Про затвердження Критеріїв (умов) державної акредитації лікувально-профілактичних закладів

1.4.3.8. Здійснює моніторинг і розвиток передових технологій діагностики та лікування із наступним їх впровадженням в практику.

КО:

Н - не отримано свідчень про такий вид діяльності, передові технології не використовуються.

В - завідувачем проводиться моніторинг і розвиток передових технологій діагностики і лікування; останні використовуються у роботі підрозділу.

1.4.3.9. Здійснює контроль за дотриманням санітарно-гігієнічних норм і правил охорони праці у підрозділі:

1.4.3.9.1. Фіксується виявлення у хворих педикульозу.

КО:

Н - відсутні свідчення про проведення такої роботи у підрозділі.

В - кожен випадок фіксується і проводиться детальний розбір.

1.4.3.9.2. Фіксуються епідемічні спалахи інфекційних захворювань.

КО:

Н - відсутні свідчення про проведення такої роботи у підрозділі.

В - кожен випадок фіксується і проводиться детальний розбір.

1.4.3.10. Забезпечує участь всіх працівників підрозділу в програмах підвищення професійної кваліфікації і перепідготовки.

КО:

Н - відсутні свідчення про проведення такої роботи у підрозділі.

В - наявні плани підвищення кваліфікації і перепідготовки з графіком виконання, який виконується.

1.4.3.11. Здійснює контроль за дотриманням послідовності діагностично-лікувального процесу:

1.4.3.11.1. У вільнодоступному для користування місці наявна інформація про порядок дій при невідкладних станах і отруєннях.

КО:

Н - інформація відсутня або не є вільнодоступною.

В - інформація наявна і вільнодоступна.

1.4.3.11.2. У вільнодоступному для користуванні місці наявні правила щеплень.

КО:

Н - правила щеплень відсутні або не є вільнодоступними.

В - правила наявні і вільнодоступні.

1.4.3.11.3. Обстеження не дублюються, якщо у цьому немає необхідності.

КО:

Н - наявні свідчення того, що обстеження дублюються без необхідності.

В - якщо обстеження дублюється, наявне чітке обгрунтування такої необхідності.

1.4.4. Наявний перелік показів для скерувань пацієнтів до вищих рівнів медичної допомоги.

КО:

Н - відсутній перелік.

В - наявний перелік.

1.4.5. Пацієнти скеровуються у заклад вищого рівня після максимально можливого обстеження.

КО:

Н - наявні свідчення про скерування пацієнтів у заклад вищого рівня без виконання необхідних обстежень.

В - виконується максимум необхідних обстежень перед скерування пацієнта у заклад вищого рівня.

1.5. ПРАВА І ОБОВ'ЯЗКИ ПАЦІЄНТІВ

Нормативна база:

- "Основи законодавства України про охорону здоров'я" 19.11.92 р. N 2801-XII, ст. 6, 10, 34, 38, 40, 42, 45;

- Закон України "Про лікарські засоби";

- Наказ МОЗ СРСР N 1005 від 06.08.83 р. "О порядке выдачи и освидетельствования предприятиями, учреждениями и организациями копий документов, касающихся прав граждан".

1.5.1. Наявна та доступна інформація про права і обов'язки пацієнтів.

КО:

Н - інформація відсутня або не є доступною.

В - інформація доступна.

1.5.2. Наявна та доступна інформація про категорії населення, що користуються пільгами і обсяг даних пільг.

КО:

Н - інформація відсутня або не є доступною.

В - інформація доступна.

1.5.3. Пацієнти ознайомлені зі своїми правами, інформуються про всі аспекти, що відносяться до їх захворювання і лікування, а саме:

1.5.3.1. Пацієнт і/або його родичі ознайомлені з порядком обстеження, лікування і ризиком, що має місце при виконанні медичних маніпуляцій/операцій.

