-4 Заповнюється у випадку продовження строку дії дозволу.
-5 Якщо використовується змішаний тип поляризації, діаграма спрямованості наводиться для кожного типу окремо.
Додаток 27
до Порядку надання висновків
щодо електромагнітної сумісності
та дозволів на експлуатацію
радіоелектронних засобів
і випромінювальних пристроїв
Форма БТ-3
ЗАЯВА
про видачу (продовження строку дії)-1 дозволу на експлуатацію радіоелектронного засобу багатоканального наземного телерадіомовлення
1. Загальні відомості
Найменування суб’єкта господарювання: |
Код за ЄДРПОУ (для юридичної особи): |
Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичної особи)-2: |
Вид фінансування (бюджетне/небюджетне)-3: |
Місцезнаходження: |
Адреса для листування: |
Керівник (посада, прізвище, ім’я та по батькові): |
тел.: | факс: | електронна пошта: |
Банківські реквізити: | | | |
МФО | рахунок № | найменування банківської установи, код |
Ліцензії на мовлення (номер та дата видачі): |
Ліцензія провайдера програмної послуги (номер та дата видачі) або подання Національної ради України з питань телебачення і радіомовлення: |
Дозвіл на експлуатацію РЕЗ, що потребує продовження (номер та дата видачі)-4: |
2. Технічні відомості
Географічні координати: широта (гр., мін., сек.), довгота (гр., мін., сек.) | |
Адреса місця встановлення РЕЗ | |
Назва/тип РЕЗ | |
Максимальна потужність передавача (на канал), дБВт | |
Ширина смуги, МГц; клас випромінювання | |
Тип і параметри модуляції випромінювання | |
Швидкість цифрового потоку, Мбіт/c | |
Азимут макс. випромінювання, град. | |
Кут місця випромінювання, град. | |
Тип антени; коеф. підсилення, дБ | |
Висота антени над рівнем землі, м | |
Ширина діаграми спрямованості антени: горизонтальна, град. / вертикальна, град. | |
Тип поляризації | |
Номінал(и) частот(и) передавання, МГц | |
Умови застосування РЕЗ згідно з Реєстром РЕЗ та ВП, що можуть застосовуватися на території України в смугах радіочастот загального користування (зазначається номер запису в розділі IV або у відповідній частині розділу III) | |
Оплату робіт (послуг) УДЦР гарантую.
Заявник | _____________ (посада) | _________ (підпис) | ______________________________ (ініціали, прізвище уповноваженої особи) |
М.П. (за наявності) | "____"________________20___ року |
Відмітка УДЦР (Філії) про розгляд заяви:
Уповноважена особа | _________ (підпис) | ______________________________ (ініціали, прізвище уповноваженої особи) |
| | "____"________________20___ року |
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (Філії) | "____"________________20___ року № ____ |
__________
-1 Необхідне підкреслити.
-2 Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
-3 Фінансування за рахунок державного або місцевих бюджетів має бути підтверджене довідкою органів Казначейства України або довідкою органу виконавчої влади, у сфері підпорядкування якого перебуває відповідний користувач радіочастотного ресурсу.
-4 Заповнюється у випадку продовження строку дії дозволу.
