• Посилання скопійовано
Документ підготовлено в системі iplex

Про затвердження Порядку надання висновків щодо електромагнітної сумісності та дозволів на експлуатацію радіоелектронних засобів і випромінювальних пристроїв та визнання такими, що втратили чинність, деяких рішень НКРЗ

Національна комісія, що здійснює державне регулювання у сфері звязку та інформатизації | Рішення, Форма, Дозвіл, Бланк, Зразок, Висновок, Записка, Форма типового документа, Заява, Перелік, Порядок від 01.11.2012 № 559 | Документ не діє
Реквізити
  • Видавник: Національна комісія, що здійснює державне регулювання у сфері звязку та інформатизації
  • Тип: Рішення, Форма, Дозвіл, Бланк, Зразок, Висновок, Записка, Форма типового документа, Заява, Перелік, Порядок
  • Дата: 01.11.2012
  • Номер: 559
  • Статус: Документ не діє
  • Посилання скопійовано
Реквізити
  • Видавник: Національна комісія, що здійснює державне регулювання у сфері звязку та інформатизації
  • Тип: Рішення, Форма, Дозвіл, Бланк, Зразок, Висновок, Записка, Форма типового документа, Заява, Перелік, Порядок
  • Дата: 01.11.2012
  • Номер: 559
  • Статус: Документ не діє
Документ підготовлено в системі iplex
-4 Заповнюється у випадку продовження строку дії дозволу.
-5 Якщо використовується змішаний тип поляризації, діаграма спрямованості наводиться для кожного типу окремо.
( Додаток із змінами, внесеними згідно зРішеннями Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері зв'язку та інформатизації № 676 від 30.09.2014, № 254 від 28.05.2019 )
Додаток 27
до Порядку надання висновків
щодо електромагнітної сумісності
та дозволів на експлуатацію
радіоелектронних засобів
і випромінювальних пристроїв
Форма БТ-3
ЗАЯВА
про видачу (продовження строку дії)-1 дозволу на експлуатацію радіоелектронного засобу багатоканального наземного телерадіомовлення
1. Загальні відомості
Найменування суб’єкта господарювання:
Код за ЄДРПОУ (для юридичної особи):
Реєстраційний номер облікової картки платника
податків або серія та номер паспорта (для фізичної особи)-2:
Вид фінансування (бюджетне/небюджетне)-3:
Місцезнаходження:
Адреса для листування:
Керівник (посада, прізвище, ім’я та по батькові):
тел.:факс:електронна пошта:
Банківські реквізити:
МФОрахунок №найменування банківської установи, код
Ліцензії на мовлення (номер та дата видачі):
Ліцензія провайдера програмної послуги (номер та дата видачі) або подання Національної ради України з питань телебачення і радіомовлення:
Дозвіл на експлуатацію РЕЗ, що потребує продовження (номер та дата видачі)-4:
2. Технічні відомості
Географічні координати: широта (гр., мін., сек.), довгота (гр., мін., сек.)
Адреса місця встановлення РЕЗ
Назва/тип РЕЗ
Максимальна потужність передавача (на канал), дБВт
Ширина смуги, МГц; клас випромінювання
Тип і параметри модуляції випромінювання
Швидкість цифрового потоку, Мбіт/c
Азимут макс. випромінювання, град.
Кут місця випромінювання, град.
Тип антени; коеф. підсилення, дБ
Висота антени над рівнем землі, м
Ширина діаграми спрямованості антени: горизонтальна, град. / вертикальна, град.
Тип поляризації
Номінал(и) частот(и) передавання, МГц
Умови застосування РЕЗ згідно з Реєстром РЕЗ та ВП, що можуть застосовуватися на території України в смугах радіочастот загального користування (зазначається номер запису в розділі IV або у відповідній частині розділу III)
Оплату робіт (послуг) УДЦР гарантую.
Заявник_____________
(посада)
_________
(підпис)
______________________________
(ініціали, прізвище уповноваженої особи)
М.П. (за наявності) "____"________________20___ року
Відмітка УДЦР (Філії) про розгляд заяви:
Уповноважена особа_________
(підпис)
______________________________
(ініціали, прізвище уповноваженої особи)
"____"________________20___ року
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (Філії) "____"________________20___ року № ____
__________
-1 Необхідне підкреслити.