У медичній карті наявний запис про надання такої інформації і чіткий підпис хворого про її отримання (за виключенням хворих, у яких є порушення свідомості і (або) розумової діяльності). Пацієнту роз'яснено право відмовитись від запропонованого лікування, пояснюються негативні наслідки цього.

КО:

Н - не отримано свідчень про такий вид діяльності.

МВ - менше 30 % з опитаних пацієнтів підтверджують, що така робота проводиться.

ЧВ - від 30 % до 70 % з опитаних пацієнтів підтверджують, що така робота проводиться.

ПВ - опитування підтверджують, що така робота проводиться з кожним пацієнтом. У кожній медичній карті наявні записи про надання вищезгаданої інформації.

1.5.3.2. Інформація про діагноз хворого (померлого), отримане лікування, термін хвороби є конфіденційною. Інформація надається в передбачених законодавством випадках.

Адміністрація лікарні (відділення) веде суворий облік видачі подібної інформації, наявний журнал видачі довідок.

КО:

Н - відсутні свідчення про збереження конфіденційності інформації, відсутній порядок видачі інформації.

В - інформація надається тільки згідно встановленого у закладі порядку.

1.5.3.3. Пацієнти ознайомлені з правилами перебування в закладі.

Пацієнт зобов'язується надавати лікарям повну інформацію щодо попередніх захворювань, госпіталізацій та інших питань стосовно стану здоров'я, зобов'язується додержуватись правил перебування у закладі, плану лікування, виконувати рекомендації і призначення лікаря (за виключенням хворих, у яких є порушення свідомості і (або) розумової діяльності). В медичній карті пацієнт підписується про ознайомлення з правилами перебування у закладі і зобов'язанням їх виконувати.

КО:

Н - не отримано свідчень про такий вид діяльності у закладі.

МВ - менше 30 % з опитаних пацієнтів підтверджують, що таку інформацію отримали.

ЧВ - від 30 % до 70 % з опитаних пацієнтів підтверджують, що таку інформацію отримали.

ПВ - опитування підтверджують, що така робота проводиться з кожним пацієнтом. У кожній медичній карті наявні записи про надання вищезгаданої інформації.

1.5.3.4. Пацієнти, які беруть участь в експериментальних програмах, інформуються про це і в медичній карті наявні відповідні записи:

У випадку, якщо пацієнт бере участь в експериментальній програмі (клінічні випробовування медичних препаратів, нові методи лікування і т. і.), в медичній карті робляться відповідні записи з відображенням нижчеподаних позицій:

1.5.3.4.1. Про процес експерименту.

КО:

Н - менше 30 % з опитаних пацієнтів, задіяних у експериментальних програмах, підтверджують, що вищезгадану інформацію отримали.

В - опитування підтверджують, що така робота проводиться з кожним пацієнтом, задіяним у експериментальній програмі. У кожній медичній карті такого пацієнта наявні записи про надання вищезгаданої інформації.

1.5.3.4.2. Про переваги експериментального методу над іншими.

КО:

Н - менше 30 % з опитаних пацієнтів, задіяних у експериментальних програмах, підтверджують, що вищезгадану інформацію отримали.

В - опитування підтверджують, що така робота проводиться з кожним пацієнтом, задіяним у експериментальній програмі. У кожній медичній карті такого пацієнта наявні записи про надання вищезгаданої інформації.

1.5.3.4.3. Про ступінь ризику для здоров'я пацієнта.

КО:

Н - менше 30 % з опитаних пацієнтів, задіяних у експериментальних програмах, підтверджують, що вищезгадану інформацію отримали.

В - опитування підтверджують, що така робота проводиться з кожним пацієнтом, задіяним у експериментальній програмі. У кожній медичній карті такого пацієнта наявні записи про надання вищезгаданої інформації.

