-----+---------------------------+------------------------------|
| 4 |Місце народження дитини, | |
| |яке зазначене у свідоцтві | |
| |про народження | |
|-----+---------------------------+------------------------------|
| 5 |Громадянство батька на | |
| |момент народження дитини | |
|-----+---------------------------+------------------------------|
| 6 |Громадянство матері на | |
| |момент народження дитини | |
|-----+---------------------------+------------------------------|
| 7 |Місце постійного проживання| |
| |особи, яка подає заяву від | |
| |імені дитини | |
------------------------------------------------------------------
Достовірність викладених у заяві відомостей і дійсність
поданих документів підтверджую.
___ __________ 20__ р. ______________________
(підпис заявника)
СЛУЖБОВІ ПОМІТКИ
(заповнюється консульською посадовою особою)
1. Особа, яка подала заяву про оформлення набуття громадянства
України для своєї дитини, має:
а) паспорт громадянина України для виїзду за кордон, серія
_________ N ______
___________________________________________
(орган, що видав паспорт)
або
б) національний паспорт, виданий _________________________________
(орган, що видав паспорт)
Заяву прийняв, правильність її заповнення та всі необхідні
документи, додані до заяви, перевірив:
__________________________________________________________________
(посада, прізвище та ініціали консульської особи)
___ _________ 20__ р. ___________
(підпис)
Прийняте рішення:
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я , по батькові)
є громадян _______ України згідно з пунктом 15 Порядку та
відповідно до статті 7 Закону України "Про громадянство України"
від 18 січня 2001 року.
Консульська посадова особа _____________ (прізвище та ініціали)
(підпис)
"Затверджую"
Керівник дипломатичного
представництва/
Консульської установи _____________ (прізвище та ініціали)
(підпис)
Директор Департаментуконсульської службиМЗС України Б.М.БазилевськийЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
15.09.2006 N 185
Форма 4
Зразок
Керівнику дипломатичного представництва/ (печатка консульської
Консульської установи України установи)
в___________________ ---------
____________________ | ФОТО |
____________________ |35 х 45|
| мм |
---------
ЗАЯВА
Прошу оформити набуття громадянства України за територіальним
походженням.
Про себе повідомляю такі відомості:
------------------------------------------------------------------
| N | Запитання | Відповіді |
|з/п | | |
|----+----------------------------------+------------------------|
| 1 |Прізвище, ім'я, по батькові (якщо | |
| |змінювали прізвище, ім'я, по | |
| |батькові, то перелічіть всі | |
| |прізвища, імена, по батькові, які | |
| |мали) | |
|----+----------------------------------+------------------------|
| 2 |Число, місяць і рік народження | |
|----+----------------------------------+------------------------|
| 3 |Національність | |
|----+----------------------------------+------------------------|
| 4 |Місце народження (село, місто, | |
| |район, область, країна) | |
|----+----------------------------------+------------------------|
| 5 |Сімейний стан | |
|----+----------------------------------+------------------------|
| 6 |У громадянстві якої держави | |
| |перебуваєте у цей час | |
|----+----------------------------------+------------------------|
| 7 |Чи проживали до 16 липня 1990 року| |
| |постійно на територіях, зазначених| |
| |у частині першій статті 8 Закону | |
| |"Про громадянство України" (якщо | |
| |так, то вкажіть час і місце) | |
|----+----------------------------------+------------------------|
| 8 |Чи є Ви нащадком (дитиною, онукою)| |
| |або повнорідним братом чи сестрою | |
| |особи, яка народилася або постійно| |
| |проживала до 16 липня 1990 року на| |
| |території, зазначеній у частині | |
| |першій статті 8 Закону "Про | |
| |громадянство України" | |
|----+----------------------------------+------------------------|
| 9 |Освіта, фах за освітою (де, коли і| |
| |який заклад закінчили) | |
|----+----------------------------------+------------------------|
| 10 |Місце постійного проживання, номер| |
| |телефону | |
|----+----------------------------------+------------------------|
| 11 |Зазначте документи, які додаються | |
| |до заяви-анкети | |
------------------------------------------------------------------
Разом зі мною прошу оформити набуття громадянства України
моїм неповнолітнім дітям (лише для пункту 36 Порядку)
1. _______________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові та рік народження)
2. _______________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові та рік народження)
Достовірність викладених у клопотанні відомостей і дійсність
поданих документів підтверджую.
