Оплату робіт (послуг) УДЦР гарантую.
Заявник | _____________ (посада) | _________ (підпис) | ______________________________ (ініціали, прізвище уповноваженої особи) |
М.П. (за наявності) | "____"________________20___ року |
Відмітка УДЦР (Філії) про розгляд заяви:
Уповноважена особа | _________ (підпис) | ______________________________ (ініціали, прізвище уповноваженої особи) |
| | "____"________________20___ року |
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (Філії) | "____"________________20___ року № ____ |
__________
-1 Необхідне підкреслити.
-2 Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
-3 Фінансування за рахунок державного або місцевих бюджетів має бути підтверджене довідкою органів Казначейства України або довідкою органу виконавчої влади, у сфері підпорядкування якого перебуває відповідний користувач радіочастотного ресурсу.
-4 Заповнюється у випадку продовження строку дії дозволу.
(Зворотний бік форми РТ-3)
Частотний план радіомережі
Клас станції (базова, ретранслятор, стаціонарна абонентська, радіолокаційна) | Тип РЕЗ | Адреса місця розташування РЕЗ, особливості встановлення антени (вишка, башта, щогла, опора, стовп) | Географічні координати, широта (гр., мін., сек.) | Географічні координати, довгота (гр., мін., сек.) | Потужність передавача (Вт) | Тип антени (для РЕЗ широкосмугового радіодоступу також зазначається ширина діаграми спрямованості антени (горизонтальна (градусів) / вертикальна (градусів)) та тип полярізації | Коефіцієнт підсилення антени (дБі) | Висота антени над рівнем землі (м) | Азимут макс. випромінювання (град.) | Затухання у фідерному тракті (дБ) | Частоти приймання (МГц) | Частоти передавання (МГц) | Позивний (за наявності) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | | | | | | | | |
Заявник | ______________ (посада) | __________ (підпис) | _________________________________ (ініціали, прізвище) |
| | М.П. (за наявності) | |
Дата:
Додаток 20
до Порядку надання висновків
щодо електромагнітної сумісності
та дозволів на експлуатацію
радіоелектронних засобів
і випромінювальних пристроїв
Форма РС-3
ЗАЯВА
про видачу (продовження строку дії)-1 дозволу на експлуатацію радіоелектронного засобу радіорелейного зв’язку
1. Загальні відомості
Найменування суб’єкта господарювання (для фізичної особи - прізвище, ім’я, по батькові): |
Код за ЄДРПОУ (для юридичної особи): |
Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта-2 (для фізичної особи): |
Вид фінансування (бюджетне/небюджетне)-3: |
Місцезнаходження (місце проживання): |
Адреса для листування: |
Керівник (посада, прізвище, ім’я та по батькові): |
тел.: | факс: | електронна пошта: |
Банківські реквізити: | | | |
МФО | рахунок № | найменування банківської установи, код |
Група користувачів РЧР України (для надання телекомунікаційних послуг/технологічний користувач) |
Ліцензія на користування РЧР України (номер та дата видачі): |
Висновок щодо ЕМС (номер та дата видачі): |
Дозвіл на експлуатацію РЕЗ, що потребує продовження (номер та дата видачі)-4: |
2. Технічні відомості
| Кінцева РЕЗ № 1 | Кінцева РЕЗ № 2 |
Географічні координати: широта (гр., мін., сек.), довгота (гр., мін., сек.) | | |
Кут азимуту випромінювання, град. | | |
Адреса місця встановлення РЕЗ | | |
Назва/тип РЕЗ | | |
Висота антени над рівнем землі, м | | |
Максимальна потужність передавача, дБВт | | |
Ширина смуги, МГц; клас випромінювання | | |
Тип і параметри модуляції випромінювання | | |
Тип антени; розміри, м; коефіцієнт підсилення, дБі | | |
Тип поляризації | | |
Номінали частот передавачів, МГц | | |
Умови застосування РЕЗ згідно з Реєстром РЕЗ та ВП, що можуть застосовуватися на території України в смугах радіочастот загального користування (зазначається номер запису в розділі IV або у відповідній частині розділу III) | |
Оплату робіт (послуг) УДЦР гарантую.
Заявник | _____________ (посада) | _________ (підпис) | ______________________________ (ініціали, прізвище уповноваженої особи) |
М.П. (за наявності) | "____"________________20___ року |
Відмітка УДЦР (Філії) про розгляд заяви:
Уповноважена особа | _________ (підпис) | ______________________________ (ініціали, прізвище уповноваженої особи) |
| | "____"________________20___ року |
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (Філії) | "____"________________20___ року № ____ |
__________
-1 Необхідне підкреслити.