1.6. МЕДИКО-ІНФОРМАЦІЙНА ТА АНАЛІТИЧНА СЛУЖБА

Робота медико-інформаційної служби та аналітичної служби (МІАС) забезпечується інформаційно-аналітичним відділом, кабінетом обліку та статистики закладу, діяльність яких тісно пов'язана з іншими відділами закладу.

Безпосередній збір медичної інформації здійснює кабінет обліку та статистики. Аналізує медичну інформацію та розробляє рекомендації для прийняття управлінських рішень інформаційно-аналітичний відділ.

Порядок технології заповнення облікових медичних документів і маршрути їх проходження в закладі розробляються кабінетом обліку і медичної статистики і затверджується головним лікарем, директором закладу.

У лікувальному закладі має бути розроблений порядок інформаційного забезпечення управління закладу, яким визначається обсяг інформації та її періодичність (щоденна, щотижнева, щомісячна і т. д.).

Адміністрація закладу здійснює заходи по удосконаленню медичного обліку діяльності, надання медичної допомоги та використання ресурсів, а також розвитку інформатизації.

За результатами статистичних даних і їх аналізом здійснюється планування діяльності закладу (фінансової, організаційної, клінічної і т. і.).

Медико-інформаційна служба закладу здійснює зв'язок з міською, районною державною адміністрацією та іншими організаціями, на території якої знаходиться заклад. Отримує відповідні директивні і регламентуючі документи і розробляє заходи по їх виконанню. Формує державні та галузеві звіти і подає керівникові закладу для подання на міський, районний, обласний рівень згідно з відповідним директивним документом вищої організації.

Нормативна база:

НАКАЗИ МОЗ УКРАЇНИ:

- від 04.09.92 р. N 130 "Про затвердження форм державної та галузевої статистичної звітності закладів охорони здоров'я України";

- від 15.09.93 р. N 206 "Про перегляд первинної медичної облікової документації";

- від 11.10.93 р. N 215 "Про створення національної статистики та переходу на міжнародну систему обліку статистики";

- від 22.08.95 р. N 159 "Про заходи щодо поліпшення медико-статистичної інформації";

- від 15.12.97 р. N 350 "Про підготовку до введення Міжнародної класифікації хвороб десятого перегляду (МКХ-10)".

1.6.1. Усі зібрані службою МІАС дані аналізуються і використовуються для управління закладом охорони здоров'я.

Уся інформація надходить в інформаційно-аналітичний відділ, де проводиться обробка даних, перевірка їх достовірності і розрахунки показників, після чого відповідна інформація направляється адміністрації і в структурні підрозділи:

1.6.1.1. Результати аналізу статистичних даних подаються на розгляд головному лікарю (директору) у термін, встановлений адміністрацією закладу.

КО:

Н - відсутні свідчення про надання такої інформації у зазначений термін.

В - така інформація надається у зазначений термін, що підтверджується документами і при опитуванні персоналу.

1.6.1.2. Результати експрес-аналізу статистичних даних доводяться до відома завідувачів відділеннями не пізніше 5 днів після обчислення.

КО:

Н - відсутні свідчення про надання такої інформації у зазначений термін.

В - така інформація надається у зазначений термін, що підтверджується документами і при опитуванні персоналу.

1.6.2. Носієм медичної інформації є медична карта хворого і статистична документація. У закладі ведуться наступні форми статистичної документації (не обмежується цим):

1.6.2.1. Статистична карта хворого, який вибув із стаціонару (Ф. N 066/0).

КО:

Н - наявні свідчення неякісного або неповного заповнення карток (відсутній шифр діагнозу, записи проведених оперативних втручань тощо).

В - карта заповнюється на кожного вибувшого із стаціонару, в повному обсязі, якісно, що підтверджується при перегляді.

1.6.2.2. Листок обліку поступлень і руху хворих і ліжкового фонду стаціонару (Ф. N 007/0).

КО:

Н - наявні свідчення несвоєчасного або неповного заповнення листків обліку поступлень і руху хворих, не відповідає зразку форми, затвердженої МОЗ.