Під судом та слідством на території іноземних держав не
перебуваю.
Мені відомо, що в разі подання свідомо неправдивих відомостей
або фальшивих документів, рішення про оформлення мною набуття
громадянства України буде скасовано на підставі статті 21 Закону
України "Про громадянство України".
___ __________ 20__ р. _________________
(підпис заявника)
СЛУЖБОВІ ПОМІТКИ
(заповнюється консульською посадовою особою)
Особа _______________________________________________________ має:
а) національний паспорт, виданий _________________________________
(назва установи,
__________________________________________________________________
яка видала паспорт)
___ ________ 200__ р. строком до ___ _________ 200__ р.;
б) посвідку на постійне проживання (для осіб без громадянства)
серії ______ N ____, видану _______________ __ _________ __ р.
(орган, що видав)
строком до __ _________ 20__ р.
Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні
документи, додані до заяви, перевірив: ___________________________
__________________________________________________________________
(посада, прізвище та ініціали консульської посадової особи)
__ _________ 20__ р. _____________
(підпис)
Прийняте рішення:
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
є громадян _______ України згідно з __ пунктом Порядку та
відповідно до статті 8 Закону України "Про громадянство України"
від 18 січня 2001 року.
Консульська посадова особа _____________ (прізвище та ініціали)
(підпис)
"Затверджую"
Керівник дипломатичного
представництва/
Консульської установи _____________ (прізвище та ініціали)
(підпис)
Директор Департаментуконсульської службиМЗС України Б.М.БазилевськийЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
15.09.2006 N 185
Форма 5
Зразок
ДЕКЛАРАЦІЯ
про відсутність іноземного громадянства
Я, __________________________________, є особою без громадянства і
(прізвище, ім'я та по батькові)
цим підтверджую, що не маю іноземного громадянства
з такої причини:
------------------------------------------------------------------
| |1) виїхав (виїхала) з території держави попереднього |
| |проживання до прийняття чи набрання чинності її |
| |законодавством про громадянство |
|------+---------------------------------------------------------|
| |2) не виявив (виявила) бажання набувати громадянство |
| |держави попереднього проживання (якщо її законодавством |
| |передбачалося подання відповідної заяви) |
|------+---------------------------------------------------------|
| |3) відносився (відносилася) до категорії осіб, |
| |громадянство яким не надавалося згідно з законодавством |
| |держави попереднього проживання |
|------+---------------------------------------------------------|
| |4) є особою без громадянства з моменту народження |
|------+---------------------------------------------------------|
| |5) втратив (втратила) громадянство |
|------+---------------------------------------------------------|
| |6) вийшов (вийшла) з громадянства |
------------------------------------------------------------------
Відмітьте позначкою (V чи +) необхідне
___ _____________ 20__ р. ______________
(підпис особи)
Директор Департаментуконсульської службиМЗС України Б.М.БазилевськийЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
15.09.2006 N 185
Форма 6
Зразок
ДЕКЛАРАЦІЯ
про відсутність іноземного громадянства
Я, ______________________________________________________,
(прізвище, ім'я та по батькові)
підтверджую, що не маю іноземного громадянства
з такої причини:
------------------------------------------------------------------
| |1) виїхав (виїхала) з території держави попереднього |
| |проживання до прийняття чи набрання чинності її |
| |законодавством про громадянство |
|------+---------------------------------------------------------|
| |2) не виявив (виявила) бажання набувати громадянство |
| |держави попереднього проживання (якщо її законодавством |
| |передбачалося подання відповідної заяви) |
|------+---------------------------------------------------------|
| |3) відносився (відносилася) до категорії осіб, |
| |громадянство яким не надавалося згідно з законодавством |
| |держави попереднього проживання |
|------+---------------------------------------------------------|
| |4) є особою без громадянства з моменту народження |
|------+---------------------------------------------------------|
| |5) втратив (втратила) громадянство |
|------+---------------------------------------------------------|
| |6) вийшов (вийшла) з громадянства |
------------------------------------------------------------------
Відмітьте позначкою (V чи +) необхідне
___ _____________ 20__ р. ______________
(підпис особи)
Директор Департаментуконсульської службиМЗС України Б.М.БазилевськийЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
15.09.2006 N 185
Форма 7
Зразок
ЗОБОВ'ЯЗАННЯ
припинити іноземне громадянство
Я, _________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
зобов'язуюся, що в разі набуття громадянства України мною буде
припинено іноземне громадянство і протягом двох років з моменту
набуття мною громадянства України буде представлено до органу, що
видав тимчасове посвідчення громадянина України, документ про
припинення громадянства іншої держави.