-2 Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
-3 Фінансування за рахунок державного або місцевих бюджетів має бути підтверджене довідкою органів Казначейства України або довідкою органу виконавчої влади, у сфері підпорядкування якого перебуває відповідний користувач радіочастотного ресурсу.
-4 Заповнюється у випадку продовження строку дії дозволу.
( Додаток із змінами, внесеними згідно зРішеннями Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері зв'язку та інформатизації № 676 від 30.09.2014, № 254 від 28.05.2019 )
Додаток 28
до Порядку надання висновків
щодо електромагнітної сумісності
та дозволів на експлуатацію
радіоелектронних засобів
і випромінювальних пристроїв
Форма ВП-3
ЗАЯВА
про видачу (продовження строку дії)-1 дозволу на експлуатацію випромінювального пристрою
1. Загальні відомості
Найменування суб’єкта господарювання
(для фізичної особи - прізвище, ім’я, по батькові):
Код за ЄДРПОУ (для юридичної особи):
Реєстраційний номер облікової картки платника
податків або серія та номер паспорта-2 (для фізичної особи):
Вид фінансування (бюджетне/небюджетне)-3:
Місцезнаходження (місце проживання):
Адреса для листування:
Керівник (посада, прізвище, ім’я та по батькові):
тел.:факс:електронна пошта:
Банківські реквізити:
МФОрахунок №найменування банківської установи, код
Висновок щодо ЕМС (номер та дата видачі):
Дозвіл на експлуатацію РЕЗ, що потребує продовження (номер та дата видачі)-4:
2. Технічні відомості
Географічні координати: широта (гр., мін., сек.), довгота (гр., мін., сек.)
Адреса місця встановлення ВП
Вид (призначення) випромінювального пристрою
Потужність випромінювання, Вт
Висота встановлення над рівнем землі, м
Номінал(и) центральної(их) частот(и), МГц
Максимальне відхилення частот від номіналу, МГц
Смуга випромінювання, МГц
Наявність технічних засобів, що зменшують рівень завадового впливу (так/ні)-5
Умови застосування ВП згідно з Реєстром РЕЗ та ВП, що можуть застосовуватися на території України в смугах радіочастот загального користування (зазначається номер запису в розділі IV або у відповідній частині розділу III)
Оплату робіт (послуг) УДЦР гарантую.
Заявник_____________
(посада)
_________
(підпис)
______________________________
(ініціали, прізвище уповноваженої особи)
М.П. (за наявності) "____"________________20___ року
Відмітка УДЦР (Філії) про розгляд заяви:
Уповноважена особа_________
(підпис)
______________________________
(ініціали, прізвище уповноваженої особи)
"____"________________20___ року
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (Філії) "____"________________20___ року № ____
__________
-1 Необхідне підкреслити.
-2 Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
-3 Фінансування за рахунок державного або місцевих бюджетів має бути підтверджене довідкою органів Казначейства України або довідкою органу виконавчої влади, у сфері підпорядкування якого перебуває відповідний користувач радіочастотного ресурсу.
-4 Заповнюється у випадку продовження строку дії дозволу.
-5 Детальний опис вищезазначених технічних засобів зазначається у пояснювальній записці.
( Додаток із змінами, внесеними згідно зРішеннями Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері зв'язку та інформатизації № 676 від 30.09.2014, № 254 від 28.05.2019 )
Додаток 29
до Порядку надання висновків
щодо електромагнітної сумісності
та дозволів на експлуатацію
радіоелектронних засобів
і випромінювальних пристроїв
Форма АР-3
ЗАЯВА
про видачу (продовження строку дії)-1 дозволу на експлуатацію РЕЗ (для яких не потрібно оформлення висновку щодо ЕМС)
_________________________________________________________________
(назва радіотехнології згідно з Планом використання радіочастотного ресурсу України)
1. Загальні відомості
Найменування суб’єкта господарювання
(для фізичної особи - прізвище, ім’я, по батькові):
Код за ЄДРПОУ (для юридичної особи):
Реєстраційний номер облікової картки платника
податків або серія та номер паспорта-2 (для фізичної особи):
Вид фінансування (бюджетне/небюджетне)-3:
Місцезнаходження (місце проживання):
Адреса для листування:
Керівник (посада, прізвище, ім’я та по батькові):
тел.:факс:електронна пошта:
Банківські реквізити:
МФОрахунок №найменування банківської установи, код
Група користувачів РЧР України (для надання телекомунікаційних послуг/технологічний користувач)
Ліцензія на користування РЧР України (номер та дата видачі) за наявності:
Регіон використання:
Умови застосування РЕЗ згідно з Реєстром РЕЗ та ВП, що можуть застосовуватися на території України в смугах радіочастот загального користування (зазначається номер запису в розділі IV або у відповідній частині розділу III)
__________
-1 Необхідне підкреслити.