Додаток 28
до Порядку надання висновків
щодо електромагнітної сумісності
та дозволів на експлуатацію
радіоелектронних засобів
і випромінювальних пристроїв
Форма ВП-3
ЗАЯВА
про видачу (продовження строку дії)-1 дозволу на експлуатацію випромінювального пристрою
1. Загальні відомості
Найменування суб’єкта господарювання (для фізичної особи - прізвище, ім’я, по батькові): |
Код за ЄДРПОУ (для юридичної особи): |
Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта-2 (для фізичної особи): |
Вид фінансування (бюджетне/небюджетне)-3: |
Місцезнаходження (місце проживання): |
Адреса для листування: |
Керівник (посада, прізвище, ім’я та по батькові): |
тел.: | факс: | електронна пошта: |
Банківські реквізити: | | | |
МФО | рахунок № | найменування банківської установи, код |
Висновок щодо ЕМС (номер та дата видачі): |
Дозвіл на експлуатацію РЕЗ, що потребує продовження (номер та дата видачі)-4: |
2. Технічні відомості
Географічні координати: широта (гр., мін., сек.), довгота (гр., мін., сек.) | |
Адреса місця встановлення ВП | |
Вид (призначення) випромінювального пристрою | |
Потужність випромінювання, Вт | |
Висота встановлення над рівнем землі, м | |
Номінал(и) центральної(их) частот(и), МГц | |
Максимальне відхилення частот від номіналу, МГц | |
Смуга випромінювання, МГц | |
Наявність технічних засобів, що зменшують рівень завадового впливу (так/ні)-5 | |
Умови застосування ВП згідно з Реєстром РЕЗ та ВП, що можуть застосовуватися на території України в смугах радіочастот загального користування (зазначається номер запису в розділі IV або у відповідній частині розділу III) | |
Оплату робіт (послуг) УДЦР гарантую.
Заявник | _____________ (посада) | _________ (підпис) | ______________________________ (ініціали, прізвище уповноваженої особи) |
М.П. (за наявності) | "____"________________20___ року |
Відмітка УДЦР (Філії) про розгляд заяви:
Уповноважена особа | _________ (підпис) | ______________________________ (ініціали, прізвище уповноваженої особи) |
| | "____"________________20___ року |
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (Філії) | "____"________________20___ року № ____ |
__________
-1 Необхідне підкреслити.
-2 Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
-3 Фінансування за рахунок державного або місцевих бюджетів має бути підтверджене довідкою органів Казначейства України або довідкою органу виконавчої влади, у сфері підпорядкування якого перебуває відповідний користувач радіочастотного ресурсу.
-4 Заповнюється у випадку продовження строку дії дозволу.
-5 Детальний опис вищезазначених технічних засобів зазначається у пояснювальній записці.
Додаток 29
до Порядку надання висновків
щодо електромагнітної сумісності
та дозволів на експлуатацію
радіоелектронних засобів
і випромінювальних пристроїв
Форма АР-3
ЗАЯВА
про видачу (продовження строку дії)-1 дозволу на експлуатацію РЕЗ (для яких не потрібно оформлення висновку щодо ЕМС)
_________________________________________________________________
(назва радіотехнології згідно з Планом використання радіочастотного ресурсу України)
1. Загальні відомості
Найменування суб’єкта господарювання (для фізичної особи - прізвище, ім’я, по батькові): |
Код за ЄДРПОУ (для юридичної особи): |
Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта-2 (для фізичної особи): |
Вид фінансування (бюджетне/небюджетне)-3: |
Місцезнаходження (місце проживання): |
Адреса для листування: |
Керівник (посада, прізвище, ім’я та по батькові): |
тел.: | факс: | електронна пошта: |
Банківські реквізити: | | | |
МФО | рахунок № | найменування банківської установи, код |
Група користувачів РЧР України (для надання телекомунікаційних послуг/технологічний користувач) |
Ліцензія на користування РЧР України (номер та дата видачі) за наявності: |
Регіон використання: | |
Умови застосування РЕЗ згідно з Реєстром РЕЗ та ВП, що можуть застосовуватися на території України в смугах радіочастот загального користування (зазначається номер запису в розділі IV або у відповідній частині розділу III) | |
__________
-1 Необхідне підкреслити.
-2 Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
-3 Фінансування за рахунок державного або місцевих бюджетів має бути підтверджене довідкою органів Казначейства України або довідкою органу виконавчої влади, у сфері підпорядкування якого перебуває відповідний користувач радіочастотного ресурсу.