-2 Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
-3 Фінансування за рахунок державного або місцевих бюджетів має бути підтверджене довідкою органів Казначейства України або довідкою органу виконавчої влади, у сфері підпорядкування якого перебуває відповідний користувач радіочастотного ресурсу.
-4 Заповнюється у випадку продовження строку дії дозволу.
Додаток 21
до Порядку надання висновків
щодо електромагнітної сумісності
та дозволів на експлуатацію
радіоелектронних засобів
і випромінювальних пристроїв
Форма БС-3
ЗАЯВА
про видачу (продовження строку дії)-1 дозволу на експлуатацію радіоелектронного засобу
__________________________________________________________________
(назва радіотехнології згідно з Планом використання радіочастотного ресурсу України)
1. Загальні відомості
Найменування суб’єкта господарювання (для фізичної особи - прізвище, ім’я, по батькові): |
Код за ЄДРПОУ (для юридичної особи): |
Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта-2 (для фізичної особи): |
Вид фінансування (бюджетне/небюджетне): |
Місцезнаходження (місце проживання)-3: |
Адреса для листування: |
Керівник (посада, прізвище, ім’я та по батькові): |
тел.: | факс: | електронна пошта: |
Банківські реквізити: | | | |
МФО | рахунок № | найменування банківської установи, код |
Група користувачів РЧР України (для надання телекомунікаційних послуг/технологічний користувач) |
Ліцензія на користування РЧР України (номер та дата видачі): |
Висновок щодо ЕМС (номер та дата видачі): |
Дозвіл на експлуатацію РЕЗ, що потребує продовження (номер та дата видачі)-4: |
2. Технічні відомості
Географічні координати: широта (гр., мін., сек.), довгота (гр., мін., сек.) | |
Адреса місця встановлення РЕЗ | |
Назва/тип РЕЗ | |
Максимальна потужність передавача, дБВт | |
Ширина смуги, МГц; клас випромінювання | |
Тип і параметри модуляції випромінювання | |
Номер сектора випромінювання-5 | |
Азимут макс. випромінювання, град. | |
Кут місця випромінювання, град. | |
Тип антени; розміри; коеф. підсилення, дБі | |
Висота антени над рівнем землі, м | |
Ширина діаграми спрямованості антени: горизонтальна, град./ вертикальна, град. | |
Тип поляризації | |
Номінал(и) частот(и) приймання, МГц | |
Номінал(и) частот(и) передавання, МГц | |
Умови застосування РЕЗ згідно з Реєстром РЕЗ та ВП, що можуть застосовуватися на території України в смугах радіочастот загального користування (зазначається номер запису в розділі IV або у відповідній частині розділу III) | |
Оплату робіт (послуг) УДЦР гарантую.
Заявник | _____________ (посада) | _________ (підпис) | ______________________________ (ініціали, прізвище уповноваженої особи) |
М.П. (за наявності) | "____"________________20___ року |
Відмітка УДЦР (Філії) про розгляд заяви:
Уповноважена особа | _________ (підпис) | ______________________________ (ініціали, прізвище уповноваженої особи) |
| | "____"________________20___ року |
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (Філії) | "____"________________20___ року № ____ |
__________
-1 Необхідне підкреслити.
-2 Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
-3 Фінансування за рахунок державного або місцевих бюджетів має бути підтверджене довідкою органів Казначейства України або довідкою органу виконавчої влади, у сфері підпорядкування якого перебуває відповідний користувач радіочастотного ресурсу.
-4 Заповнюється у випадку продовження строку дії дозволу.
-5 Для кожного сектора випромінювання дані заповнюються в окремому стовпчику з позначенням порядкового номера.