-2 Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
-3 Фінансування за рахунок державного або місцевих бюджетів має бути підтверджене довідкою органів Казначейства України або довідкою органу виконавчої влади, у сфері підпорядкування якого перебуває відповідний користувач радіочастотного ресурсу.
(Зворотний бік форми АР-3)
2. Технічні відомості
№ з/пНазва/тип РЕЗЗаводський номер-1Власник РЕЗСмуга радіочастот-2 або номінал(и) частот(и) (МГц); тип поляризації-2; номер частотного ствола (для системи зв’язку Алтай)Потужність передавача, ВтШирина смуги частот каналу зв’язку, кГц-2; клас випромінювання-3Тип антени та розмір, мКоефіцієнт підсилення антени, дБі-4Адреса розташування РЕЗ; географічні координати-2; марка транспортного засобу та його реєстраційний номерПозивний (номер в абонентській мережі, номер вибірк. виклику, номер телефону); МАС-адреса; назва супутникової мережі; орбітальна позиція ГСО-2Заявлений термін дії дозволуНомер дозволу на експлуатацію зв’язаної базової станції або центральної земної станції-2; назва системи рухомого супутникового зв'язкуДозвіл на експлуатацію РЕЗ, що потребує продовження (номер та дата видачі)-5Примітки
123456789101112131415
Заявник ______________
(посада)
__________
(підпис)
_________________________________
(ініціали, прізвище)
М.П. (за наявності)
Дата:
__________
-1 У разі виникнення необхідності заміни РЕЗ на обладнання аналогічного типу його власник повідомляє про це УДЦР (Філію) та надає нові ідентифікаційні дані (заводський номер, МАС-адресу тощо) відповідно до форми частотного плану радіомережі.
-2 Заповнюється для РЕЗ фіксованого супутникового радіозв`язку, крім супутникових VSAT-терміналів Ка-діапазону.
-3 Для абонентських РЕЗ, які працюють у режимі безпосереднього радіозв’язку, та РЕЗ фіксованого супутникового радіозв`язку.
-4 Заповнюється для абонентських РЕЗ широкосмугового, мультисервісного радіодоступу і РЕЗ фіксованого супутникового радіозв’язку.
-5 Заповнюється у випадку подання заяви на продовження строку дії дозволу на експлуатацію.