(Зворотний бік форми АР-3)
2. Технічні відомості
№ з/п | Назва/тип РЕЗ | Заводський номер-1 | Власник РЕЗ | Смуга радіочастот-2 або номінал(и) частот(и) (МГц); тип поляризації-2; номер частотного ствола (для системи зв’язку Алтай) | Потужність передавача, Вт | Ширина смуги частот каналу зв’язку, кГц-2; клас випромінювання-3 | Тип антени та розмір, м | Коефіцієнт підсилення антени, дБі-4 | Адреса розташування РЕЗ; географічні координати-2; марка транспортного засобу та його реєстраційний номер | Позивний (номер в абонентській мережі, номер вибірк. виклику, номер телефону); МАС-адреса; назва супутникової мережі; орбітальна позиція ГСО-2 | Заявлений термін дії дозволу | Номер дозволу на експлуатацію зв’язаної базової станції або центральної земної станції-2; назва системи рухомого супутникового зв'язку | Дозвіл на експлуатацію РЕЗ, що потребує продовження (номер та дата видачі)-5 | Примітки |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
| | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | | |
Заявник | ______________ (посада) | __________ (підпис) | _________________________________ (ініціали, прізвище) |
| | М.П. (за наявності) | |
Дата:
__________
-1 У разі виникнення необхідності заміни РЕЗ на обладнання аналогічного типу його власник повідомляє про це УДЦР (Філію) та надає нові ідентифікаційні дані (заводський номер, МАС-адресу тощо) відповідно до форми частотного плану радіомережі.
-2 Заповнюється для РЕЗ фіксованого супутникового радіозв`язку, крім супутникових VSAT-терміналів Ка-діапазону.
-3 Для абонентських РЕЗ, які працюють у режимі безпосереднього радіозв’язку, та РЕЗ фіксованого супутникового радіозв`язку.
-4 Заповнюється для абонентських РЕЗ широкосмугового, мультисервісного радіодоступу і РЕЗ фіксованого супутникового радіозв’язку.
-5 Заповнюється у випадку подання заяви на продовження строку дії дозволу на експлуатацію.
Додаток 30
до Порядку надання висновків
щодо електромагнітної сумісності
та дозволів на експлуатацію
радіоелектронних засобів
і випромінювальних пристроїв
Форма СР-3
ЗАЯВА
про видачу (продовження строку дії)-1 дозволу на експлуатацію
___________________________________
(морської/внутрішнього плавання)
суднової станції
1. Загальні відомості
Найменування суб’єкта господарювання (для фізичної особи - прізвище, ім’я, по батькові): |
Код за ЄДРПОУ (для юридичної особи): |
Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта-2 (для фізичної особи): |
Вид фінансування (бюджетне/небюджетне)-3: |
Місцезнаходження (місце проживання)-4: |
Адреса для листування: |
Керівник (посада, прізвище, ім’я та по батькові): |
тел.: | факс: | електронна пошта: |
Банківські реквізити: | | | |
МФО | рахунок № | найменування банківської установи, код |
Дозвіл на експлуатацію РЕЗ, що потребує продовження (номер та дата видачі)-5: |
2. Відомості про судно:
Власник судна | |
Судновласник-2 | |
Назва судна (кирилиця/латиниця) | |
Тип/призначення судна: | |
Довжина (м) та валова місткість (куб. метр): | |
Район плавання судна (відповідно до ГМСБС) | |
Орган державної реєстрації судна | |
Номер/дата Свідоцтва про право власності на судно | |
Номер/дата Свідоцтва про право плавання під Державним Прапором України або Суднового білета | |
Номер/дата Свідоцтва про схвалення типу суднового обладнання | |
Код ідентифікації розрахункової організації:-6 | |
Позивний сигнал (кирилиця/латиниця)-6 | |
Номер вибіркового виклику суднової радіостанції (5-значний)-6 | |
Ідентифікатор морської рухомої служби ММSІ (9-значний)-6 | |
Ідентифікаційні номери суднових станцій супутникового зв’язку -6 | |
Код автоматичної системи ідентифікації відправника повідомлення (ATIS)-6 | |
Необхідність реєстрації судна в МСЕ та включення суднової станції до Списку суднових станцій МСЕ (так/ні)-7 | |
(Зворотний бік форми СР-3)
3. Відомості про суднове радіообладнання
№ з/п | Призначення радіообладнання | Назва/модель | Клас випромінювання | Потужність (Вт) | Діапазон радіочастот |
| СХ/КХ-радіостанції | | | | |
| УКХ-радіостанції | | | | |
| ЗС Інмарсат (суднова) | | | | |
| р/буй Коспас-Сарсат | | | | |
| р/буй Інмарсат | | | | |
| р/буй УКХ (EPIRB) | | | | |
| РЛС | | | | |
| радіообладнання рятувальних засобів | | | | |
| приймач NAVTEX | | | | |
| радіообладнання AIS | | | | |
| радіолокаційний відповідач | | | | |
| інше радіообладнання | | | | |
4. Додаткова інформація-8:
Проведення ходових випробувань з________________ до _________________ |
Проведення перегону судна з________________ до _________________ від порту _____________________________ до порту_____________________________ |
Оплату робіт (послуг) УДЦР гарантую.