В - листки заповнюються вчасно і в повному обсязі згідно з інструкцією, витримується маршрут їх проходження, що підтверджується при перегляді.

1.6.2.3. Талон амбулаторного пацієнта (Ф. N 025-2/0, 025-6/0, 025-7/0).

КО:

Н - наявні свідчення несвоєчасного або неповного заповнення талонів, відсутні шифри діагнозів.

В - талони заповнюються вчасно і в повному обсязі, що підтверджується при перегляді, діагнози зашифровані згідно з МКХ.

1.6.2.4. Журнал реєстрації амбулаторних хворих (074/0).

КО:

Н - наявні свідчення несвоєчасного або неповного заповнення журналу.

В - журнал заповнюється вчасно і в повному обсязі, що підтверджується при перегляді.

1.6.2.5. Відомість обліку відвідувань в поліклініці (амбулаторії), диспансері, консультації, вдома.

КО:

Н - наявні свідчення несвоєчасного або неповного заповнення.

В - талони заповнюються вчасно і в повному обсязі, що підтверджується при перегляді.

1.6.2.6. Журнал реєстрації надходження і видачі трупів (Ф. N 015/0).

КО:

Н - наявні свідчення несвоєчасного або неповного заповнення журналу.

В - журнал заповнюється вчасно і в повному обсязі, що підтверджується при перегляді.

1.6.2.7. Журнал обліку прийому хворих в стаціонар.

КО:

Н - наявні свідчення несвоєчасного або неповного заповнення журналу.

В - журнал заповнюється вчасно і в повному обсязі, що підтверджується при перегляді.

1.6.2.8. Журнал обліку інфекційних захворювань (Ф. N 060/0).

КО:

Н - наявні свідчення несвоєчасного або неповного заповнення журналу, несвоєчасне повідомлення про інфекційне захворювання.

В - журнал заповнюється вчасно і в повному обсязі, що підтверджується при перегляді.

1.6.2.9. Журнал реєстрації переливання трансфузійних середовищ (Ф. N 009/0).

КО:

Н - наявні свідчення несвоєчасного або неповного заповнення журналу.

В - журнал заповнюється вчасно і в повному обсязі, існує в кожному підрозділі, що підтверджується при перегляді.

1.6.2.10. Журнал записів оперативних втручань в стаціонарі (Ф. N 008/0).

КО:

Н - наявні свідчення несвоєчасного або неповного заповнення журналу.

В - журнал заповнюється вчасно і в повному обсязі, по затвердженому зразку, що підтверджується при перегляді.

Примітка. Якщо по розділу отримано 80 чи менше балів, акредитація закладу охорони здоров'я не проводиться.

1.7. МЕТРОЛОГІЧНЕ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ

Нормативна база:

- Закон України "Про метрологію та метрологічну діяльність від 11 лютого 1998 року" N 113/98-ВР;

- ГОСТ 8.010 ГСИ "Методики выполнения измерений";

- ДСТУ 2681-94 " Метрологія. Терміни та визначення";

- ДСТУ 2708-99 "Метрологія. Повірка засобів вимірювань. Організація і порядок проведення";

- ДСТУ 3215-95 "Метрологія. Метрологічна атестація засобів вимірювальної техніки. Порядок та організація проведення.

- ПМУ 10-98 Порядок акредитації вимірювальних лабораторій.

1.7.1. В закладі охорони здоров'я призначений наказом фахівець з метрології відповідно до кількості засобів вимірювальної техніки.

- фахівець з метрології не призначений або виконує обов'язки на громадських засадах (0 балів);

- фахівець з метрології призначений наказом без урахування кількості наявних засобів вимірювальної техніки (2 бали);

- фахівець з метрології призначений наказом відповідно до кількості наявних засобів вимірювальної техніки (3 бали).

1.7.2. Фахівець має відповідну освіту та пройшов фахову підготовку.