( Додаток із змінами, внесеними згідно зРішеннями Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері зв'язку та інформатизації № 676 від 30.09.2014, № 254 від 28.05.2019 )
Додаток 30
до Порядку надання висновків
щодо електромагнітної сумісності
та дозволів на експлуатацію
радіоелектронних засобів
і випромінювальних пристроїв
Форма СР-3
ЗАЯВА
про видачу (продовження строку дії)-1 дозволу на експлуатацію
___________________________________
(морської/внутрішнього плавання)
суднової станції
1. Загальні відомості
Найменування суб’єкта господарювання
(для фізичної особи - прізвище, ім’я, по батькові):
Код за ЄДРПОУ (для юридичної особи):
Реєстраційний номер облікової картки платника
податків або серія та номер паспорта-2 (для фізичної особи):
Вид фінансування (бюджетне/небюджетне)-3:
Місцезнаходження (місце проживання)-4:
Адреса для листування:
Керівник (посада, прізвище, ім’я та по батькові):
тел.:факс:електронна пошта:
Банківські реквізити:
МФОрахунок №найменування банківської установи, код
Дозвіл на експлуатацію РЕЗ, що потребує продовження (номер та дата видачі)-5:
2. Відомості про судно:
Власник судна
Судновласник-2
Назва судна (кирилиця/латиниця)
Тип/призначення судна:
Довжина (м) та валова місткість (куб. метр):
Район плавання судна (відповідно до ГМСБС)
Орган державної реєстрації судна
Номер/дата Свідоцтва про право власності на судно
Номер/дата Свідоцтва про право плавання під Державним Прапором України або Суднового білета
Номер/дата Свідоцтва про схвалення типу суднового обладнання
Код ідентифікації розрахункової організації:-6
Позивний сигнал (кирилиця/латиниця)-6
Номер вибіркового виклику суднової радіостанції (5-значний)-6
Ідентифікатор морської рухомої служби ММSІ (9-значний)-6
Ідентифікаційні номери суднових станцій супутникового зв’язку -6
Код автоматичної системи ідентифікації відправника повідомлення (ATIS)-6
Необхідність реєстрації судна в МСЕ та включення суднової станції до Списку суднових станцій МСЕ (так/ні)-7
(Зворотний бік форми СР-3)
3. Відомості про суднове радіообладнання
№ з/пПризначення радіообладнанняНазва/модельКлас випромінюванняПотужність (Вт)Діапазон радіочастот
СХ/КХ-радіостанції
УКХ-радіостанції
ЗС Інмарсат (суднова)
р/буй Коспас-Сарсат
р/буй Інмарсат
р/буй УКХ (EPIRB)
РЛС
радіообладнання рятувальних засобів
приймач NAVTEX
радіообладнання AIS
радіолокаційний відповідач
інше радіообладнання
4. Додаткова інформація-8:
Проведення ходових випробувань з________________ до _________________
Проведення перегону судна з________________ до _________________
від порту _____________________________ до порту_____________________________
Оплату робіт (послуг) УДЦР гарантую.
Заявник_____________
(посада)
_________
(підпис)
______________________________
(ініціали, прізвище уповноваженої особи)
М.П. (за наявності) "____"________________20___ року
Відмітка УДЦР (Філії) про розгляд заяви:
Уповноважена особа_________
(підпис)
______________________________
(ініціали, прізвище уповноваженої особи)
"____"________________20___ року
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (Філії) "____"________________20___ року № ____
__________
-1 Необхідне підкреслити та вписати.
-2 Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
-3 Фінансування за рахунок державного або місцевих бюджетів має бути підтверджене довідкою органів Казначейства України або довідкою органу виконавчої влади, у сфері підпорядкування якого перебуває відповідний користувач радіочастотного ресурсу.
-4 Зазначається інформація про юридичну або фізичну особу, яка експлуатує судно від свого імені, незалежно від того, чи є вона власником судна чи використовує його на інших законних підставах (угода фрахтування тощо).
-5 Заповнюється у випадку продовження строку дії дозволу.
-6 Зазначається за наявності.
-7 При виході судна в міжнародні води відповідно до вимог Регламенту радіозв’язку МСЕ суднові станції повинні бути внесені до "Списку суднових станцій та присвоєнь ідентифікаторів морської рухомої служби" (Список V службових публікацій МСЕ).
-8 Заповнюється заявником тільки при проведенні ходових випробувань або перегоні судна.
( Додаток із змінами, внесеними згідно зРішеннями Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері зв'язку та інформатизації № 676 від 30.09.2014, № 612 від 24.11.2015 )
Додаток 31
до Порядку надання висновків
щодо електромагнітної сумісності
та дозволів на експлуатацію
радіоелектронних засобів
і випромінювальних пристроїв
(пункт 3.5 розділу III)
(Форма ІЗ-1)
ЗАЯВА
про видачу дозволу на експлуатацію базової станції сухопутної рухомої радіослужби (Форма ІЗ-1)
APPLICATION FORM
for issuing the permission for operation of the base station of land mobile services
Заява може бути направлена поштою, факсом та на електронну пошту:
Український державний центр радіочастот, 151, просп. Перемоги, Київ, 03179, Україна; факс: +380 44 422 8181; int@ucrf.gov.ua
Application form can be sent by post, fax and e-mail to:
Ukrainian State Center of Radio Frequencies, 151, Peremogy ave., Kyiv, 03179, Ukraine; fax: +380 44 422 8181; int@ucrf.gov.ua
Власник радіоелектронного засобу (РЕЗ)-1
Owner of radio electronic facility (REF)
Місцезнаходження власника РЕЗ
Location of REF’s owner / postal address
Особа, відповідальна за експлуатацію
Name of person responsible for operation
Номер телефону, номер факсу
Telephone number, telefax number
тел.
tel.