Заявник | _____________ (посада) | _________ (підпис) | ______________________________ (ініціали, прізвище уповноваженої особи) |
М.П. (за наявності) | "____"________________20___ року |
Відмітка УДЦР (Філії) про розгляд заяви:
Уповноважена особа | _________ (підпис) | ______________________________ (ініціали, прізвище уповноваженої особи) |
| | "____"________________20___ року |
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (Філії) | "____"________________20___ року № ____ |
__________
-1 Необхідне підкреслити та вписати.
-2 Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
-3 Фінансування за рахунок державного або місцевих бюджетів має бути підтверджене довідкою органів Казначейства України або довідкою органу виконавчої влади, у сфері підпорядкування якого перебуває відповідний користувач радіочастотного ресурсу.
-4 Зазначається інформація про юридичну або фізичну особу, яка експлуатує судно від свого імені, незалежно від того, чи є вона власником судна чи використовує його на інших законних підставах (угода фрахтування тощо).
-5 Заповнюється у випадку продовження строку дії дозволу.
-6 Зазначається за наявності.
-7 При виході судна в міжнародні води відповідно до вимог Регламенту радіозв’язку МСЕ суднові станції повинні бути внесені до "Списку суднових станцій та присвоєнь ідентифікаторів морської рухомої служби" (Список V службових публікацій МСЕ).
-8 Заповнюється заявником тільки при проведенні ходових випробувань або перегоні судна.
Додаток 31
до Порядку надання висновків
щодо електромагнітної сумісності
та дозволів на експлуатацію
радіоелектронних засобів
і випромінювальних пристроїв
(пункт 3.5 розділу III)
(Форма ІЗ-1)
ЗАЯВА
про видачу дозволу на експлуатацію базової станції сухопутної рухомої радіослужби (Форма ІЗ-1)
APPLICATION FORM
for issuing the permission for operation of the base station of land mobile services
Заява може бути направлена поштою, факсом та на електронну пошту: Український державний центр радіочастот, 151, просп. Перемоги, Київ, 03179, Україна; факс: +380 44 422 8181; int@ucrf.gov.ua | Application form can be sent by post, fax and e-mail to: Ukrainian State Center of Radio Frequencies, 151, Peremogy ave., Kyiv, 03179, Ukraine; fax: +380 44 422 8181; int@ucrf.gov.ua |
Власник радіоелектронного засобу (РЕЗ)-1 Owner of radio electronic facility (REF) | |
Місцезнаходження власника РЕЗ Location of REF’s owner / postal address | |
Особа, відповідальна за експлуатацію Name of person responsible for operation | |
Номер телефону, номер факсу Telephone number, telefax number | тел. tel. | факс fax |
Адреса електронної пошти / E-mail address | |
Мета ввезення / Purpose of import | |
Дати початку і закінчення експлуатації (не більше 3 місяців) Dates of beginning and ending of operation (within 3 months)-2 | з / from | до / till |
Регіон використання РЕЗ, місце встановлення (довгота/широта у форматі WGS-84) Region of REF’s operation, location (Longitude/Latitude, in format WGS-84) | |
Ідентифікатор мережі / Network identifier | |
Назва / тип РЕЗ Name / type of REF (model of equipment) | |
Діапазон робочих частот, МГц Operating frequency range, MHz | |
Дуплексне рознесення, МГц / Duplex separation, MHz | |
Клас випромінювання / Class of emission | |
Максимальна потужність передавача, Вт Maximum power of transmitter, W | |
Тип антени / Antenna type | |
Коефіцієнт підсилення антени, дБі / Antenna gain, dBi | |
Висота підвісу антени над рівнем землі, м Antenna height above ground level, m | |
Бажані номінали частот (передача/прийом), МГц Nominals of wanted frequencies (Tx/Rx), MHz | |
Займана смуга частот, кГц / Occupied bandwidth, kHz | |
