|-----+---------------------------+------------------------------|
| 4 |Місце народження дитини (як| |
| |зазначено у свідоцтві про | |
| |народження) | |
|-----+---------------------------+------------------------------|
| 5 |Перебування дитини в | |
| |статусі особи без | |
| |громадянства | |
|-----+---------------------------+------------------------------|
| 6 |Перебування дитини в | |
| |громадянстві інших держав | |
| |(з якого часу) | |
|-----+---------------------------+------------------------------|
| 7 |Перебування батьків дитини | |
| |в громадянстві України (з | |
| |якого часу): | |
|-----+---------------------------+------------------------------|
| 7.1 |батько | |
|-----+---------------------------+------------------------------|
| 7.2 |мати | |
|-----+---------------------------+------------------------------|
| 8 |Перебування одного з | |
| |батьків дитини в статусі | |
| |особи без громадянства | |
|-----+---------------------------+------------------------------|
| 9 |Перебування одного з | |
| |батьків дитини в іноземному| |
| |громадянстві | |
|-----+---------------------------+------------------------------|
| 10 |Місце проживання того з | |
| |батьків, який є | |
| |громадянином України і | |
| |подає цю заяву | |
|-----+---------------------------+------------------------------|
| 11 |Зазначте документи, які | |
| |подаєте до заяви | |
------------------------------------------------------------------
Достовірність викладених в заяві відомостей і дійсність поданих
документів підтверджую:
___ _____________ 20__ р. ___________________
(підпис заявника)
СЛУЖБОВІ ПОМІТКИ
(заповнюється консульською посадовою особою)
Громадянин України ______________________________________ має:
(прізвище, ім'я, по батькові)
паспорт громадянина України для виїзду за кордон:
серія ______ N ____________,
виданий __________________________________________________________
(назва установи, яка видала паспорт)
Дитина ______________________________ має свідоцтво про народження
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
серія _______ N _________, видане ________________________________
(дата видачі та найменування органу, що видав документ)
Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні
документи, долучені до заяви-анкети, перевірив: __________________
__________________________________________________________________
(посада, прізвище та ініціали консульської посадової особи)
___ ____________ 200__ р. _______________
(підпис)
Прийняте рішення:
____________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
є громадян _______ України згідно з __ пунктом Порядку та
відповідно до статті 14 Закону України "Про громадянство України"
від 18 січня 2001 року.
Консульська посадова особа _____________ (прізвище та ініціали)
(підпис)
"Затверджую"
Керівник дипломатичного
представництва/
Консульської установи _____________ (прізвище та ініціали)
(підпис)
Директор Департаментуконсульської службиМЗС України Б.М.БазилевськийЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
15.09.2006 N 185
Форма 19
Зразок
Керівнику дипломатичного представництва/ (печатка консульської
Консульської установи України установи)
в___________________ ---------
____________________ | ФОТО |
____________________ |35 х 45|
| мм |
---------
ЗАЯВА
Я, _________________________________________, який/яка є одним з
(прізвище, ім'я, по батькові)
батьків дитини, прошу оформити набуття моєю дитиною громадянства
України внаслідок установлення батьківства.