Додаток 22
до Порядку надання висновків
щодо електромагнітної сумісності
та дозволів на експлуатацію
радіоелектронних засобів
і випромінювальних пристроїв
Форма ЗС-3
ЗАЯВА
про видачу (продовження строку дії)-1 дозволу на експлуатацію радіоелектронного засобу
_________________________________________________________________
(назва радіотехнології згідно з Планом використання радіочастотного ресурсу України)
1. Загальні відомості
Найменування суб’єкта господарювання (для фізичної особи - прізвище, ім’я, по батькові): |
Код за ЄДРПОУ (для юридичної особи): |
Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта-2 (для фізичної особи): |
Вид фінансування (бюджетне/небюджетне)-3: |
Місцезнаходження (місце проживання): |
Адреса для листування: |
Керівник (посада, прізвище, ім’я та по батькові): |
тел.: | факс: | електронна пошта: |
Банківські реквізити: | | | |
МФО | рахунок № | найменування банківської установи, код |
Група користувачів РЧР України (для надання телекомунікаційних послуг/технологічний користувач) |
Ліцензія на користування РЧР України (номер та дата видачі): |
Висновок щодо ЕМС (номер та дата видачі): |
Дозвіл на експлуатацію РЕЗ, що потребує продовження (номер та дата видачі)-4: |
2. Технічні відомості
Супутник (орбітальна позиція космічної станції для ГСО), назва супутникової мережі (в рамках якої введений в експлуатацію) та назва променя) | |
Назва/тип РЕЗ | |
Адреса встановлення РЕЗ | |
Географічні координати: широта (гр., мін., сек.), довгота (гр., мін., сек.) | |
Абсолютна висота поверхні Землі у місці встановлення антени (м) | |
Висота фазового центра антени над поверхнею Землі (м) | |
Кути азимута/елевації випромінювання (град.) | |
Номінали робочих частот (смуг) у режимі передавання (ГГц); тип поляризації | |
Тип і параметри модуляції випромінювання передавача | |
Ширина смуги (кГц); клас(и) випромінювання передавача | |
Максимальна потужність передавача на вході антени для кожного класу випромінювання (дБВт) | |
Номінали робочих частот (смуг) у режимі приймання (ГГц); тип поляризації | |
Тип і параметри модуляції випромінювання, що приймається | |
Ширина смуги (кГц); клас(и) випромінювання, що приймається РЕЗ | |
Тип антени, розміри (м); коефіцієнт підсилення передавання/приймання (дБ) | |
Умови застосування РЕЗ згідно з Реєстром РЕЗ та ВП, що можуть застосовуватися на території України в смугах радіочастот загального користування (зазначається номер запису в розділі IV або у відповідній частині розділу III) | |
Оплату робіт (послуг) УДЦР гарантую.
Заявник | _____________ (посада) | _________ (підпис) | ______________________________ (ініціали, прізвище уповноваженої особи) |
М.П. (за наявності) | "____"________________20___ року |
Відмітка УДЦР (Філії) про розгляд заяви:
Уповноважена особа | _________ (підпис) | ______________________________ (ініціали, прізвище уповноваженої особи) |
| | "____"________________20___ року |
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (Філії) | "____"________________20___ року № ____ |
__________
-1 Необхідне підкреслити.
-2 Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
-3 Фінансування за рахунок державного або місцевих бюджетів має бути підтверджене довідкою органів Казначейства України або довідкою органу виконавчої влади, у сфері підпорядкування якого перебуває відповідний користувач радіочастотного ресурсу.
-4 Заповнюється у випадку продовження строку дії дозволу.
Додаток 23
до Порядку надання висновків
щодо електромагнітної сумісності
та дозволів на експлуатацію
радіоелектронних засобів
і випромінювальних пристроїв
Форма Т-3
ЗАЯВА
про видачу (продовження строку дії)-1 дозволу на експлуатацію радіоелектронного засобу аналогового телевізійного мовлення
1. Загальні відомості
Найменування суб’єкта господарювання: |
Код за ЄДРПОУ (для юридичної особи): |
Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичної особи)-2: |
Вид фінансування (бюджетне/небюджетне)-3: |
Місцезнаходження: |
Адреса для листування: |
Керівник (посада, прізвище, ім’я та по батькові): |
тел.: | факс: | електронна пошта: |
Банківські реквізити: | | | |
МФО | рахунок № | найменування банківської установи, код |
Ліцензія на мовлення або дозвіл на тимчасове мовлення" (номер та дата видачі): |
Власник ліцензії на мовлення: |
Дозвіл на експлуатацію РЕЗ, що потребує продовження (номер та дата видачі)-4: |
2. Технічні відомості
Географічні координати: широта (гр., мін., сек.), довгота (гр., мін., сек.) | |
Адреса місця встановлення РЕЗ | |
Стандарт/система | | |
Назва/тип РЕЗ | |
Потужність передавача: відео, Вт/звук, Вт | | |
Клас випромінювання: відео/звук | | |
Довжина фідера, м/втрати у фідері, дБ/м | | |
Тип антени | |
Висота антени над рівнем землі, м | |
Зміщення несучої частоти, кГц | |
Тип поляризації (горизонтальна/вертикальна/змішана) | |
Номер телевізійного каналу | |
Позивний сигнал (програма мовлення) | |
Умови застосування РЕЗ згідно з Реєстром РЕЗ та ВП, що можуть застосовуватися на території України в смугах радіочастот загального користування (зазначається номер запису в розділі IV або у відповідній частині розділу III) | |
Діаграма спрямованості антени-5:
азимут | 0 | 10 | 20 | 30 | 40 | 50 | 60 | 70 | 80 | 90 | 100 | 110 | 120 | 130 | 140 | 150 | 160 | 170 |
коеф., дБ | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
азимут | 180 | 190 | 200 | 210 | 220 | 230 | 240 | 250 | 260 | 270 | 280 | 290 | 300 | 310 | 320 | 330 | 340 | 350 |
коеф., дБ | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Оплату робіт (послуг) УДЦР гарантую.