Для оформлення дозволів на експлуатацію абонентських терміналів подається окрема заява / in order to arrange the permissions for operation of terminal stations a separate application form is enclosed: ___ так, на / yes, on ______ аркушах / pages ___ ні / no |
Оплату послуг за оформлення дозволів на експлуатацію РЕЗ гарантую. Із загальними правилами експлуатації РЕЗ ознайомлений і зобов’язуюсь їх виконувати. Payment for services on issuance of permissions for REF’s operation is guaranteed. I am acquainted with general rules for REF’s operation and undertake to fulfill these rules. |
П.І.Б. (друковані літери) Name (Block-letters) | Підпис Signature Дата Date |
__________
-1Зазначається юридична особа (якій виставлятиметься рахунок) / Indicate legal entity (to be further used for invoicing).
-2У разі продовження терміну дії дозволу зазначається "prolongation" в полях "from"/ In case you need to prolongue a Permission’s validity indicate "prolongation" in the fields "from".
( Порядок доповнено новим додатком 31 згідно зРішенням Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері зв'язку та інформатизації
№ 254 від 28.05.2019 )
Додаток 32
до Порядку надання висновків
щодо електромагнітної сумісності
та дозволів на експлуатацію
радіоелектронних засобів
і випромінювальних пристроїв
(пункт 3.5 розділу III)
Форма ІЗ-2
ЗАЯВА
про видачу дозволу на експлуатацію абонентського (персонального) радіоелектронного засобу сухопутної рухомої радіослужби
APPLICATION FORM
for issuing the permission for operation of the terminal (personal) radio electronic facility of land mobile service
Заява може бути направлена поштою, факсом та на електронну пошту: Український державний центр радіочастот, 151, просп. Перемоги, Київ, 03179, Україна; факс: +380 44 422 8181; int@ucrf.gov.ua | Application form can be sent by post, fax and e-mail to: Ukrainian State Center of Radio Frequencies, 151, Peremogy ave., Kyiv, 03179, Ukraine; fax: +380 44 422 8181; int@ucrf.gov.ua |
Власник радіоелектронного засобу (РЕЗ)-1 Owner of radio electronic facility (REF) | |
Місцезнаходження власника РЕЗ Location of REF’s owner / postal address | |
Номер телефону / Telephone number | | Адреса електронної пошти E-mail address | |
Номер факсу / Telefax number | |
Мета ввезення / Purpose of import | |
Дата початку експлуатації / Date of beginning the operation-2 | з / from | Дата закінчення експлуатації / Date of ending the operation | до / till |
№ з/п | Назва / тип РЕЗ Name / type of REFs (model of equipment) | Заводський номер РЕЗ Serial number of REF | Діапазон робочих частот, МГц Operating frequency range, MHz | Спосіб застосування (возима, носима) Type of usage (transportable, portable) | Регіон використання (місце експлуатації) РЕЗ Region (location) of REF’s operation | Клас випромінювання Class of emission | Максимальна потужність передавача (Вт) / Maximum power of transmitter, W | Ідентифікатор мережі зв’язку Network identifier | Бажані номінали частот, МГц Requested operating frequencies, MHz |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Оплату послуг за оформлення дозволів на експлуатацію РЕЗ гарантую. Із загальними правилами експлуатації РЕЗ ознайомлений і зобов’язуюсь їх виконувати Payment for services on issuance of permissions for REF’s operation is guaranteed. I am acquainted with general rules for REF’s operation and undertake to fulfill these rules. |
П.І.Б. (друковані літери) Name (Block-letters) | Підпис Signature Дата Date |
__________
-1 Зазначається юридична особа (якій виставлятиметься рахунок) / Indicate legal entity (to be further used for invoicing).