Повідомляю про неї такі відомості:
------------------------------------------------------------------
|N з/п| Запитання | Відповіді |
|-----+--------------------------------+-------------------------|
| 1 |Прізвище, ім'я, по батькові | |
| |дитини (якщо змінювалося | |
| |прізвище, ім'я, по батькові, то | |
| |перелічити всі прізвища, імена, | |
| |по батькові) | |
|-----+--------------------------------+-------------------------|
| 2 |Число, місяць і рік народження | |
| |дитини | |
|-----+--------------------------------+-------------------------|
| 3 |Національність | |
|-----+--------------------------------+-------------------------|
| 4 |Місце народження дитини (як | |
| |зазначено у свідоцтві про | |
| |народження) | |
|-----+--------------------------------+-------------------------|
| 5 |Коли і в якому порядку було | |
| |встановлено батьківство дитини: | |
|-----+--------------------------------+-------------------------|
| 5.1 |за спільною заявою батьків | |
|-----+--------------------------------+-------------------------|
| 5.2 |за рішенням суду | |
|-----+--------------------------------+-------------------------|
| 6 |З якого часу батько дитини | |
| |перебуває у громадянстві України| |
|-----+--------------------------------+-------------------------|
| 7 |Перебування матері дитини в | |
| |іноземному громадянстві (з якого| |
| |часу) | |
|-----+--------------------------------+-------------------------|
| 8 |Перебування матері дитини в | |
| |статусі особи без громадянства | |
|-----+--------------------------------+-------------------------|
| 9 |Постійне місце проживання дитини| |
|-----+--------------------------------+-------------------------|
| 10 |Зазначте документи, які подаєте | |
| |до заяви | |
------------------------------------------------------------------
Достовірність викладених в заяві відомостей і дійсність поданих
документів підтверджую:
___ _____________ 200__ р. ______________________
(підпис заявника)
СЛУЖБОВІ ПОМІТКИ
(заповнюється консульською посадовою особою)
Особа ___________________________________________________ має:
(прізвище, ім'я, по батькові)
1) паспорт громадянина України для виїзду за кордон:
серія _____ N ________, виданий __________________________________
(дата видачі та назва установи, яка видала паспорт)
__________________________________________________________________
2) національний паспорт, серія __________ N _____________________,
виданий "___" _____________ р. _____________________________
(назва установи, яка видала
__________________________________________________________________
національний паспорт)
3) посвідку на постійне проживання (для осіб без громадянства):
серії ____ N _____________,
видану "___" _____________ р. __________________________________
(яким органом)
________________________________ строком до __ __________ 20__ р.
(яким органом)
Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні
документи, долучені до заяви,
перевірив: _______________________________________________________
(посада, прізвище та ініціали консульської посадової особи)
___ ____________ 200__ р. _______________
(підпис)
Прийняте рішення:
____________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
є громадянином ______ України згідно з __ пунктом Порядку та
відповідно до статті 15 Закону України "Про громадянство України"
від 18 січня 2001 року.
Консульська посадова особа _____________ (прізвище та ініціали)
(підпис)
"Затверджую"
Керівник дипломатичного
представництва/
Консульської установи _____________ (прізвище та ініціали)
(підпис)
Директор Департаментуконсульської службиМЗС України Б.М.БазилевськийЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
15.09.2006 N 185
Форма 20
Зразок
ПРЕЗИДЕНТУ УКРАЇНИ (печатка консульської
________________________ установи)
________________________ ---------
________________________ | ФОТО |
|35 х 45|
| мм |
---------
ЗАЯВА
Прошу дозволити мені вийти з громадянства України.
1. Повідомляю про себе такі відомості:
------------------------------------------------------------------
|N з/п | Запитання | Відповіді |
|------+---------------------------+-----------------------------|
| 1 |Прізвище, ім'я, по батькові| |
| |(якщо змінювалося прізвище,| |
| |ім'я, по батькові, то | |
| |перелічити всі прізвища, | |
| |імена, по батькові) | |
|------+---------------------------+-----------------------------|
| 2 |Число, місяць і рік | |
| |народження | |
|------+---------------------------+-----------------------------|
| 3 |Національність | |
|------+---------------------------+-----------------------------|
| 4 |Місце народження (село, | |
| |місто, район, область; якщо| |
| |народилися за кордоном - | |
| |укажіть країну) | |
|------+---------------------------+-----------------------------|
| 5 |Коли і на яких підставах | |
| |набуто громадянство України| |
|------+---------------------------+-----------------------------|
| 6 |Коли виїхали з України за | |
| |кордон | |
|------+---------------------------+-----------------------------|
| 7 |Де і коли оформили | |
| |документи на постійне | |
| |проживання за кордоном | |