Заявник | _____________ (посада) | _________ (підпис) | ______________________________ (ініціали, прізвище уповноваженої особи) |
М.П. (за наявності) | "____"________________20___ року |
Відмітка УДЦР (Філії) про розгляд заяви:
Уповноважена особа | _________ (підпис) | ______________________________ (ініціали, прізвище уповноваженої особи) |
| | "____"________________20___ року |
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (Філії) | "____"________________20___ року № ____ |
__________
-1 Необхідне підкреслити.
-2 Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
-3 Фінансування за рахунок державного або місцевих бюджетів має бути підтверджене довідкою органів Казначейства України або довідкою органу виконавчої влади, у сфері підпорядкування якого перебуває відповідний користувач радіочастотного ресурсу.
-4 Заповнюється у випадку продовження строку дії дозволу.
-5 Якщо використовується змішаний тип поляризації, діаграма спрямованості наводиться для кожного типу окремо.
Додаток 24
до Порядку надання висновків
щодо електромагнітної сумісності
та дозволів на експлуатацію
радіоелектронних засобів
і випромінювальних пристроїв
Форма ЦТ-3
ЗАЯВА
про видачу (продовження строку дії)-1 дозволу на експлуатацію радіоелектронного засобу цифрового наземного телевізійного мовлення
1. Загальні відомості
Найменування суб’єкта господарювання: |
Код за ЄДРПОУ (для юридичної особи): |
Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичної особи)-2: |
Вид фінансування (бюджетне/небюджетне)-3: |
Місцезнаходження: |
Адреса для листування: |
Керівник (посада, прізвище, ім’я та по батькові): |
тел.: | факс: | електронна пошта: |
Банківські реквізити: | | | |
МФО | рахунок № | найменування банківської установи, код |
Ліцензія провайдера програмної послуги (номер та дата видачі): |
Власник ліцензії провайдера програмної послуги: |
Дозвіл на експлуатацію РЕЗ, що потребує продовження (номер та дата видачі)-4: |
2. Технічні відомості
Географічні координати: широта (гр., мін., сек.), довгота (гр., мін., сек.) | |
Адреса місця встановлення РЕЗ | |
Номер контуру/номер РЕЗ в синхронній мережі | | |
Назва/тип РЕЗ | |
Потужність передавача, Вт/клас випромінювання | | |
Модуляція/коефіцієнт корекції помилок | | |
Кількість несучих/смуга/захисний інтервал | | | |
Поворот сузір’я/модель пілот-сигналу | | |
Режим роботи передавача/тип прийому | | |
Стандарт компресії/зміщення несучої частоти, кГц | | |
Тип спектральної маски фільтра/втрати у фільтрі, дБ | | |
Довжина фідера, м/втрати у фідері, дБ/м | | |
Тип антени | |
Висота антени над рівнем землі, м | |
Тип поляризації (горизонтальна/вертикальна/змішана) | |
Номер мультиплекса/телевізійного каналу | | |
Умови застосування РЕЗ згідно з Реєстром РЕЗ та ВП, що можуть застосовуватися на території України в смугах радіочастот загального користування (зазначається номер запису в розділі IV або у відповідній частині розділу III) | |
Діаграма спрямованості антени-5:
азимут | 0 | 10 | 20 | 30 | 40 | 50 | 60 | 70 | 80 | 90 | 100 | 110 | 120 | 130 | 140 | 150 | 160 | 170 |
коеф., дБ | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
азимут | 180 | 190 | 200 | 210 | 220 | 230 | 240 | 250 | 260 | 270 | 280 | 290 | 300 | 310 | 320 | 330 | 340 | 350 |
коеф., дБ | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Оплату робіт (послуг) УДЦР гарантую.
Заявник | _____________ (посада) | _________ (підпис) | ______________________________ (ініціали, прізвище уповноваженої особи) |
М.П. (за наявності) | "____"________________20___ року |
Відмітка УДЦР (Філії) про розгляд заяви:
Уповноважена особа | _________ (підпис) | ______________________________ (ініціали, прізвище уповноваженої особи) |
| | "____"________________20___ року |
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (Філії) | "____"________________20___ року № ____ |
__________
-1 Необхідне підкреслити.