факс
fax
Адреса електронної пошти / E-mail address
Мета ввезення / Purpose of import
Дати початку і закінчення експлуатації (не більше 3 місяців)
Dates of beginning and ending of operation (within 3 months)-2
з / fromдо / till
Регіон використання РЕЗ, місце встановлення (довгота/широта у форматі WGS-84)
Region of REF’s operation, location (Longitude/Latitude, in format WGS-84)
Ідентифікатор мережі / Network identifier
Назва / тип РЕЗ
Name / type of REF (model of equipment)
Діапазон робочих частот, МГц
Operating frequency range, MHz
Дуплексне рознесення, МГц / Duplex separation, MHz
Клас випромінювання / Class of emission
Максимальна потужність передавача, Вт
Maximum power of transmitter, W
Тип антени / Antenna type
Коефіцієнт підсилення антени, дБі / Antenna gain, dBi
Висота підвісу антени над рівнем землі, м
Antenna height above ground level, m
Бажані номінали частот (передача/прийом), МГц
Nominals of wanted frequencies (Tx/Rx), MHz
Займана смуга частот, кГц / Occupied bandwidth, kHz
Для оформлення дозволів на експлуатацію абонентських терміналів подається окрема заява /
in order to arrange the permissions for operation of terminal stations a separate application form is enclosed:
___ так, на / yes, on ______ аркушах / pages ___ ні / no
Оплату послуг за оформлення дозволів на експлуатацію РЕЗ гарантую. Із загальними правилами експлуатації РЕЗ ознайомлений і зобов’язуюсь їх виконувати.
Payment for services on issuance of permissions for REF’s operation is guaranteed. I am acquainted with general rules for REF’s operation and undertake to fulfill these rules.
П.І.Б. (друковані літери)
Name (Block-letters)
Підпис
Signature
Дата
Date
__________
-1Зазначається юридична особа (якій виставлятиметься рахунок) / Indicate legal entity (to be further used for invoicing).
-2У разі продовження терміну дії дозволу зазначається "prolongation" в полях "from"/ In case you need to prolongue a Permission’s validity indicate "prolongation" in the fields "from".
( Порядок доповнено новим додатком 31 згідно зРішенням Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері зв'язку та інформатизації № 254 від 28.05.2019 )
Додаток 32
до Порядку надання висновків
щодо електромагнітної сумісності
та дозволів на експлуатацію
радіоелектронних засобів
і випромінювальних пристроїв
(пункт 3.5 розділу III)
Форма ІЗ-2
ЗАЯВА
про видачу дозволу на експлуатацію абонентського (персонального) радіоелектронного засобу сухопутної рухомої радіослужби
APPLICATION FORM
for issuing the permission for operation of the terminal (personal) radio electronic facility of land mobile service
Заява може бути направлена поштою, факсом та на електронну пошту: Український державний центр радіочастот, 151, просп. Перемоги, Київ, 03179, Україна; факс: +380 44 422 8181; int@ucrf.gov.uaApplication form can be sent by post, fax and e-mail to: Ukrainian State Center of Radio Frequencies, 151, Peremogy ave., Kyiv, 03179, Ukraine; fax: +380 44 422 8181; int@ucrf.gov.ua
Власник радіоелектронного засобу (РЕЗ)-1
Owner of radio electronic facility (REF)
Місцезнаходження власника РЕЗ
Location of REF’s owner / postal address
Номер телефону / Telephone numberАдреса електронної пошти
E-mail address
Номер факсу / Telefax number
Мета ввезення / Purpose of import
Дата початку експлуатації / Date of beginning the operation-2з / fromДата закінчення експлуатації / Date of ending the operationдо / till
№ з/пНазва / тип РЕЗ
Name / type of REFs (model of equipment)
Заводський номер РЕЗ
Serial number of REF
Діапазон робочих частот, МГц
Operating frequency range, MHz
Спосіб застосування (возима, носима)
Type of usage (transportable, portable)
Регіон використання (місце експлуатації) РЕЗ
Region (location) of REF’s operation
Клас випромінювання
Class of emission
Максимальна потужність передавача (Вт) /
Maximum power of transmitter, W
Ідентифікатор мережі зв’язку
Network identifier
Бажані номінали частот, МГц
Requested operating frequencies, MHz
12345678910
Оплату послуг за оформлення дозволів на експлуатацію РЕЗ гарантую. Із загальними правилами експлуатації РЕЗ ознайомлений і зобов’язуюсь їх виконувати
Payment for services on issuance of permissions for REF’s operation is guaranteed. I am acquainted with general rules for REF’s operation and undertake to fulfill these rules.