|------+---------------------------+-----------------------------|
| 8 |Чи перебуваєте на цей час в| |
| |громадянстві іноземної | |
| |держави | |
|------+---------------------------+-----------------------------|
| 9 |Чи маєте документ, який | |
| |підтверджує, що в разі | |
| |виходу з громадянства | |
| |України буде набуто | |
| |громадянство іноземної | |
| |держави | |
|------+---------------------------+-----------------------------|
| 10 |Освіта, фах за освітою (де,| |
| |коли і який учбовий заклад | |
| |закінчили) | |
|------+---------------------------+-----------------------------|
| 11 |Сімейний стан (одружені, | |
| |розлучені, вдова / вдівець)| |
|------+---------------------------+-----------------------------|
| 12 |Останнє місце проживання на| |
| |території України | |
|------+---------------------------+-----------------------------|
| 13 |Місце проживання на | |
| |теперішній час | |
------------------------------------------------------------------
2. Одночасно зі мною прошу дозволити вийти з громадянства України
моїм неповнолітнім дітям:
------------------------------------------------------------------
| 1 |Прізвище, ім'я та по | | |
| |батькові дитини | | |
|----+--------------------------+------------+-------------------|
| 2 |Число, місяць і рік | | |
| |народження дитини | | |
|----+--------------------------+------------+-------------------|
| 3 |Наявність у дитини | | |
| |документа про належність | | |
| |до громадянства України | | |
|----+--------------------------+------------+-------------------|
| 4 |З ким з батьків дитина | | |
| |виходить з громадянства | | |
| |України | | |
|----+--------------------------+------------+-------------------|
| 5 |Зазначте статус другого з | | |
| |батьків дитини: громадянин| | |
| |України, іноземець, особа | | |
| |без громадянства | | |
------------------------------------------------------------------
3. Зазначте документи, які додаються до заяви:
------------------------------------------------------------------
| | | | |
|----+------------------+-------------------+--------------------|
| | | | |
|----+------------------+-------------------+--------------------|
| | | | |
|----+------------------+-------------------+--------------------|
| | | | |
|----+------------------+-------------------+--------------------|
| | | | |
|----+------------------+-------------------+--------------------|
| | | | |
|----+------------------+-------------------+--------------------|
| | | | |
|----+------------------+-------------------+--------------------|
| | | | |
|----+------------------+-------------------+--------------------|
| | | | |
|----+------------------+-------------------+--------------------|
| | | | |
------------------------------------------------------------------
Достовірність викладених у заяві відомостей і дійсність
поданих документів підтверджую.
Мені роз'яснено і я розумію правові наслідки виходу з
громадянства України.
_____ ________________ 200__ р. _________________________
(підпис заявника)
Заяву прийняв, правильність її заповнення та всі необхідні
документи, додані до заяви, перевірив:
__________________________________________________________________
(посада, прізвище та ініціали
__________________________________________________________________
консульської посадової особи)
_____ ________________ 200__ р. ____________________
(підпис)
СЛУЖБОВІ ПОМІТКИ
(заповнюються консульською посадовою особою)
1) паспорт громадянина України для виїзду за кордон:
серія ____________ N ____________________________,
виданий __________________________________________________________
(назва органу, який видав паспорт)
__________________________________________________________________
2) інший документ, що підтверджує громадянство України
серія _____ N __________________________________________,
виданий __________________________________________________________
(назва установи, яка видала паспортний документ)
__________________________________________________________________
3) свідоцтво про народження дитини: серія ______ N _________,
видане ___________________________________________________________
(назва установи, яка видала свідоцтво про народження)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні
документи, долучені до заяви, перевірив:
__________________________________________________________________
(посада, прізвище та ініціали консульської посадової особи)
____ ________________ 20 __ р. _____________________
(підпис)
Директор Департаментуконсульської службиМЗС України Б.М.БазилевськийЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
15.09.2006 N 185
Форма 21
Зразок
ЗАЯВА
про згоду дитини віком від 14 до 18 років на вихід з громадянства України
Мені
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
__ ___ року народження відомо, що моя мати (батько) ______________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я та по батькові одного з батьків)
виходить з громадянства України і одночасно клопоче про мій вихід
з громадянства України.
У зв'язку з цим я підтверджую свою згоду на вихід з
громадянства України разом з матір'ю (батьком).