___ __________ 20__ р. _________________
(підпис особи)
Директор Департаментуконсульської службиМЗС України Б.М.БазилевськийЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
15.09.2006 N 185
Форма 8
Зразок
ЗАЯВА
про згоду дитини віком від 14 до 18 років на набуття громадянства України
Мені, ______________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові дитини віком
від 14 до 18 років)
відомо, що моя мати (батько) _____________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові одного з батьків)
набуває громадянство України і одночасно клопоче про його набуття
мною.
У зв'язку з цим я підтверджую свою згоду на набуття
громадянства України разом з матір'ю (батьком).
___ ___________ 20__ р. ______________
(підпис особи)
Директор Департаментуконсульської службиМЗС України Б.М.БазилевськийЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
15.09.2006 N 185
Форма 9
Зразок
Керівнику дипломатичного представництва/ (печатка консульської
Консульської установи України установи)
в___________________ ---------
____________________ | ФОТО |
____________________ |35 х 45|
| мм |
---------
ЗАЯВА
Я, _______________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові )
який(а) є батьком(матір'ю), опікуном, піклувальником дитини, яка є
(необхідне підкреслити)
особою без громадянства, прошу оформити набуття громадянства
України за територіальним походженням.
Повідомляю про неї необхідні відомості:
------------------------------------------------------------------
| N | Запитання | Відповіді |
|з/п | | |
|----+---------------------------------+-------------------------|
| 1 |Прізвище, ім'я, по батькові | |
| |дитини (якщо змінювала прізвище, | |
| |ім'я, по батькові, то перелічіть | |
| |всі прізвища, імена, по батькові,| |
| |які мала) | |
|----+---------------------------------+-------------------------|
| 2 |Число, місяць і рік народження | |
|----+---------------------------------+-------------------------|
| 3 |Національність | |
|----+---------------------------------+-------------------------|
| 4 |Місце народження (село, місто, | |
| |район, область, країна) | |
|----+---------------------------------+-------------------------|
| 5 |Чи народилася дитина на території| |
| |УРСР | |
|----+---------------------------------+-------------------------|
| 6 |Чи проживала постійно дитина на | |
| |території УРСР | |
|----+---------------------------------+-------------------------|
| 7 |Чи є дитина нащадком (дитиною, | |
| |онукою) осіб, які народилися або | |
| |постійно проживали до 16 липня | |
| |1990 року на територіях, | |
| |зазначених у частині 1 статті 8 | |
| |Закону "Про громадянство України"| |
|----+---------------------------------+-------------------------|
| 8 |Місце постійного проживання, | |
| |номер телефону заявника | |
|----+---------------------------------+-------------------------|
| 9 |Зазначте документи, які додаєте | |
| |до заяви-анкети | |
------------------------------------------------------------------
Достовірність викладених в клопотанні відомостей і дійсність
поданих документів підтверджую.
___ __________ 20__ р. _________________
(підпис заявника)
СЛУЖБОВІ ПОМІТКИ
(заповнюється консульською посадовою особою)
Особа _______________________________________________________ має:
а) національний паспорт, виданий _________________________________
(назва установи, яка видала паспорт)
__________________________________________________________________
__________ 20__ р. строком до __ _________ 20__ р.;
б) посвідку на постійне проживання (для осіб без громадянства)
серії ______ N______ , видану ________ ____ __________ __ р.
(ким видана)
строком до __ _________ 20__ р.
Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні
документи, долучені до заяви, перевірив: _________________________
__________________________________________________________________
(посада, прізвище та ініціали консульської посадової особи)
____ _________ 20__ р. ___________
(підпис)
Прийняте рішення:
____________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
є громадян _______ України згідно з __ пунктом Порядку та
відповідно до статті 8 Закону України "Про громадянство України"
від 18 січня 2001 року.
Консульська посадова особа _____________ (прізвище та ініціали)
(підпис)
"Затверджую"
Керівник дипломатичного
представництва/
Консульської установи _____________ (прізвище та ініціали)
(підпис)
Директор Департаментуконсульської службиМЗС України Б.М.БазилевськийЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
15.09.2006 N 185
Форма 9/1
Зразок
Керівнику дипломатичного представництва/ (печатка консульської
Консульської установи України установи)