П.І.Б. (друковані літери)
Name (Block-letters)
Підпис
Signature
Дата
Date
__________
-1 Зазначається юридична особа (якій виставлятиметься рахунок) / Indicate legal entity (to be further used for invoicing).
-2 У разі продовження терміну дії дозволу зазначається "prolongation" в полях "from" / In case you need to prolongue a Permission’s validity indicate "prolongation" in the fields "from".
( Порядок доповнено новим додатком 32 згідно зРішенням Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері зв'язку та інформатизації № 254 від 28.05.2019 )
Додаток 33
до Порядку надання висновків
щодо електромагнітної сумісності
та дозволів на експлуатацію
радіоелектронних засобів
і випромінювальних пристроїв
(пункт 3.5 розділу III)
Форма ІЗ-3
ЗАЯВА
про видачу дозволу на експлуатацію пересувної земної станції супутникового зв’язку
APPLICATION FORM
for issuing the permission for operation of the transportable earth station for satellite communication
Заява може бути направлена поштою, факсом та на електронну пошту:
Український державний центр радіочастот, 151, просп. Перемоги, Київ, 03179, Україна; факс: +380 44 422 8181; int@ucrf.gov.ua
Application form can be sent by post, fax and e-mail to:
Ukrainian State Center of Radio Frequencies, 151, Peremogy ave., Kyiv, 03179, Ukraine; fax: +380 44 422 8181; int@ucrf.gov.ua
Власник радіоелектронного засобу (РЕЗ)-1
Owner of radio electronic facility (REF)
Місцезнаходження власника РЕЗ
Location of REF’s owner / postal address
Особа, відповідальна за експлуатацію
Name of person responsible for operation
Номер телефону / номер факсу
Telephone number / telefax number
тел.
tel.
факс
fax
Адреса електронної пошти
E-mail address
Мета ввезення / Purpose of import
Дати початку і закінчення експлуатації (не більше 3 місяців)
Dates of beginning and ending of operation (within 3 months)-2
з / fromдо / till
Назва супутникової мережі (орбітальна позиція ГСО)
Name of satellite network (GSO orbital position)
Регіон використання РЕЗ
Region for REF’s operation
Назва / тип РЕЗ
Name / type of REF
Максимальна потужність передавача на вході антени, дБВт
Maximum power of transmitter at antenna input, dBW
Тип антени, розміри, м
Antenna type, dimension, m
Коефіцієнт підсилення антени ПРД/ПРМ, дБ:
Antenna gain in transmission/reception mode, dB:
Номінали робочих частот, МГц (тип поляризації) / Nominals of operating frequencies, MHz (polarization type)у режимі передачі:
in transmission mode:
у режимі прийому:
in reception mode:
Ширина смуги та клас(и) випромінювання(нь)
Bandwidth(s) and class(es) of emission(s)
Марка та державний номер транспортного засобу
Mark of vehicle and its registration number
Оплату послуг за оформлення дозволів на експлуатацію РЕЗ гарантую. Із загальними правилами експлуатації РЕЗ ознайомлений і зобов’язуюсь їх виконувати.