- фахівець відповідної освіти не має та фахової підготовки не пройшов (0 бал.);

- фахівець відповідної освіти не має, фахову підготовку пройшов (2 бали);

- фахівець має відповідну освіту та пройшов фахову підготовку (3 бали).

1.7.3. Фахівець з метрології має функціональні обов'язки, що затверджені керівником закладу охорони здоров'я та погоджені відповідним чином.

- функціональні обов'язки відсутні або відповідним чином не оформлені (0 балів);

- в наявності (3 бали).

1.7.4. В наявності повний перелік засобів вимірювальної техніки.

- перелік засобів вимірювальної техніки відсутній (0 балів);

- перелік засобів вимірювальної техніки неповний (2 бали);

- в наявності повний перелік засобів вимірювальної техніки (3 бали).

1.7.5. Всі засоби вимірювальної техніки, що того потребують, повірені.

- повірено не більше 70 % засобів вимірювальної техніки (0 балів);

- повірено не менше 90 % засобів вимірювальної техніки (2 бали);

- повірені всі засоби вимірювальної техніки (3 бали).

1.7.6. Всі засоби вимірювальної техніки, що того потребують, метрологічно атестовані.

- жоден із засобів вимірювальної техніки, що того потребують, не атестовані (0 балів);

- не всі засоби вимірювальної техніки, що того потребують, атестовані (2 бали);

- всі засоби вимірювальної техніки, що того потребують, атестовані (3 бали).

1.7.7. Наявний затверджений керівником закладу охорони здоров'я та погоджений з територіальними органами Держстандарту України перелік засобів вимірювальної техніки, що перебувають в експлуатації.

- перелік відсутній або відповідним чином не оформлений (0 балів);

- перелік неповний, але відповідним чином оформлений (2 бали);

- наявний повний перелік, що відповідно оформлений (3 бали).

1.7.8. Наявний повний графік повірки засобів вимірювальної техніки, затверджений керівником закладу охорони здоров'я та погоджений з територіальним органом Держстандарту або іншою організацією, що проводить повірку.

- графік повірки засобів вимірювальної техніки відсутній (0 балів);

- графік повірки засобів вимірювальної техніки неповний, або повний, але не оформлений відповідним чином (2 бали);

- наявний повний графік повірки засобів вимірювальної техніки та відповідно оформлений (3 бали).

1.7.9. Проводиться переведення в розряд учбових та індикаторів засобів вимірювальної техніки, що того потребують, з нанесенням на них відповідного маркування.

- переведення засобів вимірювальної техніки, що того потребують, в розряд учбових та індикаторів, не проводиться (0 балів);

- переведення проводиться частково або з порушенням порядку переведення (2 бали);

- переведення проводиться згідно з порядком (3 бали).

1.7.10. Проводиться переведення на зберігання засобів вимірювальної техніки, що тимчасово не використовуються у роботі.

- не проводиться (0 балів);

- проводиться частково або процедура не оформлена відповідним чином (2 бали);

- проводиться (3 бали).

1.7.11. Дотримується графік повірки засобів вимірювальної техніки.

- не дотримується (0 балів);

- дотримується частково (2 бали);

- дотримується (3 бали).

1.7.12. Метрологічна служба (фахівець) забезпечена необхідними нормативними документами.

- не забезпечена (0 балів);

- забезпечена частково (2 бали);

- забезпечена (3 бали).

1.7.13. Використовуються роботи щодо впровадження державних і галузевих стандартів та інших документів, що регламентують метрологічні норми і правила, вносяться правки при їх зміні та заміні.

- роботи не виконуються (0 балів);

- виконуються частково (2 бали);

- виконуються (3 бали).

1.7.14. Проводяться роботи щодо визначення оптимальної номенклатури засобів вимірювальної техніки і їх впровадження для забезпечення підвищення ефективності виконуваних робіт.