___ ___________ 20 __ р. _________________
(підпис особи)
Директор Департаментуконсульської службиМЗС України Б.М.БазилевськийЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
15.09.2006 N 185
Форма 22
Зразок
ПРЕЗИДЕНТУ УКРАЇНИ (печатка консульської
________________________ установи)
________________________ ---------
________________________ | ФОТО |
|35 х 45|
| мм |
---------
ЗАЯВА
Я, _________________________________________________________,
(прізвище, ім'я, по батькові)
прошу оформити моїй дитині вихід з громадянства України.
Повідомляю такі відомості:
------------------------------------------------------------------
| N | Запитання | Відповіді |
|з/п | | |
|----+-----------------------------+-----------------------------|
| 1 |Прізвище, ім'я, по батькові | |
| |дитини (якщо змінювалося | |
| |прізвище, ім'я, по батькові, | |
| |то перелічити всі прізвища, | |
| |імена, по батькові) | |
|----+-----------------------------+-----------------------------|
| 2 |Число, місяць і рік | |
| |народження дитини | |
|----+-----------------------------+-----------------------------|
| 3 |Національність | |
|----+-----------------------------+-----------------------------|
| 4 |Місце народження дитини (як | |
| |зазначено у свідоцтві про | |
| |народження) | |
|----+-----------------------------+-----------------------------|
| 5 |З якого часу дитина перебуває| |
| |у громадянстві України | |
|----+-----------------------------+-----------------------------|
| 6 |Дата виходу батька дитини з | |
| |громадянства України | |
|----+-----------------------------+-----------------------------|
| 7 |Дата виходу матері дитини з | |
| |громадянства України | |
|----+-----------------------------+-----------------------------|
| 8 |Набуття дитиною громадянства | |
| |України за народженням | |
| |(указати дату і підставу) | |
|----+-----------------------------+-----------------------------|
|8.1 |У редакції Закону України | |
| |"Про громадянство України" | |
| |від 08.10.91 статті 13-16 | |
| |(зазначити) | |
|----+-----------------------------+-----------------------------|
|8.2 |У редакції Закону України | |
| |"Про громадянство України" | |
| |від 16.04.97 статті 12-15 | |
| |(вказати) | |
|----+-----------------------------+-----------------------------|
|8.3 |У редакції Закону України | |
| |"Про громадянство України" | |
| |від 16.01.2001 частин 1, 2, | |
| |3, 4, 5, 6, 7 статті 7 | |
|----+-----------------------------+-----------------------------|
| 9 |Коли і яким органом було | |
| |прийнято рішення про | |
| |усиновлення дитини: | |
|----+-----------------------------+-----------------------------|
|9.1 |судом | |
|----+-----------------------------+-----------------------------|
|9.2 |дипломатичним представництвом| |
| |чи консульською установою | |
|----+-----------------------------+-----------------------------|
|9.3 |уповноваженим органом іншої | |
| |держави | |
|----+-----------------------------+-----------------------------|
| 10 |Громадянство кожного з | |
| |усиновителів | |
|----+-----------------------------+-----------------------------|
| 11 |Перебування одного з | |
| |усиновителів у статусі особи | |
| |без громадянства | |
|----+-----------------------------+-----------------------------|
| 12 |Чи перебуває дитина в | |
| |іноземному громадянстві на | |
| |цей час | |
|----+-----------------------------+-----------------------------|
| 13 |Чи є документ про те, що в | |
| |разі виходу дитини з | |
| |громадянства України вона | |
| |набуде іноземне громадянство | |
|----+-----------------------------+-----------------------------|
| 14 |Місце проживання дитини | |
------------------------------------------------------------------
Зазначте документи, які додаєте до заяви:
------------------------------------------------------------------
| | |
|------+---------------------------------------------------------|
| | |
|------+---------------------------------------------------------|
| | |
|------+---------------------------------------------------------|
| | |
|------+---------------------------------------------------------|
| | |
|------+---------------------------------------------------------|
| | |
|------+---------------------------------------------------------|
| | |
|------+---------------------------------------------------------|
| | |
|------+---------------------------------------------------------|
| | |
------------------------------------------------------------------
Достовірність викладених у заяві відомостей і дійсність поданих
документів підтверджую:
_____ _____________ 200__ р. ________________________
(підпис заявника)
1. Пункти 6, 7 заповнюються у разі, якщо дитина виходить з
громадянства України відповідно до частин 5, 6 статті 18 Закону
України "Про громадянство України".