Payment for services on issuance of permissions for REF’s operation is guaranteed. I am acquainted with general rules for REF’s operation and undertake to fulfill these rules.
П.І.Б. (друковані літери)
Name (Block-letters)
Підпис
Signature
Дата
Date
__________
-1 Зазначається юридична особа (якій виставлятиметься рахунок) / Indicate legal entity (to be further used for invoicing).
-2 У разі продовження терміну дії дозволу зазначається "prolongation" в полях "from" / in case you need to prolongue a Permission’s validity indicate "prolongation" in the fields "from".
( Порядок доповнено новим додатком 33 згідно зРішенням Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері зв'язку та інформатизації № 254 від 28.05.2019 )
Додаток 34
до Порядку надання висновків
щодо електромагнітної сумісності
та дозволів на експлуатацію
радіоелектронних засобів
і випромінювальних пристроїв
(пункт 3.5 розділу III)
Форма ІЗ-4
ЗАЯВА
про видачу дозволу на експлуатацію радіоелектронного засобу широкосмугового радіодоступу
APPLICATION FORM
for issuing the permission for operation of the radio electronic facility of broadband wireless access
Заява може бути направлена поштою, факсом та на електронну пошту:
Український державний центр радіочастот, 151, просп. Перемоги, Київ, 03179, Україна; факс: +380 44 422 8181; int@ucrf.gov.ua
Application form can be sent by post, fax and e-mail to:
Ukrainian State Center of Radio Frequencies, 151, Peremogy ave., Kyiv, 03179, Ukraine; fax: +380 44 422 8181; int@ucrf.gov.ua
Власник радіоелектронного засобу (РЕЗ)-1
Owner of radio electronic facility (REF)
Місцезнаходження власника РЕЗ
Location of REF’s owner / postal address
Особа, відповідальна за експлуатацію
Name of person responsible for operation
Номер телефону, номер факсу
Telephone number, telefax number
тел.
tel.
факс
fax
Адреса електронної пошти / E-mail address
Мета ввезення / Purpose of import
Дати початку і закінчення експлуатації (не більше 3 місяців) Dates of beginning and ending of operation (within 3 months)-2з / fromдо / till
Регіон використання РЕЗ, місце встановлення (довгота/широта у форматі WGS-84)
Region of REF’s operation, location
(Longitude/Latitude, in format WGS-84)
Назва / тип РЕЗ
Name / type of REF (model of equipment)
Клас випромінювання / Class of emission
Максимальна потужність передавача, дБВт
Maximum power of transmitter, dBW
Тип антени / Antenna type
Коефіцієнт підсилення антени, дБі / Antenna gain, dBі
Висота підвісу антени над рівнем землі, м
Antenna height above ground level, m
Номінали робочих частот (прийому/передачі) МГц (тип поляризації)
Nominals of operating frequencies (reception/transmission), MHz (polarization type)
Займана смуга частот, МГц
Occupied bandwidth, MHz
Для оформлення дозволів на експлуатацію абонентських терміналів подається окрема заява /
in order to arrange the permissions for import and operation of terminal stations a separate application form is enclosed:
___ так, на / yes, on ______ аркушах / pages ___ ні / no
Оплату послуг за оформлення дозволів на експлуатацію РЕЗ гарантую. З загальними правилами експлуатації РЕЗ ознайомлений і зобов’язуюсь їх виконувати.
Payment for services on issuance of permissions for REF’s operation is guaranteed. I am acquainted with general rules for REF’s operation and undertake to fulfill these rules.
П.І.Б. (друковані літери)
Name (Block-letters)
Підпис
Signature
Дата
Date
__________
-1 Зазначається юридична особа (якій виставлятиметься рахунок) / Indicate legal entity (to be further used for invoicing).
-2 У разі продовження терміну дії дозволу зазначається "prolongation" в полях "from" / In case you need to prolongue a Permission’s validity indicate "prolongation" in the fields "from".
( Порядок доповнено новим додатком 34 згідно зРішенням Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері зв'язку та інформатизації № 254 від 28.05.2019 )
Додаток 35
до Порядку надання висновків
щодо електромагнітної сумісності
та дозволів на експлуатацію
радіоелектронних засобів