-2 У разі продовження терміну дії дозволу зазначається "prolongation" в полях "from" / In case you need to prolongue a Permission’s validity indicate "prolongation" in the fields "from".
( Порядок доповнено новим додатком 32 згідно зРішенням Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері зв'язку та інформатизації
№ 254 від 28.05.2019 )
Додаток 33
до Порядку надання висновків
щодо електромагнітної сумісності
та дозволів на експлуатацію
радіоелектронних засобів
і випромінювальних пристроїв
(пункт 3.5 розділу III)
Форма ІЗ-3
ЗАЯВА
про видачу дозволу на експлуатацію пересувної земної станції супутникового зв’язку
APPLICATION FORM
for issuing the permission for operation of the transportable earth station for satellite communication
Заява може бути направлена поштою, факсом та на електронну пошту: Український державний центр радіочастот, 151, просп. Перемоги, Київ, 03179, Україна; факс: +380 44 422 8181; int@ucrf.gov.ua | Application form can be sent by post, fax and e-mail to: Ukrainian State Center of Radio Frequencies, 151, Peremogy ave., Kyiv, 03179, Ukraine; fax: +380 44 422 8181; int@ucrf.gov.ua |
Власник радіоелектронного засобу (РЕЗ)-1 Owner of radio electronic facility (REF) | |
Місцезнаходження власника РЕЗ Location of REF’s owner / postal address | |
Особа, відповідальна за експлуатацію Name of person responsible for operation | |
Номер телефону / номер факсу Telephone number / telefax number | тел. tel. | факс fax |
Адреса електронної пошти E-mail address | |
Мета ввезення / Purpose of import | |
Дати початку і закінчення експлуатації (не більше 3 місяців) Dates of beginning and ending of operation (within 3 months)-2 | з / from | до / till |
Назва супутникової мережі (орбітальна позиція ГСО) Name of satellite network (GSO orbital position) | |
Регіон використання РЕЗ Region for REF’s operation | |
Назва / тип РЕЗ Name / type of REF | |
Максимальна потужність передавача на вході антени, дБВт Maximum power of transmitter at antenna input, dBW | |
Тип антени, розміри, м Antenna type, dimension, m | |
Коефіцієнт підсилення антени ПРД/ПРМ, дБ: Antenna gain in transmission/reception mode, dB: | |
Номінали робочих частот, МГц (тип поляризації) / Nominals of operating frequencies, MHz (polarization type) | у режимі передачі: in transmission mode: | у режимі прийому: in reception mode: |
Ширина смуги та клас(и) випромінювання(нь) Bandwidth(s) and class(es) of emission(s) | | |
Марка та державний номер транспортного засобу Mark of vehicle and its registration number | |
Оплату послуг за оформлення дозволів на експлуатацію РЕЗ гарантую. Із загальними правилами експлуатації РЕЗ ознайомлений і зобов’язуюсь їх виконувати. Payment for services on issuance of permissions for REF’s operation is guaranteed. I am acquainted with general rules for REF’s operation and undertake to fulfill these rules. |
П.І.Б. (друковані літери) Name (Block-letters) | Підпис Signature Дата Date |
__________
-1 Зазначається юридична особа (якій виставлятиметься рахунок) / Indicate legal entity (to be further used for invoicing).