2. Пункт 8 заповнюється у разі, якщо дитина виходить з
громадянства України відповідно до частини 8, 9 статті 18 Закону
України "Про громадянство України".
3. Пункти 9, 10, 11 заповнюються у разі, якщо дитина виходить з
громадянства України відповідно до частин 10, 11 статті 18 Закону
України "Про громадянство України".
СЛУЖБОВІ ПОМІТКИ
(заповнюються консульською посадовою особою)
1) паспорт громадянина України для виїзду за кордон:
серія ____________ N ____________________________,
виданий __________________________________________________________
(назва органу, який видав паспорт)
__________________________________________________________________
2) інший документ, що підтверджує громадянство України
серія _____ N __________________________________________,
виданий __________________________________________________________
(назва установи, яка видала паспортний документ)
__________________________________________________________________
3) свідоцтво про народження дитини: серія _______ N ________,
видане ___________________________________________________________
(назва установи, яка видала свідоцтво про народження)
Заяву прийняв і правильність її заповнення та всі необхідні
документи, долучені до заяви, перевірив:
__________________________________________________________________
(посада, прізвище та ініціали консульської посадової особи)
____ ________________ 20 __ р. _____________________
(підпис)
Директор Департаментуконсульської службиМЗС України Б.М.БазилевськийЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
15.09.2006 N 185
Форма 23
Зразок
ПРЕЗИДЕНТУ УКРАЇНИ
________________________
________________________
________________________
"ЗАТВЕРДЖУЮ"
Заступник Міністра
закордонних справ України
____________________________
(підпис, прізвище, ініціали)
____ ____________ 20___ р.
вих. N _________________
ПОДАННЯ
про втрату громадянства України
------------------------------------------------------------------
|N з/п| Запитання | Відповіді |
|-----+--------------------------+-------------------------------|
| 1 |Прізвище, ім'я, по | |
| |батькові особи | |
|-----+--------------------------+-------------------------------|
| 2 |Число, місяць і рік | |
| |народження особи | |
|-----+--------------------------+-------------------------------|
| 3 |Національність | |
|-----+--------------------------+-------------------------------|
| 4 |Місце народження (країна, | |
| |область, район, місто, | |
| |село) | |
|-----+--------------------------+-------------------------------|
| 5 |Коли і на яких підставах | |
| |набуто громадянство | |
| |України | |
|-----+--------------------------+-------------------------------|
| 6 |Підстави для втрати | |
| |громадянства України | |
| |згідно з пунктами 1-5 | |
| |частини 1 статті 19 Закону| |
| |України "Про громадянство | |
| |України" (зазначити) | |
|-----+--------------------------+-------------------------------|
| 7 |Місце постійного | |
| |проживання | |
------------------------------------------------------------------
До подання додаються _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
____ _____________ 20__ р. ______________
(підпис)
______________________________
(прізвище, ініціали керівника
дипломатичного представництва/
Консульської установи)
Директор Департаментуконсульської службиМЗС України Б.М.БазилевськийЗАТВЕРДЖЕНО
Наказ МЗС України
15.09.2006 N 185
Форма 24
Зразок
"ЗАТВЕРДЖУЮ"
Керівник дипломатичного
представництва/
Консульської установи
України
в ________________________
____ ____________ 20___ р.
ПОДАННЯ
про скасування рішення про оформлення набуття громадянства України
------------------------------------------------------------------
|N з/п| Запитання | Відповіді |
|-----+--------------------------------+-------------------------|
| 1 |Прізвище, ім'я, по батькові | |
| |особи | |
|-----+--------------------------------+-------------------------|
| 2 |Число, місяць і рік народження | |
| |особи | |
|-----+--------------------------------+-------------------------|
| 3 |Місце народження (країна, | |
| |область, район, місто, село) | |
|-----+--------------------------------+-------------------------|
| 4 |Коли і на яких підставах набуто | |