-2 Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
-3 Фінансування за рахунок державного або місцевих бюджетів має бути підтверджене довідкою органів Казначейства України або довідкою органу виконавчої влади, у сфері підпорядкування якого перебуває відповідний користувач радіочастотного ресурсу.
-4 Заповнюється у випадку продовження строку дії дозволу.
-5 Якщо використовується змішаний тип поляризації, діаграма спрямованості наводиться для кожного типу окремо.
Додаток 25
до Порядку надання висновків
щодо електромагнітної сумісності
та дозволів на експлуатацію
радіоелектронних засобів
і випромінювальних пристроїв
(пункт 3.5 розділу III)
ЗАЯВА
про видачу (продовження строку дії) дозволу на експлуатацію радіоелектронного засобу цифрового наземного звукового мовлення (Форма ЦР-3)
(
Див. текст )( Порядок доповнено новим додатком 25 згідно зРішенням Національної комісії, що здійснює державне регулювання у сфері зв'язку та інформатизації
№ 254 від 28.05.2019 )
Додаток 26
до Порядку надання висновків
щодо електромагнітної сумісності
та дозволів на експлуатацію
радіоелектронних засобів
і випромінювальних пристроїв
Форма Р-3
ЗАЯВА
про видачу (продовження строку дії)-1 дозволу на експлуатацію радіоелектронного засобу
_________________________________________________________________
(назва радіотехнології згідно з Планом використання радіочастотного ресурсу України)
1. Загальні відомості
Найменування суб’єкта господарювання: |
Код за ЄДРПОУ (для юридичної особи): |
Реєстраційний номер облікової картки платника податків або серія та номер паспорта (для фізичної особи)-2: |
Вид фінансування (бюджетне/небюджетне)-3: |
Місцезнаходження: |
Адреса для листування: |
Керівник (посада, прізвище, ім’я та по батькові): |
тел.: | факс: | електронна пошта: |
Банківські реквізити: | | | |
МФО | рахунок № | найменування банківської установи, код |
Ліцензія на мовлення або дозвіл на тимчасове мовлення" (номер та дата видачі): |
Власник ліцензії на мовлення: |
Дозвіл на експлуатацію РЕЗ, що потребує продовження (номер та дата видачі)-4: |
2. Технічні відомості
Географічні координати: широта (гр., мін., сек.), довгота (гр., мін., сек.) | |
Адреса місця встановлення РЕЗ | |
Система передачі (стерео/моно) | |
Назва/тип РЕЗ | |
Потужність передавача, Вт | |
Клас випромінювання | |
Тип антени | |
Довжина фідера, м/втрати у фідері, дБ/м | | |
Висота антени над рівнем землі, м | |
Тип поляризації (горизонтальна/вертикальна/змішана) | |
Номінал частоти, МГц | |
Позивний сигнал (програма мовлення) | |
Умови застосування РЕЗ згідно з Реєстром РЕЗ та ВП, що можуть застосовуватися на території України в смугах радіочастот загального користування (зазначається номер запису в розділі IV або у відповідній частині розділу III) | |
Діаграма спрямованості антени-5:
азимут | 0 | 10 | 20 | 30 | 40 | 50 | 60 | 70 | 80 | 90 | 100 | 110 | 120 | 130 | 140 | 150 | 160 | 170 |
коеф., дБ | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
азимут | 180 | 190 | 200 | 210 | 220 | 230 | 240 | 250 | 260 | 270 | 280 | 290 | 300 | 310 | 320 | 330 | 340 | 350 |
коеф., дБ | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
Оплату робіт (послуг) УДЦР гарантую.
Заявник | _____________ (посада) | _________ (підпис) | ______________________________ (ініціали, прізвище уповноваженої особи) |
М.П. (за наявності) | "____"________________20___ року |
Відмітка УДЦР (Філії) про розгляд заяви:
Уповноважена особа | _________ (підпис) | ______________________________ (ініціали, прізвище уповноваженої особи) |
| | "____"________________20___ року |
Дата і номер реєстрації заяви в УДЦР (Філії) | "____"________________20___ року № ____ |
__________
-1 Необхідне підкреслити.
-2 Серія та номер паспорта зазначаються фізичними особами, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки податків та повідомили про це відповідний орган державної податкової служби і мають відмітку у паспорті.
-3 Фінансування за рахунок державного або місцевих бюджетів має бути підтверджене довідкою органів Казначейства України або довідкою органу виконавчої влади, у сфері підпорядкування якого перебуває відповідний користувач радіочастотного ресурсу.