-2 У разі продовження терміну дії дозволу зазначається "prolongation" в полях "from" / in case you need to prolongue a Permission’s validity indicate "prolongation" in the fields "from".
( Порядок доповнено новим додатком 33 згідно зРішенням Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері зв'язку та інформатизації
№ 254 від 28.05.2019 )
Додаток 34
до Порядку надання висновків
щодо електромагнітної сумісності
та дозволів на експлуатацію
радіоелектронних засобів
і випромінювальних пристроїв
(пункт 3.5 розділу III)
Форма ІЗ-4
ЗАЯВА
про видачу дозволу на експлуатацію радіоелектронного засобу широкосмугового радіодоступу
APPLICATION FORM
for issuing the permission for operation of the radio electronic facility of broadband wireless access
Заява може бути направлена поштою, факсом та на електронну пошту: Український державний центр радіочастот, 151, просп. Перемоги, Київ, 03179, Україна; факс: +380 44 422 8181; int@ucrf.gov.ua | Application form can be sent by post, fax and e-mail to: Ukrainian State Center of Radio Frequencies, 151, Peremogy ave., Kyiv, 03179, Ukraine; fax: +380 44 422 8181; int@ucrf.gov.ua |
Власник радіоелектронного засобу (РЕЗ)-1 Owner of radio electronic facility (REF) | |
Місцезнаходження власника РЕЗ Location of REF’s owner / postal address | |
Особа, відповідальна за експлуатацію Name of person responsible for operation | |
Номер телефону, номер факсу Telephone number, telefax number | тел. tel. | факс fax |
Адреса електронної пошти / E-mail address | |
Мета ввезення / Purpose of import | |
Дати початку і закінчення експлуатації (не більше 3 місяців) Dates of beginning and ending of operation (within 3 months)-2 | з / from | до / till |
Регіон використання РЕЗ, місце встановлення (довгота/широта у форматі WGS-84) Region of REF’s operation, location (Longitude/Latitude, in format WGS-84) | |
Назва / тип РЕЗ Name / type of REF (model of equipment) | |
Клас випромінювання / Class of emission | |
Максимальна потужність передавача, дБВт Maximum power of transmitter, dBW | |
Тип антени / Antenna type | |
Коефіцієнт підсилення антени, дБі / Antenna gain, dBі | |
Висота підвісу антени над рівнем землі, м Antenna height above ground level, m | |
Номінали робочих частот (прийому/передачі) МГц (тип поляризації) Nominals of operating frequencies (reception/transmission), MHz (polarization type) | |
Займана смуга частот, МГц Occupied bandwidth, MHz | |
Для оформлення дозволів на експлуатацію абонентських терміналів подається окрема заява / in order to arrange the permissions for import and operation of terminal stations a separate application form is enclosed: ___ так, на / yes, on ______ аркушах / pages ___ ні / no |
Оплату послуг за оформлення дозволів на експлуатацію РЕЗ гарантую. З загальними правилами експлуатації РЕЗ ознайомлений і зобов’язуюсь їх виконувати. Payment for services on issuance of permissions for REF’s operation is guaranteed. I am acquainted with general rules for REF’s operation and undertake to fulfill these rules. |
П.І.Б. (друковані літери) Name (Block-letters) | Підпис Signature Дата Date |
__________
-1 Зазначається юридична особа (якій виставлятиметься рахунок) / Indicate legal entity (to be further used for invoicing).
-2 У разі продовження терміну дії дозволу зазначається "prolongation" в полях "from" / In case you need to prolongue a Permission’s validity indicate "prolongation" in the fields "from".
( Порядок доповнено новим додатком 34 згідно зРішенням Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері зв'язку та інформатизації
№ 254 від 28.05.2019 )
Додаток 35
до Порядку надання висновків
щодо електромагнітної сумісності
та дозволів на експлуатацію
радіоелектронних засобів